原发性肝癌恶性程度很高,能行外科手术切除的病例仅30%左右,而且术后肿瘤复发率亦较高。肝癌的介入治疗(interventional treatment),即经肝动脉化疗性栓塞治疗(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)取得了良好的效果,是其他治疗手段所无法比拟的,已被公认为肝癌非手术治疗的首选方法。 TACE治疗的疗效:外科手术切除的是肝癌治疗的首选方法,对于小肝癌术后5年的生存率可以达到50%左右。但多数肝癌诊断时已到晚期,手术切除率较低,术后复发率较高。传统化疗方法对肝癌治疗无效已经是公认的事实,即使是最新的分子靶向药索拉非尼(sorafenib)治疗肝癌的Ⅱ期研究显示治疗的中位生存期也仅有9.2月[1]。而据Takayasu等人[2]8510例患者的长期随访结果,对于外科已经无法切除的晚期肝癌TACE治疗1、3、5、7年的生存率分别为82%、47%、26%和16%,中位生存时间为34个月。病人的总体生存率受TNM分期、肝功能、AFP等指标的影响,对于TNM分期为Ⅰ期且肝功能为A级的患者可以获得52%的五年生存率,和外科手术切除的效果相仿。 TACE治疗的原理与方法:肝癌介入治疗的理论基础主要基于肝癌的血供95%~99%来自肝动脉,正常肝组织的血供则是7O%~75%来自门静脉,仅25%~30%来自肝动脉。基于此Doyon等在1974年首次提出了用经导管肝动脉栓塞的方法治疗肝癌[3],上世纪80年代中叶发现碘油可以明显提高肝癌的介入治疗效果[4],导管选择性插入肝动脉灌注化疗药物治疗肝癌,瘤区药物浓度高;化疗药物和碘油混合成乳剂注入肿瘤的供养血管和新生血管,一方面阻断了肿瘤的血液供给,另一方面化疗药物缓慢的释放出来,持续地打击肿瘤,致使肝肿瘤缺血性坏死和诱导肝肿瘤细胞凋亡。而化疗药物的全身毒副作用降低。肝癌介入手术操作必须在DSA血管造影机下进行,首先应把导管置于肝总动脉起始部造影,图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。并酌情考虑是否需要增加肝右或肝左动脉、胃左动脉、膈下动脉、肠系膜上动脉等部位的血管造影。仔细分析造影图像表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,选择肝右动脉(导管应越过胆囊动脉)、肝左动脉分别给于灌注化疗,有的学者主张用1/3左右的药物经过脾动脉灌注达到肝动脉-门静脉双介入的效果[5]。化疗药物应稀释至150~200 ml,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于20 min。大多数原发性肝癌属于肝细胞性肝癌,其供血动脉增粗、肿瘤血管丰富,应给予化疗性栓塞。提倡用微导管超选择插入邻近肿瘤的靶动脉支后,使用超液态碘化油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入靶血管。碘油用量应根据肿瘤大小、血供情况、有无门静脉癌栓、肝肾功能、患者全身情况等综合考虑。透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密,瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限,通常为lO~20 ml,一般不超过3O ml。一般主张在碘油乳剂栓塞后,加用明胶海绵,行周围性和中央性双重栓塞。但不要将肝固有动脉完全闭塞,以利于再次TACE治疗。 介入治疗时的用药剂量及栓塞程度,不可千篇一律。需要根据肝肿瘤类型和大小,有无门静脉癌栓,肝硬化程度、肝功能状况,年龄及全身情况,来制订个体化的不同介入治疗方案。介入治疗的间隔时间依随访而定,通常每次间隔50 d左右,3~4次为一疗程。但是原则上应从上次介入术后恢复算起,至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密,肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展,则暂不作介入治疗。我们常可见到一些存活3年以上的患者,仅接受l或2次介入治疗。 TACE治疗的适应证肝癌介入治疗可使瘤区药物浓度高;再结合使用栓塞剂阻断肿瘤的血液供给,可导致肿瘤缺血性坏死和肿瘤细胞凋亡。但不可忽视化疗药物对肝肾功能、胃肠道、骨髓等的不良反应,应根据患者的临床表现、影像学检查和化验检查结果综合考虑患者是否有介入治疗的适应证。无介入治疗的适应证做了介入手术,则有害无益、加重病情,甚至加速患者死亡。 适应症: (1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率51tanol/L,AI >120U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70% 以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞
