癫痫强直发作的特点是突发骨骼肌持续而强力的收缩。患儿发作时意识丧失,肢体固定在某种姿势状态下,持续数秒钟或更长时间。常伴有口唇或面部发绀。颈部和面部肌肉的强直性收缩,引起颈部屈曲或后仰,眼睑上提,眼球上视。严重时可见肩部抬高,上肢外展、上举,呈半屈曲位,下肢伸展或屈曲,躯干伸展,站立时发作常引起患儿向前跌倒。双侧的强直性发作可有轻度不对称。轴性强直发作时头、颈和躯干呈伸展性强直,多见于儿童癫痫。强直发作过程中,常伴有呼吸深度和频率的改变,心动过速或过缓,瞳孔扩大,面色潮红等自主神经症状。短时的强直发作后患儿反应略迟钝,但持续时间较短,可较快恢复正常。发作程度较重或持续时间较长的强直性发作,发作后可有困倦或嗜睡。强直发作易造成患儿跌伤、烧烫伤或其他意外,家长应特别注意保护。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组中华儿科杂志2011年6月第49卷第6期,421~424前言先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism,简称先天性甲低)是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一,也是可预防、可治疗的疾病.由于先天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者症状轻微,对新生儿进行群体筛查是早期发现先天性甲低的主要方法.我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查,目前全国筛查覆盖率已经超过60%,发病率约为1/2050。随着新生儿疾病筛查在全国范围的进一步推广,进行先天性甲低诊治的医疗机构和专科医师不断增多.为规范疾病的诊断和治疗,2010年卫生部颁布了《新生儿疾病筛查技术规范(2010版)》。本文在此规范框架基础上,针对先天性甲低的新生儿筛查、筛查结果分析、诊断和处理、随访等环节,提出进一步的操作共识。定义和病因分类先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病,如果出生后未及时治疗,先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。先天性甲低的分类按照病变部分可分为原发性和继发性。原发性甲低即甲状腺本身的疾病所致。其特点为血促甲状腺激素(TSH)升高和游离甲状腺激素(FT4)降低,甲状腺先天性发育异常是最常见病因;继发性甲低病变部位在下丘脑和垂体,又称中枢性甲低,特点为FT4降低,TSH正常或下降,较为少见。另外还存在一种外周性甲低,因甲状腺激素受体功能缺陷所致,较罕见。先天性甲低按疾病转归又分为持续性甲低及暂时性甲低,持续性甲低指由于甲状腺激素持续缺乏,患儿需终生替代治疗;暂时性甲低指由于母亲或亲生儿等各种原因,致使出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏,甲状腺功能可恢复正常的患儿。先天性甲低的病因和分类详见表1。在新生儿筛查和临床中会发现部分患儿血TSH增高而FT4水平在正常范围,称为高TSH血症。高TSH血症的临床转归可能为TSH恢复正常、高TSH血症持续以及TSH进一步升高,FT4水平下降,发展到甲低状态。临床表现一、新生儿期多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微,但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索,例如母亲怀孕时常感到胎动少、过产期、巨大儿,生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹(外周血液循环差)、面部臃肿、前后卤较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏,可表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常,如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。二、婴幼儿及儿童期临床主要表现为智力落后及体格发育落后。患儿常有严重的身材矮小,可有特殊面容(眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄)、皮肤粗糙、粘液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下、贫血等表现。诊断一、新生儿筛查先天性甲低发病率高,在新生儿期多无特异性临床症状,如在临床发病后开始治疗,将影响患儿的智力和体格发育。因此,对新生儿进行群体筛查是早期发现,早期诊断的必要手段。卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72h后,7d之内,并充分哺乳,足跟采血,滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症,无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿等。国际上有些国家采用T4+TSH同时筛查的方法,但是筛查成本高。由于技术及个体差异,约5%的先天性甲低患儿无法通过新生儿筛查系统检出。因此对甲低筛查阴性病例,如有可疑症状,临床医生仍然应该采血再次检查甲状腺功能。危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性结果,必要时应再次采血复查。 低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟,可能出现TSH延迟升高,为防止新生儿筛查假阴性,可在出生后2~4周或体重超过2500g时重新采血复查测定TSH、FT4。二、确诊性检查测定血清FT4和TSH,FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白(TBG)水平影响。若血TSH增高、FT4降低者,诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高、FT4正常,可诊断为高TSH血症。若TSH正常或降低,FT4降低,诊断为继发性或者中枢性甲低。三、其他辅助检查1. 