先兆流产

(1)针对内分泌的异常，孕激素不足的应用地屈孕酮、烯丙雌醇、黄体酮口服或注射进行黄体的支持；甲状腺功能减退用优甲乐，胰岛素抵抗用二甲双胍进行治疗；桥本氏甲状腺炎用硒酵母治疗。(2)针对免疫和凝血的异常：如一些免疫抗体异常，狼疮、抗磷脂综合征，未分化结缔组织病、易栓症，我们会用一些抗凝剂阿司匹林、肝素，和免疫抑制剂，如糖皮质激素、羟氯喹，环孢素，他克莫司，免疫球蛋白、生物制剂等单用或者联合进行治疗；(3)若出现宫缩频繁，可给予宫缩抑制剂，如屈他维林、间苯三酚，吲哚美辛，阿托西班等保胎治疗。

临床上孕酮低，一般选择口服黄体酮或者地屈孕酮，但是两者各有利弊。口服黄体酮需要经过肝脏的代谢，利用度会受到一定影响，且部分口服黄体酮使用后，患者会产生明显的头晕、嗜睡等中枢神经系统症状以及肝功能损伤等严重不良反应。在口服黄体酮中，不良反应相对小的是地屈孕酮，最新指南中也推荐它为黄体支持用药。但是它也有一个弊端：口服它并不能改变原有血清孕酮水平，建议口服后不要急于监测孕酮数值，建议结合临床症状，若阴道出血增多、腹痛加重、妊娠反应突然消失及时就诊

很多宝妈们在怀孕期间需要吃强的松和纷乐进行保胎治疗，但同时又对这两种药充满了担心和顾虑，吃了到底安全不安全啊？会不会对宝宝造成不好的影响啊？临床的大数据研究显示纷乐对胎儿没有不良影响，是安全的。强的松每天口服剂量小于20mg，胎盘中的类固醇脱氢酶可以把它降解掉的，不会进入胎儿体内，小剂量的使用对宝宝也是安全的。但是强的松可以增加妊娠期高血压、糖尿病、感染、胎儿发育迟缓、胎膜早破等风险，因此在可以控制病情的基础上尽量用最小的剂量，每天口服的量不要超过15mg。复发性流产专病门诊：徐汇院区：1号楼1楼产科门诊内，周四上午。奉贤院区：门诊2楼产前诊断门诊内，周二下午。线上预约：关注“国妇婴掌上医院”公众号，选择“掌上云医”--“预约挂号”--“复发性流产”预约挂号

