眼外伤

实在是太大意了，眼睛外伤失明两天，刚刚晚上才过来检查！虹膜嵌顿部分坏死，角膜血染，玻璃体也脱出来了，太严重了！连夜赶到湘雅医院做手术去了！再一次温馨提醒：这几天天都有外伤的，眼睛周围受伤了，一定要到医

年轻男生，结膜巨大肿物来诊，2021年4月剪刀戳伤，眼球破裂在外院缝合，之后22年11月行外伤性白内障手术，随后出现肿物，逐渐增大至此。虽经多方诊治，但始终未能迈向解决问题的那一步。矫正视力0.4，视

角膜塑形镜，简称OK镜，是一类由高透氧性材料制作而成的、反几何设计的、夜戴型、硬质的角膜接触镜。它只需夜间佩戴，就可以在白天拥有清晰的裸眼视力，是目前儿童青少年最常用的控制手段之一，也是目前被证实控制近视最有效的光学手段。 关于它，相信很多家长都不陌生，但对于一些细节问题，家长们是否完全了解呢？今天，我们就来给大家梳理一下有关角膜塑形镜常见与不常见的那些问题~角膜塑形镜以下简称：OK镜01 佩戴OK镜安全吗？ 在国内外关于OK镜安全性的众多研究中，近年来的数据显示，配戴OK镜偶发的不良反应问题，多是通过短期停戴就可以快速恢复的轻微并发症，如轻度结膜充血、2级以下的角膜上皮脱落等。有研究显示，因配戴OK镜而引发微生物性角膜炎的估计概率仅为7.7/10000（全部）和13.9/10000（儿童），并且调查的案例中还包括本世纪初OK镜验配不规范时期的案例。随着近些年来OK镜的验配流程的规范化，验配医生经验的提升等等，微生物性角膜炎的发病率还在不断下降。作为一种需要严格管控的三类医疗器械，国家还出台了很多关于OK镜的相关规范，如下：在验配之前，医生也会和佩戴者（监护人）进行充分沟通，充分宣教OK镜的原理及注意事项，并将进行严格的适应症筛查、精细化参数设计、规范随访复查。 02OK镜控制近视的原理是什么？和普通框架镜相比优势在哪里？在OK镜与角膜相对密闭的空隙里，角膜与OK镜之间的泪膜分布不一致，通过戴镜产生的机械力学及流体力学作用，改变角膜前表面上皮层的分布，使其中央薄，中周部厚，加上眼睑的挤压，在中央部产生正压而中周部产生负压，＂推--吸＂作用重塑角膜屈光力，从而造成角膜塑形效果，起到矫正近视的作用。通过对角膜的塑形，一方面会获得清晰视力，另一方面会在角膜上形成“离焦环”，在周边视网膜区域形成可以抑制眼轴增长的近视性离焦，起到控制近视进展的作用。而佩戴普通框架眼镜，物像会在视网膜周围形成远视性离焦，不能控制近视发展。除此之外，有些孩子喜欢运动，或者要上舞蹈班等，戴普通框架镜不是很方便，而OK镜佩戴一整晚后，可以在白天实现摘镜，活动更加方便。 03OK镜能否逆转近视？从临床大数据来看，不管是轴性近视导致的眼轴增长，还是高度近视带来的眼底结构改变，都是不可逆转的。目前来说，也没有任何防控手段可以完全治疗或者逆转近视。对于已经近视的儿童青少年来说，如何延缓近视的发展速度才是关键。OK镜是临床被证实控制近视效果最好的光学手段，而且可以实现白天脱镜，给孩子带来清晰舒适的视觉体验，可谓是一举两得。 04什么样的孩子适合戴OK镜？OK镜普遍适用于8-18岁的儿童青少年群体佩戴，并符合以下条件：①发病年龄早，近视增速较快。②一般近视100-600度，角膜散光≤300度可以考虑验配（有经验的医生可验配更大散光的环曲面设计镜片），如果裸眼视力较差，近视度数可放宽至75度。