刘成霞
主任医师 教授
科主任
消化内科吴广利
主任医师 教授
3.5
消化内科牛琼
副主任医师 副教授
3.5
消化内科许春华
主任医师
3.4
消化内科马锋振
副主任医师 副教授
3.4
消化内科于海生
副主任医师 副教授
3.4
消化内科马振滨
主任医师
3.4
消化内科史宁
副主任医师 副教授
3.4
消化内科王伟
主治医师 讲师
3.3
消化内科牟卫平
副主任医师
3.3
李锟
副主任医师
3.3
消化内科程宪永
主治医师 讲师
3.3
消化内科李琼
主治医师
3.3
消化内科胡营滨
主治医师
3.3
消化内科王健
主治医师
3.3
消化内科贾兴芳
主治医师
3.3
消化内科连海峰
主治医师
3.3
消化内科沈媛媛
主治医师
3.3
消化内科王雪敏
主治医师
3.3
消化内科李彦敏
主治医师
3.3
王嵩
医师
3.2
消化内科巴莹
医师
3.2
消化内科商海涛
医师
3.2
消化内科戴国栋
医师
3.2
消化内科刘海燕
医师
3.2
消化内科马兴彬
医师
3.2
消化内科王爱丽
医师
3.2
消化内科陈艳
医师
3.2
消化内科关春迪
医师
3.2
很多要做结肠镜检查的患者,必须要提前清洁好肠道,也就是把肠道内的大便充分地排出去。但因为泻药的口味问题或者是需要大量的饮水,会导致患者感觉到不舒服。另外,结肠镜检查时也因为结肠镜的刺激,导致肠道痉挛等不舒服。因此,医护专家们也在考虑如何让患者能够舒服地完成肠道清洁的准备并舒适地完成结肠镜检查。后来发现,腹泻药之后嚼口香糖是个很不错的方法。嚼口香糖可促进胃肠蠕动,是一种外科手术后加速肠动力恢复的简便方法。既往研究发现嚼口香糖可减少术后肠梗阻的持续时间,可显著减少胶囊内镜的胃和小肠通过时间。长海医院的柏愚教授专门做了嚼口香糖对结肠镜检查前肠道准备的效果研究,嚼口香糖组服用 2L 聚乙二醇(PEG)后再于肠镜检查前每两小时嚼无糖口香糖 20 分钟。最后发现,肠镜检查小剂量的服用聚乙二醇电解质散这种泻药 肠道准备后嚼口香糖辅助措施是安全的,可以提高患者对肠道准备过程的满意度,对肠道清洁度无不良影响。但该法并不能有效提高肠道准备质量。也就是说嚼口香糖不能让患者的肠道更清洁,但能令结肠镜检查的过程更舒适。所以,如果您要准备做肠镜检查,可以在服用泻药后嚼嚼口香糖试试,应该会舒服好多。本文系马锋振医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
早期胃癌(early gastric cancer, EGC)定义为肿瘤的浸润局限于黏膜层或黏膜下层,不论病灶大小及有无淋巴结转移。此种类型的胃癌预后较好,无论内镜或外科手术治疗,5年生存率可达90%以上。但是与传统外科手术相比,内镜下治疗EGC具有创伤小、费用低、并发症少、恢复快且术后患者生存质量高等优势,目前已经成为EGC的首选治疗方法。然而EGC的内镜下治疗要取得与外科手术一样的治疗效果,其前提是早期病变须一次完全切除,并且病变无淋巴结转移风险,即达到治愈性切除的标准。在临床实践中,如果EGC患者选择了内镜下治疗,但是通过对切除后病变规范化的病理评价达不到治愈性切除的标准,我们称之为非治愈性切除。随着内镜微创治疗技术的发展及广泛应用,临床中遇到的非治愈性切除的病例越来越多见,但目前国内缺乏对非治愈性切除情况的分析,其进一步治疗策略存在争议。为此,我们根据国内外现有的研究结果,对非治愈性切除的病变特点以及进一步的治疗方案和预后情况进行了阐述,希望能为EGC内镜下非治愈性切除的进一步治疗策略的制订提供有益参考。一、EGC内镜下治疗的相关概念依据日本胃癌治疗指南(2010年),对于淋巴结转移可能性极低的EGC,ESD的绝对指征为直径≤2 cm、不合并溃疡的分化程度较好的黏膜层癌。