国际肾脏基金会(NKF)针对估测肾小球滤过率(GFR)中经常被问到的问题,以问答的形式推出了一本小手册,内容主要涵盖肾脏功能的检测、估测的 GFR 结果如何解释和慢性肾脏病(CKD)三个方面。今天首先让我们一起来学习一下第一部分吧!1:GFR 是什么?GFR 是肾小球滤过率,等于肾脏里有功能的肾单位总的滤过率。2:如何检测 GFR?不能直接测定 GFR。测定尿液或血浆中理想的滤过标志物(如菊粉、酞酸盐或碘海醇)的清除率是检测 GFR 的金标准。但是这一检测过程十分繁琐,临床实践中并不常用。取而代之的是,血清内源性滤过标志物(如肌酐)的水平被传统上用来估计 GFR。然而,血清肌酐并不是评价肾功能的一个理想指标。3:GFR 提示了什么,有什么意义?通常认为 GFR 是评价肾功能最好的指标。临床医生可以通过患者的血清肌酐水平和其它一些变量:如性别、年龄、体重和种族等估测出 GFR。1. 在大部分健康人中,正常的 GFR 是 ≥ 90 mL/min/1.73m2。2. 在有些人(如老年人、婴儿)中, GFR 为 60~89 mL/min/1.73m2且不伴肾脏损伤可能是正常的。 3. GFR 在 60~89 mL/min/1.73m2之间超过 3 个月以上,伴有肾脏损伤(如持续蛋白尿)时,意味着有早期肾脏疾病。 4. 当 GFR<60 mL/min/1.73m2 超过 3 个月以上,说明存在 CKD。4:为什么检测 GFR 可以作为肾功能的一项指标?GFR 水平以及随着时间变化的幅度对下列事项非常重要:(1)发现肾脏疾病;(2)了解肾脏疾病的严重程度;(3)对肾脏疾病的诊断、预后判断和制定治疗方案。根据年龄、性别和体型不同,GFR 的正常值也有所不同。在年轻人中,GFR 正常值大约在 120~130mL/min/1.73m2 之间,随着年龄增长而降低。GFR 降低先于肾衰竭的发生,因此 GFR 持续降低是 CKD 的特异性诊断标准。GFR<60mL/min/1.73m2 时,CKD 并发症的发生率增加,心血管疾病(CVD)的风险也增加。5:为什么要根据体表面积校正 GFR?肾脏功能是和肾脏尺寸成比例的,而肾脏尺寸与身体的体表面积也是成比例的。1.73m2 的体表面积是年轻成人的平均正常值。当比较患者与正常值时或者比较 CKD 不同分期水平时的估测 GFR,需要校正体表面积。6:年龄是如何影响 GFR 的?即使在没有肾脏疾病的人群中,随着年龄增长,GFR 会逐渐降低。但是,不同个体之间有重大的变异,并且 GFR 降低的原因尚不清楚。虽然认为年龄相关的 GFR 降低部分是由于正常的衰老导致,但是老年人中 GFR 降低是不良结局事件(如死亡和心血管疾病)的一项独立预测因子。此外,老年人中 GFR 降低,同其它 CKD 患者一样,需要调整药物剂量。7:肌酐清除率和 GFR 有什么不同?肌酐清除率优于 GFR,因为肌酐由近端小管分泌并由肾小球滤过。肌酐清除率可以通过血清肌酐水平和肌酐排泄量来测定或者通过由使用血清肌酐值的评估方程来估算。测定肌酐清除率需要收集尿液标本,操作不方便,准确性欠佳。重复测定肌酐清除率可以克服这些误差。8:目前推荐测定 GFR 的方法是什么?美国国立糖尿病、消化和肾脏病研究所(NIDDK)发起的全国肾脏病教育项目(NKDEP)、美国国立肾脏病基金会(NKF)和美国肾脏病协会(ASN)均推荐通过血清肌酐估测 GFR。常用的两个方程是 MDRD 方程和 CG 方程。两个方程都使用血清肌酐数值,联合年龄、性别、体重和种族等变量来估测 GFR,因此能够克服单独使用血清肌酐的不足。慢性肾脏病流行病学合作组(CKD-EPI)方程是基于血清肌酐的一个新方程。9:什么是 CG 方程?CG 方程出现于 1973 年,使用了 249 例肌酐清除率(Ccr)在 30~130 mL/m2 的男性患者的数据得出。它不根据体表面积进行校正。Ccr =﹛[(140- 年龄)×体重 ]/(72×Scr)﹜×0.85(如果女性)Ccr 的单位是 mL/min,年龄的单位是岁,体重的单位是 Kg,血清肌酐的单位是 mg/dl。10:什么是 MDRD 方程?四变量的 MDRD 方程出现在 1999 年,使用的是 1628 名 GFR 约在 5~90 mL/min/1.73m2 的 CKD 患者的数据得出。它根据体表面积校正 GFR,较 CG 方程更准确,并且较通过收集 24 h 尿液测定的 Ccr 也更准确。MDRD 方程如下:GFR = 186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×0.742(女性)GFR = 186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×1.210(非洲裔美国人)使用标准的血清肌酐检测后,血清肌酐水平降低了 5%,MDRD 方程于 2005 年再次发表。GFR = 175×(标准化 Scr)-1.154×(年龄)-0.203×0.742(女性)GFR = 175×(标准化 Scr)-1.154×(年龄)-0.203×1.210(非洲裔美国人)GFR 的单位是 mL/min/1.73m2,Scr 血清肌酐单位是 mg/dl,年龄单位是岁。11:什么是 CKD-EPI 方程?CKD-EPI 方程出现于 2009 年,使用血清肌酐值、年龄、性别和种族来估测 GFR。在 eGFR<60 1.73m2=>60 mL/min/1.73m2 的亚组人群中,CKD-EPI 方程的准确性较 MDRD 方程更高。
