周围血管病

2024ACC/AHA/等共11家学会下肢外周动脉疾病管理指南要点2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周动脉疾病管理指南ACC:米国心脏病学会; AHA:米国心脏协会; AACVPR:米国心肺康复协会; APMA:米国足病医学协会; ABC:黑人心脏病学家协会; SCAI:心血管造影和介入学会; SVM:血管医学学会; SVN:中风与血管神经病学会; SVS:血管外科学会; SIR:介入放射学会; VESS:血管和血管腔内外科学会摘要目的2024ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS下肢外周动脉疾病管理指南提供了建议，以指导临床医师治疗下肢外周动脉疾病患者的多个临床表现亚群（即无症状、慢性症状、慢性肢体重度缺血和急性肢体缺血）。方法2020年10月至2022年6月，写作委员会成员在PubMed、EMBASE、theCochraneLibrary、CINHLComplete和其他与本指南相关的数据库中进行了全面的文献检索，包括以英文发表的关于人类受试者的研究、综述和其他证据。撰写委员会也审议了截至2023年5月在同行评议过程中发表的其他相关研究，并酌情添加到证据表中。结构《2016年AHA/ACC下肢外周动脉疾病患者管理指南》中的建议已根据新的证据进行了更新，以指导临床医师。此外，针对外周动脉疾病患者的综合治疗提出了新的建议。以下是2024年ACC/AHA/多学会下肢外周动脉疾病（PAD）管理指南的要点：1.客观确诊的PAD患者的临床表现可分为4个临床亚群：1)无症状PAD，2)慢性症状PAD，3)慢性肢体重度缺血（CLTI），4)急性肢体缺血（ALI）。ALI表示急性肢体缺血；CLTI，慢性肢体重度缺血；PAD，外周动脉疾病ALI的诊断和治疗流程2.无症状PAD患者占所有客观确诊PAD患者的20-59%。相当一部分报告无劳力性腿部症状的患者会在客观行走试验中出现症状。这些患者发生包括死亡在内的主要不良心血管事件（MACE）的风险增加。3.对于体格检查结果提示PAD的患者，建议通过静息踝肱指数（ABI）确定PAD的诊断（1类，B-NR证据级）。对于PAD风险增加的患者，采用静息ABI筛查PAD是合理的（2a类，B-NR证据级）。4.对于疑似CLTI的患者，除ABI外，还应使用带波形的趾压或趾肱指数、经皮氧分压和/或皮肤灌注压来确定CLTI的诊断（2a类，证据级别B-NR）。PAD的诊断测试算法5.在评估PAD患者时，临床医师在制定以患者为中心的治疗建议时，应评估并纳入是否存在PAD风险放大因素（1类，证据级别C-EO）。PAD风险放大因素包括种族和族裔、地理、结构性种族主义和内隐偏见、健康的社会决定因素、年龄、糖尿病、烟草使用、慢性肾脏病、多血管疾病、微血管疾病和抑郁症。(TIPS:内隐偏见：存在但没有被有意识地持有或认识到的偏见或偏差)健康差异和PAD相关风险放大会增加MACE和MALE的风险6.对于有症状的PAD患者，建议采用单药抗血小板治疗，以降低MACE风险（1类，A级证据）。这可通过阿司匹林或氯吡格雷实现。7.对于有症状的PAD患者，以及接受了血管内或外科血运重建的患者，建议使用小剂量利伐沙班（每日2次，每次2.5mg）联合小剂量阿司匹林，以降低MACE和主要肢体不良事件（MALE）的风险（证据级别1，两项均为A类）。8.对于无其他适应证（如心房颤动）的PAD患者，不应采用全强度口服抗凝治疗来降低MACE或MALE风险（3级，A级证据）。9.对于PAD患者，建议采用高强度他汀类药物治疗，目标是使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低≥50%（1类，证据A级）。对于正在接受最大耐受剂量他汀类药物治疗并且LDL-C≥70mg/dL的PAD患者，合理的方案是加用PCSK9抑制剂和/或依折麦布（2A类，两者均为B-R级证据）。Prèsducoeur(纯音乐),RichardClayderman10.对于PAD合并高血压的患者，应给予抗高血压治疗以降低MACE风险（1类，证据A级）。这些患者的目标应是收缩压<130mmhg和舒张压<80mmhg（1类，证据B-R级）。推荐选择性使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂以减少MACE（1类，证据级别B-R）。11.