2018-08-11 来源 张海澄 北京大学人医院 如果把窦性心律失常计算在内,则心律失常的发生率为100%,也就是说心律失常人皆有之,只是发生的年龄、时间、种类、持续时间、伴发症状的轻重等不同而已。曾经有人对一般人群连续监测7天的心电图,半数左右记录到室早、房早、房速、房颤等各种各样的心律失常。但需要强调的是,有心律失常,并不意味着一定要治疗,其实有很多的心律失常真的并不需要积极治疗。 由于抗心律失常药物应用后,也可能使原有的心律失常加重,甚至导致新的心律失常出现,因此,能够分辨哪些心律失常不需要治疗显得尤为重要。 评估心律失常是否需要治疗 临床上决定一种心律失常是否需要治疗,首先要客观地评估这种心律失常对人体危害的大小与缓急。一般来说,包括以下几个方面: 1. 心率的快慢:对于心功能正常的人来说,心率在40~160 bpm的范围内都能基本维持人体代谢的基础需要,而低于40 bpm或高于160 bpm的心率将引起明显的血流动力学影响和临床症状,并使心血管事件的发生率增高。进行长时程监测,昼夜及全天的平均心率水平是最关键的指标,当然,有无长时间的心脏停搏也非常重要。 2. 心律失常持续的时间:心律失常的持续时间是其对人体危害性大小的又一重要指标,因为心律失常对人体的危害可随持续时间的延长而有累积作用。持续的心动过速最终可能会引发心律失常性心肌病、心衰,甚至死亡。 3. 房室分离:心律失常发生时如果存在房室分离,则对人体的影响明显较大,可以从心电图上判断是否存在房室分离。 4. 心脏结构与功能是否正常:同一种心律失常,伴或不伴器质性心脏病能产生显着不同的影响,心律失常与器质性心脏病对患者的影响既各自独立、又相互关联,进而产生两者的叠加作用,因此,对心律失常的患者,进行超声心动图检查以了解心脏的结构与功能至关重要。 不需要治疗的心律失常可分为三种类型 1. 对人体危害较小的心律失常:发作次数少(可以间歇几年发生一次)、持续时间短(每次发作持续几秒或几分钟便自行恢复)、虽持续存在但对血流动力学影响小(心律失常可持续存在几年、甚至几十年,但心脏的形态与功能未受任何影响)。 2. 功能性心律失常:自律性异常引起的心律失常多为功能性改变,多发生于心中那个结构与功能正常的患者,活动时心律失常反而减少或减轻,属于可逆病变,一般无需积极治疗; 3. 心律失常已无逆转可能:心律失常多已固定而不可逆,对其再做进一步治疗已无更多意义,例如房内阻滞、房间阻滞、左或右束支阻滞、一度房室阻滞等。 几种常见的不需治疗的心律失常 1. 无症状性的窦性心律失常:如患者无症状,一般性的窦性心动过缓、窦性心律过速、窦性心律失常、窦房结游走心律等无需积极治疗。 2. 无症状或症状轻微的各种早搏:如无明确病因,心脏结构与功能均无明显异常,越活动越减少或减轻者,很可能为功能性早搏,即使频发呈二联律、三联律,也可仅定期随访而不用抗心律失常药物治疗,但应做好解释工作、消除患者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏,如无明显症状,对血流动力学无明显影响且联律间期又不短时,也毋需积极治疗。 3. 偶发、短阵的快速性室上性心律失常:当各种快速室上性心律失常仅偶然发生(几个月或几年发生一次),或发作持续时间很短(几秒或几分钟),而又不伴明显症状及无器质性心脏病时,则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、房颤等。 4. 逸搏性心律:一般来说,各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿性、生理性的心律失常,不需做针对性治疗。 5. 并行心律:并行心律多发生在非器质性心脏病患者,仅部分患者伴有器质性心脏病,并行收缩和并行心律多不引起血液动力学改变,但其本身顽固常使治疗难以奏效,一般不做针对性药物治疗。 6. 轻度传导阻滞:一度、二度Ⅰ型房室阻滞属于轻度房室阻滞,而二度Ⅰ型房室阻滞又多为生理性,尤其发生在夜间或睡眠时,因其不影响心输出量而不需积极治疗。