下肢静脉曲张在人群中发病率大概在7%左右。下肢静脉曲张最主要的发病机制是大隐静脉汇入深静脉处的瓣膜发生关闭不全,导致血液倒流,使得静脉压力增加,日积月累引起静脉扩张扭曲扩张。一般位置低的地方容易先发生静脉曲张,所以小腿是重灾区。静脉曲张可以在发病数年,甚至十多年内无明显临床症状。但是这不代表静脉曲张没有危害。当病情进展到一定程度,可以发生静脉内血栓形成,无菌性炎症(静脉炎),色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等并发症。 以往大家都认为,对无症状的静脉曲张或者是老年病人可以先采用保守治疗,包括药物或者弹力袜治疗。不过,医学发展到今天,越来越多的静脉曲张患者选择了早期微创手术治疗。 首先,药物和弹力袜作为静脉曲张保守治疗的主要手段,只能延缓病情的发展而不能治疗静脉曲张的病根。因此,药物只能作为下肢静脉曲张手术后的辅助治疗。而弹力袜虽然治疗效果确切,但是需要终身穿戴,而且使用麻烦、费用不菲。目前绝大部分起初穿戴弹力袜的病人最后还是选择了手术治疗。既然最后还是需要手术,那么前面用于保守治疗所花费的时间和精力就显得浪费了。 医学的发展也使得下肢静脉曲张的手术越来越微创,住院时间大大缩短。要知道,微创手术更适合于早期的静脉曲张,当静脉曲张严重,深静脉受累,手术效果会大打折扣。为了避免静脉曲张严重并发症,最好的选择还是在并发症出现之前,早期手术解决静脉曲张。
张先生,一年前开始出现这样一种现象:走大约两站路(约1000米)的距离,腿就开始出现乏力、疼痛。 起初他没怎么在意,近一个月以来其病情逐渐加重,现在连一站路都走不了,大约走300米腿就开始疼痛。 他就被迫停下来休息几分钟,然后才可以继续走,再走大约300米的距离,又得停下来休息,如此反复,严重影响生活质量。 张先生开始以为是劳累过度,休息几天就可以了,结果无济于事。后来听邻居说可能是腰椎不好,吃了几天治疗腰椎的药物,还是不行。张先生到底得了什么病呢? 相信专业的血管外科医生一听张先生(老年男性)的描述,基本可以猜到是什么病了,那就是“下肢动脉硬化闭塞症”。老年群体中,该病发病率高达10%以上。 上面张先生的症状是该病最为典型的表现(即:间歇性跛行),还有一部分患者会出现病变侧的肢体持续疼痛,多局限在足趾,夜间疼痛更明显,此时已经处于病程中晚期(即:静息痛)。 此外,还有更为晚期的表现就是出现脚部的溃疡、往往伴有明显的疼痛,这已经到了该病最严重的阶段,如不及时治疗,部分患者最终导致截肢(下肢溃疡)。 那么到底什么是“下肢动脉硬化闭塞症”呢?通俗的讲,就是腿上的动脉血管堵了,导致腿上血液供应不足,这样腿的走路功能就受到影响,甚至都难以保留。 “下肢动脉硬化闭塞症”是怎么来的呢?简单讲就是血管老化(专业术语是“动脉粥样硬化”)的结果,目前比较明确的是合并“三高”及吸烟的人群血管老化速度更快、病情也更重。 下肢动脉硬化闭塞症自然结局如何呢?约70%-80%的患者会逐渐形成侧支血管,病情逐渐好转;约20%-30%的病情会继续恶化;约1%-2%最终导致截肢,后两种情况多需积极治疗。 那么怎么治疗呢,这个病能彻底根治吗?首先需要明确的是,这个病即“下肢动脉硬化闭塞症”是不能根治的,因为它是全身动脉粥样硬化的局部表现,是人体血管老化的自然过程。 那么就任其发展、最终截肢吗?不是的。我们治疗最重要的目的就是能让患者走路,避免其截肢、改善生活质量。 此病的治疗方法有哪些呢?上面已经提过,“三高”及吸烟的人更容易得病,所以控制这些“危险因素”是第一位的,虽不能逆转但可延缓病情进展。 在此基础上必须结合“运动疗法”,运动锻炼是治疗该病最为主要的治疗方法之一,因为它可以增加主干旁边的侧支血管形成。 只要血液能通过侧支血管来供应下肢,依然可以改善病情。如果在运动的基础上,再结合一些扩血管的、促进侧支形成的药物,病情会得到改善。 那么有没有更加立竿见影的治疗方法呢?当然有,那就是手术了。既然是血管堵了,通过手术的方法可以做一个血管搭桥(绕过堵塞的血管)或者通过介入的方法放一个支架(把堵塞的血管撑开),达到过血的目的就可以了。 到什么程度需要做手术呢?