在PAD合并2型糖尿病患者中，使用胰高血糖素样肽-1激动剂（利拉鲁肽和司美格鲁肽）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂（如卡格列净、达格列净和恩格列净）可有效降低MACE风险（1类，证据A级）。12.对于跛行患者，西洛他唑被推荐用于改善腿部症状和增加步行距离（1类，证据A级）。任何严重程度的充血性心力衰竭患者均不应使用西洛他唑（3类，证据C-LD级）。不推荐己酮可可碱和螯合疗法用于治疗跛行（均为3级，B-R级证据）。(TIPS:螯合疗法是用药物去除体内汞、铁、铅、砷等金属沉积物的疗法。螯合疗法也用于治疗某些心脏病、自闭症和阿尔茨海默病。这些药物与血液中的金属结合，并通过排泄将其清除。)PAD的药物治疗和足部护理13.对于慢性有症状PAD患者，建议实施监督下的运动疗法或采用行为改变技术的结构化社区运动计划，以改善行走能力、功能状态和生活质量（两者均为1类，A级证据）。避免中重度缺血的结构化步行运动疗法的益处尚不确定（2b类，证据级别B-R）。非步行结构化运动疗法的替代方案（如手臂测力）可能有益（2a类，证据A级）。非结构化运动在改善步行能力方面的作用尚不确定（2B类，证据B-R级）。(TIPS:以社区为基础的团体运动计划是一种旨在鼓励、使老年人能够参与定期、适当和促进健康的运动的方法。重要的是，这些项目有额外的潜力来刺激社区成员的社会参与；一种已知可改善老年人健康结局的因素。这是通过最大化可及性实现的[会议在社区会堂和当地体育馆举行]；以及经济负担能力[课程免费或低成本]。之前对老年人社区运动项目所做的系统综述表明，此类项目可促进定期身体活动，并改善总体健康结局。特别是，活动能力和身体功能结局的改善，以及它们与衰弱和跌倒风险降低之间的关系，一直是现有研究的共同重点。)14.在无症状PAD患者中，如果考虑到其他手术的安全性、可行性或有效性，必要时可以通过血运重建手术重建病变动脉 (例如经导管主动脉瓣置换术；2A类，证据级别B-NR) 。然而，血运重建不应仅仅是为了防止疾病进展(第3类，证据级别B-NR)。15.对于有功能性限制性跛行，并且对指南指导的药物治疗反应不足的患者（包括结构化运动疗法），血运重建是改善行走功能和生活质量的合理治疗选择（2a级B-R级）。如果患者对指南指导的药物治疗有充分应答，则不建议进行血运重建(包括结构化锻炼；类别3，证据等级C-EO)。16.对于CLTI患者，建议进行血运重建，以尽量减少组织损失、愈合伤口、缓解疼痛和保留有功能的肢体（1类，B-R级证据）。对于伤口不愈合或坏疽的CLTI患者，实现连续血流或最大限度地向伤口床灌注的血运重建可能有益（2a类，B-NR证据级）。在多节段动脉疾病导致的CLTI和缺血性静息痛患者中，首先进行血运重建以解决流入道疾病是合理的（2a类，证据级别C-LD）。跛行（慢性症状性PAD）的血运重建流程CLTI治疗的组成部分CLTI的管理算法17.对于PAD患者（进行或不进行血运重建），建议进行纵向随访并进行体格检查（1类，证据级别C-EO）。对于接受血运重建并有新发下肢体征或症状的患者，建议使用ABI和动脉多普勒超声（1类，证据级别C-LD）。在接受血运重建且无新发下肢体征或症状的患者中，ABI和动脉多普勒超声监测的效果尚不确定（2b类，B-NR证据级）。

颈外静脉瘤（externaljugularvenousaneurysm）是指颈外静脉孤立的囊状或梭状静脉扩张，也称颈外静脉扩张（externaljugularphlebectasia），右侧多见。主要是由于血管中膜弹性纤维变化及平滑肌细胞凋亡导致的局部扩张，实际上并不属于真正的肿瘤，而是血管的一种发育畸形‌。一、分型1、真性静脉瘤：静脉管壁局部平滑肌纤维发育不良、管壁薄弱、局部管壁向组织间隙膨出形成，大体上可表现为梭形或囊状。多见于儿童，为先天性病变，右侧多见；成人后天形成的，左侧多见，机制可能是高血压患者高压力的主动脉压迫左无名静脉，导致静脉扩张。2、假性静脉瘤：包括原发性及继发性，原发性多由于静脉管壁局部发育不良，导致管壁薄弱，自发破裂所致。继发性可见于外伤、医源性穿刺及肿瘤或炎症引起的病理性侵蚀等。二、发病特点‌性别倾向‌：女性发病较多‌。‌症状表现‌：多数患者没有过多症状，但可能在生气、吵架、大声说话、屏气或躺下低头时，颈静脉瘤会鼓出，影响美观。此外，患者可能出现颈部肿块、皮肤潮红、疼痛或不适、头晕和眩晕、声音嘶哑以及呼吸困难等症状，但这些症状并非都出现在所有患者身上‌。‌并发症‌：颈静脉瘤内可能形成血栓，且有可能发生破裂出血，尤其是当瘤体压迫周围神经组织时，可能出现麻木、疼痛等现象‌。三、治疗方法‌观察‌：对于体积较小、没有引起血管堵塞且血管弹性较好的颈外静脉瘤，可以不需要进行特殊处理，密切观察即可‌。‌药物治疗‌：有轻微症状时，可以口服促进静脉回流的药物‌。‌手术治疗‌：如果患者自觉颈外静脉瘤很大，影响美观，或者静脉瘤内发现血栓，或者瘤体体积较大、多发、有破裂风险，建议进行外科治疗。手术方法通常是找出静脉瘤近远端的血管，切除静脉瘤，然后结扎两边静脉‌。四、疾病影响颈外静脉瘤对患者的预期寿命并没有明显的影响。通过手术治疗，一般都是可以彻底治愈的，不会对患者的生存时间造成明显影响‌。综上所述，颈外静脉瘤虽然可能给患者带来一定的不适和美观问题，但通常不会对患者的生命造成威胁。在出现症状或并发症时，应及时就医并采取相应的治疗措施。

