便血是常见的肛肠疾病症状表现,遇到便血该怎么办?首先,患者应该明确便血极其危害性,积极寻找便血原因,对症治疗,把隐患扼杀在摇篮里。一、什么是便血?血液从肛门排出,粪便颜色呈鲜红、暗红或柏油样(黑便),或者大便颜色正常、粪便隐血试验时呈阳性均称为便血。常见于以下几种疾病:1、痔疮便血:其便血发生在排便过程中或便后,血色鲜红,血与粪便不混合。2、肛裂便血:其血色鲜红,滴出或手纸擦拭可见,新鲜肛裂便后有肛门剧烈疼痛。3、消化道疾病便血:大便呈柏油状或呈黑红色,出血部位多在上消化道;如果血色纯红,则多是下消化道疾病出血。4、直肠恶变便血:其便血呈鲜红色,滴状附于大便表面;晚期伴有肛门直肠下坠和全身消瘦,大便次数增加,便秘与腹泻交替出现。5、肠息肉:其血色鲜红,无痛,血与大便不混合。溃疡性结肠炎、痢疾多半混有黏液或呈脓血便,并伴有下腹痛、发热、便频等症状。6、全身性疾病便血:如白血病、血友病、尿毒症以及某些少见的传染病,便血的同时,会有全身其他部位的出血现象。二、便血的分型1.鲜血便多为急性(即时)出血,血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出,或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血,颜色鲜红或紫红、暗红,时间稍久后可以凝固成血块。常于以下疾病:(1)痔疮 各期内外痔和混合痔均可引起大便出血,一般为粪便附有鲜血或便后滴血。外痔一般无大便出血。(2)肠息肉 为无痛性大便出血。排便时出血,排便结束后停止,量多少不等,一般血液不与粪便相混,或息肉位置高、数量多,也可与粪便相混。(3)直肠脱垂 久病后可有排便时出血。(4)肛裂 便血,出血方式为粪便表面一侧附有血迹,不与粪便相混,部分患者便后滴血。2.脓血/黏液血便即排出的粪便中既有脓(黏)液,也有血液。脓(黏)液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。常见以下疾病:(1)直肠癌 血色较新鲜或暗红色,粪便中可有黏液,往往血液、黏液、粪便三者相混。(2)结肠癌 随病程延长逐渐出现大便出血,多为含有脓液或黏液的血便,血色较暗。(3)溃疡性结肠炎 黏液便或脓血便,同时伴有左下腹痛或下腹疼痛。(4)肠道感染性疾病 如细菌性痢疾、阿米巴肠病等。3.黑便又称为柏油便,大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。如果出血量较少,且出血速度较慢,血液在肠内停留时间较长,排出的粪便即为黑色;若出血量较多,在肠内停留时间较短,则排出的血液呈暗红色;出血量特别大,而且很快排出时也可呈鲜红色。4.隐血便小量(微量)消化道出血不会引起粪便颜色改变,仅在粪便隐血试验时呈阳性,称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便,常见溃疡、炎症及肿瘤。便隐血试验可检测粪便中的少量(微量)血液成分。肠息肉(癌)的早期粪便隐血可呈现阳性,定期进行粪便隐血检测是结直肠肿瘤筛查(初筛)的重要途径。5.伴随症状(1)肛门及肛周病变 便血鲜红,肛门疼痛难忍,或肿胀有痔核,或伴有肛裂。(2)上消化道疾病 呕血一般都伴有黑便,出血量大、速度快时可以有血便。(3)下消化道疾病 根据出血的原发病不同,伴随症状表现不一。三、便血诊断注意事项1.注意便血的特点(1)了解便血的发生和发展过程。内痔、肛裂常在大便后出血;慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血;中晚期(结)直肠恶变可为持续性少量便血。(2)分清便血性状、出血方式、颜色和出血量。如内痔出血呈点滴状或喷射状;肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血,出血量少;如出血较多,血液在肠腔内贮留,排出时可呈黑色,多考虑上消化道病变;若为紫红色、暗红色或有血块;或血色鲜红,则多来自下消化道;混有黏液并有臭味,应想到有直肠恶变的可能。2.注意便血的伴发症状如直肠炎、直肠息肉(癌)等便血常伴有肛门下坠、里急后重;内痔、息肉便血无肛门疼痛;肛裂则伴有肛门疼痛及便秘;慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛;出血性坏死性结肠炎、肠套叠伴有剧烈的腹痛甚至休克等。尤其便血伴有消瘦、脓(粘)液、排便困难,大便变细或者不成形、腹痛,持续性小量出血应该引起高度重视,及时就医。
