血液科

如果一旦患有慢粒白血病的患者首先不要食用那些过于生冷的食物，比如像凉菜，生菜，冰淇淋等等，也不要食用那些过于油腻的食物，比如像五花肉，肥肉等等，不要食用一些辛辣刺激性的食物，比如辣椒，生姜，患者也不要食用一些羊肉，虾蟹之类的海产品，同时也不要食用那些含酒精含量过高的食物，尽量不要饮酒，不要食用煎炸的食物，这些食物对患者的身体和疾病都是没有好处的。 下面让我们大家一起了解一下慢粒白血病适合吃的6种食物都有哪些呢? 1、豆腐，慢粒白血病患者应多摄入一些高蛋白的饮食，豆腐中不但富含丰富的蛋白质，而且还十分的易消化易吸收，所以患者应该多食用一些豆腐。 2、动物内脏，患有慢粒白血病的患者也可以多食用动物内脏，动物内脏中也富含丰富的蛋白质，同时也富含丰富的锌元素，能够有效地帮助患者补充身体所需的元素。 3、另外患者也可以多食用一些富含维生素c多的食物，可以多使用一些油菜，对患者的身体是很有好处的。 4、另外，小白菜也是富含丰富的维生素c多的食物。 5、慢粒白血病的患者可能一般情况之下，主要会表现为出血贫血发热等现象，患者就应该多食用一些生血的食物，比如象黑木耳，就有很强的生血功效。 6、慢粒白血病的患者在治疗的过程中，可能会出现反胃，恶心等现象发生，在这个时候应该多食用一些热量高营养丰富的食物，在这个时候可以多食用一些糕点。 患有慢粒白血病的患者在平日里要积极的配合医生的治疗，多食用对身体有好处的食物，不要食用对身体没有好处的食物，保持良好的心态，积极的面对自己的疾病，不给自己的心理造成过多的压力，只有这样疾病才能逐渐的好转。

异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)是目前治愈恶性血液病的关键手段之一。移植后并发症，如复发，感染，移植物抗宿主病等是影响移植成败的主要限制性因素。慢性移植物抗宿主病(Chronic Graft Versus Host Disease，cGVHD)一般是指异基因造血干细胞移植100天后出现的排斥反应，在受者免疫重建的过程中，来源于供者的淋巴细胞攻击受者脏器产生的长期持久的临床综合征。因cGVHD发生机制复杂，临床表现多样，病程迁延持久，个体差异大，如不及时救治，轻则影响患者生活质量，重则影响远期生存，随着移植技术体系的不断完善，患者对移植后健康高质量生活的述求越来越高，重视cGVHD的防护和管理非常重要。1. 慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的定义传统定义cGVHD发生在移植100天以后，可以是急性GVHD的延续，或发生于急性GVHD完全恢复后，或无急性GVHD直接发生慢性GVHD。2014年NIH共识认为cGVHD的诊断不能单纯按照发生时间划分，而应该根据GVHD的临床表现，没有时间限制，慢性GVHD可以发生在100天内或100天后，仅具有慢性GVHD表现的为经典性GVHD，既有急性GVHD表现又有慢性GVHD表现的称为重叠综合征。2. cGVHD的临床评估及治疗选择2.1 cGVHD的危险度分层慢性GVHD发生率高(30-70%)，症状体征可以累积全身的任何一个或多个器官，临床表现多样，最常累及的是皮肤，口腔，肝脏，泪腺，指甲，胃肠道，女性阴道，肌肉关节等。cGVHD临床表现类似于自身免疫性疾病，如纤维化、干燥综合征、多发性肌炎、硬皮病、闭塞性细支气管炎等。cGVHD预后不良的危险因素包括：年龄、性别、HLA相合情况、移植时疾病状态、供者类型、GVHD预防方案、早期aGVHD病史等。cGVHD病情迁延不愈，严重影响患者生活质量，甚至危及生命，且防治药物（激素，环孢素等）疗效有限。根据NIH新的慢性GVHD分级系统[，根据受累脏器的严重程度分为八大器官：皮肤，口腔，眼睛，胃肠道，肝脏，肺部，关节，筋膜和阴道，0分指没症状；1分指没有严重的功能受损，对日常活动没有影响；2分指对日常活动有明显影响但没残疾；3分指对日常活动有严重影响伴有严重残疾。综合各项积分分为轻、中、重三类（图1）。我中心在此基础上建立了完整的造血干细胞移植患者管理系统，由专职的科研助理定期更新维护。同时根据2014年 cGVHD分级系统建立标准量化评分随访表，将cGVHD的危险度分层，对患者进行全程分层管理。 2.2 cGVHD的预后评估国际血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)将5343例发生cGVHD患者的患者特异参数和移植相关参数与OS和NRM做多因素分析。确定10个与预后相关的因素，并且按程度评分。