邵志强
主任医师 副教授
科主任
泌尿外科郭丰富
主任医师
科主任
泌尿外科王健明
主任医师 教授
4.0
泌尿外科刘杰
副主任医师 副教授
3.9
泌尿外科谭善峰
副主任医师 副教授
3.8
泌尿外科何相飞
主任医师
3.8
泌尿外科王广健
副主任医师 副教授
3.7
泌尿外科黄家珍
副主任医师
3.7
泌尿外科刘兴怀
副主任医师 讲师
3.7
泌尿外科孙富广
副主任医师
3.7
朱文彬
副主任医师
3.7
泌尿外科刘红君
副主任医师
3.7
泌尿外科高义胜
副主任医师 讲师
3.7
泌尿外科张振
主治医师
3.6
泌尿外科张维颉
主治医师 讲师
3.6
泌尿外科李扬
主治医师
3.6
泌尿外科王凯
主治医师
3.6
泌尿外科李波
主治医师
3.6
泌尿外科宋斌
主治医师
3.6
泌尿外科窦卫超
主治医师
3.6
季英风
主治医师
3.6
泌尿外科李宁
医师
3.6
导读 原发性醛固酮增多症是继发性高血压最常见的病因,大约10%的高血压由原发性醛固酮增多症引起。 所谓原发性醛固酮增多症就是指肾上腺分泌了过多的醛固酮激素从而引起一系列临床表现。那么醛固酮到底有何作用呢? 1 醛固酮的第一个作用是导致肾脏排水、排钠减少(水钠潴留) 体内的水排不出去,血管内的血容量增多,从而导致血压升高。2 醛固酮的第二个作用是引起肾脏排钾增多 肾排钾增多导致低血钾。钾是神经、肌肉活动的重要离子,血钾过低将导致肌肉无力、感觉异常,甚至手足抽搐。不少患者就是以手指或脚趾无力来就诊的。 所以醛固酮增多症体内最重要的病理生理变化是高血压、低血钾。 diagnosis醛固酮增多症的诊断 1. 高血压、低血钾典型症状; 2. 血液检查发现血中醛固酮升高; 3. 肾上腺CT扫描发现肾上腺结节 治疗 腹腔镜时代肾上腺外科已经发生了巨大变化 开放手术不再是肾上腺病变的常规选择 腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术已成为肾上腺外科的金标准; (*@术前准备@*) 鉴于肾上腺疾病的复杂性,充分的术前准备是肾上腺手术成功的关键! 控制血压 螺内酯(安体舒通) 是醛固酮的拮抗剂,可对抗醛固酮的作用,促进肾脏排水,同时减少钾的丢失,所以术前纠正高血压、低血钾首选螺内酯 螺内酯用法: 一般40mg(2片)口服,每8小时一次;根据血压、血钾情况逐步增加 纠正低血钾 食补:香蕉、橙子富含钾,可多食用 药补:必要时口服氯化钾或静脉补钾。
在这个“谈癌色变“的时代,一旦查出肾脏肿瘤,无疑是晴空霹雳般的打击,感觉世界末日的来临。事实上,肾脏肿瘤相对来说还是比较”善良“的,治疗手段多,效果理想,完全不必过于担心。 肾脏肿瘤主要有两种方式:肾癌根治性切除术和保肾手术(肾脏肿瘤部分术)。就诊后,主刀医生需要根据肿瘤的大小、位置,选择合理的手术方案。 这两种方案,保肾手术无疑看起来更加吸引人一些,既切除肿瘤、又保留了肾脏,两全齐美,何乐不为之。事实上,任何一件事,都是有两方面的,保肾手术也不是万能的。 保肾手术的优点在于能够在切除肿瘤后,仍保留一部分残肾功能,记住是“残肾“,而不是整个肾脏。但是,这部分残肾对于患者也是很有意义的,尤其是年轻的病人,或者对侧肾脏有潜在的风险,或者高血压、糖尿病的病人。因此,如果能够保肾,那是最好了。 那保肾手术有什么缺点呢? 首先,手术风险更大了,将肿瘤从肾脏上挖除,肾脏表面存在一个缺损,需要重新缝合。