目前指南推荐走路不到500米就出现腿疼就达到手术标准了。 什么样的病人必须做手术呢,一般认为走路200米以下就出现腿疼者、出现静息痛者、出现足部溃疡者必须手术。 走路在200到500米之间才出现腿疼的患者,可以选择运动、药物等保守治疗,也可选择手术,具体依患者生活需求而定。 不管搭桥手术还是放支架,做完手术就一劳永逸了吗?不是的!这也是很多患者的一个误区。试想自己天然的血管都会堵塞,搭个桥放个支架,就不会再堵了吗? 答案很明确,依然有部分患者会出现桥血管或者支架再堵,因为体内的土壤环境不好,怎能保证不堵。往往是危险因素控制不佳,运动锻炼缺乏的人更容易再堵。 到底搭桥手术好,还是放支架好呢,具体需结合患者病变特点、病人意愿、病人费用及医生技术等方面来决定。 那么有什么方法可以预防桥血管或者支架再堵吗,当然有,那就是严格控制上述危险因素、坚持运动、结合药物,把桥血管或支架再堵的可能降至最低。 怎么知道我的桥血管或者支架堵了呢?很明显,病人的症状是第一信号。如果再次出现走路腿疼,就可以初步给我们提示,血管很可能又出现了问题。其次就是术后定期到门诊随访,让医生协助观察血管通畅情况。
血栓闭塞性脉管炎(Thromboangiitis obliterans,TAO),又称为Buerger病(Buerger's disease)是一种以中小动静脉节段性、非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性进行性闭塞性疾病。主要侵袭四肢,特别是下肢的中小动静脉,进而导致患肢远端的缺血性病变。TAO多发于男性青壮年,大部分有吸烟史,在亚洲的中东、东南亚和远东以及东欧地区比较多见。1、TAO的诊断Olin在2000年提出的诊断标准认为满足以下条件的方可诊断为TAO:(1)年龄小于45岁;(2)现在或者最近有吸烟史;(3) 远端肢体缺血(表现为跛行、静息痛、缺血性溃疡或者坏疽);(4)排除自身免疫性疾病、高凝状态和糖尿病;(5)通过超声心动图检查或者动脉造影排除近端来源的血栓;(6)与临床上受累或者未受累的肢体血管造影结果相一致。患肢动脉造影是诊断TAO的关键检查手段,典型的血管造影可见位于膝盖或者肘以远的部位中小血管受累,受累动脉跳跃性损害,呈多发性、节段件阻塞;出现螺旋状的伴行侧支血管,直接与已形成血栓的血管相连。组织病理学检查是最后的确诊手段。2、TAO的鉴别诊断TAO经常会和其他引起四肢血流量减少的疾病如动脉粥样硬化、心内膜炎、其他类型的血管炎、严重雷诺综合征以及结缔组织病(狼疮或硬皮病)等相混淆,因此必须进行明确的鉴别诊断,因为TAO和上述疾病的治疗方法不同,而且并没有明确有效的治疗方法。(1) 动脉硬化性闭塞症: ①多见于中老年,男女均可发病;②病变主要累及大、中动脉。尤以腹主动脉下段和髂股动脉最为多见;③常合并高血压、高血脂、糖尿病和内脏动脉硬化缺血;④多无游走性血栓性浅静脉炎;⑤胸腹部平片可显示主动脉弓突出和动脉钙化影,动脉造影显示动脉腔不规则充盈缺损,呈虫蚀样改变,闭塞远端的动脉可经侧支血管显影;⑥病理检查可见动脉中层和内膜均有变性,静脉则不受累。(2) 多发性大动脉炎:①多见于青年女性。②病变常同时累及多处大动脉,主要侵犯主动脉弓的分支和/或主动脉及其内脏分支。病变部位常可闻及血管杂音,并可扪及震颤。③常有肢体慢性缺血的临床表现,但一般不出现肢体缺血性溃疡、坏疽。④动脉造影显示主动脉主要分支开口处狭窄或闭塞。(3) 特发性动脉血栓形成:少见。①多见于结缔组织疾病、血液系统疾病和转移性癌肿患者。②起病较急,主要表现为髂股动脉突然闭塞,可引起肢体广泛性坏死。③可伴有髂股静脉血栓形成。(4)结节性动脉周围炎:主要累及中、小动脉,可出现与TAO类似的肢体缺血症状,但具有以下特点:①多伴有发热、乏力、关节酸痛等全身症状。②病变广泛,常累及肾、心、肝、肠等内脏动脉,出现相应内脏缺血的临床表现。③常出现循动脉行经排列的皮下结节。④实验室检查显示高球蛋白血症和血沉增快。⑤活组织检查可以明确诊断。(5) 糖尿病性坏疽:①三多一少的临床表现,即多饮、多尿、多食和体重减轻。②实验室检查显示血糖升高或尿糖阳性。3、TAO治疗TAO的治疗原则是防止病变发展,改善患肢血供,减轻患肢疼痛,促进溃疡愈合。