张逊
主任医师 教授
4.0
胸外科孙大强
主任医师 教授
3.9
胸外科卢喜科
主任医师 教授
3.8
胸外科徐医军
主任医师
3.8
胸外科韩兴鹏
主任医师
3.7
胸外科王扩建
主任医师
3.7
胸外科王学勤
主任医师
3.7
胸外科褚向晖
主任医师
3.7
胸外科孙伟
副主任医师
3.7
胸外科石珍亮
主治医师
3.7
王猛
主治医师
3.7
胸外科周方
主治医师
3.7
胸外科陈峰
医师
3.6
胸外科夏文超
副主任医师
3.5
胸外科程世钊
副主任医师
3.5
胸外科王峥
主治医师
3.4
胸外科李鑫
医师
3.4
胸外科张伟然
医师
3.4
胸外科张浩
医师
3.4
胸外科杜林
医师
3.4
赵帅
医师
3.4
胸外科王开
医师
3.4
治疗前 月初一位81岁的老奶奶来胸外科就诊,既往冠心病及心脏支架置入史,多年餐后反酸及嗳气等,服用奥美拉唑等药物收效甚微,近来加重,无法正常进食,只能少量饮水,通过上消化道造影、胃镜及CT检查确诊为食管裂孔疝。 治疗中 为其进行了腹腔镜下食管裂孔疝修补及部分胃底折叠,腹部仅有几个5毫米到1厘米左右的小孔 治疗后 治疗后15天 术后老奶奶进食恢复正常,无饱胀反酸等症状,第 3 天即顺利康复出院。半月后复查胸片示胃影位于正常位,进食顺利无不适。
贲门失迟缓症是一种原发的病因不明的食管运动功能障碍性疾病,而且不易治愈。尽管它的人群发病率较低(1:100000),但却有很多的内科医生和外科医生进行争论它的治疗方案的选择。在我们评判治疗方式的时候需要记住所有治疗方式只是减轻吞咽困难和减少返流的症状,而并非根治性。即使效果良好者正常的食管功能也不可能完全恢复。相关的流行病学及病生理学本疾病的特性是由于食管体部及食管下端括约肌(LES)解剖区域分布的神经损害所致。虽然没经过证实,最新的证据表明一些对食管神经丛的损伤可能是由于病毒感染所致。由于炎性损害最终导致神经丛节后抑制神经元递质一氧化氮(NO)及血管活性肠肽(VIP)的选择性丢失[1,2]。胆碱能刺激不能持续发挥作用,造成LES的松弛受损。贲门失迟缓症是临床上较少见的疾病,很难估计它的发病率及流行病情况,因为有的病人临床症状很轻微。许多学者的流行病学研究都是回顾性的一般认为其发病率为0.03—1.5/10万/年。而且无种族性别差异,发病年龄有两个峰值20—40岁及70岁[3,4]。很少人注意到它的病史,一般认为长时间的食管排空不畅以及食物残留造成食管扩张。Csendes[5]研究了14例病人诊断后拒绝治疗。所有病人经5年随诊后发现均出现严重的吞咽困难和生活质量下降并且平均体重下降12kg。放射影像显示食管最大直径从29.2mm增至59.5mm,平均每年增加6.9mm 。随着食管扩张程度的加深,反流特别是夜间反流症状加重并潜在造成吸入性肺炎。因此,早期充分的治疗能减轻疾病的进展并防止并发症的发生。而且,如果不改善食管LES排空障碍减轻梗阻可能会使病情恶化导致巨食管症[6]。治疗反应的评价贲门失弛症的治疗效果的评价主要依据症状的改善和功能的恢复。但是有几个研究显示单纯依据症状改善评价疗效有时是不正确的。相比治疗前的研究这些病人经常主观上改善而详细的检测仍有一些残留症状。这些现象的解释可能主要是病人的主观感觉造成的。此外还有一些病人尽管造影显示食管排空良好但仍有一些主诉症状。有一些证据表明病人的随着老年病人内脏感觉的减弱以及食管本身的感觉减弱造成了主观感觉症状减轻。