也就是手术结束后,病人除了皮肤上有伤口需要愈合外,肾脏上也有一个更重要的伤口需要愈合,对术后护理的要求更高。 其次,如果肿瘤的位置比较刁钻,靠近肾脏大血管的话,手术风险更大。 最后,如果肿瘤的体积比较大,切除后,剩余的残肾就很少,保留的价值就不大了。 所以,肾脏肿瘤是否应该选择保肾手术,应该根据病人的具体情况,比如年纪大小、对侧肾脏功能、肿瘤的大小和保肾手术的难度,决定手术方式。 但是,对于肾脏肿瘤患者而言,安全、彻底的切除肿瘤才是最根本的事情,“保肾“是锦上添花的选择。如果,手术中为了保肾而增加太多的风险,或者肿瘤切破导致扩散,就得不偿失了。
肾上腺偶发瘤(adrenal incidentaloma, AI): 是指在健康体检或其他与肾上腺无关疾病进行诊断和治疗期间,影像学检查时偶然发现的直径≥1cm的肾上腺肿瘤,不包括病史和体格检查明确提示肾上腺疾病,如向心性肥胖,阵发性、恶性、难治性高血压,或低血钾患者进行检查时发现的肾上腺。AI是一类疾病的特殊定义,而非独立的病理诊断。 一、流行病学 AI的发现率占影像学检查人群的4%~6%, 尸检发现率约8%(1%-32%)。发病率随年龄而增高,CT检查人群,岁AI约0.2%,>70岁约7%。肾上腺偶发瘤常见于女性,男:女为1 : (1.3- 1.5) ,但尸检肾上腺偶发瘤检出率男女无差别,发病年龄多50-70岁,平均55岁,多数肿瘤大小在1-2cm之间,多为无功能腺瘤。 二、病理及病因学 在全部肾上腺偶发瘤中,最常见的病因为无功能腺瘤,但部分AI可自主性激素分泌过多,但其分泌量还不足以产生明显临床症状和体征,因此称之为亚临床(subclinical)或临床前期( preclinical)病变。恶性肿瘤少见。 AI多数来源于肾上腺皮质,其中良性、无功能性肿瘤占多数,但病理类型多种多样,几乎涵盖了肾上腺病变的所有类型:不同文献报道有差异(表20-16),总的来说,腺瘤约41%-52% ,转移癌约19% ,皮质癌约5%-10% ,髓样脂肪瘤9% ,嗜铭细胞瘤8%。 从功能性来说,无功能腺瘤约占74% ,亚临床库欣综合征5%-20%,1.2%的醒固酮腺瘤。4.7%的嗜铭细胞瘤,4.8%肾上腺皮质癌和2.3%转移病灶。恶性率约2%-3%,但随肿瘤大小变化:肿瘤直径≤4cm、4-6cm、>6cm,其恶性率分别为2%、6%、25%。 有恶性肿瘤病史者转移癌约75%。左右发病无差别,双侧约10%~15%。 一、临床表现 大多数的AI患者是无症状的,有时表现部分肾上腺功能亢进或恶性倾向的临床症状和体征,如:库欣综合征,原发性醒固酮增多症、嗜络细胞瘤,肾上腺皮质癌等。 多数AI没有症状,可能的原因有二:①肿瘤无内分泌功能或分泌的激素较少,不足以引起相关症状;②部分患者的亚临床表现如库欣综合征、原醛症、嗜铭细胞瘤的高血压、糖尿病、肥胖、紫纹、骨质疏松、月经异常、低血钢、女性多毛症等相关症状未引起足够重视而被忽略。尤其是高血压,在AI的发生率为41%,远高于普通人群。 还有部分AI者是通过其他原因检查而被发现,如:非特异的腹痛(29%),其他疾病(21%) 或腹部手术后(11%) 的随访,肝胆疾病(12%) ,腰痛(7%) ,肾脏疾病(5%) 等。 四、诊断与鉴别诊断 主要解决3个问题:①良、恶性?②原发性、转移性?③内分泌功能性? (一) AI的良恶性 临床主要依靠影像学检查,但确诊仍需病理。 