咳嗽是机体对呼吸道刺激的保护性生理反射,在气道受刺激或发生炎症时,通过咳嗽可将咽部、气管内的病原菌、刺激物或痰液排出体外,防止有害物质和病原体在体内滞留、扩散,从而使呼吸道保持清洁和通畅。咳嗽也是多种疾病共有的一种外在表现,是儿童呼吸系统疾病常见症状和就诊原因之一。不同病程、不同性质的咳嗽,其处理方式不同;不同年龄儿童,不同病因引发的咳嗽,其处理方式也存在差异,不仅给临床诊疗带来一定困难,也使咳嗽患儿的居家照护具有挑战性。若不能及时找准病因、有效治疗儿童咳嗽,可能会导致患儿生活质量下降,影响其正常生理、心理发育,甚至带来呼吸、心血管、胃肠道等系统的一系列并发症;若早期过度用药,不仅可能引起药物不良反应,还可能掩盖病情,延误诊治,甚至导致病程迁延。家长作为儿童的第一照护者,如能理解咳嗽相关的医疗知识,及早发现、理性用药、配合治疗、合理照护,对于咳嗽患儿的康复具有重要作用。如何加强患儿家长对咳嗽症状的认知,提高家长合理照护能力,是目前亟待解决的问题。问题1:什么是儿童咳嗽?意见1.1:咳嗽是一种症状而不是疾病,是孩子生病时的“报警信号”;咳嗽的本质是一种自我防御,通过咳嗽的动作,有助于痰液、异物排出,保持呼吸道清洁通畅。这也是为什么当孩子咳嗽时,家长及医师需积极寻找咳嗽背后的病因,而不是盲目的“止咳”。意见1.2:从咳嗽持续时间来看,<2周为急性咳嗽;2~4周为迁延性咳嗽;>4周为慢性咳嗽。从咳嗽时无痰或有痰来看,无痰为干性咳嗽,有痰为湿性咳嗽(年长儿可咳出痰,年幼儿无法咳出痰但喉间有痰响也算)。平时大众常提及的慢性咳嗽通常是非特异性咳嗽,即咳嗽>4周,相关检查(如胸片)未见异常,经医师评估后暂不明确病因。反之,特异性咳嗽是有明确病因的咳嗽,如百日咳、气道异物、结核病等引起的咳嗽。问题2:为什么会出现咳嗽?意见2:急性咳嗽通常是由呼吸道病毒感染引起,而慢性咳嗽则根据孩子年龄不同,病因有所差异:<6岁儿童的慢性咳嗽最可能是由感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征引起,其中婴幼儿需警惕异物吸入,有误食、呛咳经历的家长应格外重视;≥6岁儿童则以咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征为主,随着年龄增长,学龄期、青春期孩子更易出现心因性咳嗽或多病因性咳嗽(如哮喘合并上气道咳嗽综合征)。解释说明:(1)咳嗽变异性哮喘,以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘,咳嗽多发生在夜间、凌晨或运动后,常为刺激性干咳;(2)上气道咳嗽综合征,各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽;(3)感染后咳嗽,继发于病毒、细菌、支原体等病原体引起的呼吸道感染后发生的一组疾病,主要见于急性上呼吸道感染后,由于急性上呼吸道感染中普通感冒最常见,因此以前称之为“感冒后咳嗽”。问题3:哪些检查要常规做?意见3.1:急性咳嗽通常是由呼吸道病毒感染引起,一般不需要过多检查。慢性咳嗽则需要积极寻找病因,可以常规做胸片,初始评估肺部情况。意见3.2:当胸片不能明确引起慢性咳嗽的病因,或患儿出现特异体征如手指、脚趾末端膨大如鼓槌状,或高度怀疑气道异物吸入时,需做胸部CT进一步评估。意见3.3:对于≥6岁的慢性咳嗽患儿,可常规进行肺通气功能检查。问题4:哪些检查要选择性做?意见4.1:当医师怀疑孩子有咳嗽变异性哮喘时,可以做呼出气一氧化氮(FeNO)检测。解释说明:FeNO检测,检测气道的一氧化氮水平,可反映气道的炎症情况,有助于诊断咳嗽变异性哮喘。只需孩子配合做呼气动作,几分钟即可完成。意见4.2:当医师怀疑孩子慢性咳嗽与过敏相关时,可以进行过敏原检查(如皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测)。