伴有活动病变者,例如心肌感染或心肌缺血引起时,也只对病因进行治疗。经对因治疗后传导阻滞仍不恢复者,可定期随访不再治疗。其他类型的阻滞包括房内阻滞、房间阻滞、室内阻滞、左或右束支阻滞等,这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形成不可逆损害,故不做针对性治疗。 很多心律失常可以不积极治疗,但不等于对之置若罔闻。因为同一种心律失常可能存在明显的个体差异,例如每天5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害,但少数患者每日2万~3万次室早在几年后却可发生心脏扩大、心功能下降,诊断为心律失常性心肌病。有些心律失常对人体的危害有累积效应,随着发病时间的延长可从无影响到出现有明显的影响。 此外,心律失常也可能在不断发展之中,例如二度Ⅰ型房室阻滞,随访观察几年后当其发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要植入起搏器治疗。因此,心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心,而要充分重视、密切监测。 对心律失常最佳的监测是定期做动态心电图和超声心动图的检查(建议每年一次)。动态心电图检查能评估一年中心律失常有无进展与变化,而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与功能有无进一步损害。一旦患者心脏出现扩大或心功能下降,排除了其他影响因素后,应诊断患者已发生了心律失常性心肌病,并积极给予相应的有效治疗。 需要教给患者的是:在平时就要学会给自己把脉,观察整齐不整齐,每分钟跳多少次?在感觉心慌不适时,再自己把脉看齐不齐,每分钟跳多少次,这对于医生诊断与治疗至关重要,是真正的第一“手”资料! 对不需治疗的心律失常认识水平的提高有着重要的临床意义,不仅可减少药物浪费,降低患者负担,同时还能把抗心律失常药物的致心律失常作用、把增加患者死亡的严重不良作用等降到最低。
根据1999年世界卫生组织/国际高血压联盟高血压防治指南[1],年龄≧60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≧140mmHg和(或)舒张压≧90mmHg,可定义为老年高血压。若收缩压>140mmHg舒张压<90mmhg,则定义为老年单纯收缩期高压。2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示[2],我国≧60岁人群高血压的患病率为49%,显著高于中青年人群,其中仅32.2%的老年高血压患者接受治疗,控制率仅为7.6%。老年高血压的临床特点主要有收缩压增高为主、脉压增大、血压波动大、容易发生体位性低血压、常见血压昼夜节律异常、常与多种疾病并存,并发症多等特点。高血压病属于中医学“眩晕”、“头痛”等范畴,当今临床上中医治疗高血压病的常用方法如滋阴潜阳、凉肝熄风,常用方剂天麻钩藤饮、镇肝息风汤等,对相应证型的初发高血压病患者常有良好疗效,但用于治疗老年高血压病,效果往往不够理想。笔者在导师吉中强主任医师多年临床经验的基础上,认为老年高血压病的重要病机为阳虚火浮,治疗应以温潜法为主。1.肾阳虚衰是老年高血压病的重要病理基础中医学认为导致衰老最重要的因素是肾气不足,肾者先天之本,主藏精,肾气的盛衰决定着人体生、长、壮、老、己,老年多表现为以肾虚为主的多脏腑亏虚。正如《素问·上古天真论》所描述:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;……七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。老年人随着年龄的增长,肾中精气渐衰,其他各脏腑得不到肾气的濡养、滋润必然会产生不同形式的功能失调,进而导致各种疾病的发生。