Ettinger主持的肺癌NCCN指南,把EGFR突变检测定位在组织学分类之后只针对非鳞癌(腺癌)进行。其理由是腺癌的突变率稍高,而鳞癌不足3%,因此可忽略之。在EGFR靶向治疗上,中国人应更有发言权。吴一龙早在2007年的研究就已表明,中国的鳞癌突变率达到9.2%(见JTO 2007第5期),几乎等同于西方人群的总体突变率。如果按照他的逻辑,那岂不委屈了我们的肺鳞癌患者?实际上,在去年修订出版的《2010中国肺癌临床指南》中,我们的定位就非常明确,一旦诊断为非小细胞肺癌,应先考虑EGFR的检测,确定是否为EGFR突变性肺癌,如果不是,才进行组织学的分类。 由此小小的不同可领悟,医学也不能是人云我云,跟着西方的屁股走。如果这样的话,就对不起我们中国的癌症患者了。 还好,这篇小文还没完笔,就接到ASCO专家小组的关于EGFR TKI用法的推荐:他们开宗明义地说,如果是初治的非小细胞肺癌,在使用靶向药物易瑞沙或特罗凯之前,应先检测EGFR是否有突变。注意,同意是美国的专家,ASCO的专家并没有要求先分出腺癌后再做检测,观点与我们是一致的。
1、肺癌治疗后的“复发”是如何定义的 所谓复发,指的是经过根治性治疗后肺癌消失,如手术后、放疗后、或化疗达到完全缓解病灶消失后一段时间,肿瘤再次出现。狭义的复发,指的是肿瘤再次出现在同侧的胸腔里,而出现在不同的器官则称为转移。 2、初始化疗一般须4-6周期,在此期间何时复查有无具体规范,是否需要根据复查结果调整治疗方案? 还是4-6周期全部结束后再做评价? 对晚期肺癌,首选治疗是化疗,由于化疗的局限性,因此一般主张化疗4-6周期。我国的指南是,每作2 个周期就要检查评价疗效以便随时调整方案,而美国是1个周期的化疗就要做评价。如评价稳定或肿瘤缩小,应继续原方案化疗,最多不超过6个周期。如肿瘤增大,就应改方案,这时就称为二线化疗。 3、疗效评价以化疗后多长时间做为好?怎样体现“持续4周”的标准? 如果4个周期后疗效是部分缓解的话,在停止化疗后的4周,要再次检查以确定疗效,如果4个周期的疗效是稳定,则需要6周后检查确定疗效。在确定疗效后,可以3个月复查一次,此所谓的定期检查,一般如果没有特殊抗肿瘤治疗的病人,需每年一个季度一次的巩固性化疗。
21 世纪是科学技术飞速发展的世纪,医学也正在发生着日新月异的变化。只要是科学的东西,它的实质和它的发展规律都会与哲学有着密不可分的关系,医学科学也是如此。医学具有哲学的属性,具有医学层次的哲学性认识,医学与哲学是一门共生的科学。无论是在医学科学的发展过程中,或是在医学模式的转变过程中,都闪烁着哲学思想的光辉。现代医学的起源与哲学密不可分,科学医学的起源与希腊哲学的发生同时,也就是我们在历史上第一次看到企图在思辨的反思基础上建立一种可以解释自然现象、确立自然规律的哲学体系的时候。在这个时候以前,医学处于本能医疗、经验医疗、魔术医疗、僧侣或宗教医疗等情况下。但是正如我们所看到的,即使在某些时期和某些国度里,医学发展到具有实际知识和纯熟技术的高度,它仍然表现为一种纯粹的直接实用的医学,完全应用于为病人解除痛苦和延长生命的现实目的。正如亚述巴比伦人、埃及人、古印度人的数字和天文学本于实用一样,他们的医学也本于实用,用不着去找基本原因 ,更不用逻辑去推求所看到的现象的原因和结果。古代东方民族经过数千年的辛勤研究和保存,积累了一个极其丰富的知识宝库,并且从中推出来一种实际生活的规律。但是,希腊医学家则把一种基于观察和经验的批判的思想应用到知识上。