解释说明:(1)皮肤点刺试验,将高纯度化的一些过敏原液体涂抹于前臂皮肤表面,再用点刺针轻轻刺入皮肤表层,等待15min,若出现局部风团、红斑或瘙痒症状,则为点刺试验阳性,提示孩子可能对该过敏原产生过敏症状;(2)血清特异性IgE检测,通过抽血检查了解孩子体内是否存在着具有过敏原特异性的抗体。问题5:若以上检查还无法诊断时,怎么办?意见5:在胸片、CT、肺功能检查等都不能明确孩子慢性咳嗽的原因时,或医师高度怀疑孩子有气道发育异常、气道阻塞和气道异物等时,医师会根据病史综合判定是否需要支气管镜检查。解释说明:支气管镜检查,采用1根带摄像头的细长的管子从口或鼻伸入患者气管中,直接观察气管和支气管的病变,可灌洗、清除气道分泌物和异物,也可根据病情需要取标本进行相应的检查,是一项安全、可靠的检查。问题6:孩子咳嗽老不好,需要去哪里就诊?意见6:慢性咳嗽的孩子,经基层全科医师或非呼吸专科医师治疗2周及以上效果不佳时,或有基础疾病如先天性心脏病、潜在严重疾病的表现如出现抽搐、意识障碍、面色口唇青紫、呼吸困难等时,就要转诊至儿童呼吸专科。问题7:咳嗽患儿需要使用抗菌药物吗?何时用?怎么用?意见7.1:急性咳嗽患儿不需常规使用抗菌药物。解释说明:大多数时候,抗菌药物就是平时我们所说的“抗生素、消炎药”。急性咳嗽大多是呼吸道病毒感染所致,抗菌药物并没有治疗作用,且上呼吸道感染为自限性疾病,不用药也可自行好转。滥用抗菌药物不仅不能缓解咳嗽,反而可能造成肝肾功能损害、诱导细菌耐药、掩盖症状导致咳嗽时间更长等,因此抗菌药物不能常规使用。意见7.2:当医师判断急性咳嗽患儿需使用抗菌药物时,可选用口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾,一般服用5~7d。当儿童对青霉素过敏或药物无法获得时,可考虑选用口服第二代头孢菌素或大环内酯类。解释说明:当孩子急性咳嗽老不好,或出现发热、咳脓痰、流脓涕、查血常规有炎症指标水平升高等,医师可能会判断孩子有细菌感染,此时就需使用抗菌药物。意见7.3:对于慢性湿性咳嗽患儿,可选用口服阿莫西林/克拉维酸钾,疗程至少2周(阿莫西林最大剂量不超过每天2g)。问题8:急性咳嗽患儿需用祛痰药吗?意见8:急性咳嗽患儿不需常规使用祛痰药。解释说明:儿科常见祛痰药包括氨溴索、乙酰半胱氨酸等。祛痰药对咳嗽的疗效并不绝对,很多时候和安慰剂效果并无差异,因此不需一出现咳嗽就积极使用祛痰药,尤其是以干咳为主的患儿;在医师充分评估后,若孩子痰多、难以咳出、影响生活和学习时,可酌情使用。问题9:咳嗽患儿需用抗组胺药吗?意见9.1:急性咳嗽患儿不需常规使用抗组胺药。意见9.2:若孩子咳嗽是由过敏性鼻炎导致,可口服第二代抗组胺药。意见9.3:若孩子咳嗽是由其他鼻部疾病导致,对于≥6岁儿童,急性咳嗽期可使用第一代抗组胺药联合减充血剂。解释说明:抗组胺药属于抗过敏药的一种。常用的第一代抗组胺药有苯海拉明、氯苯那敏、酮替芬、赛庚啶等,有一定减少分泌物、减轻咳嗽的作用,但也易出现嗜睡、乏力的不良反应;常用的第二代抗组胺药有西替利嗪、氯雷他定等,安全性更高,但无止咳作用。减充血剂常见的是麻黄碱,可快速地收缩鼻腔黏膜血管,减轻鼻腔黏膜水肿,从而减轻鼻塞,但应注意连续用药不超过7d。问题10:哪些情况可以使用支气管舒张剂?意见10.1:急性咳嗽患儿不需常规使用支气管舒张剂。意见10.2:当医师怀疑孩子有咳嗽变异性哮喘时,可使用支气管舒张剂缓解症状并根据疗效协助诊断。解释说明:常见支气管舒张剂包括沙丁胺醇、丙卡特罗、特布他林等。支气管舒张剂对孩子的急性咳嗽并无肯定疗效,但可改善大部分咳嗽变异性哮喘患儿的咳嗽症状。若使用支气管舒张剂后孩子咳嗽有明显缓解,对咳嗽变异性哮喘的诊断有一定提示作用。问题11:咳嗽患儿需用镇咳药吗?意见11:咳嗽患儿不需常规使用镇咳药。