10个因素分别是：受者年龄，有无aGVHD史，移植到cGVHD间期，胆红素值，KPS 评分，血小板计数，供者类型，移植时疾病状态，供受者性别差异，GVHD预防手段。2018年EBMT报告，将CIBMTR的危险积分系统做了修订，增加了淋巴细胞绝对数和嗜酸性粒细胞计数两项，据此我中心设计了手机APP， 临床医生可下载相应的软件为病人进行随访评分和预后评估，应用起来比较方便。研究分析发现，cGVHD危险程度与患者生存显著相关，特别是中、重度cGVHD，这直接决定了治疗原则：轻度慢性GVHD的患者可观察或进行局部治疗；三个或三个以上器官受累或单个器官受累2分以上(中、重度患者)，应考虑进行全身治疗。3. cGVHD的二线治疗选择3.1时机的选择目前，cGVHD的一线治疗比较公认的是糖皮质激素加钙调磷酸酶抑制剂，有效率仅有50%，其实并不满意，临床出现以下情况需要考虑更换二线治疗：①既往的器官损伤加重；②出现新的器官受累；③正规用药1月症状体征没有改善；④2个月强的松不能减量到1.0mg/kg以下[。符合上述指标的可以启动二线治疗，但是还需要强调的是需要给予更换后的二线治疗药物足够的观察期，不要急于换药，一般情况是8-12周，除非4周内病情明显进展才能考虑再次更换其他二线药物。3.2常用二线药物的选择cGVHD的发病机制复杂，包括：胸腺和外周T细胞选择缺陷引起的cGVHD；T效应细胞机制；B细胞与抗体机制；巨噬细胞作用；体内细胞因子失调及自身抗体产生等因素。因此决定了其用药的选择性也比较宽泛，cGVHD 二线治疗包括：ECP(体外光化学疗法)，霉酚酸酯，伊马替尼，雷帕霉素，间充质干细胞，单克隆抗体等等。其中没有哪一种药物可以说的二线中的一线，他们之间又互为三线，可以看出这一方面要理清楚还需要更多的循证医学证据。在诸多的药物和报道中，一项随访研究关注ECP治疗cGVHD，入组71例激素难治性或依赖性GVHD患者(急性GHVD：34例；cGVHD：37例)，接受ECP治疗，中位随访4年，评估ECP治疗激素难治性或依赖性cGVHD患者的疗效，总反应率为81%，完全缓解率为50%；FK506对于严重肝脏GVHD且对激素联合环孢素治疗无效的患者是有效的治疗措施，可将其作为一线选择；伊马替尼对肺、肠道和皮肤cGVHD效果较好，伊马替尼治疗cGVHD，6个月应答率为67%，3年总生存率72%，无病生存率46%。雷帕霉素-mTOR抑制剂(西罗莫司或依维莫司)治疗cGVHD，总缓解率76%，3年生存率72%。间充质干细胞输注治疗应答的cGVHD，5个月患者存活率为62.5%，我中心经验使用脐带血间充质干细胞预防cGVHD，2年慢排发生率可从49%降低到27.4%，特别是对肺部排异有明显预防作用[。单克隆抗体，如CD20单抗(利妥昔单抗)对于皮肤和肌肉关节受累效果好，而对于肝脏、胃肠道以及肺部效果差，甚至有加重的可能。其他的单克隆抗体:抗CD25, CD52[, CD2，TNF-α, IL-6等治疗cGVHD，均有文献报道有一定积极疗效，但例数较少，需要临床大样本数据进一步验证。4. cGVHD治疗的新方法对于难治性的cGVHD呼唤更新的方法。随着对cGVHD机制深入认识，可帮助临床确定靶细胞(如效应T细胞、Treg细胞、Breg细胞)或潜在新方法。诸多文献研究表明B细胞在cGVHD中发挥重要作用[11]，B细胞及通路可成为治疗新靶点，为激素耐药/难治GVHD患者带来新的治疗方法。改变B细胞亚群分布，减少B细胞抗体分泌，减少T、B细胞对话，以及抑制B细胞参与的相关通路[24]均可尝试。比如伊布替尼(高选择性小分子BTK抑制剂)，高度特异性共价结合，阻止ATP 与BTK结合，产生稳定、持续的BTK酶活性抑制。文献报道伊布替尼治疗cGVHD ORR达67%，且多器官缓解[25]。硼替佐米抑制NF-κβ 活性，降低B细胞激活因子(BAFF)的表达，单药[26]或者联用[27]治疗cGVHD均取得较好疗效。文献报道， Rho相关激酶2的抑制剂KD025能够抑制T细胞中STAT3的磷酸化，同时降低B细胞中 BCL6 的表达[28]，用来治疗cGVHD的总反应率达71%[29]。以及前文提到的利妥昔单抗其作用机制也是清除CD20+细胞，抑制B细胞活性，治疗cGVHD。5.cGVHD治疗的误区提到cGVHD的治疗误区，举两个临床案例来说明。