顾水明
主任医师 教授
科主任、副院长
心血管内科郑宏超
主任医师 教授
3.4
心血管内科周志文
副主任医师 副教授
3.4
心血管内科缪培智
主任医师
3.3
心血管内科昌薇
主任医师
3.3
心血管内科任建英
主任医师
3.1
心血管内科卞士平
副主任医师
3.1
心血管内科朱福
主任医师
3.1
心血管内科丁跃有
副主任医师
3.1
心血管内科徐伟民
主任医师
3.0
王德文
副主任医师
3.0
心血管内科杨靖
副主任医师
3.0
心血管内科顾逸敏
主任医师
3.0
心血管内科胡珺
主任医师
3.0
心血管内科崔克俭
副主任医师
3.0
心血管内科刘罡
副主任医师
2.9
心血管内科黄波
副主任医师
2.9
心血管内科鲍晓梅
副主任医师
2.9
心血管内科吴忠东
副主任医师
2.9
心血管内科韩瑞梅
副主任医师
2.9
赵莉芳
副主任医师
2.9
心血管内科徐敏
副主任医师
2.9
根据食物嘌呤含量不同,我们将食物分为低嘌呤食物(每100克食物含嘌呤小于25毫克);中等嘌呤食物(每100克食物含嘌呤25-150毫克);高嘌呤食物(每100克食物含嘌呤150-1000毫克)三类。
目前,心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位。我国心血管病危险因素流行趋势明显,导致了心血管病的发病人数增加。目前冠脉血管血运重建技术日益发展,冠脉介入治疗(PCI)、冠脉旁路移植术(CABG)等技术相当成熟,但有许多患者血运重建后或冠脉造影正常患者仍有胸痛,许多在诊断时冠脉造影没有梗阻性狭窄的胸痛患者被错误地归类为非心脏性胸痛。国外有研究近半数接受心导管检查以评估心绞痛的患者在血管造影时有轻微或无冠状动脉阻塞。越来越多的证据表明冠状动脉微循环在心肌供血中起重要作用,各类相关研究也日益受到重视。冠脉微循环指 < 150 μm 微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统。冠脉循环网是冠状动脉主要阻力血管床和心肌代谢场所。“心脏 X 综合征”(CSX) 是由 Kemp 于1973 年首次提出,1988 年 Cannon 等首次提出“微血管性心绞痛”(microvascular angina,MA)的概念,根据 ESC 2013 年稳定冠状动脉疾病标准,将 CSX 替换为 MA。被诊断为 CSX 的患者占所有冠心病患者的10% ~ 20%。本文将着重探讨 MA作为冠状动脉异常但“正常”患者心肌缺血的原因之一的治疗。内容如下。 1 冠状动脉微血管病变的发病机制 冠状动脉微血管病变的发病机制尚未完全清楚,与内皮功能障碍、血管痉挛、炎性反应、雌激素不足、胰岛素抵抗及自主神经功能障碍等相关。微循环的有效性取决于内皮细胞的完整性及独立的侧支储备。健康血管功能的核心是内皮细胞产生一氧化氮(NO)的能力,以调节血管舒张反应。内皮功能障碍被认为是动脉粥样硬化形成过程中常规危险因素影响血管形成的最后共同途径。内皮细胞通过分泌物质调节血管张力、血小板活性和凝血因子,进而影响血管炎性反应和细胞迁移,所以内皮和微血管的损伤会导致动脉粥样硬化,从而导致心血管不良事件。当冠状动脉血流量不能提供足够的氧气支持心肌代谢需求时,心肌缺血就会发生。在代谢需求增加的情况下,冠状动脉疾病(CAD)阻碍血液进入心肌组织,导致心肌缺血和心绞痛。