男性，77岁，因”发现右大腿根部包块2月余”入院。包块逐渐增大，胀痛明显，伴有右下肢麻木症状。既往有双下肢髋关节手术史。诊断考虑血管损伤、下肢血肿，拟行右下肢动脉造影+栓塞术。大腿根部包块，皮肤张力高术前CT见右大腿根部巨大血肿，大小13cm12cm11cm,股动脉都被顶到表面 造影见股深动脉分支活动性出血导管选入出血血管，弹簧圈由远至今栓塞栓塞后造影见出血消失术后患者包块张力减低，胀痛麻木症状明显缓解。 文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

（1）首先，识别血管病变导致腿痛的特点。血管导致的腿痛，大多是由下肢动脉狭窄或者闭塞导致的。而典型的下肢动脉病变，病变通常位于股浅动脉和膝下动脉。位于股浅动脉的病变，通常导致膝盖以下部位的缺血。而其中缺血最严重的，往往是需氧量最高的腓肠肌。而需氧最多的时候，就是运动的时候。所以典型血管病变导致的腿痛，病变在腓肠肌（也就是小腿肚），常由走路等活动后诱发。位于膝下动脉病变，往往导致足部的疼痛，这类病变通常伴随脚趾发黑或者足部冰冷感。    因此，血管导致腿部疼痛的典型疼痛，是走路或者其他腿部运动诱发的腓肠肌疼痛，或者伴有冰冷、脚趾发黑的足部疼痛。腰椎疾病导致的腿痛，很多时候合并有腰痛、屁股痛，还有足背的麻木、触电感。（2）其次，学会简单的查体，对比双侧皮温和触摸足背动脉双侧皮温对比，要求左右两侧同部位的对比，还有同一条腿由上而下的对比。一般使用手指背部进行触诊，因为手指背部的温度觉最敏感。血管病变导致的疼痛，往往有皮温的降低。足背动脉的触诊，典型的足背动脉走行，位于踇长伸肌腱的外侧。如图所示，动一下踇指，动的那根筋的外侧，通常可触及。血管病变导致的疼痛，往往有足背动脉的搏动消失。 （3）最后，需要结合病史进行综合判断，是否为高龄，是否有高血压、高血糖、高血脂、吸烟等动脉硬化因素，如果有的话，需要更加怀疑。  有条件的人群，可以行血管彩超进一步明确诊断。（由于个体的差异性，最终是否存在血管病变由专科医师进行判定。）

虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区01：只要发现血管有毛病，就一定要手术 正解：人的血管就像家里的水管一样，用的年头越久，越容易出现堵塞、破裂等问题，得靠手术才能修理好。但是，如果只是一点小问题，例如，管壁堆积了一点水垢（斑块），但水流（血流）并没有什么阻碍，这时候硬要手术就不对了，不仅带来不了获益，反而增加风险。客观的说，目前存在相当的过度手术现象，我们必须坚决反对，绝不能为了手术而手术。 误区02：血小板低就不能手术，也不用吃抗血小板药和抗凝药 正解：血小板是凝血系统的主要环节，但是，血小板既要看数目，也要看质量，血小板低并不代表凝血功能弱。血小板低的人，照样可能发生严重血栓，照样可能顺利承受大手术。反之，血小板高，也照样有大出血的。 误区03：治疗就得聚焦病变血管，其他的不重要 正解：这是“只见树木，不见森林”，医生也会犯这错误，只盯着自己那一亩三分地，而忘了人是一个整体。比如下肢动脉闭塞，我们必须记住动脉硬化是个全身性疾病，冠状动脉、颈动脉、肾动脉也可能有问题，切不可腿治好了，却忽视了心梗脑梗和肾衰的防治。 误区04：支架不好，贻害无穷，尽量别放 正解：支架一方面确实存在过度使用问题，但另一方面又常常被妖魔化，比如微信中就有很多假借著名专家传播的伪科学或者只是概念阶段的“科幻动画”，看得让人哭笑不得。支架是非常伟大的发明，救人无数，至于该不该放，还是要根据局部病情和全身情况科学决策，请信赖的专业医生作决定。 误区05：支架都很容易堵塞 正解：人体使用的支架有上百种，不能一概而论，是否易堵与病变部位和性质有关。有些支架，比如冠脉支架、下肢支架，确实再狭窄率和闭塞率比较高，能通过球囊扩张等方法完成治疗就尽量别放支架，尤其是年龄轻的。而有些支架，比如髂动脉支架、颈动脉支架，堵塞机会则相当低。