一项对于贲门失弛症及正常食管的内脏感觉研究证实病人一直有感觉缺乏。事实上,病人的容忍和适应使得症状改善更优于LES的松弛检测。病史较长的病人较病史短的更能适应吞咽困难,这也就是为什么病史较长的病人治疗后症状改善不明显的缘故[7-9]。传统的研究及临床评价均以吞咽困难程度为基础,这在很大程度上依靠主观测量,因而治疗效果的比较是非常困难的。LES压力测定应为其疗效的评判标准。药物治疗用钙通道拮抗剂药物改善食管下段括约肌松弛包括长效硝酸盐、β2兴奋剂、副交感神经拮抗药及磷酸二酯酶拮抗剂等。药物治疗的结果大不相同。最新的研究显示有效药物为舌下含服硝苯地平及服用β3受体兴奋剂,后者可长时间抑制LES 收缩。但总体讲药物治疗控制LES的最低压力可达到球囊扩张或手术的一般的效果。另一种药物为肉毒杆菌毒素(Botox)它能抑制突触前的乙酰胆碱释放,这种药物的注射可造成食管下段括约肌的可逆性麻痹。注射这种药物来减轻贲门失迟缓症症状已经有十几年的时间了。一系列控制实验表明其短期的症状改善率在70-90%之间[10]。然而,Botox的有效率受限于他的神经毒素的可逆性。这就导致大部分病人的症状复发,而且并不能象其他临床治疗那样可重复进行。基于它的有效性Botox一般用于老年性病人或生理性的症状病人,包括那些不太适应球囊扩张的病人。基于这种情况需要强调的是Botox注射有时会引起随后手术肌层切开的并发症,因此选择病人时需谨慎。机械性扩张贲门失迟缓症确诊后许多医生把机械性扩张食管胃结合部作为第一线治疗,这种治疗的目的是超强力可控性扩张LES,撕裂其肌纤维导致其失去收缩功能从而减轻吞咽困难症状。现代的扩张设备是一种可控的坚硬的气囊装置,压力在10-12psi ,扩张持续时间在60’s到3min。球囊扩张的短期有效率60-80%之间,有报道重复扩张后的有效率最高可达到90%。需要重复扩张的病人约占15-60%。气囊扩张的早期有效率是不容置疑的,但其长期有效率并不被看好。直到现在也很少有可控的前瞻性的研究实验来评价其长期疗效。最好的结果为随访5-12年有50%的病人做到了适当的症状控制.。在一些报道中有35%的病人因较严重的吞咽困难或恐惧并发症的发生而拒绝行扩张治疗 [11-14]。虽然一般认为这是一种传统的治疗方式,但扩张并所造成的疼痛是一些病人不愿忍受的。这种治疗可以在门诊进行,并观察一定的时间来确认是否有撕裂或穿孔。依据公开的资料人们推测在这个过程中大多数使用普通麻醉可改善长期的依从性。球囊扩张所造成的食管破裂一般发生在食管下段的左后外侧,这种并发症的发生率文献报道在0-20%不等,这与操作过程及操作者均有关系。疾病的持续时间和食管扩张的程度均可增加其危险性。一旦发生破裂穿孔的迹象(剧烈的胸痛)应立即给予严重的关切和迅速的评估。如果保守的治疗没有疗效应立即手术治疗,手术采用肌层切开及修补裂口并部分胃底折叠术或部分食管切除[11,12]。文献研究显示较高的术后LES压预示着球囊扩张后的症状复发可能性加大[15]。另外,扩张的球囊直径越大则需要重复治疗的可能性越小。症状复发的病人特别是多年以后复发的病人最好进行重复扩张。外科治疗1913年Heller报道了他早期应用贲门肌层切开成功治疗贲门失迟缓症的经验。这种治疗的理念是“破坏”括约肌。这种最初的技术是自接近胃的部位切开食管前后肌层8cm或更多。肌层切开不仅减轻了贲门痉挛同时也引起了严重的返流。