间苯三酚   间苯三酚是直接作用于胃肠道和泌尿生殖道的平滑肌，是亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药。与其它平滑肌解痉药相比，间苯三酚具有高度选择性，只作用于痉挛平滑肌，对正常平滑肌影响极小。  间苯三酚的特点是不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样副作用。间苯三酚不会引起低血压、心率加快、心律失常等症状，对心血管功能没有影响，是一种非常安全的平滑肌解痉药物。    临床上用于治疗机体功能障碍引起的急性痉挛性疼痛。怀孕前三个月使用间苯三酚无致畸作用，用药不需要监测孕妇和胎儿的心率，母体副作用少。间苯三酚属于FDA，B类。药代动力学   静脉注射间苯三酚，血药浓度半衰期约为15分钟，给药后4小时内血药浓度很快降低，之后缓慢降低。给药15分钟后，在肝、肾和小肠组织分布浓度最高，脑组织内极低，48小时后体内仅有少量的药物残留，故对孕妇及胎儿是安全的。间苯三酚在孕期保胎中的应用用于先兆流产    对于孕期出现的阴道出血、下腹胀痛等先兆流产的患者，使用间苯三酚已作为治疗先兆流产的首选药物，其疗效确切、安全性好，是一种很好的保胎药。    间苯三酚可以调节孕期子宫收缩，能调控胚胎移植或宫内授精引起的子宫收缩，且对早孕期子宫收缩、出血有很好的调节作用。     目前国内的宫缩抑制剂主要有硫酸镁、间苯三酚、盐酸利托君、阿托西班等药物。   FDA认为，应用硫酸镁超过7天，易引起新生儿低血钙和骨骼改变，因此将硫酸镁注射液的妊娠用药等级由A级变为D级，所以其在临床中的应用指征和时机受到了一定限制。   盐酸利托君在保胎中的应用，对心脏功能也有一定的要求。阿托西班由于价格昂贵，对于大众人群来讲也不是长久之计。   间苯三酚在解除子宫平滑肌痉挛的同时，不会引起低血压、心率加快、心律失常等症状，故在用药安全性、方便性及药物不良反应方面，均优于其他几款。用法：间苯三酚200mg（5支）加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml，静脉滴注，4小时滴注完毕。视宫缩严重程度可再用一次，连续用药5-7天或用药至症状消失后维持2天。用于胚胎移植    体外受精-胚胎移植成功的关键在于胚胎的质量和子宫内膜的容受性，经阴道超声观察子宫内膜蠕动波是评价子宫内膜容受性的重要指标之一。子宫内膜负向蠕动波与胚胎移植妊娠率呈负相关。   临床研究结果表明，间苯三酚能调控胚胎移植或宫内授精引起的子宫收缩，对子宫内膜负向蠕动波也有一定的抑制作用，故移植前30分钟肌注宫缩抑制剂间苯三酚可有效抑制子宫收缩，利于胚胎着床，提高妊娠率。同时，减少子宫内膜的蠕动，减少异位妊娠的发生。特殊毒性实验研究表明，间苯三酚没有致畸、致突变及致癌性。临床上可以预防早产，对高危妊娠孕妇可长期用药至妊娠足月。用法移植前:：移植前30分钟，间苯三酚40-80mg，肌肉注射。移植后：间苯三酚80-200mg加入5%葡萄糖注射液250-500ml静脉滴注，1次/日。根据宫缩调整用量和滴速，用至症状消失。用于缓解妊娠剧吐    妊娠剧吐一般发生在妊娠早期至妊娠16周之间，孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水及电解质紊乱，甚至引起代谢性酸中毒。间苯三酚治疗妊娠剧吐的主要机制是通过解除平滑肌痉挛所致的恶心、呕吐和痉挛性疼痛，缓解临床症状，减少水电解质失衡的发生，缩短内环境恢复正常的时间。间苯三酚的止吐、止痛效果明显，是治疗妊娠剧吐的有效药物。用法间苯三酚80mg（2支）加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，2次/日。参考文献间苯三酚在妇产科中的临床应用现状，曾婕，《中国医药指南》，2014，4（12）子宫内膜容受性治疗方法的新进展，李华、李蓉、王丽娜、乔杰，《生殖医学科杂志》，2015.24（3）间苯三酚在妇产科的应用及评价，黎梅，《临床合理用药》，2014.5（5）间苯三酚的药理作用与临床应用，李健和，易利丹，彭六保，《中国新药与临床杂志》，2011（07）间苯三酚药物说明书