病损日久,使肾中精气更加虚损,所谓“五脏之伤,穷必及肾”。而肾气是由肾阳蒸化而产生,气虚日久必然伴随阳虚。卫明[3]的试验研究和实地调查也证明老年人不但以肾虚为主,而且多偏于阳虚。张景岳认为“眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。”并根据《内经》中“上气不足,脑为之不满”的理论,提出了“无虚不作眩,当以治虚为主”的观点。老年人天癸衰竭是形成阳虚的重要内因,阴损及阳导致阳虚,亦为重要原因。祝谌予[4]认为,高血压病初期在肝肾,阴虚阳亢,日久则气病延血,阴损及阳,发展为气血瘀阻、阴阳两虚、多脏器受损之晚期高血压。尚春生[6]指出,高血压病患者虽以阴虚阳亢证为多,但亦不应忽视屡用重镇潜阳法,久服苦寒泻火之品的患者中易出现阳虚证者。徐迪华[5]认为,高血压病病久阴损及阳,此时的主要矛盾是阳虚,心肾最为突出,并多有兼夹证型。苏卫东[7]等认为,肾为先天之本,脾为后天之本,由于先天禀赋不足、后天失养及治疗欠当、病程过长等原因均可导致高血压病患者脾肾阳虚。2.阳虚火浮是老年高血压病的重要病机肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用,是全身阳气的根本。肾阳虚衰,闭藏功能下降,真阳不能潜藏于肾宫,浮越于外,另外,阳虚温煦失职,阴寒内盛,逼阳浮越,两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越,向外浮张,引起格阳、戴阳等证,阳气郁积之处,可引起各种热象,成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”清·何梦瑶亦曰“肾阴盛,逼其浮游之火上升,又一火也”(《医碥》)。陆以湉则进一步阐明曰“真阳不足,无根之火为阴邪所逼,失守上炎”(《冷庐医话》)。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦论曰:“论下焦之火上窜不归原,亦气海元阳之浮越也。然其病浑名火不归原,其病因原有数端……有气海元气虚损,不能固摄下焦气化,致元阳因之浮越者……有下焦真阴虚损,元阳无所系恋而浮越者……有气海元阳大虚,其下焦又积有沉寒锢冷,逼迫元阳如火之将灭,而其焰转上窜者。”另外肾阳虚则气化无力,气机运行不畅,心火不能下潜于肾,虚阳上浮,失于潜藏。导致上热下寒,上实下虚。如《素问五脏生成论》:“头痛巅疾,下虚上实。”明·张三锡《医学准绳六要》云:“眩运,上实下虚所致”。李用粹《证治汇补》论述眩晕时指出:“湿痰眩晕,肥白人湿痰滞于上,阴火起于下,痰挟虚火,上冲头目,邪正相煽,故忽然眼黑生花。所谓无痰不作眩也……肾虚眩晕,人身阴阳,相抱而不离。故阳欲上脱,阴下吸之。若淫梦过度,肾家不能纳气归原,使诸气逆奔而上,此眩晕出于肾虚也。”肾阳虚衰,失于温养,脉管收缩,外周血管阻力增加;另外阳虚特别是脾肾阳虚,脾不能运化水湿,肾不能蒸腾气化水液,水液运行代谢失调,出现痰浊水饮,阻滞脉管,上犯清阳之位;虚阳浮越,鼓动血脉,均可出现血压升高。阳虚火浮型老年高血压病在临床上呈现出两组相反的症状:一是肾阳虚,是疾病的本质:面色白光白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状体征;二是虚火,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部,以头晕头痛、口干口苦、面红或颧红、头汗出、心烦不寐等症为主。容易误诊为肝火上炎或肝阳上亢,这是临证时应详细辨清的。3.温潜法是治疗老年高血压病的重要治法3.1温潜法之源流温潜法,是指温阳药与潜镇药同用,温阳药如姜、桂、附之类以扶颓衰之阳气,配伍潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之类以潜制其虚亢之阳,适用于阳浮于上,上盛下虚型的阳虚火浮证。温潜法中以温热药配合重镇药,这一配伍可追溯到张仲景。