溃疡性结肠炎 【 病史采集 】 病史的内容主要包括:腹泻腹痛、粘液脓血便、里急后重、发热、消瘦、贫血及其它相关症状,同时要描述发病、复发及加重的诱因、既往的诊疗过程。 【 物理检查 】 要注意腹膜刺激征及关节、眼、口腔、肝、脾等肠外表现。 【 辅助检查 】 1.常规检查血、尿、粪及肝、胆、脾等B超。 2.大便培养连续三次,大便中找阿米巴。 3.肠镜及肠粘膜活检。 4.钡灌肠检查。 【 诊断要点 】 1.临床表现:有持续性或反复发作性粘液血便、腹痛伴不同程度的全身症状。既往史及体检中要注意关节、眼、口腔、肝胆等肠道外表现。 2.肠镜所见: (1) 粘膜有充血、水肿、多发性浅表溃疡。病变大多以直肠开始,呈弥漫性分布。 (2) 粘膜粗糙呈颗粒状、脆、易出血,或附有脓性分泌物。 (3) 可见假息肉,环形皱襞变钝或消失。 3.粘膜活检:呈炎症性反应,同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化。 4.钡灌肠所见:(1) 粘膜粗乱及/或有细颗粒变化。(2) 多发性溃疡或有假息肉。(3) 肠管狭窄、缩短、结肠袋消失可呈管状。 5. 在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核、克隆氏病、放射性肠炎的基础上,可按下列条件诊断: (1) 根据临床及肠镜所见三项中之一项及/或粘膜活检可以诊断本病。 (2) 根据临床及钡灌肠所见三项中之一项可以诊断本病。 (3) 临床症状不典型而有典型肠镜所见或钡灌肠所见者可以诊断本病。 (4) 一个完整的诊断应包括临床表现、严重程度、病变范围及病变分期。 【 鉴别诊断 】 1.慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、真菌性肠炎。 2.结肠癌、克隆病、过敏性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。 【 治疗原则 】 1.根据病情严重程度、分期而采用不同的方案。 2.内科治疗: (1) 一般治疗:暴发型及急性发作期病人应卧床休息,可适当镇静并禁食数日,其它类型的病人可予易消化、少纤维营养丰富的食物,避免食用乳制品。注意控制使用解痉药。 (2) 抗炎药物:柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。 (3) 肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素:主要应用于溃疡性结肠炎急性期及严重病例。 (4) 免疫抑制剂:在应用抗炎药或激素无效的病人可改用或加用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等。 3.外科治疗: 手术指征:(1) 肠穿孔或濒临穿孔。(2) 大量或反复出血。(3) 肠狭窄并发肠梗阻。(4) 癌变或多发性息肉。(5) 中毒性巨结肠内科治疗无效。(6) 结肠周围脓肿或瘘管形成。(7) 长期内科治疗无效,影响儿童发育。 【 疗效标准 】 1.治愈:症状、体征消失,钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。 2.缓解:临床症状、体征消失,但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。 3.无效:经治疗临床症状及体征无好转甚至加重,钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。 【 出院标准 】 达到治愈或缓解者可出院。克 隆 病 【 病史采集 】 病史内容主要包括腹泻、腹痛、便血、发热、消瘦、贫血及其它相关症状,同时要描写病史发生、发展及诊疗过程。 【 物理检查 】 注意腹部体征及肠外表现。 【 辅助检查 】 1.除常规检查外主要是粪便的检查,如粪便培养等。 2.肠镜及肠粘膜活检。 3.钡灌肠。 【 诊断要点 】 确诊本病: 1.以下⑴、⑵、⑶+⑷或⑸或⑹之一。 2.以下⑷+⑴、⑵、⑶之二项。(1) 非连续性或区域性肠道病变。(2) 肠道呈铺路石样表现或纵行溃疡。(3) 肠道肿块或狭窄。(4) 非干酪样肉芽肿。(5) 裂沟或瘘管。(6) 肛周病变。 3.均须排除其它肠道疾病。 【 鉴别诊断 】 1.小肠克隆病需与急性阑尾炎、小肠淋巴瘤、肠结核、十二指肠球后溃疡等鉴别。 2.结肠克隆病需与溃疡性结肠炎、阿米巴疾病、缺血性肠炎、结肠癌等鉴别。 【 治疗原则 】 1.一般治疗 休息,病情较重者应卧床休息。少渣、易消化、富营养饮食,忌浓茶、酒、咖啡等,注意水电解质平衡。 2.内科治疗: (1) 抗菌药:柳氮磺胺吡啶及5-氨基水杨酸。 (2) 肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质激素。 (3) 免疫抑制剂:抗菌药和肾上腺皮质激素无效时,可试用免疫抑制剂如硫唑嘌呤。 