目前,胆囊结石手术治疗主要方法是切除胆囊,无论胆囊是否具有功能。我院微创外科自2005 年5 月至2006 年3 月选择54例胆囊功能良好的胆囊结石患者,应用纤维胆道镜行小切口或腹腔镜下保胆取石术,术后配合中药内服,预防胆囊结石复发。效果满意,现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共54例,男24例,女30例,年龄16~66岁,平均40.11岁,病史最长者10年,最短者1个月,其中单发结石22例,多发结石32例。其中,小切口组42例,腹腔镜组12例。2组病例在年龄、性别、病程、结石数目上无差异。1.2 病例选择1.2.1 符合卫生部1993年制定发布的《中药新药治疗胆石症的临床研究指导原则》中关于胆囊结石的诊断标准。1.2.2 胆囊B超显示胆囊结石随体位移动,囊壁厚度0.4cm;脂肪餐后胆囊收缩30%1.2.3 口服胆囊造影X光片显示胆囊浓缩功能存在(胆囊显影),收缩功能试验证实胆囊存在收缩功能(脂肪餐后胆囊收缩30%)。1.2.4 无严重心肺功能障碍、肝功能异常及凝血机制障碍,非结核病活动期,无胆总管结石、胆总管梗阻及急性胆囊炎,无上腹部手术史。2 治疗方法2.1 小切口组:适应于体型较瘦,胆囊底部投影在第10后肋以下者。全身麻醉,根据术前口服胆囊造影的胆囊体表点位,于右肋缘下作一小切口2.0~3.Ocm,逐层切开皮肤、皮下组织及前鞘,撑开肌层,进腹后提起胆囊底,穿刺证实后切开囊壁,切口长约0.5cm,插入胆道镜吸尽胆汁,用0.9%生理盐水(每500ml加庆大霉素16万单位)反复冲洗胆囊腔,找到结石,用取石网篮或碎石吸附器取出所有结石、胆泥及絮状物,反复检查确认无残石遗留,见胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出,则表示胆囊管通畅,关闭胆囊底切口,用0/3可吸收线作粘膜及肌肉全层连续缝合,浆膜层用1号丝线间断加固缝合,免置胆囊造瘘管,逐层关腹,皮下缝合,创口贴粘贴皮肤切口。2.2 腹腔镜组:适应于体型较胖或胆囊底部投影在第10后肋以上者。全身麻醉,采用腹腔镜胆囊切除术的标准四戳孔,暴露胆囊底,在预切线处电凝浆膜下止血,切开胆囊壁,切口长约0.5cm,吸净溢出的胆汁,通过剑突下套管置入胆道镜,用0.9%生理盐水(每500ml加庆大霉素16万单位)冲洗胆囊腔至流出液清亮,找到结石,用取石网篮或碎石吸附器取出所有结石、胆泥及絮状物,反复检查确认无残石遗留,见胆囊管开口有胆汁呈雾状喷出,则表示胆囊管通畅,用0/3可吸收线作粘膜及肌肉全层间断缝合,免置胆囊造瘘管,放置腹腔引流管1根于胆囊切口处,完成手术。缝合戳孔,创口贴粘贴皮肤切口。2.3 术后6h可下床活动并进食流质,隔天可予半流饮食,常规应用抗生素防治感染。2.4 术后第5d开始服用中药。 根据术后患者的自觉症状、舌、脉等症征和患者的体质情况,辨证分为肝郁脾虚型和阳虚湿热型。肝郁脾虚型患者表现为右胁部胀痛,食欲不振,大便偏溏,舌质淡红,苔薄白,脉弦缓,治宜疏肝健脾,方用柴芍六君子汤加减:柴胡10克、白芍12克、党参15克、白术10克、茯苓10克、广木香6克、砂仁6克、金钱草15克、郁金10克、甘草6克,水煎服,每日1剂,连服15天,至临床症征消失停药。阳虚湿热型患者表现为形寒怕冷,右胁部或上腹部胀痛,口苦口粘,大便干结或溏泻,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数,治宜温肝养肝,清利湿热,方用吴茱萸汤合大柴胡汤加减:吴茱萸6克,柴胡10克,黄芩10克,太子参15克,法半夏10克,枳壳10克,大黄6克,白芍10克,金钱草15克,茵陈15克,甘草6克,水煎服,每日1剂,连服7至10剂,服至症征消失,苔退变薄而停药。3 随诊 出院后半年内每月随诊1次,半年后每6个月随诊1次。随诊内容包括:①病情陈述,②复查B超或口服胆囊造影.4.结果4.1 全部病例均取石成功,无胆漏、出血、腹腔感染等并发症发生,切口感染1例为小切口组,该患者是糖尿病,体型较胖,肋缘下切口较大(开展腹腔镜下保胆取石术之前)。腹腔镜组的腹腔引流管除1例引流淡黄色液体较多(100ml~200ml/24h),在术后第5天拔除外,其它病例引流少(<20ml/24h)均在术后第2天拔除。术后B超显示取净率为100%,3~5天均痊愈出院。4.2 随诊:随诊率100%,随诊1~10月,胆绞痛消失率为100%,右肋下胆囊区闷胀不适感减轻或消失者占93%,饮食改善者占89%。B超复查显示胆囊壁比术前变薄者占74%,胆囊收缩功能比术前更佳者占48%,除1例提示胆泥形成(经再次内服中药治疗1月胆泥排除),其它未见结石复发。5.讨论近年来,随着科学技术的进步和发展,人们对胆囊功能有了深入的了解,它是一个非常重要的消化器官和免疫器官,尤其对一个功能良好的胆囊,是不可缺失和替代的。众所周知,胆囊切除术后副作用较多,如消化不良,腹胀腹泻;胆汁返流性胃炎食道炎;胆管损伤导致胆管狭窄,反复胆道感染;和胆囊切除术后综合征〔1〕,常直接影响到病人的生活质量,甚至危及病人的生命,另外,胆囊切除后胆道的胆酸及去氧胆酸浓度升高,这些物质具有促癌因子的特性,导致结肠癌的发病率升高〔1〕。因此,我们认为胆囊结石的治疗应针对不同情况实施‘个体化治疗方案,关键是从临床上区分功能性及非功能性胆囊结石病,对于口服胆囊造影及B超提示胆囊功能存在,具有储存,浓缩,排出胆汁功能的胆囊,应该施行保胆取石治疗;而对于胆囊功能丧失,胆囊萎缩者则手术切除。 