腰椎间盘突出症在临床上很常见,然而与之相关的问题,比如治疗措施的选择,手术时机、手术适应证、手术方式等,有着较大争议,今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善。那么,我的问题来了:1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗?错椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现。这并不是一种疾病。另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今:①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的 50%,或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等 4 项中的 2 项;⑤与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗?错MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查,且具有无创性、多维度、无辐射的特点。因此,对诊断腰椎间盘突出症,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,首选 MRI 作为影像学检测的首选方法,而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。3. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗?错与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。4. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出有必要吗?对与药物治疗相比,经椎间孔 ESI 具有较好的效用比,而且在短期疼痛控制上有明显效果,可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症,ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异。5. 对于有症状的腰间盘突出患者,首选保守治疗吗?对腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点,对于症状轻微的患者,手术或保守治疗可以获得较好的功能改善,保守治疗可避免患者手术风险。对于神经根性疼痛,并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍,经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合,症状持续时间超过 6 周者,手术比非手术疗效更好。需要注意的是,对于精神抑郁症的患者,手术治疗后功能预后效果较差较差。6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗?错腰椎间盘突出症症状持续的时间越长,最终的治疗结果就越差,无论手术治疗还是非手术治疗都是如此,但与治疗前的病程长短无关。对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6 月 -1 年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。因此,患者还是骨科医生都应该认识到,腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入,无论手术还是非手术都是如此。7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗?错。对严格选择适应证的患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。除椎间孔镜之外,经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。另外,内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗?错与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在 1 年内重返工作相比,仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术,但两者的差异并不明显,加之融合手术难度大,并发症多。对于年轻患者,可考虑行融合手术。9. 髓核突出 - 纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗?对有证据等级为Ⅰ级的研究证实,术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出 - 纤维环破口较小的患者疗效最好,复发率最低(1%),再手术率也最低(1%)。髓核突出 - 纤维环完整的患者疗效次之,复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出 - 纤维环破口很大的患者疗效较差,复发率 27% ,再手术率 21% ;而髓核没有破裂 - 纤维环完整的患者疗效最差。10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和 / 或芬太尼能改善患者术后疼痛吗?错对于服用糖皮质激素和 / 芬太尼的患者,在术后短期可明显改善腰背痛痛,然而术后 1 年,患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。因此,不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或 / 和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。(来源:丁香园)
目前对膝关节骨性关节炎的诊断比较混乱,查看资料中医多称为滑膜炎,西医就骨性关节炎,无论如何称呼其都是关节的一种退行性疾病,骨质增生及滑膜增生所导致,膝关节或肿胀或疼痛或活动受限或弹响。目前诊断不难,但要注意很多并不是关节炎,鹅足滑囊炎也很常见。膝关节炎的治疗这么多年也没有什么变化。保守@手术个人认为除非疼痛剧烈无法起床,通过保守治疗不缓解的需要手术更换关节(关节镜的效果我感觉也很好,不知道最新指南为什么不推荐使用)。保守治疗还是以中医院为主,我们医院目前开展中药熏蒸,穴位贴敷,灸疗,熨烫,微波以及膝关节1号2号中汤药口服,取得很好的疗效;对于一些症状特别重的患者,尤其伴有膝关节积液的病人,我们的经验是先冷敷48小时,肿胀不缓解的,可以应用少量激素注入关节腔,一周左右就会代谢出去,肿胀消退后注入透明质酸钠,效果非常好!
腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症(Lumbardischerniation,LDH)又称腰椎纤维环破裂症,是中老年常见病之一,是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂,髓核突出,从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。1934年Mixter和Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功,并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术,并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。【病因学】青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水,脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出。髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍。如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大,活动多,故突出多发生于腰4/5与腰5/骶1间隙。【临床表现】(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:1、放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。2、一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。3、活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。(二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。(三)脊柱活动受限髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【鉴别诊断】(一)腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。(二)腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。(三)腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。(四)椎体转移瘤疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。(五)脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脊髓造影检查,或CT检查,或磁共振检查可明确诊断。【治疗措施】 大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩,破裂之纤维环愈合,目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症消退、粘连松解、压迫部分或全部解除,从而使症状缓解或完全消失。但部分严重病例,因突出的髓核很大,神经压迫严重,需早期手术解除神经的压迫,否则神经将出现不可恢复性改变。(一)非手术治疗非手术疗法有:(1)首先是要完全绝对卧床,早期急性期包括大小便都不要下床,这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力,是椎间盘突出症的基本治疗方法。需卧硬板床,可同时配合腰部牵引、热敷、理疗、针灸、推拿按摩等治疗。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼,并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼,逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼,否则将使腰背肌肉萎缩,以后将更无法脱离腰围。(2)骨盆牵引:牵引能进一步减轻椎间盘内的压力,疗效较好,特别是早期病人。(3)推拿按摩:手法应轻柔,不宜用暴力。