还有主动脉等大支架，就更难堵塞了，甚至不用吃任何维持通畅的药物。 误区06：植入支架后要终生服用抗排异药和抗凝药 正解：支架和脏器移植不一样，根本不用抗排异药。为了提高通畅率，多数支架要服用抗凝药或抗血小板药提高通畅率，但不一定需要终生服用，等到支架表面内皮化完成，也就是支架和血管壁长成一体后就可以考虑停药了。 误区07：体内放了支架或弹簧圈就不能做磁共振了 正解：磁共振都是安全的，支架等植入物本来就比较固定，术后一两月后因组织生长固定更牢，所以，磁共振检查是非常安全的，不会因为磁场导致支架发热、移位或血栓形成等现象，美国AHA曾就此明确声明。而且，很早以前的少数支架可能会有一定磁性，而这些年的支架和弹簧圈都是无磁或消磁的，术后当天都能做磁共振。 误区08：六七十岁了，年龄太大，承受不了手术打击 正解：非常陈旧迂腐的观念。年龄只是手术耐受力的评价指标之一，更重要的是心肺肾等重要脏器功能的科学评估。六七十岁对于血管病人来说还算年轻的，我们的手术病人80多很常见，90多也不少。现在绝大多数血管手术已微创化，老年人手术安全性更好了。 误区09：反正是微创手术，干脆把若干血管问题一次性都做了 正解：通过一个穿刺点，确实可以一次性解决多处多种血管病患，还可以节省一些费用，但这样做的前提是有充分评估和足够把握。必须记住，做的地方越多，手术时间越长，全身影响越大，医生疲劳越甚，可能的风险也越多。尤其是身体欠佳的老年病人，完全没必要急急慌慌的一次做太多，手术安全永远是第一位的。 误区10：血管微创手术比较简单，一般人都能做好 正解：血管微创手术有个特点，学会做、凑合做的门槛低，但做精做好难。这往往造成手术结果天壤之别，甚至留下一地鸡毛。原因有三。首先，这种手术是非直视下远处操控进行的，而精确度又要求毫厘之间，所以细微的技巧很关键。其次，血管病的种类、病因和部位繁多，使多数医生对于某个具体病变的经验不足，甚至只能摸着石头过河。再次，几乎每个病变的形态和结构都不一样，这对医生的灵活应变和器具的丰富选择要求很高。 误区11：孕妇发了血管病孩子就不能要了 正解：孕期当然应该尽量避免药物和手术，但总有些深静脉血栓、主动脉夹层等血管病的发生。生命诚可贵，妈妈更不易。如果经过血管外科和产科的联合评估，判断对孩子影响不大，完全可以继续妊娠。比如，低分子肝素不会通过胎盘，可以安全使用直到分娩；主动脉夹层腔内修复的射线和造影剂对大月份胎儿的影响也很小。 误区12：传统手术费用远低于微创手术 正解：以前是这样的，因为腔内器具非常昂贵，但情况正在变化甚至反转。支架等不断大幅降价，而传统手术的手术费、麻醉费、护理费等人力成本迅速提高，而且传统手术住院时间长、用药多，所以，预计我国很快也会象西方国家那样微创手术更便宜。 误区13：脾动脉瘤、肾动脉瘤等就是肿瘤 正解：动脉瘤不是肿瘤，连良性肿瘤都算不上。肿瘤是细胞的异常增生，破坏脏器甚至远处转移，而动脉瘤只是动脉的膨大扩张，主要危害是破裂出血，而不会侵犯器官和转移。动脉瘤只是因为长得象“瘤”才得了这么一个错误的译名。 误区14：动脉瘤就是血管瘤 正解：老百姓常常把动脉瘤俗称为“血管瘤”，但其实这完全是两种病。动脉瘤发生在大中动脉，是由于某些致病因素导致的动脉明显扩张，可分为真性、假性和夹层动脉瘤。而血管瘤发生在终末血管和组织中，是由胚胎成血管细胞增生而形成的先天性良性肿瘤或血管畸形，可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等等。 误区15：手术后腹股沟穿刺点出现肿块肯定是有问题了 正解：多数情况下是正常的，这是因为手术后皮下的疤痕、少量积血、动脉闭合线结等引起的，一般会逐渐变软变平。但是，万一越来越大，出现明显跳动和疼痛，就要小心是不是穿刺点出血甚至是形成假性动脉瘤了，做个彩超可明确。 误区16：股总动脉损伤应采用微创手术修复 正解：随着介入治疗的发展，作为介入最主要导入通路的股总动脉的医源性损伤越来越多，导致假性动脉瘤等。股总动脉位于腹股沟关节部位，紧邻股浅、深动脉分叉，如果采用覆膜支架微创修复，可能会牺牲股深动脉分支，再闭塞率也较高。股总动脉较为表浅，传统手术修复不难，且能避免上述缺点，故应为首选，实在没办法时才考虑支架。 误区17：“多层裸支架”很好，既能修复病变又能保留分支 正解：这种理念认为裸支架虽然不带膜，但放上三五层就也能阻挡血流修复病变，同时分支动脉却能完好保留。这种手术极其简单，没什么技术门槛，一度在国内大行其道，拿来治疗动脉夹层、假性动脉瘤、动静脉瘘等，但大多病变没治好分支却容易闭，而且还会留下一个很难收拾的烂摊子。国外对此已有深刻反思，除了少数科学探索外，使用一定要慎之又慎。 