苏格拉底以前的学派的伟大哲学家中有些人是医生,这是没有疑问的;最古老的哲学思想的原则间接来自医学知识和东方所积累的智慧,也是没有疑问的。从观察自然和人类生活的变化以及生活中的各种现象,产生了最初的哲学思辨。实际上最初的哲学家也是博物学家和生物学家,他们从研究人又转向研究宇宙;他们认为宇宙是一个整体,用这种思想反过来研究人,因此建立了以后永远不能被遗忘的哲学思想。学科性质和社会职业定位上,医学人才比其他专业的技术人才需要更高的哲学素养。因为,第一,医学面对的是具有生物、心理、社会诸多因素的 " 自然人 " 与 " 社会人 " 合为一体的 " 人 ", 医学人才只有具备正确的世界观、人生观、价值观和人性、良知 ,才能充分理解、尊重、抚慰、关爱生命,担负起保护人类健康的神圣使命。第二,每一种疾病,每一个病理过程,每一种临床表现,都不是孤立存在着的,而是诸多因素共同作用的结果,况且,现象与本质往往是分离的 ,甚至是相反的,因此必须要用哲学的思辨进行综合分析,才能抽丝剥笋,由表及里,得出正确的诊断,找到真正的病因。探究 人体健康与疾病之真理,比追求其他真理更具艰难性和风险性,更需要哲学作为武器。" 一个民族要站在科学的最高峰,就一刻也不能没有理论思维。 "( 恩格斯语 ) 。思维能力是最为重要的能力之一,它是创新能力和其他能力的前提。在医学领域中只有对研究成果进行理论思维的加工,才能上升为科学意义上的医学认识。因此,不断提高理论思维能力对医务工作者来说至关重要,而加强哲学修养是提高理论思维能力、培养创造性思维、启迪 批判性思维的有效途径之一。人们对客观世界的认识是无止境的,不可能永远停留在某一个水平,只有具备了稠密的思维能力,才能深入到事物的本质中去 ," 去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里”的物质规律。科技的创新首先是思维方式的突破。辩证思维方法在医学家们的辩证思维过程中起着连接主客观中介的作用,它具有明显的哲学方法的性质。辩证逻辑是 运用辩证的方法研究思维的发展形式和规律 ,是把哲学辩证法的思想运用于逻辑推理中,使人的思维能够自觉地按照客观事物本身的辩证本性认识它,从而能够从理论上提供关于事物发展变化的思维根据。辩证的现代思维方式,贯穿于医学研究和临床实践的始终,决定其理论思维的运行方式和分析,处理健康与疾病等问题的方法。在医学科学创新的过程中,包括获得诺贝尔医学奖的医学重大创新,就有很多成果是在运用了辩证思维方法的情况下获得的。恩格斯在《自然辩证法》中指出 :" 辩证法对今天的自然科学来说是最重要的思维形式,因为只有它才能为自然界中所发生的发展过程,为自然界中的普遍联系,为从一个研究领域到另一个研究领域的过渡提供类比,而提供说明方法。 " 这说明哲学对培养医学工作者 按辩证逻辑方式思考问题的能力有很大的作用。事实上,每当科学发展到总结阶段时,思维就进入辩证法领域。在医学研究过程中需要敏捷的观察能力、稠密的分析能力、准确的判断能力、独立的思维能力。面对当今社会科学的繁荣,疾病种类的增多,人类病情发生的变化,医务工作者的思想和工作方法也要适应这种变化,开拓全新的思维方式 ,跟上时代的步伐。随着医学科学的飞速发展,人类认识疾病的手段也在不断发展,各种高、精、尖的现代化医疗设备提高 了对疾病的诊疗水平。但是要明确的一点是,设备是由人来掌握的,正确的判断来源于正确的思维和操作,如果过分依赖于高、精、尖的医疗设备,而忽略了临床思维和判断,有可能会造成误诊、漏诊。在正确的临床思维的指导下,才能让好高、精、尖的医疗仪器最好的发挥作用。因果分析法是哲学中最基本的思辨方法。