后来人们认为最初的Heller贲门肌层切开术可能过于广泛,于是1918年有人介绍了一种单纯前壁肌层切开术。这种手术方式随后被误认为是Heller术,并被后来人奉为外科治疗贲门失迟缓症的手术金标准[3]。开始,手术入路均经腹进行,不久就有人开始经左胸入路。经胸入路倡导者最强烈的理论依据是手术不破坏食管胃结合部,胃部分的LES不用充分游离,因此也不需要进行抗反流处置。而经腹入路者认为手术创伤小,并能行胃底折叠来增加抗反流装置。近年来胸腔镜与腹腔镜下的贲门肌层切开术有了迅速的发展。为了充分减轻病人的症状,外科手术必须切开食管下段括约肌的两层肌肉约5-7cm并延伸至胃壁肌层至少2cm。有很多种不同的术式通过肌层切开的水平或胃底折叠来解决吞咽困难同时又不至于引起返流。虽然随着时间的推移肌层切开的手术效果会逐渐减弱,但其有效性是毋庸置疑的。伴随成功的贲门失弛手术效果其并发症也随之而来(如反流性食管炎)。因此,一些同时预防反流的手术步骤也引起了争论。此外,争论的焦点主要在胃底折叠的类型。事实上,Nissen式完全胃底折叠从理论上会造成食管测验的影响但临床上却经常被应用[16,17]。反对或赞成部分胃底折叠的争论是用于前部(Dor’s术)还是后部(Toutpe’s术),这还需要大量的临床试验来解决。但目前的流行的是前部部分胃底折叠术即 Dor’s 术。最佳的治疗方式的选择贲门失迟缓症一旦明确诊断后如何选择最佳的初始治疗目前还没有一个高质量的临床试验来指导我们。在此问题上我们不仅考虑疗效也要考虑治疗方式的危险性以及治疗成本。然而,到目前为止还没有令人信服的随机性前瞻性对照研究来指导我们进行治疗选择。Botox注射治疗是门诊进行的简易快速并且安全的治疗方式。Zaninotto[18]曾经报道过一个随即对照临床试验,比较80例病人Botox 注射与腹腔镜肌层切开治疗的效果,随访6个月时两者的各项指标基本相等,而在12个月吞咽困难缓解率为60% vs 88%。Contantini[19]的实验显示Botox治疗的2年吞咽困难复发率为65%,而外科手术仅为18%。而且跟踪随访显示随着时间的发展最终几乎所有病例都会复发[20]。有一个证据水平为3的证据表明,贲门失迟缓症的治疗后最佳效果为 LES下降到10mmhg[23]。系列的随访检验也显示Botox不能对括约肌的压力进行有效地减低[18,22]。另外,还有一些证据(证据水平3-5)支持一种概念既是经过Botox治疗后的病人再进行手术时容易发生粘膜穿孔[23,24]。我们的结论是,肌层切开作为治疗贲门失迟缓症的初始治疗其临床效果好于Botox 注射治疗(证据水平1,建议等级A)球囊扩张和外科手术肌层切开是治疗贲门失迟缓症的长期有效的治疗方式,但因为这两种方式分别由不同的医师来操作,故比较两种疗效的情况比较少。文献中仅有一项 RCT实验进行了两项治疗的比较[25]。这个1989年发表的文献报道了81例贲门失迟缓症病人进行直径为3cm的球囊扩张和经胸Heller术不加抗反流的疗效比较。经过5年随访显示两者的临床症状缓解率为95% vs 51%。扩张的病人有5.4%发生食管破裂,并有16%的病人需要重复扩张。最新的一个系列病例分析也支持肌层切开的效果要好于球囊扩张(证据水平3-4)。Pattiand[26]展示了一个非随机的回顾性分析两种治疗方式大口径球囊扩张(19例)和经胸腔镜下肌层切开(30例)的比较。其结果显示胸腔镜手术的长期效果明显好于扩张治疗(吞咽困难缓解率87% vs 26%)。