误区18：介入手术后必须绝对卧床制动24小时 正解：护理上确有此要求，常常机械执行，病人老老实实直挺挺躺在床上一动不敢动，腰酸背痛堪比受刑，甚至失眠诱发心肺问题。实际上，以介入最常用的股动脉来说，只需该髋关节不屈曲活动就不会导致穿刺点出血，而扭扭腰、转转脚踝、活动一下其他肢体根本就没事。穿刺点封堵得好的病人甚至可以更早下床。 误区19：手术后有些不舒服很正常，能忍就忍忍吧 正解：确实，不论手术大小和麻醉方式，术后总不会那么舒适，有的病人为了少麻烦医护和家人，会尽量忍受而不及时反应。但是，血管外科老年人多，各脏器功能可能会差一些，术后疼痛、腰酸、失眠、便秘、腹胀、痰多、口渴缺水等问题，如果不及时处置，就有可能导致心梗、脑梗、肺炎等大问题。所以，老人及时反应不适症状很重要，这没什么好客气的，医生就应细致服务，儿女也该床前尽孝。 误区20：病情和网上的很像，肯定是血管病，请一定帮我治疗 正解：病种千千万，但症状就那么几类，所以，老百姓自己对号入座很容易搞错，也有人在我排除血管病后仍要求我帮着治疗，比如，明显的腰椎病引起的下肢跛行。这不是请铁匠做木匠活吗？我作出的判断和建议都是经过深思熟虑的，您得认真阅读和理解我的回复。 误区21：运动会导致支架移位，手术后应避免运动 正解：如果真是手术后动都不能动，这个手术早就消亡了。支架是靠“支撑力”固定在血管中的，而且会被逐渐生长的内膜覆盖变得更加牢固，所以，绝大多数的支架植入后可以完全正常生活，甚至也许还能剧烈运动。当然，有些关节部位的支架或大动脉瘤的支架不能动得太厉害。 误区22：腹部内脏动脉夹层会发生破裂大出血致死 正解：肠系膜动脉、腹腔干动脉、肾动脉以及髂动脉等，可归于腹部内脏动脉。这几条动脉发生夹层的还不少，我一年要经手一两百例，发现一个有趣的现象，那就是90%的病人都是中年左右的男性，具体原因还不清楚。这么多年的这么多病例，我还几乎没见过发生破裂大出血要命的。所以，内脏动脉夹层和主动脉夹层完全不一样，其破裂大出血极其罕见。 误区23：肠系膜上动脉夹层一定要放支架 正解：接着上面的议题，肠系膜上动脉等内脏动脉夹层的主要威胁不在于破，而在于真腔可能被膨大的假腔压闭或严重狭窄，导致动脉供应的小肠等相应脏器发生缺血坏死。最重的病人面临肠坏死，较重的病人表现为腹胀、餐后不适、排便不畅等相对缺血症状，他们都需要通过支架恢复真腔通畅。但更多的病人是血管基本通畅且没有症状的，可以保守观察。 误区24：肠系膜上动脉夹层没症状就肯定不用放支架 正解：有些疼痛缓解而且没有肠缺血症状的人，可能也需要植入支架。这是因为我们在大量的病例随访中发现，有些真腔较窄而主要依靠假腔供血的病人，中长期可能出现真腔狭窄逐渐加重甚至闭塞的情况，导致真腔发出的若干分支供血不足，引起一定的肠缺血症状。因此，我们会根据临床经验进行预判，对此类病人手术干预，确保远期肠功能。 误区25：脾动脉瘤栓塞治疗后会导致脾脏坏死 正解：脾动脉多扭曲，动脉瘤往往接近脾门，所以，用现有器具极难完成保留主干的腔内修复，多数需要栓塞治疗。我们每年要做很多这样的治疗，通过合理把握栓塞的度，可以既彻底栓塞动脉瘤，又维持一定的脾脏血供达到保脾的目的。目前，尚未遇到脾脏坏死的情况，仅个别病例出现很快恢复的局灶性梗塞。 误区26：肾动脉瘤太难治了，只能切除肾脏 正解：肾动脉瘤确实非常难治，除了切肾，以前我们做过几个肾脏离体修复后再自体肾移植回去，但手术非常耗时和麻烦，也有做不了的。从2013年开始，我们团队针对复杂肾动脉瘤开展了多种裸支架辅助下栓塞治疗，取得了非常好的效果，吸引了500多国内外病人前来治疗，绝大多数都完整保全了患肾，也未发生一例肾动脉瘤术后破裂。肾脏很精贵，一人只有俩儿，千万别再随便切肾了。 误区27：小肾动脉瘤肯定不用手术 正解：小肾动脉瘤的破裂风险较低，确实可以观察。但有的时候，动脉瘤并不大，但出现了瘤体压迫肾动脉分支导致肾血管性高血压，或压迫肾盏肾盂导致血尿，这就需要手术干预了。还有的时候，动脉瘤虽然较小，但即将扩张累及肾动脉分叉部，为了避免分叉部动脉瘤手术的高难度，可以及早通过一个简单可靠的微创手术解决问题。 误区28：肠系膜静脉血栓不容易导致肠坏死 正解：很多人认为肠系膜动脉堵了的话容易引起肠坏死，而静脉血栓只会引起肠壁水肿而不会缺血坏死。但实际上，严重肿胀的肠管也会坏死，而且，这种肠管坏死没有穿孔，无腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，因此经常耽误坏死肠管切除的时机。在此过程中，坏死肠管中大量细菌毒素吸收入血，可引起迅速恶化的感染性休克，相当数量的病人因此殒命。 