微创保胆内镜取石术是采用微创的手段建立取石通道,利用纤维胆道镜取除结石,由于采用纤维胆道镜取石,镜头端可随意弯曲改变方向,在胆囊粘连、分隔及畸形的情况下仍能到达胆囊管口,从而消除了盲区,避免了结石残留。为了取石干净彻底,我们还规定:①取石时,不许用钳子夹,避免结石破碎,漏掉碎屑;只许用取石网篮套取;②要求一定要探察到胆囊管开口处,并有胆汁喷出;③如发现胆囊黏膜表面有胆泥,还可以用胆道镜细胞刷刷洗胆囊壁,加用生理盐水冲刷吸净;④可吸收线一期缝合胆囊切口,避免丝线结的‘成石作用。 胆囊结石的形成主要与胆汁成分改变和胆囊收缩功能障碍有关,因此,保留胆囊将存在一定的结石复发率。现代研究证明中药及针灸可通过增强胆汁分泌及胆囊收缩运动,调节肝细胞的代谢以改变胆汁成分及减轻胆囊壁的炎症而防止结石的形成。故中医药在预防结石复发方面具有优势。本组病例均在术后5天左右根据患者的临床表现和体质,辨证服用中药治疗,疏肝利胆,清利湿热,温肝健脾,可以进一步祛邪扶正,调理气机,消除胆囊局部慢性炎症,促使胆囊功能恢复。定期复查B超结果提示74%的病人胆囊壁变薄,胆囊收缩功能较前有一定程度改善者占48%。我们认为微创保胆内镜取石术最大限度的保留了有功能胆囊,维护机体消化系统的完整性和内环境的恒定性。只要严格控制适应证,术中取石彻底,术后积极配合中药治疗,将进一步降低结石复发率,使该法治疗胆囊结石更趋合理、更有效。参考文献1. 袁联之.胆囊切除术后的远期副作用.现代手术学杂志,1998; 3(3): 227
脂肪肝,是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一种常见的临床现象,而非一种独立疾病。其临床表现轻者无症状,重者病情凶猛。一般而言,脂肪肝属可逆性疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常。 病因 1.肥胖性脂肪肝 肝内脂肪堆积的程度与体重成正比。30%~50%的肥胖症合并脂肪肝,重度肥胖者脂肪肝病变率高达61%~94%。肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失。 2.酒精性脂肪肝 长期嗜酒者肝穿刺活检,75%~95%有脂肪浸润。还有人观察,每天饮酒超过80~160克则酒精性脂肪肝的发生率增长5~25倍。 3.快速减肥性脂肪肝 禁食、过分节食或其他快速减轻体重的措施可引起脂肪分解短期内大量增加,消耗肝内谷胱甘肽(GSH),使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加,损伤肝细胞,导致脂肪肝。 4.营养不良性脂肪肝 营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因,多见于摄食不足或消化障碍,不能合成载脂蛋白,以致甘油三酯积存肝内,形成脂肪肝。 5.糖尿病脂肪肝 糖尿病患者中约50%可发生脂肪肝,其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50%~80%是肥胖者,其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高,脂肪肝变既与肥胖程度有关,又与进食脂肪或糖过多有关。 6.药物性脂肪肝 某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝,如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环已胺、吐根碱以及砷、铅、银、汞等。降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝。 7.妊娠脂肪肝 多在第一胎妊娠34~40周时发病,病情严重,预后不佳,母婴死亡率分别达80%与70%。 8.其他疾病引起的脂肪肝 结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝,病毒性肝炎病人若过分限制活动,加上摄入高糖、高热量饮食,肝细胞脂肪易堆积;接受皮质激素治疗后,脂肪肝更容易发生。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改善,还有所谓胃肠外高营养性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遗传性疾病引起的脂肪肝等。 临床表现 脂肪肝的临床表现多样,轻度脂肪肝多无临床症状。仅有疲乏感,而多数脂肪肝患者较胖。脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现,可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等。 肝脏轻度肿大可有触痛,质地稍韧、边缘钝、表面光滑,少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时,可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉,而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞计数增多,误诊为急腹症而作剖腹手术。 