3.外科治疗: 手术适应证:(1) 药物治疗无效;(2) 肠梗阻;(3) 影响生长发育;(4) 肠瘘;(5) 反复出血;(6) 中毒性巨结肠;(7) 癌变;(8) 肠穿孔;(9) 肛瘘和肛周脓肿;(10)有严重全身并发症。 【 疗效标准 】 1.治愈:症状、体征消失,肠镜及钡灌肠显示肠道瘢痕形成或病变消失。 2.缓解:症状、体征消失,但肠道病变仍未完全愈合。 【 出院标准 】 达到治愈或缓解标准者可出院。肠 结 核 【 病史采集 】 病史中主要描述腹痛、大便习惯改变,腹块及全身中毒症状,尤其要注意既往有无肠外结核病史。 【 物理检查 】 主要注意腹部体征、浅表淋巴结等体征。 【 辅助检查 】 1.血沉、胸片,大便常规及培养、找抗酸杆菌等。 2.结核菌素试验。 3.肠镜及肠粘膜活检。 4.钡灌肠或钡餐。 【 诊断要点 】 1.原有肠外结核病史。 2.腹痛、腹泻、便秘、发热、盗汗等。 3.腹部体征有右下腹压痛、肿块或肠梗阻。 4.典型的X线征象。 5.肠镜征象。 6.必须排除其它肠道疾病。 【 鉴别诊断 】 主要与克隆病、溃疡性结肠炎、结肠癌、阿米巴肠病、慢性血吸虫病、慢性阑尾炎、淋巴瘤等鉴别。 【 治疗原则 】 1.休息,营养; 2.抗结核治疗;(详参“肺结核”一章) 3.对症治疗:如水、电解质平衡等; 4.手术治疗: 适用于:(1) 肠梗阻;(2) 肠穿孔;(3) 大出血。 【 疗效标准 】 1.治愈:症状、体征消失,肠镜显示原有病变已瘢痕化。 2.缓解:症状、体征大部分消失或完全消失,肠镜显示病变溃疡有愈合趋势。 【 出院标准 】 达到治愈或缓解者可出院。
肛 管 癌 【 病史采集】 1.持续性疼痛,便后加重。 2.少量便血,逐渐加重。 3.大便习惯改变,次数增多,有排粪不净感。 【 体格检查 】 1.全身检查。 2.直肠指检:可扪到肿块,早期呈疣状、可活动,若形成溃疡,则有压痛。 【 辅助检查 】 1.手术前各项常规检查。 2.病理组织检查。 【 诊 断 】 根据临床症状及局部检查所见,最后据病理组织检查可确诊。 肛管癌分期:T1:肿瘤直径<2cm;T2:肿瘤直径2~4cm;T3:肿瘤直径>4cm,可活动,未侵及阴道,小于肛门周径2/3;T4a:肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3;T4b:肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。 【 鉴别诊断 】 1.直肠癌:可侵犯到肛管,确诊靠病理检查。 2.肛门窦道:感染性肛门窦道有时似肛管癌,但肛门窦道多在肛管前、后正中处,并与齿线相连,肛管粘膜完整。活检可证实诊断。 3.恶性黑色素瘤:外观似血栓性内痔,但触诊为硬性结节,偶有压痛。活检可证实诊断。 【 治疗原则 】 按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。 1.局部切除:仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法,如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。 2.腹会阴联合切除加永久性人工肛门(Miles手术):为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。 3.放疗及化疗。 【 疗效标准 】 1.治愈:根治性切除,切口愈合,无并发症。 2.好转:姑息性切除,症状减轻。 3.未愈:非手术治疗,或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转,病情稳定,可出院。结直肠癌 【 病史采集 】 1.排便习惯改变和大便带血; 2.腹痛和腹部不适; 3.腹部肿块; 4.急、慢性肠梗阻症状; 5.贫血等慢性消耗性表现; 6.急性结肠穿孔和腹膜炎表现; 7.必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史; 8.有无结肠癌家族史。 【 体格检查 】 1.全身检查:有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等;腹部检查:注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等;如发现腹部肿块,须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度; 2.直肠指检:如扪及肿块,应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系,指套有无染上血迹。 