同时该指南中也给出了ESD治疗EGC的相对适应证,包括:(1)分化型黏膜层癌,若表面未形成溃疡,则病变大小可>2 cm;(2)分化型黏膜层癌,若表面已形成溃疡,则病变直径≤3 cm;(3)未分化型黏膜层癌,表面未形成溃疡,且病变直径≤2 cm;(4)分化型且侵及黏膜下层时,侵及深度不超过500 μm。EGC内镜下完全切除是指满足病变整块切除,并且术后病理提示水平切缘和垂直切缘阴性。治愈性切除指满足EGC的完全切除标准,并且术后综合判断无淋巴结转移风险。根据日本胃癌治疗指南,对于绝对适应证要求满足完整切除、肿瘤直径≤2 cm,分化型癌,深度为pT1a,水平及垂直切缘阴性,并且无淋巴及血管浸润。对于相对适应证则要求满足以下四者中之一:(1)超过2 cm的无溃疡分化型pT1a;(2)3 cm以内的溃疡型分化型pT1a;(3)2 cm以内的无溃疡未分化型pT1a;(4)3 cm以下的分化型且深度为pT1b-SM1(浸润黏膜肌层<500 μm),并且水平及垂直切缘阴性,无淋巴及血管浸润。不符合以上4条中任何一条情况的即非治愈性切除。EGC的治愈性切除毫无疑问是内镜下治疗所要达到的最终目标,其中关键是需要临床医师对内镜治疗的适应证有充分的把握。然而术后病理证实,部分EGC经内镜下治疗后未达到治愈性切除的标准,这些病例处理措施则有待进一步的分析讨论。Cho等分析了近年来东西方国家关于ESD治疗EGC疗效的相关文献,发现整块切除率在92%~97%,治愈性切除率约在73.6%。可见非治愈性切除在术后病理评估中仍占有一定的比例。二、EGC内镜下非治愈性切除分析非治愈性切除的情况主要包括2个方面:(1)非完全切除,包括非整块切除和(或)切缘阳性;(2)存在引起淋巴结转移风险的相关危险因素,如黏膜下侵及深度超过500 μm、脉管浸润、肿瘤分化程度较差等。(一)非完全切除1.非整块切除:EGC内镜下治疗主要包括2种方式,即EMR和ESD。Facciorusso等将1 916例经ESD治疗的与2 412例经EMR治疗的EGC患者进行对比,发现ESD整块切除率明显高于EMR。EMR切除的最大直径约为2 cm,对于2 cm以上的病变需要多块切除,即非整块切除;ESD为黏膜环形剥离术,不受病变大小的影响,理论上均可进行整块切除,从而提高了病理诊断切缘的客观性。在日本,ESD是目前临床上最常用的安全有效的治疗手段。国内2013年及2015年发表的2篇对比ESD与EMR治疗EGC的Meta分析中指出,ESD整块切除率、完全切除率、治愈性切除率、复发率等疗效性指标均显著优于EMR。目前,在临床上ESD基本取代了EMR成为EGC的主要治疗方式。但值得指出的是,EMR较之ESD,技术难度较小、操作者更易掌握,对于<2 cm的病变,EMR仍然可作为安全有效的方法应用于临床。另外,2010年日本胃癌治疗指南中提到,采用EMR进行治疗但为多块切除时,若为已分化型癌且满足其他治愈性切除条件者可考虑单纯进一步密切观察。2.水平切缘和(或)垂直切缘阳性:EGC的完全切除,要求在整块切除的基础上,水平切缘(侧切缘)以及垂直切缘(基底切缘)无癌细胞残存。Nagano等对726例经内镜治疗(包括ESD及EMR)的EGC患者进行分组,A组为合并水平切缘阳性的黏膜层癌(n=309),B组癌细胞黏膜下层浸润深度<500 μm且分化程度较高(n=14),C组癌细胞黏膜下层浸润深度≥500 μm且垂直切缘阴性(n=15),D组垂直切缘阳性(n=10),结果发现A组追加外科手术率为6.8%,而B、C、D组分别为21.4%、73.3%和100.0%;并且A组未追加外科手术的患者随访中无肿瘤复发,内镜治疗后癌细胞残存率为5.8%,无淋巴结转移,而在B、C、D组内镜治疗后癌细胞的残存率分别为7.1%、13.3%和40.0%,淋巴结转移率分别为14.3%、6.7%和10.0%。由此,Nagano等提出,对于黏膜层癌合并水平切缘阳性患者(A组),癌细胞残存率以及淋巴结转移率较低,可密切随访或者再次内镜治疗;对于癌细胞浸润黏膜下层及垂直切缘阳性的患者,癌细胞残存率以及淋巴结转移率明显升高,必须追加外科根治术。