血液肿瘤科

血液时间 2018-10-26 「在中国，随着新药上市，ITP 二线治疗方案已有了更优选择。艾曲泊帕作为小分子非肽类口服用药，其自身独特机制作用于人体巨核细胞跨膜区，与人体自身内源性 TPO 协同作用，令血小板提升迅速明显，且药物安全性和持久性高，部分患者在停药后依旧能长期维持血小板计数。艾曲泊帕的优异表现有效弥补了过往二线治疗中存在的各种弊端，毫无疑问的成为了中国 ITP 患者的二线治疗最优方案。」 这是澳门科技大学医院血液科顾问及兼职特聘教授郑彦铭教授（Dr. Gregory CHENG）于近日在成都举行的中华医学会第十五次全国血液学学术会议现场分享 ITP 二线治疗相关数据时所指出。 由中华医学会、中华医学会血液病学分会于 2018 年 10 月 26 ~ 28 日共同举办的中华医学会第十五次全国血液学学术会议是全国血液病学领域内最具影响力的年度学术峰会。在会议相关出凝血主题分会中，郑彦铭教授对 ITP 临床诊疗现状及二线治疗方案进行了详细阐述，并对今年中国上市新药艾曲泊帕在 ITP 二线治疗中的突出优势进行介绍。 1 治疗目标为增血小板 一线激素治疗风险多 原发免疫性血小板减少症（ITP），是由针对血小板抗原的自身抗体介导的一种获得性血小板减少性疾病。ITP 的发病原因主要有两方面，包括病毒或细菌感染，以及免疫环节紊乱。 ITP 的主要症状为出血，部位有可能遍及人体全身，另一个重要症状则是患者的疲惫感。因此，多个国内外 ITP 权威指南共识指出，ITP 治疗目标包括提升血小板计数至安全水平、减少或避免出血状况以及改善患者的生活质量。 ITP 治疗方案包括一线治疗和二线治疗。其中，一线治疗包括糖皮质激素及大剂量的丙种球蛋白。糖皮质激素治疗中约有 2/3 患者有效，但治疗副作用较大，并影响青少年的生长发育。 二线治疗为 ITP 患者长期治疗的主要方式，很多一线治疗无效的患者也会后期转入二线治疗。二线治疗的方式主要包括：TPO 受体激动剂、利妥昔单抗、脾切除外科手术以及免疫抑制剂，这些治疗方案各存利弊。今年国内上市的口服药物艾曲泊帕有效解决了传统二线治疗中的诸多弊端，成为二线治疗最优药物，为 ITP 临床治疗带来了新选择。 2 传统二线治疗方式存弊端 艾曲泊帕作用优势对比明显 郑彦铭教授在会议上对于 ITP 的主要二线治疗方案和利弊进行了数据对比。其中，脾切除术治疗方法是清除吞噬血小板的主要场所和产生血小板抗体的 B 淋巴细胞，但手术后的患者中有 40% 不能被治愈，晚期复发率也较高；利妥昔单抗的治疗原理为减少产生血小板抗体的 B 细胞，但缺点为可能导致乙肝病毒再激活，活动性乙肝患者也需慎重使用；重组人血小板生成素注射液为大分子肽类，作用于膜外区，但由于其存在的生物学稳定性缺陷，具有免疫原性并且容易产生中和抗体，重组人血小板生成素注射液的相关实验，在全球范围内早已停止。 （图片说明：艾曲泊帕与 rhTPO(重组人血小板生成素) 的作用机制对比，艾曲泊帕结合位点比 rhTPO 更深, 不竞争内源性 TPO。） 与此相比，艾曲泊帕弥补了以往治疗方式中存在的各种缺陷。首先，艾曲泊帕的作用机制优势明显。艾曲泊帕可与人体内源性 TPO 受体的跨膜结构域选择性相互作用，创新性地增加血小板的生成，这使得 ITP 患者的血小板水平快速显著升高至安全数值。