有两个随机对照研究支持最佳初始治疗选择肌层切开加抗返流手术[18,19]。很明显其结论支持外科治疗。在这些实验中生活质量评估显示外科术后生活质量较好,但还有一部分需要重复的扩张,但总体上吞咽苦难有了明显的改善。最后,我们用Markov的评判模块(证据水平3)来比较Botox、球囊扩张及外科肌层切开三种治疗方式作为贲门失迟缓症的初始治疗的效果。这个分析的结论是Botox效果最差,而球囊扩张和外科肌层切开均可作为贲门失迟缓症的初始治疗,球囊扩张的食管穿孔率小于3.8%,成功率至少90%。同时肌层切开的手术死亡率和失败率小于7%和10%[27]。然而,这篇文献中没有提及球囊扩张的重复扩张率以及扩张失败后的手术情况。人们总是从经济上进行评估内镜下治疗与外科手术的比较,在一个部分随机对照临床试验中显示初始治疗的花费及总的治疗花费方面腹腔镜下肌层切开花费高于扩张治疗[28]。当然经济评估有其固有的不确定性。然而相关的敏感分析显示并没有改变其记录的意义。具体需长时间社会研究。我们的结论是:外科肌层切开对于贲门失迟缓症的初始治疗,其效果要好于球囊扩张。(证据水平1-3,建议等级B)有关外科治疗术式选择1991Shimi[29]年第一次描述了腹腔镜下贲门肌层切开治疗贲门失迟缓症,随后逐渐广为流行。现在已成为超越经腹或经胸开放式手术的流行术式。然而,比较腹腔镜与开放式手术确实有证据水平2-3支持前者[30-33]。在所有的4组资料中我们注意到其吞咽困难缓解率和反流的发生均显示腹腔镜组有更好的结果。同样的虽然手术并发症两组相似但失血量及住院天数腹腔镜组具有优势。当然。所有的腹腔镜手术时间都会长一些,不过被快速的回复时间所平衡[30]。遗憾的是没有一个前瞻性随机对照试验来比较两种手术方式的优劣性,不过现有的资料已经足够了。我们有充足的非随机资料显示了微创手术的优越性。我们的结论是:腹腔镜手术对于治疗贲门失迟缓症优于开放式手术(证据水平2-3,建议等级 B)。因为在开放式手术中多数经胸进行肌层切开那么就不难理解首先报道的微创手术是经胸进行的。但很快人们就放弃了这种入路,不仅是因为这种入路手术操作复杂困难,麻醉要求高,而且因为一系列的报道期手术效果并不理想。1992年Pellegrini[34]报道微创的食管肌层切开手术其中包括17例经胸2例经腹的腔镜下手术。本篇报道中提到经胸手术的困难包括肌层切开时入路较垂直不易操作,而且更不易经过裂孔接触到胃前壁不能进行胃底折叠。在这篇报道中有82%的吞咽困难缓解率(证据水平3),但随后的1995年他们又报道了这些病人有60%的PH值检测有胃食管反流,尽管这些病人只有1/6的病人有临床症状[35]。1998年同一个作者进行了一次案例匹配分析显示两组病人腹腔镜组从住院时间和返流率上均优于胸腔镜组[36]。在另一个回顾性分析(证据水平3)比较了16例胸腔镜和17例腹腔镜+部分胃底折叠术显示腹腔镜有较好的效果[37]。我们的结论是:腹腔镜食管肌层切开术治疗贲门失迟缓症好于经胸或胸腔镜外科治疗(证据水平3-5,建议等级 C)。