主要冠状动脉病变影响心外膜动脉供血区的血流,会出现心电图 ST 段的改变、超声提示局部室壁运动异常、核素显像灌注缺损、冠状动脉 CT 血管造影上的梗阻性斑块等缺血性改变。心外膜冠状动脉病变的血流动力学意义可用分数血流储备(FFR)衡量,FFR 定义为远端压力与病变近端的比值,FFR 为 1. 00 表示无病变,FFR <0. 80 为显著异常。然而,微血管病变会影响微循环的部分血流,导致心肌小面积的离散性缺血,这在传统的心外膜疾病诊断试验中有可能被忽视。 如何进行微循环评估呢? 尽管目前评价冠状动脉微血管疾病的参考标准仍是在心导管实验室进行的有创性冠状动脉生理检查,但已出现了一些非侵入性技术,冠状动脉血流储备(CFR)目前的指导方针承认 <2.0 的 CFRs 表明存在微血管疾病,经胸超声心动图(TTE) 可通过脉冲多普勒测量评价CFR,心肌灌注心血管磁共振(CMR)检测的心肌灌注缺损,核医学应激反应试验(PET)测定心肌血流储备,微循环阻力指数(IMR)等。ESC 专家认为 MA 正电子发射断层扫描(PET)是评价 CSX 和 MA 患者灌注的“金标准”。 2 MA 的治疗 治疗的目标主要是抑制动脉硬化进展,防止缺血,降低心绞痛发生频率,提高生活质量,延长无重大心血管事件的生存期。针对冠脉微循环病变主要是药物治疗,但目前尚无一种药物多靶点的覆盖无循环障碍的病因。 2. 1 抗心绞痛和缺血药物 2. 1. 1 β-受体阻滞剂:仍是心绞痛治疗的中流砥柱,其作用机制选择性地与细胞膜上的 β 受体结合,竞争性、可逆性阻断多个器官中 β 肾上腺能受体激活产生的作用,在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用,降低心率、心肌收缩力和血压,延长舒张期增加心肌灌注,减轻冠脉微循环阻力,增加冠状动脉血流量,以减轻冠状动脉微血管病变(CMD)患者临床症状,增加运动耐量及运动持续时间等。 2. 1. 2 钙通道阻滞剂:可扩张冠状动脉,预防及改善血管痉挛。主要是阻断 Ca 2 + 使心肌和血管平滑肌收缩力减弱,减轻心脏做功。 2.1. 3 硝酸酯类:硝酸酯可减少心绞痛发作,不依赖内皮引起血管扩张,并减少心肌耗氧量,但 MA 与梗阻性心绞痛患者相比,硝酸酯的治疗改善较小。 2. 1. 4 ATP 敏感钾离子通道开放剂:尼可地尔属硝酸类化合物,具有阻滞血管内 Ca 2 + 游离,增加细胞膜对钾离子的通透性,从而产生扩张血管和抑制冠脉痉挛的作用。抗炎作用可显著降低 C 反应蛋白,减少氧化应激损伤,改善血管内皮功能。 2. 1. 5 雷诺嗪:雷诺嗪是一种抗心绞痛药物,为哌嗪类衍生物,是部分脂肪酸氧化酶抑制剂,有确切的抗心绞痛作用,可加入标准治疗(β-阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸盐),以减少心绞痛和提高运动能力。其作用机制是抑制晚期内向钠电流,防止心肌钙超载,从而改善舒张功能,通过抑制脂肪酸 B 一氧化作用(pFOX),增加缺血心肌能量的输出。雷诺嗪在一些慢性心绞痛患者的试验中有效地减轻了症状。 2. 1. 6 曲美他嗪:曲美他嗪为哌嗪类衍生物,它主要通过改变心肌有氧的代谢途径,提高三磷酸腺苷(ATP)生成的效率和保护线粒体的功能,而发挥抗心肌缺血作用。心肌主要依靠游离脂肪酸和葡萄糖作为供能物质,当冠状动脉病变使心肌氧供受限制时,促进葡萄糖代谢、抑制脂肪酸代谢,最大限度地利用氧,产生更多的高能磷酸键,以缓解心肌缺血症状。 2. 