具体方法如下:(1) 一般治疗坚持戒烟是TAO治疗的关键,本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。戒烟是控制TAO的进展,防止截肢的根本途径,但戒烟不能停止疾病的进展。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。患肢运动练习(Buerger运动)有助于促进患肢侧支循环建立,增加患肢血供。(2)药物治疗① 血管扩张药具有解除动脉痉挛,扩张血管的作用,适用于第一、第二期患者。常用药物有:苄唑啉(妥拉苏林)、烟酸、罂粟碱等。采用动脉内注射妥拉苏林、654-2、普鲁卡因等药物能提高疗效,但需反复穿刺动脉,可造成动脉损伤或痉挛,临床应用受到限制。② 前列腺素具有扩张血管和抑制血小板作用,治疗TAO取得良好效果。常用药为前列腺素E1。前列腺环素(PGI2)具有更强的扩张血管和抑制血小板作用,但因其半衰期短,性能不稳定,临床应用疗效不肯定。③ 己酮可可碱(Pentoxifylline)能降低血液粘滞度,增加红细胞变形性,使其能够通过狭窄的血管,从而提高组织灌注量。④东菱迪芙(Batroxobin)是单一成份的类凝血酶,为丝氨酸蛋白酶的一种,具有降低纤维蛋白原的作用。⑤阿加曲班是一种凝血酶抑制剂,可逆地与凝血酶活性位点结合,通过抑制凝血酶催化或诱导的反应,包括抑制纤维蛋白的形成,凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化,蛋白酶C的活化,及抑制血小板聚集发挥其抗凝血作用。用于改善TAO患者的四肢溃疡、静息痛及冷感等症状。 ⑥ 激素激素治疗意见尚不统一,有人认为激素能控制病情发展和缓解患肢疼痛。(3)手术治疗① 交感神经节切除术能解除血管痉挛,促进侧支循环建立,改善患肢血供,适用于第一、第二期患者。根据病变累及上肢或下肢动脉,采用同侧胸或腰第2、3、4交感神经节及其神经链切除术。由于交感神经节切除术主要改善皮肤血供,因此常能使皮肤温度升高,皮肤溃疡愈合,但不能缓解间跛症状。② 动脉血栓内膜剥除术是将病变动脉的血栓内膜剥除,从而重建患肢动脉血流的手术方法,适用于股、腘动脉闭塞,而腘动脉的分支中至少有一支通畅的第二、第三期患者。由于动脉血栓内膜剥除术治疗TAO临床适应者较少、远期疗效不佳,现已较少采用。③ 动脉旁路移植术是在闭塞动脉的近、远端行旁路移植,适应证同动脉血栓内膜剥除术。动脉移植材料多采用自体大隐静脉,膝关节以上也可采用人造血管。由于TAO病变主要累及中、小动脉,输出道条件往往较差,很少有条件采用动脉旁路移植术。④ 大网膜移植术是游离大网膜,将胃网膜右动、静脉与股动脉、大隐静脉或腘动、静脉吻合,然后把经剪裁或未经剪裁的大网膜移植于患肢内侧。近期疗效满意,远期疗效尚不肯定。⑤ 静脉动脉化是将闭塞近端的动脉与静脉吻合,使闭塞近端的动脉血转流到患肢的静脉系统,从而改善患肢血供,适应证同大网膜移植术。方法是根据患肢动脉闭塞平面不同,采用股、腘动脉与股浅静脉、胫腓干静脉或大隐静脉吻合形成动静脉瘘,使动脉血既能不断向瘘口远端的静脉瓣冲击,又能从瘘口近端的静脉向心回流。经过一段时间(2~月)后,瘘口远端的静脉中的瓣膜由于长期承受逆向动脉血流冲击和静脉段扩张而发生关闭不全。这时再将瘘口近端的静脉结扎,就能使动脉血循静脉单向灌注到患肢的远端。⑥ 近年来,球囊扩张及支架成形术广泛应用于周围动脉狭窄或闭塞性病变的介入治疗,对于节段性的动脉狭窄、闭塞已获得良好的效果及应用前景,但脉管炎患者大多从腘动脉以下完全闭塞,血管壁全层呈炎症反应且病变段较长,这一特殊病理改变,使得无论球囊扩张或支架置入均难以实施。⑦ 对于重建血管无效,肢体(趾)已出现坏死,可考虑截肢(趾)。TAO是慢性进展性的疾病,患者不会有立即死亡的危险,但他们的期望寿命会比正常人缩短,截肢的危险是戒烟者的两倍。禁烟,避免潮湿寒冷,保护双足,避免外伤,防止肢体血管痉挛,是预防TAO致残的有效措施。
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