白血病患者合并肺部侵袭性真菌感染的外科治疗王猛 卢喜科 张逊 作者单位:300051 天津,天津医科大学研究生(王猛);天津市胸科医院胸外科(卢喜科、张逊)通讯作者:卢喜科,Email:xike_lu@yahoo.com.cn白血病患者由于疾病本身以及细胞毒性化疗、造血干细胞移植(hemopoietic stem cell transplant,HSCT)、糖皮质激素和放疗等治疗所造成的机体免疫功能低下和中性粒细胞减少及其功能的减弱,容易导致侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)。肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位,对于药物治疗效果不佳的肺部侵袭性真菌感染患者,手术治疗是重要的辅助手段[1]。手术后的患者接受化疗或HSCT等治疗时,采用抗真菌药物进行再发预防(secondaryp orphylaxis)也是非常重要的预防措施。我们对12例合并肺部侵袭性真菌感染的急性白血病患者进行了手术治疗,效果良好,现报道如下。 资料与方法一、一般资料 本组白血病合并IFI患者共12例,其中男7例,女5例;年龄26~58岁,平均39.4岁。急性髓系白血病(AML)7例,急性淋巴细胞白血病(ALL)4例,慢性髓系白血病(CML)1例。7例AML治疗主要选用以下方案其一化疗或联合化疗:IA(去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)、DA(柔红霉素+阿糖胞苷)、CAG(阿克拉霉素+阿糖胞苷+G—CSF)预激等方案进行诱导或巩固治疗,4例ALL治疗采用DOLP(柔红霉素+长春地辛+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)为主的诱导方案,1例CML患者接受(羟基脲+α干扰素)方案治疗。 术前8位患者接受了化疗,1例接受了骨髓移植,3位病人接受化疗+骨髓移植。12例患者中10例是在接受化疗后出现肺部感染,其中7例是在粒细胞缺乏(粒缺)期出现高热和肺部感染。12例患者中9例经过广谱抗细菌、真菌治疗1~5个月后(平均1.2个月)病灶不能完全吸收;另外3例是在白血病初始化疗时发现合并有肺部病变。术前主要症状有发热10例(83.3%)、咳嗽8例(66.7%)、胸痛6例(50.0%)、咯血3例(25.0%)、气短2例(16.7%), 有2例(16.7%)无上述任何症状。术前1天血常规化验中性粒细胞数为(0.90~11.70) ×109/ L (平均3.87×109/ L),血小板数为(46~365)×109/ L (平均144.92×109/ L)。二、影像学表现 本组12例患者均实施胸片及胸部CT检查,主要表现有: 1.有8例(66.7%) 表现为空气新月征,周围伴晕征伴肺内片状、斑片状阴影; 2.有5例(41.7 %) ,有肺纹理增粗、紊乱,有网状、索条状阴影表现;3.有2例(16.7 %) 表现为胸膜增厚、粘连;4. 有1例(8.3%)变现为单侧胸腔积液伴胸膜改变; 5. 有3例(25.0 %)表现为肺门增大或纵隔增宽。病变位于左肺上叶3例、 左肺下叶4例、右肺上叶4例、右肺下叶3例、右中下叶1例。术前12例患者行支气管镜检查,镜下发现支气管开口坏死物或肉芽形成者5例,其余7例未见异常。术前经支气管镜咬检和支气管肺泡灌洗证实侵袭性曲霉菌感染5例,隐球菌感染1例。三、治疗方案 1.手术时机:12例患者均为择期手术,均在患者脱离粒细胞缺乏期、血小板恢复正常水平后实施手术。