此外,脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔积液和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等,脂肪肝表现多样,遇有诊断困难时,可做肝活检确诊。 诊断 1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140克,女性70克。 2.排除病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。 3.除原发疾病临床表现外,有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。 4.可有超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征。 5.血清转氨酶和谷氨酰转肽酶水平可由轻至中度增高,通常以丙氨酸氨基转移酶升高为主。 6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。 7.肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 凡具备上述第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为脂肪肝。 并发症 脂肪肝可以是一个独立的疾病也可以是某些全身性疾病的并发表现: 1.常并发有酒精中毒的其他表现 如酒精依赖,胰腺炎、周围神经炎、贫血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。 2.营养过剩型脂肪肝 如:肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、痛风、胆石症等。 3.营养不良性脂肪肝常与慢性消耗性疾病并存 如结核病、溃疡性结肠炎等。 4.妊娠急性脂肪肝 常并发有肾功能衰竭、低血糖、胰腺炎、败血症、弥散性血管内凝血(DIC)等。 5.重症脂肪肝患者 可以有腹腔积液和下肢水肿,其他还可有蜘蛛痣、男性乳房发育、睾丸萎缩、阳痿、女子有闭经、不孕等。 治疗 1.一般治疗 (1)找出病因 有的放矢采取措施。如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食,使体能恢复正常。有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖。营养不良性脂肪肝患者应适当增加营养,特别是蛋白质和维生素的摄入。总之,去除病因才有利于治愈脂肪肝。 (2)调整饮食结构 提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料)。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物,以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等,不吃零食,睡前不加餐。 (3)适当增加运动 促进体内脂肪消耗。行走、仰卧起坐或健身器械锻炼都是很有益的。 (4)补硒 能让肝脏中谷胱甘肽过氧化物酶的活性达到正常水平,对养肝护肝起到良好作用,硒麦芽粉、五味子为主要原料制成的养肝片,具有免疫调节的保健功能,对化学性肝损伤有辅助保护作用,有养肝、保肝、护肝作用。 2.药物治疗 到目前为止,西药尚无防治脂肪肝的有效药物,以中药长期调理性的治疗较好。西药常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等,如维生素B、C、E,卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐,以及某些降脂药物等。 预防 1.合理膳食 每日三餐膳食要调配合理,做到粗细搭配营养平衡,足量的蛋白质能清除肝内脂肪。 2.适当运动 每天坚持体育锻炼,可视自己体质选择适宜的运动项目,如慢跑打乒乓球羽毛球等运动。要从小运动量开始循序渐进逐步达到适当的运动量,以加强体内脂肪的消耗。 3.慎用药物 任何药物进入体内都要经过肝脏解毒,在选用药物时更要慎重,谨防药物的毒副作用,特别对肝脏有损害的药物绝对不能用,避免进一步加重肝脏的损害。 4.心情要开朗 不暴怒,少气恼,注意劳逸结合等也是相当重要的。
结合胆石症术后复发者的临床表现及长期的医疗实践观察,胆石复发的病因病机是:阴虚或阳虚,气滞、湿热未尽。对此辨证分为如下两型用药:1、阴虚气滞型:右上腹胀痛或隐痛,痛引肩背,情绪不舒时疼痛发作或加重,或有低热,手足心热,烦躁,食欲差,舌质红,苔薄少,脉弦细或弦细数。治宜滋阴理气防石。方选一贯煎合四逆散加减:当归10克、白芍12克,麦冬10克,生地10克,北沙参15克,川楝子10克,枸杞子12克,柴胡10克,枳壳10克,金钱草15克,茵陈15克,甘草6克。2、阳虚湿热型:右上腹胀痛,痛引肩背,口苦口粘,尿黄,便溏或便结,形寒怕冷,面色苍白,舌质淡红,苔薄白腻或黄腻,脉弦缓。治宜温阳清利防石。方选吴朱萸汤合大柴胡汤加减:柴胡10克,黄芩10克,太子参15克,法半夏10克,吴朱萸6克,生大黄6克,金钱草15克,茵陈15克,虎杖10克,枳壳10克,白芍10克。大便溏者去大黄。