③平时运动多，有摘镜需求。④无活动性眼病，无严重的干眼。⑤能够理解OK镜的作用机制和实际效果，依从性良好，卫生习惯良好，能按照医嘱定期复查。 05什么样的孩子不适合戴OK镜？眼部禁忌症全身禁忌症个人条件相对禁忌症 眼部任何活动期急性炎症，角膜炎，睑缘炎，慢性色素膜炎，慢性泪囊炎，圆锥角膜，严重干眼症，角膜知觉减退，严重眼睑闭合不全，春季卡他性结膜炎，巨乳头性结膜炎等。患有全身性疾病造成免疫功能低下，或对角膜塑形有影响者，如急、慢性鼻窦炎，糖尿病，唐氏综合征，类风湿性关节炎，精神病患者等。年龄过小或依从性较差，个人卫生习惯不良，或不能按时复查者。注：角膜曲率太平或太陡，近视或散光度数太高等不是绝对的验配禁忌症，需要由经验丰富的医生面诊，经与（未成年）配戴者（监护人）充分沟通后再决定。 06成年人可以佩戴OK镜吗？ 一般情况下不建议佩戴，OK镜主要用于儿童青少年近视控制，能够提供的视觉质量要差于框架眼镜和软性隐形眼镜，大部分成年人对于视觉质量的要求比较高，佩戴OK镜可能无法满足譬如晚上开车、工作等需求。 如果成年人有摆脱眼镜的需求，可以考虑做近视手术，或佩戴隐形眼镜，OK镜不是成年人摘镜的第一选择。 07 低度数为什么不建议戴OK镜？ 一般验配OK镜至少100度才可以验配，更低近视度数的孩子验配后，可能形成不了足够的离焦量，控制效果可能会没有想象中那么好，而且过低的度数在很多OK镜镜片设计上没有办法进行加工。 08戴OK镜会不会损伤角膜？这个问题可能是家长朋友们最为关心的问题。首先，OK镜只是对可再生的角膜上皮进行塑形，在角膜塑形的过程中，角膜上皮的分布出现了变化，但却是完整、健康的。但如果手部卫生不合格、镜盒未定期更换、镜片清洗不到位等等，也可能会导致角膜出现损伤，其中最严重的就是角膜感染。如发生角膜损伤，一定要及时到医院处理，由专业医生来决定是否需要处理、怎么处理，一般经过处理后，角膜都能恢复正常。为避免这类隐患，我们在平时的操作过程中一定要注意卫生，养成良好的摘镜、戴镜习惯，准时到医疗机构进行复查。09OK镜会造成角膜缺氧吗？OK镜采用的是高透氧的高分子聚合材料制成，透氧量超过国家规定夜戴隐形眼镜所需的90，只要按照每晚不超过10小时的最佳佩戴时间来佩戴，不会造成角膜缺氧的问题。 10 OK镜会造成干眼吗？ 目前的临床研究暂未发现佩戴OK镜会造成明显干眼，但OK镜对角膜的塑形过程，可能会影响到泪膜稳定性，需要定期复查。另外，严重干眼症不适合佩戴OK镜，需要通过强脉冲光、雾化熏蒸、佩戴湿房镜等方法进行治疗。 11 角膜曲率比较平，可以验配OK镜吗？ 角膜曲率平也可以验配OK镜，角膜曲率平主要影响的是验配度数上限，角膜塑形镜验配度数的上限=角膜曲率值-36，比如曲率40D和42D的两个小朋友，验配OK镜的度数上限大致为400度和600度。一般而言，”陡曲率“的小朋友配戴角膜塑形镜的控制效果比”平曲率“的小朋友控制效果好，但曲率高低导致的控制效果差异，并没有想象中大，近视发病年龄、日常用眼习惯的影响，要远大于角膜曲率。 12 斜视/倒睫，可以验配OK镜吗？ 斜视能不能配OK镜要看斜视的程度，如果其他眼部条件合适，轻微斜视的患者可以在医生的指导下验配OK镜；如果斜视度数较大，影响到了外观，那么要做斜视手术矫正后才能戴OK镜。倒睫的孩子验配OK镜确实存在一定风险。