Lee等对28例内镜非治愈性切除并且追加外科根治术的患者进行了分析,单纯水平切缘以及单纯垂直切缘阳性术后癌细胞残存率分别为25.0%和33.3%,垂直切缘合并水平切缘阳性术后癌细胞残存率为66.7%,推荐水平切缘阳性患者术后密切随访,而建议合并垂直切缘阳性患者追加进一步外科手术。对于单纯水平切缘阳性的非治愈性切除可以密切观察的结论也出现在2010年日本胃癌治疗指南中,但亦有研究对此提出质疑。Kim等对55例术后病理证实为水平切缘阳性的患者进行了长达23个月的随访,发现其中20例(36.4%)出现局部复发,指出病变局部复发率与病变大小以及水平切缘阳性的长度存在相关性,水平切缘阳性长度>6 mm是病变局部复发的独立危险因素。综上所述,垂直切缘阳性因术后残留率以及淋巴结转移率高,需要追加普通外科根治术进一步治疗;水平切缘阳性的黏膜层癌患者,癌细胞残留率以及淋巴结转移率较低,若患者拒绝或者因身体条件等情况不允许追加外科手术,可以考虑选择密切随访,水平切缘阳性的长度是否能够成为追加进一步治疗的判断标准,还需要大样本量的研究来证实。另外,研究发现水平切缘阳性主要归因于ESD标记范围不够准确,因此可考虑再次行ESD[15],但二次ESD手术的有效性还需要大样本量的研究进一步支持。(二)导致淋巴结转移风险的相关危险因素EGC经外科手术治疗后,无淋巴结转移者的5年生存率在85%~100%,而有淋巴结转移者的5年生存率可低至72.0%~93.5%。由此可见,有无淋巴结转移是判断预后和决定治疗策略的关键因素。但EGC淋巴结转移率较低,若一概行外科手术,有过度治疗之嫌。相关研究显示淋巴结转移主要与癌细胞分化程度、黏膜下层侵及深度、是否有脉管侵及等因素有关,分析这些因素可以协助判断淋巴结转移风险的大小,从而可以选择不同的治疗策略。1.癌细胞黏膜下浸润和脉管侵及:相关研究分析发现黏膜层癌的淋巴结转移率一般仅为l%~3%,一旦癌细胞侵及黏膜下层,其转移率则增高至11%~20%。Hoteya等根据EGC的ESD术后病理回报中癌细胞的浸润深度将818例EGC患者(977处EGC病变)分为3组,M组(癌细胞浸润黏膜层)、SM1组(癌细胞浸润黏膜下层且深度<500 μm及SM2组(癌细胞浸润黏膜下层且深度>500 μm),M组治愈性切除率高达92.6%,SM1组治愈性切除率为63.8%(48/77),M组和SM1组非治愈性切除患者中仅1例脉管侵及,SM2组非治愈性切除患者中脉管侵及高达65%。他们认为黏膜下层浸润是导致脉管侵及的重要因素,而局部脉管侵及是淋巴结转移的重要步骤。此外,该研究还提出“黏膜下体积指数”(即黏膜下浸润面积×黏膜下浸润深度)这个新概念,认为黏膜下层浸润癌并非均需要追加根治术,可以根据黏膜下体积指数来进行判断,但需要进一步大样本的试验证实。传统观念认为,内镜切除标本如果证实有脉管侵及,需要常规追加外科根治术,这主要是基于局部脉管浸及与淋巴结转移率成正相关的研究结果而决定的。但根据最新的研究结果,如同“黏膜下体积指数”的概念一样,研究者提出了“淋巴结转移指数”的概念,即根据大量研究数据,将黏膜下层癌细胞浸润的深度、宽度以及脉管瘤栓的体积综合考虑,从而得出类似于“规范”的波动范围,指导临床治疗。综上所述,部分研究者认为,黏膜下层浸润较深时首先导致脉管局部浸润,从而导致淋巴结转移率上升。值得注意的是,将内镜切除标本与手术切除标本黏膜下层厚度相比,差别往往很大,造成这种差异的原因是内镜切除标本在固定之前往往需要充分牵拉从而将标本展平,过分的牵拉会导致黏膜下层变形,从而影响对黏膜下层癌细胞浸润深度的判断,因此将标本处理过程标准化是判断癌细胞黏膜下层浸润深度的首要步骤。根据日本关于EGC的治疗指南,黏膜下浸润深度超过500 μm的患者因其淋巴结转移风险较高,不满足EGC内镜下治愈性治疗的标准,往往需要进一步治疗。