误区29：肾动脉狭窄程度与高血压成正比 正解：高血压的原因很多，不一定是肾动脉狭窄引起的。如果狭窄不严重，但血压很高，说明这并非肾血管性高血压，不用手术，做了也没用。也有肾动脉重度狭窄的病人，但高血压很轻，可他们还是应该及时手术，其主要目的不是为了降血压，而是为了避免不知不觉中的肾脏完全萎缩。 误区30：抽烟主要影响肺，对血管影响不大 正解：错误，香烟对血管的危害，比对呼吸系统有过之而无不及。尼古丁和焦油会使血管痉挛，造成管壁营养障碍、内膜损伤、脂质沉积等，同时也引起血压、血糖、血脂的一系列问题。临床见到的严重动脉硬化病人，多数是老烟枪，有的血管薄弱扩张，有的血管斑块堵塞。 误区31：反正有药物，香烟继续抽问题不大 正解：吸烟与周围血管疾病尤其是动脉疾病的发生有很大关系，有百害而无一利。戒烟是很多血管疾病治疗的基础，光靠药物和手术是不够的，否则早晚还要出问题。比如，下肢动脉硬化闭塞的病人，手术后继续偷偷抽烟，导致很快再次狭窄闭塞，甚至发生心梗、脑梗。 误区32：血管有病要多吃素戒荤腥 正解：动脉硬化等“富贵性”血管病的原因主要是人体代谢失衡，并不能说全是鸡鸭鱼肉吃的，很多素食为主的人动脉硬化也很严重。营养学家的膳食标准推荐也经常变，一会儿不该吃动物油，一会儿又适量动物油更好，让人无所适从。我认为，血管病人一般无需特殊饮食禁忌，荤素、粗细搭配好就行。但是，香烟必须戒，酒要尽量少。 血管外科疾病诊治常见误区——中篇 （主动脉疾病除外） 血管外科疾病诊治常见误区——下篇 （主动脉疾病除外） 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家

专家简介：黄智勇，深圳市罗湖区人民医院血管外科主任，副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验，可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术；动脉瘤及动脉闭塞病（内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄）的开放手术及微创介入治疗，动脉置管溶栓、取栓治疗，静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗，下腔静脉滤器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微创治疗，透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。 血管犹如地面上的铁路公路网，遍布全身、四通八达。道路堵塞，交通会瘫痪；血管堵塞，身体可能瞬间“垮掉”。我们身体各个部位之所以可以获得营养物质都是血液循环的功劳，血管一旦堵塞，血液就无法输送到身体各个部位，将会对身体造成隐患，严重时可导致心梗、脑梗等致命性疾病。 血管是如何被你一点点堵住的？ 俗语说“冰冻三尺，非一日之寒”。血管堵塞、硬化，并非一朝一夕的事情。血管堵塞的速度、程度与年龄、生活习惯有关。 1、刚出生时： 血管非常平滑，且富有弹性，血流也很通畅。 2、青少年： 此时脂质、胆固醇开始在血管内沉积，形成粥样斑块，血管壁也随之增厚、变硬、钙化，这个过程就是“粥样硬化”。 3、中年： 血管壁上沉积的垃圾越来越多，熬夜、不运动、高脂饮食等坏习惯会加速这一进程。就好像包馄饨，馅儿越来越大，皮越来越薄，血管腔被挤压狭窄到70%的时会出现临床中的症状。 4、老年： 血管斑块沉积的速度加快，血管壁随之会越来越厚。血管壁变厚直接导致的就是身体各个部位供血不足，如果血管完全封闭，就会出现脑梗或者心梗。 血管堵塞之后会出现哪些症状？ 当血管的部分堵塞发生在心脏，就会引起心肌供血不足、冠心病、心肌梗塞，临床表现为：心慌、气短、胸闷、呼吸困难、胸痛。当部分堵塞发生在脑部，就会引起脑供血不足、脑血栓、脑栓塞等，临床表现为头晕、目眩、耳鸣、视物不清、眼前发黑、中风偏瘫、恶心、呕吐、失眠等。当血管完全堵塞，就会引起急性心肌梗死和急性脑梗死，这两种疾病是致死性的，经常来不及抢救。 你是不是“易堵”人群？ 下面这些人的血管更容易堵： 体型肥胖的人久坐、缺乏运动的人高血压、糖尿病患者爱抽烟、酗酒的人熬夜族重口味的人 护好心血管，别给自己添堵 想要让血管更健康，生活方式上就得做出以下改变： 1. 尽量做到饮食清淡，避免食用煎炸油腻、辛辣刺激的食物，多吃些新鲜的蔬菜水果。 2. 每天坚持适量运动，建议采用低、中强度的有节律、重复性的有氧运动，如行走、游泳、骑自行车、打太极拳等。 3. 注意保持良好的生活习惯，改掉抽烟、酗酒、熬夜、饮食不规律等坏习惯。 4. 控制血压、血脂和血糖。高危人群和没有任何症状的65岁以上人群，应每年做一次血管筛查。 5. 保持7-8小时的充足睡眠时间，保持心情愉悦，过激情绪还会导致已有斑块破裂，形成血栓。