一般轻微的倒睫不影响OK镜的使用和佩戴，能否验配要在医生指导下进行具体判断。有部分倒睫的孩子佩戴OK镜后角膜损伤加重，一般及时停戴后角膜情况会有所好转，但也有一部分倒睫的孩子佩戴OK镜后，角膜损伤情况有所好转甚至消失，推测可能和OK镜夜间对角膜的保护作用有关。 13 佩戴OK镜，近视度数就不增长了吗？ 佩戴OK镜后，文献统计报告的整体控制率在50％左右。但控制效果变异度非常大，首先是个体差异，每个小朋友的年龄、近视度数、遗传情况、用眼习惯、眼部状况都不同，有些小朋友戴了OK镜后，近视增加非常缓慢，甚至出现眼轴回退，但是也有一些小朋友，仍然会快速进展。这就是个体差异的体现。一般来说，大瞳孔、高度数、陡角膜的小朋友控制效果会好些，反之会差些。因此，并不是说配了角膜塑形镜，度数就不增长了，还需要在随访中观察，对于度数增加迅速的近视患者，还需要联合其他手段控制。  14OK镜有哪些缺点？ ①并不是所有孩子都适合戴OK镜，前面第5个问题已经做了详细的说明；②一副OK镜的价格并不便宜，大部分都在一万元左右，而且哪怕很注意护理，也只能使用一年半左右；③戴OK镜必须严格按照要求，进行消毒、清洁和护理，使用较为繁琐，如操作不当还可能带来角膜损伤。 15戴OK镜会影响18岁之后做近视手术吗？OK镜主要是对角膜上皮细胞起到塑形作用，塑形后，角膜前中心部位会暂时变得平坦。第二天停戴后，角膜又会慢慢弹回去，这可以说是一个反复持续的回弹、压平的物理过程。只要停戴OK镜一段时间后，角膜就会慢慢回弹到初始状态，所以戴OK镜和做近视手术并不冲突。文献一般是要求OK镜停戴4-6个月，再考虑做近视手术。 16OK镜为什么要过矫？过矫多少度合适？OK镜过矫一点之后，才能形成更强的周边离焦，无论是动物实验还是临床观察，都表明这对于近视防控的作用更明显。另外，过矫也是为了保证小朋友的生活质量，到下午也能拥有清晰的裸眼视力。不同品牌的OK镜过矫量是不一样的，通常过矫量会在50-150度之间。 17 验配OK镜需要做哪些检查？2021最新版《角膜塑形镜验配流程专家共识》指出，OK镜验配流程包括四大部分：初次配前检查、取镜日检查、戴镜首日复诊、配镜后复查。 ①初次配前检查包括：裸眼视力、眼压、散瞳验光及复验、眼轴长度、角膜地形图、睑板腺拍照、裂隙灯检查。 ②镜片到货后，视光师会对镜片进行初步质量检测。取镜当日，视光师会再次核对镜片参数，同时会跟家长及儿童进行摘戴和护理宣教，以确保配戴后的安全性和效果。 ③戴镜首日复查包括：戴镜检查和摘镜裸眼视力、裂隙灯检查、角膜地形图。 ④一般配戴角膜塑形镜后1天、1周、1个月需复查，之后复查频次可遵医嘱每3个月复查，如遇特殊情况，可及时预约随访复查。每次复查，都会检查小朋友的裸眼视力、角膜健康情况、塑形后的角膜地形图情况及镜片的清洁状态，常规情况下每3个月进行一次眼轴长度测量。 18 验配OK镜，选医生还是选品牌？ 验配OK镜，是一个专业性极强的问题，选择品牌和设计参数的工作应交由专业的眼视光医生进行方案“决策”，而不是家长根据自己有限的“生活经验”做的“选择”。 有经验的眼视光医生，会根据佩戴者的近视度数、年龄、度数增长情况、角膜形态、角膜散光情况等多个因素综合考虑，选择最适合的OK镜品牌。各个品牌之间没有绝对的优劣之分，对于每个佩戴者而言，只有“适不适合”某个品牌。 