《伤寒论》中“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。这就是温药加重镇安神的配伍之祖。这可以说开了温潜法之先河。“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”这里仲景明示了这种惊狂、卧起不安,其主要病机是亡阳。这也是对阳虚引起阳浮的最早论述。“眩晕者,中风之渐也”,《金匮要略·中风历节病脉证并治》治疗中风的重要方剂侯氏黑散和风引汤都蕴涵温潜法的配伍思想。从侯氏黑散组方来看,该方以牡蛎平肝,桂枝、细辛、干姜等温通阳气。风引汤虽以寒凉重镇为主,方中以赤白石脂、紫石英、龙骨、牡蛎镇肝潜阳,但亦配伍干姜、桂枝等温热药,使之温通且固护正气。清代郑钦安为“火神派”创始人,其创制的潜阳丹组方独特,是温潜法的代表方。近代因善用附子治病而成为沪上著名“祝附子”的祝味菊先生,则明确提出“温潜”之名,并认为“阳不嫌多,以潜为贵”。3.2 温潜法之方药导师吉中强主任医师多年来以温潜法基础方——温潜降压方治疗老年高血压病患者,取得了良好的临床疗效。基本组方如下:炮附子9g,生龙骨30g,生牡蛎30g,杜仲15g,肉苁蓉15g,砂仁6g,泽泻15g,生山楂9g,制首乌12g,怀牛膝15g,葛根12g,炙甘草6g。阳虚甚者,加仙茅,肉桂;火浮明显者,加鳖甲、龟板;气虚者,加党参、黄芪;兼有阴虚者,加熟地,石斛;痰湿内蕴者,加猪苓,茯苓;气滞明显者,加陈皮、枳实。方中以炮附子、杜仲、肉苁蓉温肾助阳,扶正固本,《本草求真》云:“附子……通行十二经,无所不至,为补先天命门真火第一要剂。”杜仲是治疗肾虚型高血压的常用药物,《药性赋》谓之:“强志壮筋骨,滋肾止腰痛”;肉苁蓉补肾阳,益精血;生龙骨、生牡蛎重镇之品潜镇浮阳,《本草思辨录》谓之“龙骨摄阳以归土,牡蛎据阴以召阳”;砂仁辛温具有引气归原之功效,《本草乘雅》:“与命门火衰,不能纳气归元者,亦可使之从降从入矣”;泽泻利水渗湿而不伤阴;生山楂活血化瘀、化滞消积;制首乌滋阴养血,意在从阴引阳,且补而无助火之弊;葛根、怀牛膝一升一降,调理气机;炙甘草调和诸药,培土敛火。诸药相配,温而不燥,补而兼通,扶正不留邪,祛邪不伤正,共奏温阳潜镇,引火归原之功,恢复人体阴阳平衡、阴平阳秘的状态。4.讨论温潜法适合于阳虚于下,火浮于上证型的老年高血压患者。以温潜法治疗老年高血压病患者,应当根据老年人体弱久病的特点,使之温阳不致燥烈,潜镇不致郁遏。温阳的同时注意滋阴,正如张景岳所主张的“善补阳者,必于阴中求阳,阳得阴助则生化无穷。”阳不化气则水精不布,多有痰饮水湿停聚,高血压病久病入络,痰瘀多互结为患,所以应当根据病情配伍利湿化痰、活血通络之品。“先天之本在肾,后天之本在脾”,脾与肾相互依赖,一方面脾之运化有赖于肾阳之温煦,另一方面,肾阳之盛衰又有赖于脾气散精之滋养。临证常在扶阳益肾的同时,辅以补气健脾,俾使脾肾相互资助而生化不息。另外,还应注意温养与温通结合,使之补而不滞,调气与潜镇相伍,使之潜而不郁。参 考 文 献[1] Chalmers J.The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension. Med J Aust.1999;171(9):458-9[2] 中国居民营养与健康状况调查技术执行组.中国居民2002年营养与健康状况调查.中华流行病学杂志,2005,26(7):478-484Chinese residents Nutrition and health survey technique and performing group. Nutrition and health status of Chinese residents in 2002.Chinese Journal of Epidemiology,2005,26(7):478-484[3] 卫明.老年高血压病的中西医结合诊治.