当通水治疗失败后,多意味着患者病情比较复杂,此时可以求助于下面的方法:腹腔镜、介入治疗和开腹手术。具体如何选择,要看输卵管阻塞的情况而定。当输卵管间质部阻塞时,适合介入治疗。介入治疗的全称为X线下输卵管插管通液术,就是在放射线引导下,将带导丝的导管插入输卵管,先注入造影剂,然后注入治疗药物。一般地,对于阻塞范围比较窄的情况效果不错,如果阻塞范围比较大,效果不好。如果是输卵管伞端阻塞,或周围粘连,选择腹腔镜比较好,医生可在腹腔镜直视下将粘连切开。此外,腹腔镜有很准确的诊断作用,有时在检查过程中会发现输卵管阻塞并非不孕的主因,而是另有原因,如子宫内膜异位症。在临床上,还遇到过这样的患者,起初检查发现输卵管阻塞,但在做腹腔镜时发现真正原因是卵巢外包裹一层膜,导致卵子无法排出,用腹腔镜将这层膜剥离,不久患者怀孕成功。对于经介入或腹腔镜治疗失败者可酌情选择手术疗法,直接在显微镜下修复输卵管、再造输卵管伞端,但有效率仅为30%左右,病人承担的风险相对加大了。 输卵管阻塞的治疗比价棘手,周期又长,对于这些患者而言,她们在什么情况下宜放弃治疗,转而求助于试管婴儿? 经过3个月到半年正规通水、介入、腹腔镜治疗失败或是经造影发现双侧输卵管的功能严重损伤,应尽早选择试管婴儿。在临床上还发现,一些输卵管积水的患者,不仅输卵管伞端闭锁,而且输卵管的绒毛、纤毛功能已经丧失,输卵管失去了拾卵、运送卵子的作用,即使管腔通了也没用,不如早点借助试管婴儿。 无论是一般的通水,还是介入、腹腔镜治疗,都属于有创手术,它们存在哪些隐患? 如果遵从严格的消毒程序,一般不会有隐患。如果达不到无菌操作的要求,就容易出现问题,容易把阴道、宫颈的细菌带入宫腔和腹腔。一些患者如果有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎,也不宜做通水治疗,尽管通水治疗的药液含有一定的抗生素,也容易使炎症扩散,加重病情,应在炎症治愈后再考虑。 有资料说,对于先天输卵管缺失、输卵管切除或是严重阻塞的女性,可以人造输卵管,真是这样吗? 听说过这样的提法,但至今还没有看到成功的报道。即使人造输卵管成功了,还需要施行输卵管移植术,有一定风险。如果是为了生育,似乎没有这个必要,通过试管婴儿完全可以达到目的。 因输卵管阻塞导致的不孕,近年呈现上升趋势,女性该如何保护好输卵管? 首先要做好避孕,尽量避免人工流产。很多的输卵管阻塞是由于不正规的人流造成的,即使正规的人流也不宜频繁做,否则同样会增加感染的机会。其次,注意性生活卫生。女性人工流产后一个月或产褥期内应禁止性生活;夫妻双方要洁身自好,防止性传播疾病。第三,女性发生盆腔炎或流产后感染,治疗要彻底,不要以为没症状了就是病好了,应在症状消失后再服用两周的抗生素才行。
两侧输卵管通而不畅现象的存在严重的危害着女性的健康,经常会引起不孕、宫外孕等现象,有的病人发现通而不畅后未能引起重视,后来病情加重,导致完全堵塞、粘连积水,最终输卵管功能丧失。造成输卵管通而不畅或功能障碍的原因是急、慢性输卵管炎症。输卵管炎,可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎,两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕,轻者尽管管腔未全堵塞,但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄,或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行,中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜,而流产或分娩后感染往往引起输卵近端堵塞或通而不畅或输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重,治愈后多造成不孕,偶尔妊娠,约1/3为输卵管妊娠。结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展,肌壁发生结节性增生,使输卵管近端肌层肥厚,影响其蠕动功能,导致受精卵运行受阻,容易发生输卵管妊娠。炎症使输卵管变形,狭窄、蠕动能力差,甚至阻塞,使受精卵运行受阻。输卵管炎还可由于输卵管周围器官或组织炎症而继发,尤其是在输卵管伞部或卵巢周围形成炎症粘连,使输卵管伞部部分梗阻,甚至不能将排出的卵细胞吸入输卵管内与精子相遇导致不孕。 因此,曾患有附件炎、化脓性阑尾炎、结核性腹膜炎、肺结核、子宫内膜异位症的患者,有过不全流产、药物流产、人工流产术后发烧、腹痛和产褥感染的患者,淋病等性病患者以及有输卵管畸形的患者,均有可能导致输卵管通而不畅。因此输卵管通而不畅的早期诊断及治疗显得尤为重要。通过多年临床总结分析,本人认为在DSA机器下选择性输卵管造影(SSG)及介入疏通术(FTR)的方法诊治输卵管阻塞及通而不畅操作简便、安全、经济、效果明显、图像清晰,不需开刀,病人痛苦小,并发症少,是诊治输卵管阻塞性不孕症的首选方法, 女性不孕症患者输卵管通而不畅者治疗效果尤其明显。
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