好不容易怀上，小心翼翼地搭配营养，满怀期待地准备宝宝用品，突然发现出血了！准妈妈内心的恐慌和焦虑可想而知。首先我们来看看，先兆流产是什么情况？要不要紧？什么情况要怀疑先兆流产？准妈妈下身出血就有可能是先兆流产，俗称“见红”，但见红的颜色未必是鲜红色，可能只是白带带血，出现粉红色、红褐色、褐色分泌物，也可能是点滴出血、少量出血。同时可能会伴有感到腹胀、腹痛、腰酸甚至下坠等感觉。在妊娠12周以后发生先兆流产，容易出现阵发性腹痛以及腹部发紧感。此时应该及时就诊，如果医生检查发现宫口未开，胎膜完整，无妊娠组织排出，可确诊为先兆流产。其实，先兆流产顾名思义只是出现了流产的先兆，还不是真正的流产，其次，经过及时的诊治，大部分的先兆流产可以成功保胎1。采取卧床休息、服用维生素支持及地屈孕酮保胎的患者仅有13%的流产概率1，所以大可不必紧张。发现见红，腹痛，应该怎么办？发现这种情况，首先要镇定下来，因为准妈妈的心理健康可能会影响妊娠结局，而增加控制感有助于改善妊娠结局2。虽然心情紧张害怕可以理解，但是要理性看待，顺其自然。出现阴道出血、下腹痛等情况常见三种结局，保胎成功、流产和非正常妊娠。第一种情况当然比较理想，但如果最终流产，往往是胎儿本身存在问题，比如染色体异常，无法正常发育成健康胎儿。第三种情况可能是宫外孕或葡萄胎等情况，需要及时治疗，否则有生命危险。镇定下来之后要做的就是立即去医院进行确诊和治疗。千万不可盲目自行保胎，很可能会造成感染、败血症、大出血等严重后果。医生如何治疗先兆流产？医生需要通过询问病史、进行产科检查和B超等医学检查后，排除了不正常妊娠的情况和难免流产的情况，才能进行保胎治疗。确诊为先兆流产后，一般会在检查先兆流产原因的同时，给予孕激素进行经验性治疗，《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》指出3，“推荐先兆流产患者使用孕激素，以降低流产率；首选口服用药，即地屈孕酮，即刻40mg，后10mg/8h至症状消失，或其他口服黄体酮制剂”。之后如果症状消失，B超检查胎儿安全无恙，继续服用1-2周或在医生指导下停药。同时，医生可能会建议准妈妈卧床休息，服用叶酸等维生素进行支持治疗。医生为什么用孕激素来保胎呢？孕激素是维持妊娠不可或缺的激素，卵巢排完卵以后会形成卵巢黄体，可以分泌大量孕激素用以维持妊娠，一般不需要额外人为添加，但先兆流产可能和孕激素不足有关，故补充孕激素有助于减少流产。先兆流产的原因很多，可能是胚胎异常、优胜劣汰导致的流产，也可能是母亲存在生殖系统问题或全身性疾病导致的，也可能是环境因素比如接触到有毒有害的物质、外伤导致的。还有相当一部分是无法查出原因的。对于能找到原因的先兆流产，医生会根据具体情况采取针对性治疗措施或建议流产。选择孕激素有什么讲究？孕激素有三种给药形式，口服给药，肌注给药，和阴道给药。肌注是早期的孕激素给药方式，不但不方便自行使用，而且会产生注射部位硬结，阴道内微粒化的黄体酮可能不会被完全吸收，可能会因阴道出血而被冲洗掉，并可能引起局部刺激4，所以现在大多数医患都会选择使用方便、疗效更有保障的口服孕激素。当然了，药物好不好最终还是要看疗效，《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》指出，口服孕激素对比安慰剂/无治疗明显降低先兆流产患者流产率（13.7%比23.9%），差异具有统计学意义，但阴道孕激素对比安慰剂/无治疗，结果则没有统计学意义上的差异。这可能提示，口服孕激素对于先兆流产的作用较阴道用孕激素更为明显3。其中，地屈孕酮作为一种口服孕激素，得到《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》的优先推荐，这是因为，地屈孕酮对孕酮受体有很高的选择性和亲和力，这个特点使其具有很高的生物利用度，即药物的吸收利用率很高，简单来说就是用量小，作用好，地屈孕酮的使用剂量是口服微粒化黄体酮的十分之一到二十分之一；小剂量避免了大剂量服用带来的嗜睡、恶心和头痛等不良反应4，且地屈孕酮的代谢产物也具有很高的选择性，不与雄激素受体结合可以最大限度地减少不良反应2。但需要提醒的是，指南做出这样的推荐是基于原研产品的临床数据，不能以为只要化学名称叫做“地屈孕酮”，就和原研的地屈孕酮具有一样的效果和安全性，因为生产工艺的不同，不同厂家生产的地屈孕酮可能有差异。地屈孕酮于60年代在国外上市，根据1960年4月至2021年4月的数据，估计上市后患者暴露量为1.375亿患者治疗年2，在中国也已经使用了近20年了，其疗效和安全性相当可靠。怎么样选择原研的地屈孕酮呢？其实也很简单，认准荷兰原装进口，药盒上有进口商品注册证号的才是原研。  1.CarpH.Asystematicreviewofdydrogesteroneforthetreatmentofthreatenedmiscarriage.GynecolEndocrinol.2012;28(12):983-990.2.TetruashviliN,DomarA,BashiriA.PreventionofPregnancyLoss:CombiningProgestogenTreatmentandPsychologicalSupport.JClinMed.2023;12(5):1827. 3.中国医师协会生殖医学专业委员会.孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南[J].中华生殖与避孕杂志，2021，41（2）：95-105. 4.MirzaFG,PatkiA,Pexman-FiethC.Dydrogesteroneuseinearlypregnancy.GynecolEndocrinol.2016;32(2):97-106.