中西医结合杂志,1990,(6):326WEI Ming.The diagnosis and treatment of combination of TCM with Western medicine of elderly hypertension.Journal of Integrated Traditional and Western Medicine,1990,(6):326[4] 董振华,范爱平.祝谌予教授治疗高血压病的经验介绍.中国医刊,1999,34(8):44-45 DONG Zhen-hua,FAN Ai-ping.Professor ZHU Chen-yu's experience in the treatment of hypertension. Chinese Journal of Medicine.1999,34(8):44-45 [5] 尚春生.温阳法治疗高血压病40例临床报道.实用中医内科杂志,1996,10(3):20SHANG Chun-sheng. clinical report of warming yang treatment of 40 cases with hypertension.Journal of Practical Traditional Chinese Internal medicine,1996,10(3):20[6] 陈根芳.徐迪华治疗原发性高血压的经验.江苏中医,1999,20(3):11XU Gen-fang.XU Di-hua's experience in the treatment of essential hypertension. Jiangsu Journal of Traditional Chinese Medicine,1999,20(3):11[7] 苏卫东,祝桂庭,陈际苏.高血压病温补法应用体会.安徽中医学院学报,1996,15(3):33.SU Wei-dong,ZHU Gui-ting,CHEN Ji-su. Application and comprehension of warming and invigorating method in hypertension.Journal of Anhui Traditional Chinese Medical College.1996,15(3):33
高血压因高患病率和致残、致死率一直是国内外重点防治的心血管疾病和为全社会普遍关注的重大公共卫生问题。睡眠呼吸暂停综合征,这里主要指阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),是常见的睡眠呼吸疾病。调查发现,高血压和睡眠呼吸暂停两个疾病有很高的共存性,大约50%的OSA患者患有高血压,近30%的高血压患者同时存在OSA,文献还报道高达83%的顽固性高血压患者合并OSA。 早在1976年研究者就观察到OSA患者存在夜间血压增高及部分患者日间血压持续增高的现象,开始考虑OSA与高血压有关。之后,多项临床、流行病学和基础研究证实OSA可以导致和(或)加重高血压,与高血压的发生发展有相关关系。 我国至少有3000万高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停有关 OSA患者是一个不可忽视的高血压高发人群,按两者患病率推算,我国至少有3000万人的高血压可能与OSA有关,如果这部分患者的高血压通过治疗OSA得到缓解甚至根治,这应该成为高血压防治的一个重要进展,有可能从总体上降低高血压患病率及并发症发生率。 美国高血压预防、治疗和评价委员会第七次报告中把OSA作为高血压的主要病因,明确指出由OSA引发的高血压是病因明确的继发性高血压。以志愿者和不同动物为实验对象的数项研究均证实睡眠呼吸暂停模式的间歇低氧可通过、炎症和氧化应激反应对血管内皮舒缩功能损害、增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性和增强交感神经兴奋性等机制导致血压的持续升高。