肾性高血压最常见两类:1、肾血管性高血压的治疗:肾血管性高血压的治疗,以外科手术为主,包括肾切除、肾血管重建,自体肾脏移植,以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、肾动脉支架成形术(金属内支架)等介入治疗。药物治疗并非肾血管性高血压的首选方法,仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者,才采用降压药物治疗。药物首选的是钙通道阻滞药,如非洛地平、硝苯地平等,能有效降低血压,较少引起肾功能损害。其次是β受体拮抗药,如倍他乐克。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时,AngⅡ产生增多,收缩肾小球出球小动脉,维持肾小球滤过率(GFR)。当使用ACEI或AngⅡ受体拮抗药后,抑制AngⅡ的形成和作用,导致GFR下降,加重病情。2、肾实质性高血压的治疗(1)非药物治疗:包括提倡健康的生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受透析的患者,首先要调整水、盐的摄入量,达到理想干体重。注意低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留,并可增加ACEI及钙离子通道阻滞剂(CCB)的降压效果。(2)药物治疗:以阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)为首选方法。目前临床上使用的阻断RAS药物有两大类:ACEI和AngⅡ受体拮抗药。用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。1)利尿剂:仍是最有价值的抗高血压药物之一。排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的高效袢利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂,适用于肾病时水钠潴留,但有低血钾症、高尿酸血症、高血糖的倾向。以安体舒通为代表的醛固酮受体阻断剂属保钾利尿剂,抑制醛固酮作用利尿亦降压,又可减轻醛固酮对心血管系统的损害,因其有保钾作用,肾功能不全患者慎用。吲哚帕胺,具有利尿和钙拮抗作用,尤适用轻中度高血压。作用持久,降压平稳,且不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱。2)钙拮抗剂(CCB):主要通过扩张外周阻力血管而降压,治疗剂量下对容量血管无扩张作用。包括非二氢吡啶类和二氢吡啶类两大类,二氢吡啶类药物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等,目前推荐使用长效或缓释型制剂,其短效制剂可引起血压较大波动以及糖、脂代谢紊乱、蛋白尿加重,已不推荐使用。由于钙拮抗剂可减低肾小球毛细血管压力,减少大分子物质在肾小球系膜区沉积,抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展,从而具有肾保护作用。3)受体阻断剂:β受体阻滞剂能阻断交感神经升压作用,代表药物有阿替洛尔、美托洛尔,但需注意心动过缓、传导阻滞的副作用,支气管哮喘者慎用。a1受体阻断剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜的a 1受体,使血管扩张,致外周血管阻力下降及回心血量减少,从而降压,其对心率影响小,亦不影响肾血流和肾小球滤过率。代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔等。α、β受体阻滞剂是一种新型的降压药物,具有促进肾小球毛细血管内皮细胞释放一氧化氮,致使细胞内ATP流出,从而使肾小球微血管松弛扩张,改善微循环。如Arotinolol和Carvedilol,联合钙离子拮抗剂,不仅显示了有效的降压作用,还能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生。此外,α、β-受体阻滞剂大多有较高的蛋白结合率,透析病人亦无需调整给药剂量或方式。