19 佩戴OK镜后视力达不到1.2是控制效果不好吗？ 首先，OK镜对角膜的塑形是一个渐进的过程，一般来说佩戴前期视力不稳定，需要佩戴2周以上。 其次，OK镜的首要作用是控制近视发展，离焦作用本身会带来一定的视觉干扰，一般单眼视力0.8就够用，不必刻意追求过高的视力，关键还是要控制眼轴的增长。 20 佩戴OK镜后效果好不好，要从哪些维度评估？ 1.佩戴后角膜无异常，无损伤。 2.角膜地形图情况良好，无明显偏位，塑形效果理想。 3.眼轴能控制在每年的增长不超过0.3毫米，度数增长在50度以内。  来自于今日头条眼科医生王凯

一、主诉右眼被手拳击伤后视物模糊10天。二、病史询问(一)初步诊断思路及问诊目的本例特点：①患者为青年男性，有明确外伤史，②主要症状为右眼视物模糊10天。根据本例特点，问诊主要围绕外伤引起视力下降的常见原因展并，并参期常见病、多发病优先考虑的原则，通过问诊可以采集到有助于诊断的主观依据。在采集病史前，医生不应过早设想诊断，以免诱导患者提供医生所设想的病史，干扰医生对真实病情的判断。(二)问诊主要内容问诊主要内容包括现病史、既往史、个人史、家族史等。1.现病史  主要包括外伤后视力下降的原因，发病过程及特点、伴随症状、治疗情况及效果等。(1)病因：眼钝挫伤后引起视力下降的常见原因有：角膜、巩膜裂伤，前房积血，虹膜根部离断，外伤性散瞳，睫状体脱离或分离，晶状体脱位，玻璃体积血，视网膜震荡，视网膜脱离等。(2)视力下降的程度及时程：眼球破裂伤、前房积血、玻璃体积血、晶状体脱位等会出现视力的显著下降，并且常在外伤后短时间出现，而视网膜震荡及视网膜脱离的视力下降则多数有一个进展过程，且视力下降的程度不等。(3)伴随症状：外伤后视力下降的伴随症状对于疾病的诊断有着重要意义。如视力下降的同时伴有眼痛，则有可能外伤后继发眼压增高；伴有单眼复视则可能有晶状体脱位或瞳孔的损伤；如伴有双眼复视，则可能有眼外肌或其支配神经的损伤等。(4)治疗情况及效果：患者外伤后的就诊、诊断、治疗经过及其疗效，对其进一步的诊断与治疗具有重要参考价值。2.既往史包括过去有无其他眼部疾病或全身病史，有无外伤、手术、药物过敏史，既往视力情况，有无屈光不正及弱视病史等。3.个人史了解患者的工作性质与居住情况、生活习惯（如烟酒等不良嗜好）有助于疾病的诊断与鉴别诊断。4.家族史根据病情需要，了解有关情况，有助于提供初步的诊断及鉴别诊断依据。(三)问诊结果及思维提示本例患者为年轻男性，10天前右眼被手拳击伤后出现视力下降，不伴有眼部疼痛及复视，就诊于当地医院，诊断为“右眼钝挫伤、外伤性散瞳症、外伤性视网膜病变”，给予静脉点滴方丹参，肌注维生素B1、B12，口服泼尼松等治疗，无明显好转。既往健康，眼部无疾病史、是否手术史及外伤史。思维提示：通过问诊采集病史如下：①10天前右眼被拳打伤后出现视力下降：②不伴有眼痛及复视，既往眼部健康；③于当地医院按外伤性视网膜病变治疗，治疗10天无明显好转，于是来我院就诊。根据病史采集资料，医生可以对主要症状产生的病因作出假设。导致外伤后视力下降可有以下几种情况：①眼球破裂、虹膜根部离断、外伤性散瞳、睫状体脱离或分离；②屈光间质位置异常，如晶状体脱位：③引起屈光间质混浊的病变（如外伤性虹膜睫状体炎、前房积血，玻璃体积血等)；④视网膜病变：⑤视神经与视路病变；⑥外伤后低眼压。