(4)药物:使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退,减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛药物。(二)手术治疗手术适应证:①腰椎间盘突出症病史超过半年,经过严格保守治疗无效,或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较重者;②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈,尤以下肢症状为著,病人因疼痛难以行动及入眠,被迫处于屈髋膝侧卧位,甚至跪位;③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹;④患者中年,病史较长,影响工作和生活;⑤病史虽不典型,但经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影,示明显充盈缺损,有压迫征象,或经椎间盘造影示全盘退变,有巨大突出;⑥椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。1、常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式,目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织,扩大神经根管以解除压迫,达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤,剥离骶棘肌,牵开以充分显露,咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为:①全椎板切除髓核摘除术,切除双侧椎板及棘突,显露充分,减压彻底。②半椎板切除髓核摘除术,切除一侧椎板,保留对侧椎板和棘突。③“开窗”式髓核摘除术。2、有限腰椎间盘摘除术与常规手术的不同之处就是手术时只切除椎间盘游离和突出部分,而不切除椎间的中央和外侧区域的髓核组织。但有限腰椎间盘摘除手术尚引起较大的争论。是否会有尚未突出的髓核组织沿原来的髓核突出部位再突出,远期效果如何尚值得商榷。3、腰椎间盘突出症的微创治疗①化学髓核溶解术;②经皮穿刺髓核切除术;③经皮激光椎间盘切除术;;④后路经椎板间隙纤维内窥镜下椎间盘切除术(MED);⑤椎间盘假体的运用;⑥射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。【思考题】1、腰椎间盘突出症应与那些疾病鉴别?2、腰椎间盘突出症的手术适应证?附常规腰椎间盘摘除术【术前准备】1.术前定位最为重要。一般说来,根据详细的检查(包括感觉障碍区、肌力减弱、反射异常,腰部压痛最明显处等),就可以判断哪一间盘突出及神经根受压(详见表1)。但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生症状与体征差异。突出部位可为中央型,中央旁型,外侧型,极外侧型。突出病理可为膨出型,突出型,脱出型,游离型。游离型又可存在于椎管内各部位,甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见,也有少数与环骺一起突出,有时上述还可以合并出现,使临床症状、体征复杂,需要好好分析和判断,并根据判断进一步行必要的辅助检查,才能做出正确的术前诊断和定位。 2.术前应常规摄X线片,除外腰、骶椎和骶髂关节的病变(如椎体结核、肿瘤等),以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变,突出的椎间隙多呈狭窄,病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现,可有助于诊断。此外,X线片还可显示先天性变异,腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度,可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例,应作CT检查。3.病人在术后需要卧床2~4周左右,术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便,以减少术后排便的困难。4.一般术中出血很少,不需要配血,但对体弱的应配血备用。【手术步骤】 1.体位:(1)对于单侧突出的病例,宜采取侧卧位,使椎板间隙可以满意地展开利于手术;腹部也不会受压,以免硬膜外静脉丛充血,可以减少术中出血。侧卧时,病侧在上,并保持脊柱、髋、膝屈曲体位,以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙,可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高。(2)对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者,应采用俯卧位,以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边,避免腹部受压。手术台两端摇低,使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙。2.切口、显露:自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜,骨膜下剥离骶棘肌,外侧剥离应一次到达后关节,以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口,即可清晰显露病侧椎板及黄韧带。如需显露两侧椎板,可按同法显露对侧。一般,单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。 3.扩大椎板间隙:正确定位后,腰5~骶1的椎板间隙较大,多数无需扩大;但腰4~5以上的多需切除部分椎板,才可达到足够的显露。扩大时,可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘,扩大到需要范围,一般以能容纳小指端部即可。骨面渗血用骨蜡止血。 4.切除黄韧带:在扩大的椎板间隙中,用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘,用止血钳夹起向上提起,由此向上、向外一次整块切除黄韧带。操作时刀尖应保持在视野内,不超过黄韧带内面,刃面始终向上,细致切割,以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆,牵拉时容易撕裂,应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。 显露时,如觉间隙扩大不足,影响手术操作,应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时,应先用硬膜剥离器分离硬膜外粘连,然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除,以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时清除骨屑,勿遗留在椎管内。 5.探查及显露椎间盘突出:黄韧带切除后,即可显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪,找到神经根,用神经钩轻轻拉开,在其内、外侧进行直视探查。突出处多呈紧张性球形隆起,也有已经破裂的,破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的,神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连,应仔细分离,不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外,不要遗漏。找到髓核突出后,应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形,不易损伤神经,在切除突出的椎间盘时不会影响术野。6.切除髓核及游离的纤维环组织:根据突出的部位,将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高,不应强将神经根拉开,应先切除部分突出的椎间盘,使神经根松弛后再拉开,以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜,清晰显露全部球形突出后,用尖刃刀+形切开突出部。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作,切勿伤及周围的重要组织,并尽量避开扩张的静脉。如不能避开,应以双极电凝处理。张力大的间盘突出,切开后即有髓核及破损纤维环迸出,可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内,将游离的纤维环组织切除干净,避免残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入,咬除过多的纤维环,以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行清除。如椎体后缘有唇样增生,应细心切除。探查侧隐窝无狭窄,彻底切除外侧的黄韧带,和检查神经根管通畅,神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。在手术过程中,应随时清除骨或纤维环碎片,以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围,日后影响疗效。有时不免发生出血,多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致,可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血,手术仍可照常进行,待间盘突出切除完毕时,即可取出棉片而大多不再出血。 7.止血、缝合:止血必须彻底,包括椎管内和肌肉的出血,以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中,应撤消腰麻体位,解除对腹腔内大静脉的压力,以利止血。全部取出堵塞的棉片,硬脊膜外用游离薄层脂肪片(取自皮下)覆盖,置管负压引流后,冲洗伤口,逐层缝合。【术后处理】 1.术后宜平卧数小时,腰部垫一薄枕以适应其前凸,达到有效的压迫止血;并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。 2.排尿困难,应尽量鼓励病人自动排尿;不得已时才导尿。 3.术后过早起床易引起症状复发。术后宜卧床休息2~4周,以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼,为起床活动作准备。 4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当,最好避免。一般术后1个月可恢复轻工作,3个月后可恢复原工作,但宜避免重体力劳动。
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