本组患者手术指征如下:①广谱抗细菌、抗真菌治疗(中位时间1.6个月)后病灶始终不能完全吸收(本组有6例);②为了实施下一步化疗或者造血干细胞移植(HSCT),治疗前清除残留病变,防范真菌感染复发(本组有3例);③患者出现咯血或痰中带血等临床表现,或者肺部病变位置靠近肺动脉或主要血管分支,有发生致死性大咯血的可能(本组有3例)。手术前均取得患者及家属的知情同意。2.手术方式:10例患者接受开胸手术,2例患者接受胸腔镜手术。根据病灶的部位,实施肺叶切除11例(左上叶切除3例、左下叶切除2例、右上叶切除4例、右下叶切除1例、右中下叶切除1例),左全肺切除1例。 结果 12例白血病患者的诊断标准符合“血液病诊断和疗效标准”[ 2 ]。根据血液病真菌感染的诊断标准[ 3 ] , 其中术前6例为病理学诊断,6例为临床诊断。本组12例中,10例患者接受开胸手术,2例患者接受胸腔镜手术。手术时间60~200min,平均105min;出血量50~500ml ,平均175ml。根据病灶的部位,实施肺叶切除11例(左上叶切除3例,左下叶切除2例,右上叶切除4例,右下叶切除1例,右中下叶切除1例),左全肺切除1例。术后病理切片证实侵袭性曲霉菌感染9例,毛霉菌感染2例,隐球菌感染1例。围手术期无死亡病例,有2例患者出现胸膜残腔,经持续负压吸引后治愈。12例均未出现切口不愈合、脓胸、支气管胸膜瘘等并发症。手术后住院时间为5~14天,平均7.8天,术后随访2-68个月,平均17个月。术后恢复后患者均转血液科继续原发病的治疗,术后12例患者全部给予预防性抗真菌感染治疗1个月,4例行骨髓移植,8例继续接受白血病化疗。10例(83.3%)患者至末次随访前存活,1例(8.33%)术后6个月因肺细菌感染继发败血症病情恶化死亡。1例(8.33%)术后9个月因白血病复发死亡,12例患者均无侵袭性真菌感染再发证据。患者一般情况、手术相关资料及术后随访资料。(见表1) 表1 患者一般资料、手术资料和术后随访资料 患者编号 性别 年龄 诊断 治疗 抗真菌治疗 中性粒细胞数 血小板 手术方式 (岁) (YorN) (×106/L) (×109 /L) 1 男 46 AML Chemo Y 2.40 199 右上叶切除 2 男 34 AML Chemo Y 2.70 85 左下叶切除 3 男 26 ALL HSCT Y 2.16 210 左全肺切除 4 男 39 AML Chemo N 11.70 90 左上叶切除(VATS) 5 女 45 AML Chemo Y 6.13 46 右下叶切除 6 女 58 CML Chemo Y 5.00 150 左上叶切除 7 男 30 AML Chemo & HSCT N 1.28 213 右上叶切除(VATS) 8 女 36 AML Chemo Y 7.46 365 左上叶切除 9 女 42 ALL Chemo N 3.51 140 右上叶切除 10 男 29 ALL Chemo & HSCT Y 0.90 49 右中下叶切除 11 男 50 AML Chemo Y 1.10 92 左下叶切除 12 女 38 ALL Chemo & HSCT Y 2.05 100 右上叶切除 续表 患者编号 出血量 手术并发症 病理 术后住院时间 术后治疗 随访时间(月) 结果 (原因 (ml)1 200 N 侵袭性曲霉菌 9 Chemo 9 死亡(白血病复发)2 250 N 侵袭性曲霉菌 11 Chemo 13 存活3 100 胸膜残腔 侵袭性曲霉菌 9 Chemo 17 存活 