第二，艾曲泊帕的安全性和稳定性优异，这源于其作用机制不会与内源性 TPO 竞争，不会诱导 TPO 抗体，因此不会出现重组人血小板生成素的弊端，实现稳定和可预测的血小板计数上升。第三，艾曲泊帕是二线治疗中唯一口服用药，大大提升治疗依从性和安全性。 （图片说明：艾曲泊帕能更大程度激活下游通路, 刺激血小板生成。） 另外，过往多项临床研究证实，艾曲泊帕在 ITP 治疗中患者多重获益。在 EXTEND 研究中显示，ITP 患者接受长期艾曲泊帕治疗，血小板计数持续增加，并可降低出血事件；ITP 患者长期使用艾曲泊帕的耐受性良好，可改善患者的生活质量，并有助于减少伴随用药。 在会上，郑彦铭教授也对艾曲泊帕在中国临床运用表示了很高的期待。「很高兴看到像艾曲泊帕这样有着优异临床治疗效果的药物于今年在中国上市。希望更多的专业医师团队能够了解和学习国际先进的治疗方案，在临床选择效果更优的药物治疗。不难想象，随着艾曲泊帕在中国 ITP 临床治疗的广泛运用，将给更多中国患者及家庭带来新的曙光，还他们生活原本应有的自由度和舒适感。」 郑彦铭 教授 Dr. Gregory CHENG澳门科技大学医院血液科顾问及兼职特聘教授。郑彦铭教授毕业于多伦多大学，拥有多伦多大学医学博士学位及多伦多大学医科科学研究所博士学位，曾荣获香港中文大学年度的校长模范教学奖以及高级教师资质。

关注新冠疫情下的特殊人群-儿童血液肿瘤患者

我国新型冠状病毒肺炎疫情的控制，已取得阶段性的成效，但对于儿童淋巴瘤患者，由于年龄小，相对成人抵抗力更差，更容易受感染，疫情缓解初期仍旧给儿童淋巴瘤患者就诊带来不小的困难。鉴于此情况，儿童淋巴瘤患者该注意哪些方面？【肿瘤资讯】连线湖南省儿童医院郑敏翠教授、吴攀教授，分享了疫情缓解初期，儿童淋巴瘤患者如何合理就诊，战胜疾病的建议。 恢复正常门诊，建议预约就诊 郑敏翠教授：目前湖南的新冠疫情已趋于稳定，预计近期将得到控制。但淋巴瘤患者免疫力低下，目前仍不能放松警惕，希望患者加强防护，避免新冠病毒等感染，并得到规范治疗。疫情期间，我院门诊有部分调整，血液科的病房和门诊为兼顾患者规范治疗及防控病毒，门诊方面正月十五之前每天上午均开设门诊，本周开始工作日正常开放专科门诊，病房方面疫情期间除移植病房外，其他病房均开放收治患者，上周起移植病房已开放收治病人。 疫情期间我们采取了以下措施：第一，所有来院患者均需进行新冠病毒筛查。第二，初诊疑似淋巴瘤未确诊的患者，要求其确诊后再收入病房。第三，所有门诊均采取预约制，不接受现场预约及加号，建议患者按预约时间来诊，避免人员聚集。当然未预约的患者若有紧急情况可至急诊就诊，我院急诊24小时开放。第四，对于需住院按期化疗的淋巴瘤患者，建议其提前预约专科门诊，完成化疗前评估再收住入院。住院患者的管理也与之前做了调整，以前病房是开放式，现在改为半封闭式管理，即只允许入院、出院、做检查的患者进出，严格限制不相关人员进出，另外陪护人员方面限定固定单人陪护。疫情期间我们基本能够保证淋巴瘤患者的正常诊疗，患儿家长不必过度恐慌，患者需化疗但无床位也不会等床位过久。 分级诊疗，避免扎堆就诊 郑敏翠教授：尽管疫情期间我们仍开放门诊，基本保证了患者的诊疗，但部分患者因交通管制或其他情况延迟了治疗，疫情缓解期门诊及病房可能会出现患者蜂拥就诊的情况。首先建议患者预约后按时来院就诊，缩短在院逗留时间，未确诊患者可先至当地医院进行初步筛查，响应国家及医院一直推行的分级诊疗政策。