但由于卡维地洛阻断β1和β2受体的作用是非选择性的。应注意其糖代谢和呼吸系统疾病方面的副作用。4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI能够阻断血管紧张素Ⅱ的生成,减少醛固酮合成,从降低血管阻力和血容量两方面降低系统血压;另外,ACEI还可以作用于肾脏组织局部的RAS,扩张肾小球出、入球小动脉,且扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉,改善肾小球内高跨膜压、高滤过、高灌注现象,延缓肾脏损害的进程;改善肾小球滤过膜对白蛋白的通透性,降低尿蛋白;减少肾小球细胞外基质的蓄积,减轻肾小球硬化。目前认为ACEI在降压药物中保护肾脏的效果最肯定,常用的ACEI类药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。使用ACEI时要从小剂量开始,逐渐加量将血压控制在满意范围。一般认为血清肌酐(Scr)265μmol/L以下可安全使用,若用药后Scr增高不超过50%,且不停药能在2周内恢复,则为正常反应;若Scr增幅超过50%或绝对值超过133μmol/L,服药2周未见下降时,即为异常反应,应停药。其中苯那普利对肾组织渗透力强,代谢产物部分经胆汁排泄,仅在肌酐清除率(Ccr)<30 ml/min时才需减量;而福辛普利是所有ACEI药物中从胆汁排泄比例最大的,即使肾功能减退也无须调整剂量。老年病人可能存在肾动脉粥样硬化,对ACEI降压会格外敏感。对于双侧肾动脉狭窄、孤立肾肾动脉狭窄的患者使用ACEI可能导致急性肾功能衰竭,应禁用。终末期肾病(ESRD)患者应用ACEI有较多副作用,如高血钾,中性粒细胞减少,过敏反应,慢性咳嗽,肾功能损害等。ACEI与EPO并用有可能影响EPO疗效,建议加大EPO剂量。5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类:它具有高选择性的阻断ATl和增加AT2作用,代表药物有氯沙坦、缬沙坦等。与ACEI不同,ARB类高血钾和咳嗽发生率低,不减少肾脏血流量,其疗效不受ACE基因多态性的影响;可抑制非ACE催化产生的AngⅡ 的各种效应,部分还可降低血尿酸(如氯沙坦)。ARB类适用和禁用对象与ACEI相同。6)联合用药:降压药物通常从低剂量开始,如血压未能达到目标,应当根据患者的耐受情况增加该药的剂量。如第一种药无效,应选用合理的联合用药,通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物,而不是加大第一种药物的剂量。联合用药组合有:ACEI+利尿剂;利尿剂+β受体阻滞剂;β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂;ACEI+钙通道阻滞剂;ACEI+ARB可协同降压,减少副作用的发生。
刘阿姨开始透析有一段时间了,体力和食欲都明显改善了,但是仍然觉得皮肤瘙痒,化验结果血钙低,血磷高,医生说是尿毒症的钙磷代谢紊乱,建议刘阿姨口服钙片,查查血的甲状旁腺激素水平,决定下一步的治疗方案。刘阿姨不解的问,虽然我透前抽血查的钙和磷有异常,但是我透析后查的血钙和磷都是正常的啊?我能用食物来补吗?其实刘阿姨的情况在规律透析的患者中是很常见的现象。因为随着肾功能的下降,肾脏排出磷的能力下降,同时肾脏能合成机体与钙磷代谢密切相关的一种激素,活性维生素D,肾衰时它的水平降低,会直接间接影响钙、磷的吸收、排泄和转移,最后导致低血钙、高血磷。血液透析可以清除磷,补充钙,所以透后的化验,部分患者表现出短暂的血钙磷的水平改善,但是这种情况并不能持续整个透析间期。故还需要和医生配合:1.减少饮食中磷的摄入,如坚果、核仁、巧克力、可乐、动物蛋白等。2.可以在进食时同时服用一些磷的结合剂,减少磷的吸收,国内用的较多的是碳酸钙,其他如碳酸钄、盐酸思维拉姆也是不错的选择,但是后两者目前国内还没有。特殊的情况如钙和磷都很高的时候,不能口服碳酸钙,可以短期服用氢氧化铝等含铝的磷结合剂(<4周),此时需要嚼碎后与食物同时服用。3.碳酸钙也是补钙的主要药物,此时往往需要与饮食分开,改善钙的吸收,避免与食物中的磷结合后不能吸收。故有些患者会在餐前和餐中同时补钙,但口服的时间和剂量是有区别的。4.体内调节钙磷代谢除活性维生素D之外,还和颈部甲状腺背后的甲状旁腺分泌的甲状旁腺素有关,测定它的水平有助于我们判断肾性骨病的种类,选择合适的活性维生素D的剂量和用法。特别是对于药物治疗无效,有骨痛、骨质疏松、甚至病理性骨折、血钙水平高,甲状旁腺激素居高不下的患者,医生还会建议做甲状旁腺的超声波和核素显像,判断有无腺体增生或腺瘤的形成,是否选择手术治疗。如果医生对您提出这种建议,一定要尽快检查,并按要求定期复查钙磷水平,避免出现高钙危象或转移性钙化等严重情况发生。