医生寄语吕沛霖医生,执业为中医眼科,主任医师,五官学硕士,临床医学博士,硕士研究生导师。兼世界中医药联合会眼科专委会常务理事,陕西中西医结合学会眼科专委会副主任委员。医者仁心,泽及老幼。道阻且长,行则将至。遵循中西医并举的眼病诊疗理念,提倡手术与药物并重,辩证和辨病相结合,坚持中国特色的临床整体观念的医学之路。专于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、黄斑变性、视神经炎以及缺血性视神经病变、视网膜色素变性、视网膜动脉阻塞等的诊治,采取中、西医两种方法接诊已超过3万例患者,发扬了传统中医眼科中药、针灸特色。先后开展了治疗视网膜劈裂、进展性超高度近视的多种黄斑部后巩膜加固术,视网膜脱离环扎外垫压手术,玻璃体切割术,白内障及青光眼微创术,眼部多种波长激光的治疗术。擅长高度近视并发症、葡萄膜炎等疑难眼病的诊治,在西北地区具有较大的影响。在眼底病领域具有较深的经验,总结出慢性眼病的五联疗法(手术、穴位注射、红激光照射、针灸、中药),取得可靠的疗效。在儿童近视、斜视、弱视的防控和药物及物理康复方面具有创新性贡献。
近视人群基数大,高度近视也普遍多发。在日常生活中,青少年超高度近视也经常见到。青少年超高度近视容易发展成为病理性近视,表现为屈光度度数逐年增加、眼轴进行性增加,视力进行性下降,矫正视力不提高等症状和体征。这部分眼病小患者伴随眼轴的增长,眼球后半部分形态膨隆,巩膜组织不规则薄变,出现形态不一的后巩膜葡萄肿,影响视网膜脉络膜的结构和功能的异常,出现黄斑变性、视网膜劈裂、视网膜脱离等,波及视神经则会出现视神经萎缩发生,导致视力严重损害,影响患者的身心健康和生活质量。青少年超高度近视超出角膜塑形镜矫正的适应症,常常以常规验光配镜矫正为主,准分子激光术屈光手术矫正适合18岁以上的高度近视。青少年超高度近视者目前尚无治愈此病的药物及手术方法,大部分患者采用以上矫正措施并不能延缓眼轴的增长。面对这一难题,眼科临床医学家经过反复的研究和有益探索,经过几十年来对临床结果的验证和总结,提出后巩膜加固术的可行性,并且得到眼底病和屈光专家的认可。2018年国家卫生健康委员会颁布的《近视防治指南》,已经明确将巩膜加固手术列为青少年青少年超高度近视手术治疗的措施之一。该手术是利用生物加固材料植入后巩膜表面,对后极部薄弱的巩膜进行加固,植入物与宿主巩膜发生炎性反应、粘连融合,使薄弱的巩膜后部增厚加强,增加了对眼球扩张的抵抗力,起到机械性加固眼球后壁,延缓眼轴、屈光度的增长,减轻眼球扩张引起的眼球壁和玻璃体对视网膜、脉络膜的牵拉作用,使视网膜劈裂腔减轻,视网膜整体功能得到有效地改善,进而提升患者视力。目前,该手术是针对高度近视病因的防与治结合的手术方法。但是,后巩膜加固术在青少年超高度近视临床上应用中存在一些问题。一方面,加固的部位、材料的选择、配适的程度等都是影响疗效的判断,不容易控制。另一方面,手术操作的技巧,尤其是球后眶内软组织填充,为操作盲区,内窥镜使用有条件限制,影响手术的普及和推广。最为关键的是,是否将加固材料真正放到位,覆盖如果放置不到位,眼球后段巩膜组织的加固效果就不明显,远期就不能延缓近视进展的。这也是一些眼底病专家对手术存在争议的主要原因。从患者家属角度来说,术后早期对视力改善不明显,也容易忽视,对该手术的认可度不高。需要提醒的是,一些医院采用四条带式植入术后巩膜加固简便易行,切口小,术后反应和并发症少,控制近视进展的疗效并不尽人意,这种简单手术方式不建议采用。针对超高度近视眼后段巩膜生理病理变化,从眼底最为重要的黄斑部、盘斑部和视神经组织病变的防控来说,青少年超高度近视选择以黄斑部为主的后巩膜加固术是控制高度近视持续进展的一种选择;从临床经济学上、远期综合疗效评估,该手术也会防治高度近视严重并发症的有效方法。做为青少年儿童的监护人,家长们一定要负责,尽职,了解并选择这种防控的方法。
成年人超高度近视以常规验光配镜矫正为主,18岁以上可进行准分子激光术屈光矫正。但是,并不能从根本上延缓眼轴的增长,减少并发症的发生几率。目前尚无治愈成年人超高度近视的药物及手术方法。后巩膜加固术是利用生物加固材料植入后巩膜表面对后极部薄弱的巩膜进行加固的手术,是目前唯一针对高度近视病因治疗的手术方法。植入物与宿主巩膜发生粘连融合,使薄弱的巩膜后部增厚加强,增加了对眼球扩张的抵抗力,起到机械性加固眼球的作用。后巩膜加固术不仅在有效延缓眼轴、屈光度增长的基础上,改善视细胞功能,进而提升患者视力;还可减轻眼球扩张引起的眼球壁和玻璃体对视网膜、脉络膜的牵拉作用,使视网膜劈裂腔减轻,视网膜脱离区厚度下降,视网膜功能得到有效地改善。后巩膜加固术延缓近视发展的作用机制总结起来为以下几点:第一,机械性加固作用,即受体眼球后极部巩膜与加固材料由于紧密粘贴在一起,继而产生的组织融合反应,加固区的眼球壁逐渐变硬变厚,减轻眼内压对相应巩膜组织的生物应力作用,机械性地阻止眼球在矢状方向的继续扩张;第二,炎症刺激作用,加固材料导致后极部局部慢性肉芽组织增生,新生血管生成,慢性炎症反应和新生血管不仅促使局部巩膜胶原纤维重新排列塑形加大后极部巩膜的生物应力,还可增加加固区相应的视网膜和脉络膜的血液循环,有利于术后视力的改善;第三,免疫活性作用,机体对外来加固材料产生抗原抗体免疫反应,虽然表现较微弱,但可激发后极部巩膜发生免疫级联效应,从而造成免疫沉积,局部血供和营养增多,利于后巩膜胶原的重建,提高视功能从而达到稳定眼球屈光度的作用。满意的后巩膜加固术在于加固材料的大小、厚度、覆盖范围以及加固施加的变形程度等多方面的综合判断,手术的关键是配适恰当,加固材料真正放到位,如果植入物放置不到位,是不能延缓近视进展的。防治成年超高度近视并发症方面,采取后巩膜加固术是有效的。在不同高度近视病例中,根据个体特征和近视发展程度的不同,医生采取积极可控的措施对并发症的预防能达到效果,预防大于治疗,健康在于治疗,更在于防治。总的来说,在没有更好的方法问世以前,后巩膜加固术仍是可以控制高度近视进展的一种值得选择的治疗方法。
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