“食饮有节，起居有常，可度百岁”这是句有益的格言。饮食得当，既能补气养血，又能达到防病治病之目的，这对周围血管疾病患者尤为重要。黄豆及其制品含有丰富的蛋白质，并可降低胆固醇。绿豆具有解毒，清火防暑作用，也可降低胆固醇，治疗高血压病。进食过多的肉类和动物脂肪，长期血脂过高，以高盐饮食，能促进形成动脉粥样硬化，发生心、脑、肾、肢体血管疾病等。因此，中、老年患闭塞性动脉粥样硬化和糖尿病肢体动脉闭塞症病人，饮食宜清淡，减少食物热量，补充蛋白质。应食用植物油：大豆油、芝麻油、菜油、玉米油、向日葵子油等，含有较多不饱和脂肪酸，可以降血脂，具有抗动脉粥样硬化作用。多用植物蛋白（黄豆、黑豆、绿豆、赤豆）和鱼类，多吃新鲜青菜等。主食细粮和杂粮（小米、玉米等）都要吃，但不可过量、过饱，避免身体肥胖。这些饮食调养疗法，从青年时代就要注意，对防治疾病和身体健康都有很大好处。

当人们感到腿脚冰冷、乏力甚至疼痛时，常会想到“不通则痛”、“人老先老腿”等为人熟知的生活经验，而泡脚、推拿等方法因能舒缓症状而被广泛接受。但是，腿脚为什么会冰冷、疼痛？除了坐骨神经痛、类风湿性疾病等病症外，“周围血管闭塞性疾病及或糖尿病足”就是不可忽视的常见疾病之一。周围血管闭塞主要是由于高血脂、高血压或高血糖等因素引起外周动脉粥样硬化、狭窄甚至闭塞，进而导致组织缺血缺氧的疾病，肢体缺血就会导致腿脚冰凉、乏力、疼痛等症状。 周围动脉疾病离我们有多远？研究显示，全球约2亿人罹患不同程度的周围血管疾病，其中50岁以上人群每十人就会有一人受到周围血管疾病的困扰。随着人们饮食结构及生活习惯的变化，患病人数仍呈上升趋势。周围血管闭塞性疾病有什么危害？周围血管闭塞性疾病因血管狭窄、堵塞而导致肢体缺血表现，轻者四肢冰冷、乏力，重者可出现肢体疼痛、麻木，甚至四肢溃疡、坏死，以至于截肢的可能。此外，周围动脉疾病与心脑血管疾病关系密切，研究指出，约60%的周围动脉疾病患者会患上缺血性心脏病，约30%的患者会患上脑血管疾病，这些疾病均可威胁人们的生命与健康，需要引起重视。如何识别周围血管闭塞性疾病？ 危险因素：尽管该病的形成是多因素的，但95%的周围动脉疾病患者至少有一项心血管方面的危险因素，其中吸烟、糖尿病为主要因素，其他因素包括高血压、高血清胆固醇水平等。因此，有这些危险因素的人群需多加留意。 症状：大部分周围动脉疾病患者是没有症状的，仅在超声检查等体检项目中偶然发现动脉狭窄，此时动脉血供减少但仍可满足四肢生理需求。随着病情进展，患者可出现早期症状，如下肢皮肤温度低、怕冷、活动后易疲劳等，这是下肢组织自行调节以适应减少的血流量的结果。而周围动脉疾病典型症状可包括以下三个方面： （1）间歇性跛行：即步行一段距离后出现下肢肌肉疼痛或烧灼感，休息数分钟后可明显缓解，这种不适不应在静息或体位变化时加重。以上提示下肢血供已不能满足行走时肌肉增加的耗氧需求。 （2）慢性肢体缺血：包括超过2周的下肢静息痛（休息时仍感到疼痛）、下肢溃疡、坏疽。提示血供已经减少难以满足组织最基本的需求，是疾病的终末期，若不得到有效治疗将导致截肢甚至危及生命。 （3）急性肢体缺血：有别于上述几点表现的急性症状，包括突发的疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹、极度冰冷感以及突然恶化的跛行（“6P”征）。 如何处理呢？当有上述危险因素或可疑周围动脉疾病症状时，需到医院的血管科或疼痛科进行详细的检查，若已明确为周围动脉疾病时，需积极治疗。 一般治疗：控制危险因素，如戒烟、控制血糖、血脂等；监护下运动可改善运动耐力； 药物治疗：抗血小板聚集药物可减少血栓形成；血管活性药物可改善动脉血供从而提高运动耐量。 手术治疗：下肢血流重建术是治疗周围动脉疾病的有效方法之一，即通过植入支架、人工血管等方式使严重狭窄的动脉再次扩张以改善血运。然而并不是所有患者都能接受这类治疗，因为这些手术本身就可导致截肢等严重并发症，因此血流重建术多适用于慢性/急性肢体缺血的患者。当病变血管广泛而细小（微循环病变），血流重建术则难以施行。面对这种情况，肖礼祖医生介绍说，疼痛科是有些很有效的治疗手段来缓解症状，改善肢体的微循环，缓解甚至逆转病情的发展，降低截肢率，提高生活质量。 