美国威斯康辛州睡眠队列研究证实24小时血压和睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)间存在线性关系,并且这种线性关系不依赖于体重指数(BMI)等混杂因素。 2003年,中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组调查了全国20家医院OSA患者的高血压患病率。结果显示,我国OSA人群中高血压患病率近50%,且晨起与夜间血压增高和非杓形改变的趋势非常显著。研究证实高血压的患病率及血压升高的程度与OSA的严重程度有明确的相关关系。此外OSA引发的高血压并不仅局限于成人,研究显示OSA已成为儿童高血压的重要病因之一。儿童扁桃体、腺样体的切除和持续气道正压通气(CPAP)治疗对高血压的疗效优于成年患者。 睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断 明确高血压是否为OSA所致很关键。 首先,要对“睡眠呼吸暂停相关性高血压”有明确的认识,OSA患者同时伴有的高血压就是否一定与OSA相关?从概念上讲,由OSA引发和加重的高血压均应称之为“睡眠呼吸暂停相关性高血压”,其中包括OSA是引发高血压关键因素的高血压患者和其他原因的高血压患者(包括原发性高血压及因OSA使高血压程度加重者)。 OSA是引发和加重高血压的重要病因,伴有高血压的OSA患者很难排除OSA对血压的影响。因此对这类患者要认真的检查和分析病情,包括治疗OSA的降压疗效分析,切忌轻易诊断高血压与OSA无关。睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断主要涉及到两个人群,即OSA人群和高血压人群。 高血压人群中筛查OSA 高血压人群中筛查OSA 高血压患者的OSA高发生率和OSA的高漏诊率普遍存在,因此提高高血压患者中的OSA诊断率对于治疗睡眠呼吸暂停相关性高血压极为重要。在高血压人群中及时发现和诊断OSA的前提是提高对OSA与高血压相关性的认识,加强OSA诊断意识和对OSA基本知识的学习。 在临床诊治高血压日常工作中,要仔细询问高血压患者是否打鼾及打鼾的程度,特别是睡眠中有无呼吸暂停、睡眠中憋醒、恶梦日间嗜睡和胃食道反流等OSA的主要临床表现。OSA相关的体征也非常重要,肥胖程度、双下颌、颈围和腹围增大、鼻或咽部狭窄和阻塞均是诊断OSA的必备条件。临床符合诊断标准和OSA可能性较大的患者应及时转诊至有条件的医院行多导睡眠图的监测以明确诊断和OSA对血压的影响。需要注意的是,并非严重的OSA才会影响血压,轻度甚至AHI小于5次/h的OSA者、部分鼾症患者和上气道阻力增高的患者也会发生高血压和血压节律异常。 OSA人群中筛查高血压 就诊的OSA患者必须测量血压以了解血压变化情况,要询问患者是否出现头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部波动感等高血压症状。建议OSA患者应定时自行测量血压,尤其要在多导睡眠监测过程中对血压进行动态监测,以明确患者是否已存在高血压和血压节律异常。已经接受OSA治疗的患者应注意检测血压变化及血压的变化是否与治疗有关,以判断OSA对血压的客观影响。 如果患者的高血压和OSA并存,在病史询问过程中,需要认真询问和分析高血压与OSA发生的次序先后、OSA和高血压的严重程度的关系、血压的昼夜变化情况及治疗OSA对高血压的疗效等,这些对于判断OSA是否为高血压的真正病因和影响程度有重要临床意义。 一些特殊情况的高血压患者如妊娠、肾功能衰竭和脑卒中后高血压,也需关注是否有OSA存在。妊娠、肾功能衰竭和脑卒中均会引发和加重OSA,而OSA又会导致和加重高血压,使原有病情加重。及时诊断和治疗OSA,这些患者的病情和整体状态会有显著的改善。 血压的昼夜节律对于判定患者是否存在高血压和血压节律异常,及这种异常与OSA的关系尤为重要。