若当地医院医生考虑感染可能性大，可在当地医院抗感染治疗后观察；若考虑肿瘤可能，当地医院有条件确诊的可在确诊后再转至专科医院进一步治疗。接受周期性强化疗的患者建议至原医院治疗，原医院医生更加了解患者病情及治疗计划，患者可得到更规范治疗。部分进入维持治疗阶段的患者，以口服药物或较弱化疗方案为主，则可至当地医院治疗。若当地医院医生对诊治有疑问时，可通过医疗联合体与上级医院医生联系，若上级医院医生通过线上指导仍无法解决问题，则需至上级医院诊治。若患者有情况时，可通过网络或电话咨询医生，可延迟来院的患者建议暂缓治疗。维持治疗阶段及已完成治疗需定期复查的患者，如无特殊症状可延期来院，或先至当地医院就诊，当地医院医生经初步评估后病情稳定，可延期至上级医院诊治。这样可有效缓解患者就诊难、住院难，及扎堆就诊的情况。 吴攀教授：对于维持化疗的患者，因维持化疗仍是治疗的重要阶段，不建议延迟治疗。这些患者可分为两类：1、部分在当地医院或社区卫生服务中心进行维持治疗的患者，可继续至原医院治疗，建议提前与医生沟通，尽量减少在院停留时间。2、未在当地接受维持治疗的患者，可适当调整治疗方案，如T淋巴母细胞性淋巴瘤患者在维持化疗期间常需肌注甲氨蝶呤，在此特殊时期可改为口服甲氨蝶呤维持化疗，但需鞘内注射的患者需至有条件的医院接受治疗。 加强防护，在线就诊 吴攀教授：淋巴瘤患儿的免疫力较差，感染新冠病毒的风险较高，但庆幸的是我们在平时即注重患儿家长的健康教育，因此患儿的个人防护措施到位。淋巴瘤患者平时就养成了戴口罩、勤洗手的良好习惯，疫情期间得到了很好保护。除此之外，还需避免去人员聚集场所，改正患儿揉眼睛、挖鼻子、咬手指等不良习惯。同时注意保护眼睛、鼻子、口腔等与外界相通的器官。另外家长自身也需加强防护，建议家长尽量减少外出频率，必须外出时做好防护。 关于疫情期间就医问题，很多医院开通了网上就医途径及电话咨询，若患者病情较轻，建议通过网上或电话沟通，若病情较重情况复杂，先通过网上或电话沟通解决，无法解决的情况下再预约前往医院就诊。 医患合作，战胜疾病 吴攀教授：患儿及家长应如何配合医生共同战胜淋巴瘤？ 第一，日常注意预防感染，合理均衡营养，保证患儿安全度过化疗间歇期，机体功能迅速恢复，从而保证治疗的连续性。营养方面可咨询主治医生或营养科医生，化疗期间我们也会与营养科医生及家长共同制定合理的饮食方案。除此以外，适当的运动也是必要的，疫情期间不建议户外运动，简单的室内运动如散步、跳绳等可提高患儿免疫力。 第二，合理安排作息时间，避免患儿沉迷于玩手机，培养患儿读书、绘画、乐器等兴趣爱好。 第三，家长还应配合医生做好疾病监测工作，如维持化疗期间，家长若能做好血常规的监测，医生就可根据血常规变化制定个体化维持化疗方案，合理调整化疗药物剂量，保证疗效最大化，不良反应最小化。另外，家长需监测患儿淋巴结情况，若突然出现淋巴结肿大需及时就医。 第四，家长应带患儿按时来院检查，按时治疗，治疗期间与医护配合，密切监测化疗副作用及疗效，保证治疗的连续性。最后，面对疾病要保持乐观心态，儿童淋巴瘤的疗效非常好，五年缓解率达80%以上，医护人员、患儿及家长共同努力，相互配合，我们有信心战胜病魔。就像新冠疫情一样，虽然我们付出了很大代价，但已看到曙光，新诊断患者数一天天减少，相信我们一定可以战胜疫情，家长们也要相信，通过努力一定能战胜淋巴瘤。