在东西方医学,或更具体地说就是中医和西医,虽然两家的医学基础理论不同,但两家的相同之外是一都基于因果关系。要解决 " 果 " 一在医学可以泛称为 " 病 ", 就必须或最好找到致 " 果 " 之因。不同之处是,现代西医的因果分析法与现代科学方法一致,是建立在系统的实验基础上的,应该称之为实验因果分析法。而中医的因果分析法基本上是自然哲学性的。医学与现代科学技术有着密切的关联,是属于现代意义上的科学的医学,医学与哲学、伦理、艺术有着密切的联系,尤其是在现代医疗活动中面临大量道德难题的今天,它们之间内在的联系变得更加清晰。因为科学的判断,终究无法解决现代医疗活动中的伦理学与其他人文科学的问题,需要借助于哲学社会科学的理论和方法。医学的科学化和现代化的进程,是将现代科学技术向医学领域持续、全面引入为前提的。生物医学模式下发展起来的专科医学研究和专科医疗,使人们对疾病的研究和对病人的治疗更为专业性、深入性,其主要功绩是极大地促进了医学的 发展和进步,提高了临床的诊断率和治愈率。但是,重物质和人体,轻人的社会性和心理性是其致命的缺陷。专科医疗的成功是以医学的艺术性失落为代价的。由于科学技术的大量介入,医学的艺术性正在逐渐地丧失,存在普遍的失人性化倾向。这种失人性化与解剖学的失人格化密不可分。现代解剖学是一门标准的生物科学,其性质的衍变在某种程度上可以说是医学演变的镜像。 17 世纪解剖学绘画的用途在于表明解剖的结构,但具体到被分解的身体时,却仍将其置于人格化的位置上。与之形成鲜明对比的是,在现代解剖学上再也看不到这种人格化的痕迹。以失人性化的解剖学等医学学科培养出来的医生只会从专业角度考虑人体的局部问题。他们的医学行为随着具体研究领域的专门化而越来越精细复杂,以致于医疗保健的过程成为具有越来越多环节上的工业流水线式的操作过程,每一程序的操作者只关心终极结果,而对服务人体的关心度越来越淡薄。在患者方面,所接受的是支离破碎的医疗,这些医疗服务具体到了一个脏器、一个肢体甚至一群细胞 ,但是,服务的个体得不到整体性的人文关怀。大多数的医疗纠纷、医患冲突产生于这种失人性化的冷漠。患者及其家属感 受到对他们自尊心的漠视与侵害,进而对冷漠的医疗程序产生不信任和抵触。他们察觉到医生所感兴趣的只是他们的 " 病 ", 没有将其作为社会性的 " 人 " 来对待。这些不仅仅只是个别的案例,已逐渐成为一种普遍的现象。基于 " 生物 -心理 -社会 " 医学模式下形成的医学体系将给予服务主体更多人性化的关怀和个体化的服务。在这种模式下管理疾病,既要考虑到疾病的生物学因素,也要顾及相关的心理社会因素和医疗服务的经济学因素,既要见到 " 病 ", 也要 见到 " 人 " 。新的医学模式的兴起和发展,将更密切现代医学与人文社会科学的关系,使医学研究更多地注意到人体的整体 性,人与社会、人与自然的关系,并引导着它将朝着整体化、综合化、多元化方向发展。使人文关怀和人道主义精神在以 " 生物 -心理 -社会 " 医学模式为基础的现代医疗中得到回归。马克思曾说,哲学是文明的灵魂。哲学使人明理,哲学使人智慧,哲学使人卓越。好医生应当是一个哲学家。为使疾病脱离病人而不知疲倦地去探查病因,在这种意义上,医生也是哲学家,医生应当是真正的苏格拉底式的哲学家,具有哲学家的品质 : 大公无私、谦虚、高尚、冷静的判断、沉着、果断、具备必要的知识、无邪、不迷信,用冷静的思想去探索病因 ,同时不忘当前的目的;用理性和经验,同时摆脱先入为主的思想、迷信和臆断,把这些当做每一行动的基础。所以好医生应当是一个哲学家。