OSA患者因为夜间频繁发生的间歇性低氧会使交感神经兴奋性增强,夜间本应下降的血压非但不降反而升高,被称之为“非杓形”,甚至“反杓型”改变。夜间血压升高是OSA特征性血压节律异常,夜间血压升高的患者可以表现为日间高血压,也可以表现为日间血压正常,但晨起高血压。诊断夜间高血压与日间高血压诊诊断标准不同,夜间高血压的诊断标准是血压高于120/70 mmHg。 研究显示OSA患者中隐性高血压的比例高达32%。因此对于OSA患者的血压最好能做24小时血压监测。OSA患者高血压的另一个特点是顽固性高血压,研究证实,有效地治疗OSA对这部分高血压患者的血压控制有很好的疗效。 睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗 强调OSA治疗的彻底性和疗效的高标准。 OSA的治疗和降压药物治疗是睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗的两个方面,二者缺一不可。其中,OSA治疗包括CPAP、手术和口腔矫治器等治疗。减肥、体位治疗和一些生活方式干预(如戒烟酒和睡前禁服镇静药等)也有一定疗效,但只能作为鼾症、轻症OSA患者的治疗和中重度患者的辅助治疗。 药物治疗高血压对OSA本身没有明确的疗效,药物治疗对OSA患者日间血压的下降是肯定,而夜间的降压效果有限,需要同时给予CPAP等OSA的治疗。有些降压药物可诱导的咳嗽和鼻咽部炎症,可能会加重OSA,使患者呼吸暂停的次数增加,需引起注意。 睡眠呼吸暂停相关性高血压患者的OSA治疗,强调OSA治疗的彻底性和疗效的高标准,即治疗必须使AHI低于5次/h,睡眠低氧得到完全缓解,只有这样才能评价OSA治疗是否起到降低血压的作用。 目前,CPAP治疗是OSA的首选,特别是对同时患有高血压的OSA患者。CPAP犹如一个气体支架,将睡眠中阻塞的上气道撑开,以达到治疗OSA的目的。目前疗效最佳的一项研究证实,CPAP可使日间血压降低10.3/11.2 mmHg,夜间血压降低12.6/11.4 mmHg。然而,多数研究表明CPAP对日间降压效果是轻度的,对夜间高血压的降压效果较显著。病情较严重的OSA、难以控制的高血压及CPAP治疗依从性更好的患者CPAP治疗后血压下降更多。对于难治性高血压患者,CPAP、口腔矫正器都能有效治疗和减轻OSA,从而降低血压。 从CPAP对OSA的治疗机制讲,它的临床获益远不止血压下降。因为OSA特征性的间歇低氧会导致全身性的炎症反应、氧化应激反应和交感神经的过度兴奋,这些病理过程是形成高血压的基础和内环境。治疗后炎症因子和氧化应激损伤减轻和消除,交感神经兴奋性下降是肯定的。由OSA引起高血压的主要因素和条件解除,至少使血压不再继续升高或下降,无高血压的OSA患者不再发生高血压,发挥了高血压“防”和“治”的双重作用。 在治疗OSA同时要密切观察患者血压的变化,观察时间应从治疗的第一天开始,如果发现患者血压过低应及时减少降压药的品种或剂量。血压无改变者不能盲目减少或停用降压药物。CPAP治疗后的血压监测至少持续1年。因为从治疗OSA角度讲,CPAP治疗的最佳疗效是在治疗后3个月到一年。随着治疗时间的推移患者需要的治疗压力会有所减低,因此CPAP治疗的随访和定期调整治疗压力必不可少,最初3个月,以后每6~12个月要定期复查CPAP的治疗压力并作相应调整。鉴于OSA患者中存在原发性高血压或其他病因的继发性高血压,针对这部分患者,单纯治疗 OSA达不到理想的降压效果。临床实践证实,对于治疗OSA血压不能完全降至正常的患者,CPAP加适量的降压药不失为一种适宜的治疗。不能耐受CPAP治疗的患者,可改用双水平正压通气装置(BiPAP),手术和口腔矫治器治疗。单纯夜间吸氧不能治疗OSA,只用于CPAP治疗后血氧仍低于治疗目标的患者。这里特别要说明的是,鼾症手术后,并非鼾声减轻则低氧程度就会减减轻,单靠鼾声判断OSA的轻重是不科学的。此外鼾症手术也并非一劳永逸,单纯用手术以达到降压效果并不可靠,患者一定要在术后定期做睡眠监测。