4 <50 N 侵袭性曲霉菌 5 HSCT 5 存活5 300 N 侵袭性曲霉菌 6 HSCT 8 存活 6 500 N 侵袭性曲霉菌 7 Chemo 6 死亡(白血病复发)7 150 N 侵袭性曲霉菌 7 Chemo 15 存活8 <50 N 侵袭性曲霉菌 6 Chemo 2 存活 9 200 胸膜残腔 侵袭性曲霉菌 14 HSCT 68 存活 10 150 N 毛霉菌 8 Chemo 10 存活11 <50 N 侵袭性曲霉菌 6 Chemo 21 存活12 100 N 毛霉菌 7 Chemo 30 存活 讨论 在白血病患者中,侵袭性真菌感染主要发生于急性白血病患者。国外一项538例确诊或拟诊的侵袭性真菌感染中, 69 %是急性髓性白血病患者。而90 %的侵袭性真菌感染是由曲霉菌和念珠菌引起的[4]。白血病患者发生侵袭性真菌感染的风险高,是由于多种因素增加了血液病患者侵袭性真菌感染的机会,常见的危险因素有宿主免疫功能低下、持续中性粒细胞缺乏、使用细胞毒药物化疗、免疫抑制剂的应用等[4] 。在免疫抑制宿主临床上侵袭性曲霉感染主要累及肺脏,但也可扩散到肝脏、脾脏、卵巢等器官[5]。在本组患者中,多数是因在化疗过程中出现咳嗽、低热等症状,经广谱抗生素和/或抗真菌药物治疗后症状无缓解,常规X线胸片发现两肺多发的斑片状、结节状、楔型实变及空洞等病灶,这时应高度怀疑IFI而进一步行CT检查,可显示更多的病变细节征象。早期出现的“晕环”征及中晚期出现的“空气新月征”较具特征性,对诊断有重要的参考价值,但必须动态观察,密切结合临床及实验室检查,有利于作出准确的诊断。在诊断敏感性方面,CT优于X线胸部平片。目前通过检测曲霉菌抗原诊断本病的敏感性和特异性都很高。在应用抗真菌药物之前在CT 帮助下支气管肺泡灌洗液用酶联免疫吸附试验(ELISA )方法进行半乳甘露聚糖(GM)的测定, 这种方法敏感性、特异性可分别达91.3%,93.0%[6]。对支气管灌洗液进行聚合酶链反应(PCR ) 检查是一种快速、敏感、特异的诊断方法[7 ]。因此, 联合应用几种检测方法能够改进肺曲霉菌病的诊断[8]。目前,对于恶性血液病并发侵袭型肺曲霉菌病患者多采用内科药物治疗,对大多数患者有效。但有文献报道内科治疗并发症及复发率高,治疗时间往往较长,影响原发病的治疗,特别是对于需要白血病继续治疗者,主张对于局限性侵袭型曲菌病采取积极的手术治疗[9 ]。我们认为,手术适合于内科治疗失败且病变局限、全身状况好、肺功能储备好、免疫功能良好的患者。对于部分患者,需要后续的化疗或骨髓移植治疗,条件允许时可选择快速有效的外科治疗。肺部曲霉菌感染会引起感染加重或暴发,从而影响进一步治疗。有报道认为单用抗真菌治疗药物的死亡率为30%~90%[10] 。近来多中心临床研究表明应用二性霉素B或伏立康唑治疗IFI 3个月后的CR率和PR率分别为16.5%和20.8%,以及15.0%和31.9%[11] 。回顾性研究结果显示对于局限性肺IFI,单一抗真菌治疗和抗真菌治疗联合手术治疗相比,6个月内真菌感染进展率分别为52%和42%,而总生存率为17%和70%,说明联合手术治疗较单一药物治疗更能有效控制局限性肺侵袭性真菌感染(尤其大团块病变)[12]。此外手术能帮助准确诊断及选择最佳治疗方案,并能避免致死性大咯血的发生。故选择手术切除病灶联合术后抗霉菌药物治疗,为原发病的后续治疗赢得了时间。