解释说明:咳嗽是呼吸道的保护性生理反射,一定程度上是“有益的”,当孩子咳嗽时,家长及医师需积极寻找咳嗽背后的病因,而不是盲目“镇咳”。镇咳药(如右美沙芬)仅作为一种对症治疗手段,并非咳嗽的根本治疗,且可能伴随不良反应。仅在咳嗽剧烈,影响孩子日常生活时,经医师评估后可酌情使用。问题12:慢性非特异性咳嗽可以使用吸入性糖皮质激素吗?意见12:对于部分慢性非特异性咳嗽患儿(如有过敏体质等提示为激素敏感性咳嗽的情况),可选择吸入性糖皮质激素治疗,但2~4周后需再次就医对患儿重新评估,根据疗效调整用药。解释说明:常见吸入性糖皮质激素包括二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。糖皮质激素具有强大的抗炎与抗过敏作用,对引起儿童慢性咳嗽的常见病因如咳嗽变异性哮喘等有效。吸入性糖皮质激素作用于气道局部,全身不良反应小,但也需在医师指导下使用。问题13:慢性非特异性咳嗽可以使用白三烯受体拮抗剂吗?意见13:慢性非特异性咳嗽患儿不需要常规使用白三烯受体拮抗剂。解释说明:白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特钠)可抑制白三烯(一种炎性介质)引起的气道炎症,对于疑似与过敏性鼻炎/哮喘有关的咳嗽,可在医师指导下使用,需关注孩子有无出现神经精神系统不良反应如幻觉、失眠、兴奋、抑郁等。问题14:慢性咳嗽患儿是否需要使用免疫调节剂?意见14.1:慢性咳嗽患儿不需常规使用免疫调节剂治疗。意见14.2:对于反复呼吸道感染引起的慢性咳嗽患儿,可尝试免疫调节剂治疗。解释说明:免疫调节剂是具有调节机体免疫功能的药物。常用药物为细菌溶解产物等。若孩子频繁发生感冒、支气管炎、肺炎,可在医师指导下使用免疫调节剂,减少反复感染发生率。问题15:慢性非特异性咳嗽可以使用抑酸药吗?意见15:慢性非特异性咳嗽患儿不需经验性使用抑酸药治疗。解释说明:对于年龄<14岁慢性非特异性咳嗽患儿,若咳嗽的同时出现反酸、嗳气、打嗝、恶心、呕吐等症状,医师考虑胃食管反流性咳嗽时,可在医师指导下使用抑酸药治疗。问题16:如何治疗儿童心因性咳嗽和习惯性咳嗽?意见16.1:对于心因性咳嗽患儿,建议使用催眠、暗示、咨询和心理安慰等非药物干预疗法治疗。意见16.2:对于习惯性咳嗽患儿,如症状不影响生活、学习和社交活动时无需干预,如有影响时可参照抽动障碍进行处理。解释说明:(1)心因性咳嗽,又称躯体咳嗽综合征,心因性咳嗽多见于学龄期和青春期儿童,多为干咳,日间咳嗽为主,常伴有焦虑症状,需通过体格检查和辅助检查排除其他诊断,治疗方面主要采用非药物干预治疗,包括催眠、暗示、咨询和心理安慰等。(2)习惯性咳嗽,又称“抽动性咳嗽”。抽动障碍是一种以抽动为主要表现的神经精神疾病,习惯性咳嗽可能仅为抽动障碍的一个症状。若医师考虑孩子咳嗽为抽动障碍引起,则需按照抽动障碍进行治疗。问题17:家长需提供的环境是什么?意见17:远离吸烟环境,避免儿童接触“二手烟”。解释说明:如果爸爸妈妈都有吸烟习惯,11岁以下的孩子约50%会经常咳嗽。问题18:儿童急性咳嗽时,家长应该做什么?意见18:超过50%儿童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持续时间会超过10d(但很少超过14d),因此仔细观察和等待非常重要。解释说明:儿童咳嗽有一定的自然病程,大部分感冒引起的咳嗽,持续时间会超过10d,因此家长需要做的是耐心等待及仔细观察,避免过度焦虑和滥用抗菌药物、镇咳药等。如发现孩子出现以下令人担心的情况,则提示可能有中耳炎、鼻窦炎、支气管炎或肺炎,需及时就医:(1)咳嗽持续不缓解;(2)咳嗽进行性加重;(3)出现其他症状如发热、耳痛、耳流脓、鼻塞、脓涕、喘息、气促、口唇发紫、呼吸困难、精神烦躁或萎靡等。
肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)的重要病原之一,肺炎支原体肺炎(MPP)占住院儿童CAP的10%-40%,是儿科医师广泛关注的临床问题MP经飞沫和直接接触传播,潜伏期1~3周,潜伏期内至症状缓解数周均有传染性MP感染可发生在任何季节,不同地区的流行季节有差异,我国北方地区秋冬季多见,南方地区夏秋季高发MPP好发于学龄前儿童,MP进入体内不一定均会出现感染症状MPP临床表现:呼吸系统表现+其他系统表现MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者,可考虑为难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)RMPP年长儿多见,病情较重,发热时间及住院时间长,常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等,胸部影像学进行性加重,表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液,甚至有坏死性肺炎和肺脓肿MP合并其他病原菌感染被认为是RMPP发生的原因之一,MPP混合感染发生率可达30%-60%,混合感染的病原体有细菌、病毒和其它非典型病原体。研究表明MPP患者混合感染情况的存在,与MPP的严重程度有一定的相关性,很可能是RMPP的原因之一。因此,临床上RMPP病例中,特别是出现典型的细菌感染征象,如血白细胞、CRP急剧升高、坏死性肺炎、肺脓肿、液气胸的,均应考虑是否存在混合感染的情况,应及早同时给予经验性抗菌治疗。人体感染MP后, 首先出现IgM 类抗体,IgM 类抗体一般在感染后1 周后出现,3~6周才到达高峰, 后逐渐降低,可持续数月。 IgG类抗体于感染后20天左右出现,感染一个月左右达高峰,在体内可维持1.5~2年。单次MP抗体滴度≥ 1:160可作为诊断MP近期感染或急性感染的参考。恢复期和急性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊为MP感染。IgM抗体在婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低,可能出现假阴性或低滴度的抗体,因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑。大环内酯类抗菌药物为目前治疗儿童MPP的首选抗菌药物阿奇霉素每日仅需1次,使用天数较少,生物利用度高以及细胞内浓度高,依从性和耐受性均较高,已成为治疗首选阿奇霉素用法:10 mg/(kg·d),qd,轻症3 d为1个疗程,重症可连用5~7 d,4 d后可重复第2个疗程MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件,若有合并其他病原微生物的证据,则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物普通MPP无需常规使用糖皮质激素急性起病、发展迅速且病情严重的MPP,尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素对MPP急性期患儿,如有明显咳嗽、喘息,胸部x线显示肺部有明显炎性反应及肺不张,可应用吸入型糖皮质激素如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时,可考虑使用丙种球蛋白根据病情选择支气管镜并发症的治疗
舌下脱敏【接种疫苗】【感冒发热】 1. 接种疫苗不是SLIT的禁忌症,不过考虑到儿童接种可能会出现发热、腹泻等不良反应,专家指南建议在接种前停用2-3天,接种后停3-5天;2. 儿童出现急性感染,伴有发热,腋温≥38.5度,需要暂停脱敏,症状缓解后再继续用药。
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