1. 影像学 影像学检查对于判断肾上腺肿瘤的良恶性有重要的价值。文献报道肿瘤直径>3cm,良恶性之比为5:1,肿瘤直径>4cm,良恶性之比为3:1。大多数肾上腺皮质癌大于5cm。肿瘤直径与良恶性有关,但不是唯一的指标。 主要依据良恶性肿瘤在生理及代谢方面的3点差异:①细胞内脂质密度;②血流灌注状态;③肿瘤代谢状态。 (1)影像检查方法 1)CT(推荐普选); 2) MRI(推荐):不优于CT,除非妊娠、儿童、造影剂过敏 3) 超声检查(可选):用于初筛。 4) PET(可选):对鉴别转移瘤可能有益,仅用于CT可疑或恶性肿瘤史者。 (2) 下列影像特点提示AI良性可能,反之则恶性可能大 1)肿瘤直径:恶性率6cm。 2)平扫CT值:≤10Hu,肿瘤边缘清楚规则,密度均匀腺瘤的可能性较大,其敏感性71%,特异性98%。而平扫CT值>10Hu,肿瘤边界不规则、坏死、钙化则提示恶性,肾上腺皮质癌和转移瘤的可能性大。 3) 增强扫描造影剂10~15分钟内清除率>50%,对腺瘤诊断的敏感性,特异性明显提高,接近100% 2. 细针穿刺活检(FNB) (可选) 不常规推荐,除非患者存在的潜在转移或感染性病变且属有创检查,并发症的发生率为8%~13%。 推荐于可疑肾上腺转移癌指征如下: ①恶性肿瘤病史;②没有其他转移灶征象;③肿瘤密度不均匀,平扫CT值>20Hu; ④排除嗜铬细胞瘤,以免穿刺诱发高血压危象。 (二)鉴别原发与转移 具有恶性肿瘤病史的AI,转移癌为最常见的原因,约占50%~75%。原发肿瘤多见于肺、乳、肾、甲状腺、胃肠道的癌以及黑色素瘤、淋巴瘤等,原发灶不明的肾上腺转移癌罕见。寻求其他部位转移证据以及18F-FDG-PET有助诊断,但约16%的肾上腺良性病变FDG也可高摄取,必要时穿刺活检. 〈三〉内分泌功能状态 所有AI均应行相关内分泌检查,除非髓样脂肪瘤和单纯肾上腺囊肿。目的在于明确有无嗜络细胞瘤、皮质醇增多症、原醛症及性激素异常等,筛查结果可疑者,应行相关确诊试验。 推荐筛查实验如下: 1. 24 小时尿儿茶酚胺,血尿甲氧肾上腺素类(甲氧基肾上腺素、甲基去甲肾上腺素); 2. 血、24 小时尿游离皮质醇,过夜小剂量(1mg) 地塞米松抑制试验; 弩 3. 血钾、血浆醛固酮/肾素活性比值(高血压者); 4 睾酮、脱氢表雄酮(女性多毛、男性化者)。 双侧AI,除明确的肾上腺皮质结节状增生症和嗜铬细胞瘤外,尚需了解有无肾上腺皮质功能远不全。 五、处理原则 AI的治疗主要取决于有无内分泌功能及良、恶性,同时顾及患者的全身状况和意愿。 〈一〉手术治疗 1. 推荐手术指征 (1)具有内分泌功能者 (2) 可疑恶性者 (3) 肿瘤直径≥4cm者 (4 )孤立的肾上腺转移瘤,原发瘤可控 (5) 无功能肿瘤,直径lcm/年,或出现内分泌功能成选择手术治疗。 六、预后和随访 〈一〉预后 肾上腺皮质癌5年生存率3cm者。 (二)随访 1. 未手术者 (1)每年复查1次过夜1mg地塞米松抑制试验和24小时尿儿茶酚胺/血甲氧肾上腺素,连续4年. (2) 首次6-12个月内复查CT,以后每年复查1次。 (3)如肿瘤增大(>1cm/年)或激素分泌过多,推荐手术。 2. 手术后病人的随访根据肿瘤的临床和病理类型参照相关章节随访。
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