本组病例均于手术后1~2月进行进一步化疗或骨髓移植,其治疗效果满意,无手术相关死亡或因手术失去治疗机会者。 关于最佳的手术时间目前尚未明确,Cesaro等[13]推荐从IFI诊断到手术的中位时间为25 d,在此期间给予足量单药或联合抗真菌初始治疗,然后手术清除残留的病变。手术方法主要有肺楔形切除术、肺叶切除术、肺段切除术、一侧全肺切除等。传统的手术方式以肺叶切除为最佳选择方案,然而目前多数文献推荐楔形切除病灶[13],以保留较多的正常肺组织,避免全肺切除,仅对于病变范围波及一侧肺组织且一般情况及心肺功能良好的患者施行全肺切除。本组1例白血病患者,气管镜检查示左主支气管末端被坏死肉芽组织堵塞,左上下叶间嵴坏死,咬检病理证实为侵袭性曲霉菌。因患者心肺功能良好且血液系统相关检查均正常,故行左全肺切除,术后恢复良好。术后1月给予化疗,至今随访17个月仍存活。但需要注意的是如果邻近心脏及重要血管的肺部真菌感染,常常会因为真菌栓子形成栓塞和肺组织坏死,则需要切除整叶肺组织;对于病变靠近肺尖等边缘部位者,可在胸腔镜下行肺段或楔形切除,微创的胸腔镜技术可以实施表浅的、多灶的或双侧肺叶病变的切除;对于一些诊断不明患者,术中应行快速病理切片以明确性质,确定手术切除范围。在手术切除范围的选择上,对于侵袭性真菌感染病灶部位主要局限于一个肺叶,而其余肺叶未见感染病灶或主要病变位于一个肺叶,相邻肺叶或对侧肺叶仅有较轻的渗出性感染病灶、病灶范围小于3cm、无包块或空洞形成,可行主要病变肺叶切除。本组病例中,有3例患者存在涉及2个肺叶以上的病灶,切除主要病变病灶后,继续给予抗真菌感染,小的侵润病灶未见增大,甚至消失,继续化疗或骨髓移植,病灶仍处于被控制范围内。因此,我们主张手术治疗选择较重的侵袭性真菌感染病灶,而对于较轻的非侵袭性感染病灶、通过药物可以控制满意者不主张手术切除。 在手术时机的选择上还要注意白血病患者由于中性粒细胞及血小板低下,术中出血及术后感染的可能性大。另外,长期应用肾上腺皮质激素及抗DNA、RNA 代谢抑制剂会使伤口难以愈合。本组患者在术前基本都经历缺粒期,但术前一天中性粒细胞绝对数平均为3.87 ×109/ L ,血小板平均为144.92 ×109/L ,虽有3例中性粒细胞绝对数在1.5×109/ L 以下,2 例血小板在50×109/ L 左右,但所有患者未出现出血不止,且切口愈合良好。因此,中性粒细胞绝对数及血小板中度减少时进行手术还是安全的。 术后常见并发症为出血、切口感染、脓胸、支气管胸膜瘘、持续肺漏气、胸膜残腔。一些文献表明,对于恶性血液病并发侵袭型肺曲霉菌病,联合手术及药物治疗,术后并发症发生率较低[14] 。本组病例术后均辅以抗真菌药物治疗,术后仅2例出现胸膜残腔,其他患者未出现各种并发症,同时术后未复发曲霉菌感染。2例胸膜残腔患者均予鼓励咳嗽咳痰、持续负压吸引后治愈。 本组资料结果表明,恶性白血病并发侵袭型肺部真菌感染的患者手术治疗虽存在一定的风险性,但只要严格掌握好适应证和手术时机,还是切实可行的。在决定是否手术及选择手术时机时,应根据患者的具体情况,综合考虑患者的全身情况、肺功能储备、免疫功能情况、血流动力稳定性以及侵袭型肺部真菌感染对患者的影响等各种因素,权衡利弊,作出对患者最有利的处理方案。 参 考 文 献(略)本文将发表于中华外科杂志2010年第11期
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