但在上述研究中,随访发现罕有出现淋巴结转移或肿瘤复发的患者,因此对于切缘阴性且有手术相对禁忌证的患者,可以考虑术后密切随访。目前有“黏膜下体积指数、淋巴结指数”等量化新概念被提出,是否可以根据癌细胞浸润黏膜下层的体积来计算淋巴结转移或者肿瘤复发的概率,从而决定是否需要进一步治疗,还有待进一步研究证实。2.病理分化程度较差与脉管侵及:在日本,临床上所指的分化程度较差通常包括低分化腺癌以及印戒细胞癌。一般来说,内镜治疗以术后病理作为判断标准。病理分化程度差的肿瘤易于侵及局部脉管,从而导致淋巴结的转移,病理分化程度越差,疾病的恶性程度就越高,局部脉管侵及越广泛,淋巴结转移的风险就越大。Lee等对847例局限于黏膜层且行外科手术的EGC患者根据术后病理进行分组,术后病理含有低分化或未分化成分的患者215例,经分析后发现术后病理包含低分化或未分化成分的黏膜层癌患者,其淋巴结转移率明显高于分化型黏膜层癌的患者(5.1%比0.5%,P<0.001),低分化或未分化成分与术后淋巴结转移呈正相关(OR=4.39,95%CI:1.08~17.89),并且当与其他危险因素同时存在时,例如病变直径>2 cm、合并溃疡等,其淋巴结转移率可上升至10%。在Oda等[25]对298例非治愈性切除病例的研究中,可归结于分化程度较差的有45例,其中12例行外科根治治疗,术后淋巴结转移率为6.3%,其余患者复查未见局部复发。Bang等总结以往的数据,对经内镜治疗的分化程度较差的EGC进行Meta分析,指出分化程度较差的EGC,癌细胞在黏膜层增生区域内的不连续分布以及存在于黏膜中间某层却不暴露于黏膜表面,这使得术后准确测量癌细胞的水平延伸以及侵及深度的难度大大增加。通常情况下,ESD扩大适应证中的病理分化程度主要指术后的病理组织学的评估,而ESD术前的病理也相当重要,Bang等指出ESD术前与术后的病理差异可作为衡量淋巴结转移风险的指标之一。3.其他:事实上,除以上两点外,女性、低龄、肿瘤位于胃中下部、更大的肿瘤、凹陷型肿瘤、合并溃疡、弥散的组织类型等因素都可能是EGC出现淋巴结转移的危险因素。Shin等建议,对于EGC的胃镜治疗,应分两步评估:第一步是治疗前对患者内镜下病变表现和活检病理及影像学评估,选择合适的患者;第二步是治疗后样本病理的分析和进一步手术必要和风险的评估,尤其是关于肿瘤大小、组织类型、浸润深度及脉管侵及情况的分析。这就要求内镜医师、病理科医师及外科医师密切配合。三、小结研究分析EGC行外科手术的病理资料后发现,约1/3的患者符合内镜下治疗的相对适应证;而且外科组中满足内镜下治疗相对适应证的黏膜层癌也只有5.2%发生了淋巴结转移。这一数据在一定程度上预示着内镜下治疗临床应用的巨大潜力。随着内镜下治疗技术尤其是ESD技术的不断完善与发展,越来越多的EGC患者进行了内镜下治疗,可以肯定的是,同时也将有越来越多的患者术后病理评估为非治愈性切除。国内外的各项研究对于非治愈性切除是否一定要追加外科根治手术等治疗存在一定的争议,目前有证据支持对部分非治愈性切除患者可以保守治疗且密切随访。另外,目前有越来越多的研究提供了更为准确地评估淋巴结转移风险的方法,相信随着相关研究的发展,我们可以得到更多、更准确且更可行的临床证据客观指导临床的治疗。总之,EGC的内镜治疗必将越来越普及,而对内镜下非治愈性切除的进一步治疗策略选择的研究,对改善患者预后、避免进一步手术创伤和减轻医疗经济负担都将具有重大的意义。