典型病例有位88岁的谢阿婆，因“右下肢疼痛并活动受限3年，加重3月于2014后11月找到肖医生就诊，经过询问患者有10余年的高血压及糖尿病史，仔细查体，发现阿婆右小腿稍肿胀，皮肤颜色暗淡，皮温明显低于左侧，右足背动脉搏动减弱，疼痛程度达8分（0~10分），不能行走，余无明显异常。彩超示双下肢动脉粥样硬化斑形成伴多节段狭窄。双侧胫后动脉、胫前动脉中下段及远端足背动脉闭塞可疑。双下肢动脉CT检查示双下肢动脉粥样硬化斑形成伴多节段不规则狭窄，右胫前动脉中下段及远端足背动脉闭塞（如图）。 肖医生与血管外科医生商量后，考虑先采用血管外科的血管介入治疗，如果不成功再采用疼痛科的技术来处理，结果阿婆的远端血管闭塞太严重没法行介入治疗，保守治疗半月后疼痛没有缓解，如果继续发展下去阿婆要面临截肢命运。随后阿婆在疼痛科采用腰交感神经阻滞及神经调控等治疗，疼痛明显缓解，已恢复行走如图，随访3年，阿波已91岁高龄，状态非常良好。 肖礼祖主任医师介绍说，下肢血管闭塞性疾病是因为供应脚的血管堵塞，导致缺血缺氧出现腿脚疼痛，就像“冠心病”引起的心绞痛、心肌梗死，疼痛科采用微创治疗来调节神经系统，扩张细小血管，改善血供，从而缓解疼痛。这种技术适用于外周血管闭塞性疾病的早、中期，可以减少截肢的风险，一旦肢体出现缺血坏死就难以挽救了。

武汉协和医院主院区血管外科：宏霄、叶品、Lyu（吕平）引起腿部疼痛的血管(循环)疾病会影响动脉和静脉。心脏通过复杂的静脉和动脉系统将血液泵入身体。健康的静脉和动脉是携带血液的弹性血管。静脉将血液从四肢输送回心脏。动脉将富含氧气的血液输送到四肢。华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科吕平外周动脉疾病（PAD）动脉问题导致四肢大肌肉疼痛，休息后疼痛消失。运动时的疼痛表明动脉粥样斑块正在堆积。如果有迁延不愈的动脉性溃疡（动脉原因引起）是严重的情况了。PAD是腿部动脉硬化，是动脉内脂肪堆积的结果。脂肪沉积使动脉硬化、阻塞和变窄，从而减少了流向肌肉和软组织的含氧血液。血液循环不良是四肢的常见病。根本的疾病，动脉硬化，必须得以治疗，以改善血液循环，减少或消除症状。当大脑和颈动脉的动脉硬化发生时，严重时会导致中风，或暂时性缺血发作(TIA)。当供应心脏的动脉阻塞或变硬时，会导致心脏病。当腿部动脉硬化时，被称为外周动脉疾病（PAD）。外周动脉疾病是一种缓慢进展的疾病。外周动脉疾病与心脏病和中风直接相关，因为这是相同的病理生理过程。外周动脉疾病的诊断表明，动脉硬化不仅影响腿部，还需要医疗专业人员的关注。有些人甚至会发生肢体威胁性缺血，会导致坏疽和截肢。血液循环不良的典型症状是麻木、刺痛、搏动性痛和肌肉痉挛。外周动脉疾病的标志症状是间歇性跛行，行走时疼痛，休息时消失。当休息时也出现剧烈疼痛时——即静息痛，说明病情正在恶化。这被称为严重肢体缺血(CLI)，这是一种严重的血液流动堵塞，会导致皮肤溃疡、疮疡和肢体坏疽。吸烟会增加全身血管疾病的风险，同时也会增加腿部疾病的风险，最终导致截肢。由于不受控制的高血糖水平而导致的糖尿病性神经病会破坏小血管和神经，并增加截肢的风险。预防PAD与预防心脏病和中风相同。深静脉血栓（DVT）静脉中的血凝块可以完全或部分阻断血液流动。当它在腿部的深静脉中形成时，叫做深静脉血栓(DVT)。症状是腿部静脉阻塞处的皮肤疼痛、压痛、肿胀、发红和发热。但很多人没有症状。病因多种多样，包括大手术、癌症、不活动、怀孕、创伤、激素替代治疗、炎症和自身免疫性疾病、肥胖、遗传性血液疾病等等。深静脉血栓形成最严重的后果是肺栓塞。当血凝块脱落随着血流进入肺部时就会发生这种情况。肺栓塞是一种危及生命的并发症，尤其是当较大的血凝块嵌顿堵塞肺动脉主干或大的分支时。淋巴水肿淋巴水肿表现为胳膊或腿的肿胀，这是由于淋巴液在组织中的积聚，是一种由淋巴结损伤引起的慢性致残性疾病。这是乳腺癌手术、盆腔淋巴结清扫术和放射治疗的潜在后果。慢性静脉功能不全（CVI）CVI是腿部静脉功能衰退导致血液在腿部淤积从而对静脉壁施加压力的结果。由于遗传或DVT或血栓形成后的静脉损伤，静脉瓣膜可能失效。症状通常是轻微的疼痛和肿胀，受影响的腿部有一些沉重感，并因重力而加重。但它不会威胁到肢体的丧失。然而，静脉性溃疡（静脉原因导致）可以形成发展于踝关节内侧，可能很难愈合。静脉曲张是CVI的症状之一。静脉曲张的症状包括灼痛、酸痛和疼痛。慢性静脉功能不全也称为静脉炎，但其原因是静脉炎症。如果感到腿部疼痛和肿胀，在一天结束的时候会更严重，需要向血管外科专科医生咨询。如果大腿、臀部和/或髋部肌肉疼痛，休息后缓解，或者休息后没有缓解，并且年纪超过50岁，要及时就医，排除PAD问题。如果有慢性静脉功能不全的症状，淋巴水肿，或深静脉血栓时，同样需要及时就医。