2 抗血小板聚集 2.2. 1 阿司匹林:阿司匹林主要有抗血小板的作用,对 MA 患者治疗是合理的 2. 2. 2 前列地尔:前列地尔注射液具有扩张血管、抑制血小板聚集、降低血小板高反应和血栓素 A2(TXA2)水平,通过抑制血管平滑肌细胞的游离 Ca 2 + ,抑制血管交感神经末梢释放去甲肾上腺素,使血管平滑肌舒张,改善微循环作用。 2. 3 改善血管内皮功能 2. 3. 1 他汀类:为三甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,是细胞内胆固醇合成限速酶,起到降低胆固醇的作用。 2.3. 2 ACEI 类:已被提出的假设肾素—血管紧张素系统可能发挥作用,导致微血管功能障碍。虽这些药物的数据有限,但对运动试验结果和对照试验的症状有良好的效果。因此,在最近对心绞痛患者和正常冠状动脉患者的研究中发现,依那普利对 NO 的有效性有良好的影响。血管紧张素转换酶抑制剂可阻断血管紧张素Ⅱ的产生,并已被证明能改善 MA 妇女的 CFR和心绞痛。 2. 3. 3 L-精氨酸:血管内皮功能障碍是 MA 的核心,因此可认为改善 NO 的产生可恢复血管功能和改善血管,而 L-精氨酸作为营养补充剂,是一氧化氮合酶的氨基酸底物,是促进 NO 生成的一种治疗手段。 2. 3. 4 雌激素:流行病学研究表明,MA 患者多数是绝经后妇女,因此表明雌激素缺乏可能具有致病作用。 2. 3. 5 慢性内脏痛抑制剂:丙咪嗪能抑制内脏组织的疼痛传递,并能减少心绞痛患者和正常冠状动脉患者的心绞痛发作。然而,在另一项研究中,由于不良的副作用,生活质量并没有明显的改善。有很多学者对中药治疗冠脉微血管病进行了研究,发现在中药治疗 MA 方面有很大优势 2.4 其他药物 其他像三环类抗抑郁药、腺苷阻滞剂、镇痛药物及激素替代等治疗在改善患者症状上有一定的作用,但针对MA 患者这些药物应用较少。 2.5 非药物治疗 心脏康复是一种综合疗法,包含内容很广,涉及运动、饮食、日常生活指导及压力调节等。有 3 小 结 近几十年心外膜大血管疾病的诊治和治疗迅速发展,使心血管疾病患者有很大的获益,但许多患者心导管检查时有轻微或无冠状动脉阻塞,被贴上了“正常血管”的标签,未来的挑战 是针对这部分人群给予精准的诊断和治疗,对减少心脏事件与心血管疾病防治策略有重要意义。
低密度脂蛋白是与动脉粥样硬化病变关系最为密切的一项血脂指标,需要引起充分的重视。如果是第一次检查发现其增高,可以先从生活方式调整开始干预。生活方式干预包括:调整饮食结构,尽量少吃胆固醇含量高的食物,比如:动物内脏,动物皮,蛋黄,鱼子,蟹黄等,多吃蔬菜水果;同时要增加运动(如徒步,慢跑,游泳等有氧运动),提高身体代谢率。经过生活方式调整3个月左右,再复查血脂指标,如果低密度脂蛋白能控制到正常范围内,可以继续采取生活方式控制的方法,不用服用药物,之后3-6个月左右复查一次血脂指标。如果经过一段时间的生活方式调整仍不能将其降至正常范围,则应该到医院就诊,在医生的指导下服用降脂药物。最常用的降低低密度脂蛋白的药物是他汀类降脂药,如辛伐他汀,氟伐他汀,匹伐他汀,阿托伐他汀,瑞舒伐他汀等。需要强调的是生活方式干预是降低血脂的最基础,最重要,也是最容易被忽视的方法,即便是服用降脂药物,也还是需要生活方式干预的,不可在服药的同时还不管住嘴巴!
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