随着互联网健康知识的普及,幽门螺杆菌成为最出名的细菌之一,尤其是平时胃不好的朋友,对此更是关注。有一天,小王参加体检,特意加上了“幽门螺杆菌检测”这一项,结果出来是阳性:+++,因为知道幽门螺杆菌感染与胃癌密切相关,看着自己的检查结果,眉头紧锁、忧心忡忡地拿着“HP(+++)”的结果就医咨询。随着幽门螺杆菌检测的普及,像小王这样单纯体检发现阳性的例子很多,(据调查我国幽门螺杆菌阳性率达到60-70%)。那么,究竟幽门螺杆菌有多大危害,是该消灭它,还是忘了它?本文简单聊一聊,我们该如何面对幽门螺杆菌阳性?【真的会致癌吗?】互联网时代,网络上充斥着真真假假的消息,太多次的“狼来了”让我们对各种各样能致癌的信息都半信半疑,那么“幽门螺杆菌能导致癌症”的这个说法是真的吗?这点是很明确的,早在1994年,世界卫生组织在就把幽门螺杆菌归为一级致癌物,证据确凿。当然这个过程很长,与个体因素还密切相关,两者有明确关系,但没有必然性。【要不要治疗呢?】但我国幽门螺杆菌阳性率将近60%-70%,显然不是所有人都必须去治疗以降低患癌风险,不太现实。很一大部分人感染后不产生症状,或者不产生明显的“破坏”,长期潜伏,伺机而动。是否发病或产生危害与个体因素有很大关系。感染幽门螺杆菌后转归不同人之间差异很大,是否需要治疗主要依据是否有胃癌家族史、胃粘膜病变情况(萎缩、糜烂、肠化、溃疡等)、有无症状、有无心理负担等因素。如果幽门螺杆菌阳性,推荐胃癌高危人群、胃癌家族史、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜病变严重(例如:糜烂、肠化等)、消化不良(例如:反酸、嗳气等)、长期服药抑酸药、需要长期服用非甾体消炎药、残胃、胃MALT淋巴瘤、心理负担大的人进行根除治疗。不在上述范围内的朋友虽然查出来是阳性,不意味着一定要根除,也不意味着将来一定会得胃癌。可以这么想,如果幽门螺杆菌与你和平共处,那么我们就不必赶尽杀绝,记得去做个胃镜检查一下这些“小家伙”是否对你的胃造成了损伤就好。(观察即可)【关于治疗】治疗要规范,一次根治,减少复发,注意预防再感染。初次治疗时要选用疗效好的药物和方案,规范治疗,尽量一次彻底治疗,减少耐药。至于具体治疗方案,应该找专科医生开,在这里列出来又会有人自己去药店买药。因为不规范用药容易导致治疗失败以及耐药发生,因此我们不建议自行买药治疗。绝大多数人首次进行幽门螺杆菌根治都可以达到满意的效果,其有效率可以达到90%左右,但部分人由于用药不规范、耐药或者菌株变异等情况,可导致治疗无效,因此进行治疗后还要复查,观察这次用药是否能把幽门螺杆菌根除。复查时间窗:通常在用药结束后1个月左右进行复查,隔太久不能排除再感染,隔太近不能排除药物影响。复查根治幽门螺杆菌的效果可用呼气试验(首次检查最好选择胃镜,明确胃粘膜是正常还是已有病损)。家庭成员之间的互相感染很常见,所以如果有条件,家庭成员应同时检测和治疗幽门螺旋杆菌。【关于检测:呼气试验不能代替胃镜检查】胃镜检查是幽门螺杆菌检测的常用方法之一,但自从知道了C13呼气试验可以检测幽门螺杆菌,绝大多数患者选择了呼气试验。需要强调的是呼气试验可以准确的测定胃里有无幽门螺杆菌,但并不是说呼气试验可以取代胃镜。一些不恰当的宣传,如“轻轻吹口气,就能查胃病”误导了不少病人。这种宣传广告,偷换了概念,扩大了呼气试验的功能,呼气试验只能检测是否有幽门螺杆菌感染,呼气试验阴性不等于没有胃病。呼气试验是仅针对幽门螺杆菌的检查,而胃镜除了检测幽门螺杆菌还可以判断胃内炎症、溃疡、息肉或肿瘤等情况。得了“胃病”光做一个呼气试验不能准确判断是何种胃病,只能知道有无幽门螺杆菌感染,到底是因为溃疡导致的疼痛还是肿瘤导致的需要胃镜检查才能明确。“胃病”种类病因繁多,幽门螺杆菌感染与“胃病”之间不能简单地直接划等号。因此呼气试验不能替代胃镜检查,诊断患何种胃病,还需要胃镜检查。总结:幽门螺杆菌检查阳性,以下人群推荐治疗:胃癌高危人群、胃癌家族史、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜病变严重、消化不良、长期服药抑酸药、需要长期服用非甾体消炎药、残胃、胃MALT淋巴瘤、心理负担大的人。如果没有这些情况,不必太担心,定期观察(胃镜)即可。