Case1 陆×，ALL，姐供弟HLA全相合造血干细胞移植后11月出现cGVHD，最初累积器官为皮肤，但治疗不规范，激素随症状轻重自行增减用量，随访不规范，症状迁延加重到2017年12月19日就诊时(移植后32个月)，已发展为重度GVHD ，NIH 8分，(皮肤大面积溃烂3分，口腔溃疡2分，眼干涩视力下降2分，肝损1分)，处理：停用激素，加用二线药物他克莫司3mg/12h, 以及西罗莫司1mg/d口服，用他克莫司滴眼液，伏米龙滴眼液等对症治疗。2018年1月23日(1月后)复诊时症状缓解，NIH 5分(皮肤2分，口腔2分，眼1分)， 2018年 4月10日(4月后)复诊时排异症状明显好转，NIH 4分(皮肤2分，口腔2分)。点评：钙调磷酸酶抑制剂(环孢素/FK506)联合激素治疗(泼尼松1mg/kg/d)是治疗cGVHD的一线选择。激素的减量目前尚没有固定的模式，建议激素缓慢减量，以能控制cGVHD的最小剂量维持疗。一线治疗有效率大约50%，仍有一半的患者一线治疗无效，需给予二线治疗。如出现前文所述的四种情况，则应尽早启动二线治疗。该患者反复使用激素，不规律治疗随访，cGVHD症状加重，应该尽早换用二线药物治疗，且换药后症状明显缓解 (图2A-C)。Case2杨×，PNH，兄供弟HLA5/10相合造血干细胞移植术后1年。2018年4月2日就诊，诊断为cGVHD，累积器官皮肤，口腔，门诊医生给予他克莫司2mg/12h治疗。7d后，加用激素泼尼松20mg/d，第10天又将他克莫司增量为3mg/12h，激素加量为20mg/12h。第13d，又加用西罗莫司2mg/d，变成三药联用。第20天(2018.04.20)患者到我门诊就诊，诊断为重度cGVHD，NIH评分4分(口腔黏膜溃疡，皮疹，双手双足皮肤干裂等)。处理: 他克莫司3mg/12h，将西罗莫司减量为1.5mg/d, 将激素减量15mg/12h。患者一周后复诊(2018.04.27)症状明显缓解 。 点评：cGVHD的治疗疗效需要一定时间去评估，不能频繁换药，且调整药物时应避免几种联合药物同时停用或同时加用(进展性cGVHD除外)，从而掩盖了真正有效或无效的药。该例病例10余天内频繁加药和/或加量, 不利于病情观察，也影响了药物疗效的评估，加重了患者经济负担，增加了一些潜在副作用发生的几率。一般来讲，换用二线治疗后需要8-12周来评估药物疗效，如果在一月内症状没有明显控制，或进展，才考虑换药等措施[。综上，对于cGVHD的诊治，我们中心有如下体会：①务必先确诊后分层，②掌握全身治疗指证，③拿准二线换药指证，④充分给足评估时间，⑤保证用药足够疗程。6. 总结及展望随着异基因造血干细胞移植技术的进步，移植成功率的提高，预防cGVHD的发生以及有效及时地治疗，对提高患者生活质量具有重要的意义。cGVHD危险分层对慢性移植物抗宿主疾病的管理有重要指导意义，掌握好全身治疗以及二线治疗指针和时机尤为重要，中、重度患者进行系统性治疗应当给予足够的观察和治疗时间。cGVHD的管理要求医生具备足够的责任心，重视细节，权衡利弊，对患者系统规律地随访，最终提高其生活质量。随着对cGVHD发病机制的深入了解，不同机制的新药已应用于临床或在临床或动物实验研究中(特别是靶向B细胞及参与通路的药物)，取得一些新的进展，呼吁更多的临床研究更大的样本数据来进一步验证。

血小板正常值是100-300*109/L,低于正常参考值，就叫做血小板减少。血小板减少到一定程度，有自发性出血的风险。血小板减少的原因主要分为两个方面，一个是血小板的生成减少，最常见于很多血液系统疾病，比如再生障碍性贫血，再障造成骨髓造血衰竭；比如白血病，正常血细胞抑制；比如叶酸，B12缺乏等等；比如其他系统肿瘤侵犯骨髓；还有化疗引起血象抑制，血细胞生成减少。另外一些药物，细菌病毒感染，先天性基因突变等引起骨髓巨核细胞再生不良，产生血小板不足。另外一个造成血小板减少的原因就是血小板的破坏增多，导致血液中的血小板减少，这类疾病的发生常常与自身免疫异常有关系，体内形成抗血小板自身抗体，T细胞、B细胞功能异常，导致血小板被免疫破坏。常见于各种自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮，类风湿，风湿，乙肝，糖尿病，甲亢等等。常常累及血液系统，导致血液中两系或者三系的减低，血小板的减少比较常见。另外一些药物比如阿司匹林，利福平，双氢克尿噻，青霉素，头孢类抗生素，解热镇痛类药物，抗甲状腺药物，抗糖尿病药物，肝素，等等也可引起免疫性破坏血小板。还有细菌病毒感染，新生儿同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，输血后紫癜，脾功能亢进等等均可引起血小板破坏增多。ITP的病因目前主要认为包括以上两个方面原因，血小板生成减少，破坏增多。