【 辅助检查 】 1.大便常规加隐血试验; 2.CEA测定; 3.钡灌肠检查; 4.纤维结肠镜和直肠镜检查,发现异常作病理学检查; 5.B型超声检查,了解腹内肿块及肝转移情况; 6.CT检查:了解腹腔内淋巴结及肝转移情况; 7.必要时ECT检查,了解骨转移情况; 8.普外手术前常规检查。 【 诊 断 】 根据病史、体格检查和辅助检查结果,一般可明确诊断,纤维结肠镜活检可获病理学诊断。 【 鉴别诊断 】 应与以下疾病鉴别诊断: 1.慢性结肠炎、克隆病等; 2.慢性痢疾; 3.阑尾周围脓肿; 4.肠腔内良性肿瘤和息肉。 结直肠癌临床病理分期:我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。 5.Dukes \"A期:癌肿局限于肠壁内,且无淋巴结转移。又可分为三个亚期: (1)A0期:癌肿局限于粘膜内; (2)A1期:穿透粘膜肌层达粘膜下层; (3)A2期:累及肌层但未穿透浆膜者。 6.Dukes\"B期:癌肿穿透肠壁浆膜层,或侵犯浆膜外邻近的周围组织,但无淋巴结转移; 7.Dukes\"C期:癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移;又可分为两个亚期: (1)C1期:淋巴结转移限于癌肿附近者,如结肠壁及结肠旁系膜; (2)C2期:淋巴结转移至系膜血管根部者。 8.Dukes\"D期:癌肿已有远处转移者。 【 治疗原则 】 1.手术适应证:手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段,因此,除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外,均应积极手术探查,争取切除肿瘤; 2.术前准备,一般准备,纠正贫血与水电解质紊乱,改善全身营养状况;肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食,术前1天改流质饮食;术前3天开始口服链霉素,灭滴灵及维生素K4,术前1天中午开始口服泻剂(番泻叶或篦麻油),术前晚或术晨清洁灌肠;手术日晨置胃管、尿管; 3.手术方式: (1)根治性切除术,适于癌肿可完全切除,包括有孤立的肝转移病例: 结肠癌:切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结;根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除,左半结肠切除,横结肠切除或乙状结肠切除。 直肠癌:切除范围应包括癌肿近端10cm以上,远端2.5cm以上正常肠管,及相应系膜,肠系膜下动脉周围淋巴结;对于腹膜反折以下的Dukes B、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况,可选用以腹前切除术(Dixon术),经腹会阴联合切除术(Miles术)经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术(Parks术)或全盆腔脏器切除术。 (2)姑息性手术:对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例,可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷,或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。 (3)急诊手术:适于合并肠梗阻,经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例,右半结肠癌可一期切除吻合,左半结肠直肠癌可视病人一般情况,术中腹腔污染及肠管充血水肿情况,行一期切除吻合或先行横结肠造瘘,1~3个月后行二期切除术。 (4)辅助治疗:辅助化疗,适宜于Dukes\"B、C期病例及姑息性切除术后;方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。 辅助放疗:术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌,可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。 【 疗效标准 】 1.治愈:根治性切除手术,切口愈合。 2.好转:姑息性切除手术,切口愈合,或未作手术治疗肿块缩小者。 3.未愈:非手术治疗,肿块未缩小;或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定,可出院。