三、体格检查(一)重点检查内容及目的按常规，对患者进行系统、全面的眼部检查。患者的主要症状是视力下降，且有明确外伤史，应对眼部前节及眼后节做详细的检查，明确外伤后眼部结构的损害情况，尤其是对屈光间质透明性、视网膜和视神经情况进行重点检查。(二)体格检查结果及思维提示视力：0D:0.04-2.5D=0.5;0S:1.0。眼压：OD:6mmHg,0S:14mmHg。右眼睑轻度水肿，结膜轻度睫状充血，角膜透明，前房略浅，房水闪辉阴性，瞳孔大小约5.0mm×4.0mm，瞳孔缘部分撕裂，晶状体、玻璃体无混浊，眼底视乳头边界略模糊，色泽淡红，黄斑区反光增强，中心凹反射不清。双眼球无突出，运动自如。左眼未见明显异常。思维提示：①患者经初步验光矫正，视力可提高，近视状态基本可以确定，但通过仔细询问病史，患者明确表述既往无近视眼病史，故考虑目前的近视可能由于外伤引起屈光间质（角膜、房水、晶状体、玻璃体）改变所致。而裂隙灯检查结果提示：患者屈光间质均透明，故考虑外伤可能引起屈光间质位置或屈光能力发生改变，需进一步检查角膜、前房深度及晶状体情况。②患眼眼压明显低于健眼，需要明确有无眼球破裂伤及有无睫状体脱离或分离；③患者眼底检查时可见眼底视乳头边界略模糊，色泽淡红，黄斑区反光增强，中心凹反射不清。需要进行眼底视网膜荧光造影(FFA)，甚至脉络膜荧光造影(ICG)检查，以明确外伤所导致的视网膜及脉络膜病变。④钝力打击可引起眼眶骨折和视神经挫伤，需行眼部CT检查及电生理(ERG/VEP)检查，明确有无眼眶部的骨折及视神经的损伤。四、辅助检查(一)辅助检查内容及目的问诊与眼部检查结果表明，患者屈光间质的位置或屈光能力、眼球的完整性、睫状体及视神经均可能存在损伤，据此我们有针对性地选择以下辅助检查项目，以期为病情的诊断提供支持依据：1.眼眶部CT  对于明确眼球壁的完整性、眶骨整的连续性、视神经尤其是视神经管如是否存在损伤有着重要的意义。2.UBM在眼球无裂伤的前提下，该检查对眼前节病变尤其是虹膜后方（主要是睫状体及其平坦部、晶状体的位置)的损伤有着很好的成像效果、可以弥补常规裂隙灯检查，眼底检查及B超检查的盲区。3.FFA与ICG对于明确外伤引起的视网膜及脉络膜的损伤有重要意义，4.B超检查 对于眼后节损伤（如玻璃体积血、视网膜脱离等）的诊断有着重要意义。5.前、后节OCT   前节OCT功能与UBM相近，能够精确。可重复地显示眼前节结构，且具有非接触、无痛性的优点，对眼压过低。配合较差或不能排除眼球破裂的患者具有较好的优势；后节OCT能够清楚地显示黄斑区的病变情况。6.视电生理检查  ERG和VEP是一种无创性客观性视功能检查方法，尤其是两者的结合，可以分层定位从视网膜到视皮层的病变。(二)辅助检查结果及思维提示1.眼眶部CT 眼环结构完整，视神经、眼外肌及眼眶部未见明显异常。2.B超  晶状体位置正常，视网膜略增厚，未见玻璃体积血及视网膜脱离。3.UBM检查结果UBM显示：180°(7点至1点)睫状体脱离；晶状体无脱位  。右眼7:00~13:00方位之间的睫状体脱离约180度。4.FFA与ICG检查 未见明显的脉络膜及视网膜损伤表现。5.前、后节OCT   前节OCT显示前房略浅，后节OCT显示黄斑区神经上皮层略有脱离。6.ERG/VEP  波幅及潜伏期均在正常范围。思维提示：眼部钝挫伤后出现眼压降低，最常见的重要原因就是眼球完整性遭到破坏，此时，多数患者会出现相关表现，如明确可见的破裂口、前房变浅或消失、瞳孔移位、限局球结膜血肿等。另一个常见原因就是睫状体的损伤，短时间低眼压可由外伤引起睫状体上皮分沁房水功能障碍所致，但持续低眼压则以睫状体分离或脱离最为常见。睫状体分离指睫状体在巩膜突处，纵形肌与巩膜分离，导致睫状体上腔与前房直接相交通。睫状体脱离指睫状体与巩膜之间的分离，睫状体纵形肌与巩膜突并未分离。两者均可因睫状体上皮水肿、房水生成减少，同时引流增加，最终造成低眼压。而且睫状体航离或分离后，晶体凸度增加，位置前移，从而导致近视的产生或加重。长期低眼压，房水不能通过正常的渠道循环，造成晶体、角膜营养障碍，引起屈光间质混浊，以至于些个眼球营养障碍、缺氧、缺血，眼底视盘可以充血水肿、黄斑可见放射性皱褶等，甚至可以导致眼球萎缩失明。所以对于眼钝挫伤后出现眼压降低的患者，详细检查睫状体是非常必要的。本例患者眼压明显降低，查体见瞳孔散大，CT提示眼环结构完整，伴有近视的产生，UBM检查提示睫状休脱离，故可明确诊断，而FFA与ICG未见明显的脉络膜及视网膜损伤表现，故眼底改变也考虑可能为低眼压所致。五、初步诊断右眼外伤性睫状体脱离六、治疗方案常见的保守治疗方法：阿托品散瞳、全身和局部应用皮质类固醇、氩激光光凝、经巩膜热凝、冷凝或冷凝伴气体填充等，对于部分睫状体脱离范围较小者，通过保守治疗可使其复位，但对于伴有眼底损害的睫状体脱离应尽早手术治疗。手术治疗：对于睫状体脱离范围较大，尤其是伴有睫状体上腔与前房贯通者，或经过积极保守治疗无效者，应通过手术予以睫状体缝合复位，但是一次手术缝合的范围不能超过180°。睫状体缝合复位手术的关键是明确睫状体脱离的范围，找到并封闭“瘘口”，使睫状体复位是睫状体复位手术成功的重要指征。七、治疗效果本例患者睫状体脱离范围达到180°，且已出现眼底的轻度改变，故予以手术治疗。手术缝合后1个月眼压恢复到16mmHg，眼底完全恢复正常。八、最终诊断右眼外伤性睫状体脱离九、本病例的思考眼钝挫伤后出现视力下降，同时伴有眼底视盘及视网膜的水肿，很容易误诊为外伤性视网膜病变，延误治疗。为避免误诊、漏诊，要注意以下几个方面：①仔细询问病史：外伤性睫状体脱离，均有典型的外伤史，且多为钝挫伤，如手拳击伤、木棒击伤、酒瓶击伤、弹弓击伤等。但是，有时外伤性睫状体脱离所致的低眼压，不是当即发生，视力下降也不是立即出现，而是以后渐进显现的，有时易被忽略，一定要详细询问病史，让患者回忆出致伤的详细情况。②视力检查：对于既往无近视史，外伤后出现近视的患者应高度怀疑本病或晶状体脱位。③仔细观察前房情况，外伤性睫状体脱离致低眼压，致前房浅或深浅不一，应仔细检查，进行双侧对比观察，有可能发现前房变浅或深浅不一。④注意眼压：遇有典型钝挫伤病史患者，要密切注意眼压，有时用指测即可发现低眼压。最好能够行UBM检查睫状体，此外前节OCT也是一个很好的检查手段。如没有相关检查，可通过房角镜检查发现病变，房角镜下可观察到睫状体自巩膜突处发生分离，向后形成一间隙。为提高确诊率。检查前可用缩瞳剂。但不可加压太重，以免影响观察。不要满足于一个象限的发现，要检查360度，才不致遗漏。有时需反复查几次，才能最终确定脱离的范围及程度，为手术设计提供依据。