甲状腺B超:可评估甲状腺发育情况,但对异位甲状腺判断不如发射性核素显像敏感,甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。2. 甲状腺发射性核素摄取和显像:碘123(I-123)或锝99m(Tc99m)由于反射性低常用于新生儿甲状腺核素显像。需注意不要因为做此检查而推迟开始治疗时间。甲状腺放射性核素显像可判断甲状腺的位置、大小、发育情况及摄取功能。甲状腺核素摄取缺乏结合B超可以明确甲状腺缺如。甲状腺核素摄取缺乏也可见于TSHβ基因缺乏或受体缺陷、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab,结合甲状腺B超和血清甲状腺球蛋白、TRB-Ab检测,可对先天性甲低的病因进行进一步的分析和判断。若核素扫描提示甲状腺增大需除外甲状腺合成障碍,结合进一步的过氯酸盐排泄试验明确甲状腺碘的氧化和有机化缺陷。3. X线摄片:新生儿膝关节正位片股骨远端骨化中心出现延迟,提示可能存在宫内甲低。幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。4. 甲状腺球蛋白(Tg)测定:Tg可反应甲状腺组织存在和活性,甲状腺发育不良患儿Tg明显低于正常对照。甲状腺摄碘缺乏而Tg升高者提示甲状腺存在,需考虑TSH受体突变、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab,而非甲状腺发育不良。5. 抗甲状腺抗体测定:自身免疫性甲状腺疾病的母亲产生的TSH受体阻滞抗体可通过胎盘影响胎儿甲状腺发育和功能。5%孕龄女性患有自身免疫性甲状腺疾病,可伴有甲状腺球蛋白抗体或过氧化物酶抗体,但TRB-Ab阳性者少见。TRB-Ab可引起暂时性甲低。6. 基因学检查:仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲低时进行,报道甲状腺发育不良者因TTF-1、TTF-2、PAX8等基因突变所致者仅占2%,多数患儿病因不明。7. 其他检查:延迟诊断和治疗的患儿需检查血常规、肝功生化、心肌酶谱、血脂;继发性甲低应做下丘脑-垂体部分核磁共振(MRI)及其他垂体激素检查。治疗无论是原发性或者继发性先天性甲低,一旦确定诊断应该立即治疗。对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40mU/L,同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者,或伴有先天性甲低临床症状与体征者,可不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠(L-T4治疗)。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。治疗首选L-T4,新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10~15ug/(kg*d),每日一次口服,尽早使FT4、TSH恢复正常,FT4最好在治疗两周内,TSH在治疗4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿,初始治疗剂量应减少。治疗后2周抽血复查,根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。在随后的随访中,甲状腺激素维持剂量需个体化。血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内,TSH应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整,婴儿期一般在5~10ug/(kg*d),1~5岁5~6ug/(kg*d),5~12岁4~5 ug/(kg*d),药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进表现,如烦躁、多汗等,需及时减量,4周后再次复查。对小婴儿,L-T4片剂应压碎后在勺内加少许水或奶服用,不宜置于奶瓶内喂药,避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。对于TSH大于10mU/L,而FT4正常的高TSH血症,复查后TSH仍然增高者应给予治疗,L-T4起始治疗剂量可酌情减量,4周后根据TSH水平调整。 对于TSH始终维持在6~10mU/L的婴儿的处理方案目前仍存在争议,在出生头几个月内TSH可有生理学升高。对这种情况的婴儿,需密切随访甲状腺功能。 对于FT4和TSH测定结果正常,而总T4降低者,一般不需治疗。多见于TBG缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。 对于幼儿及年长儿下丘脑-垂体性甲低,L-T4治疗需从小剂量开始。如伴有肾上腺糖皮质功能不足者,需同时给予生理需要量皮质素治疗,防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。如发现其他内分泌激素缺乏,应给予相应替代治疗。随访需定期复查患儿血FT4、TSH浓度,以调整L-T4治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常,调整L-T4剂量1个月复查。1岁内每2~3个月复查1次,1岁以上3~4个月复查1次,3岁以上6个月复查一次,剂量改变后应在1个月后复查,并同时进行体格发育评估。部分高TSH血症患儿在随访过程中可发现FT4增高,需逐步减少服用的L-T4剂量,直至停药观察。先天性甲低伴甲状腺发育异常者需终生治疗,其他患儿可在正规治疗2~3年尝试停药1个月,复查甲状腺功能,甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。治疗剂量较大的患儿如果停药检查,可先减半量,1个月后复查。如TSH增高或伴有FT4降低者,应给予甲状腺终生治疗。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症,继续停药并定期随访1年以上,注意部分患儿TSH会重新升高。预后开始治疗的时间早晚、L-T4初始剂量和3岁以内的维持治疗依从性等因素与患儿最终智力水平密切相关。新生儿筛查患儿应尽早开始治疗,及时纠正甲低状态,以避免出现中枢神经系统损害。先天性甲低患儿如能在出生2周内开始足量治疗,大部分患儿的神经系统发育和智力水平可接近正常。新生儿筛查发现的甲低患儿,经过早期治疗,预后多数良好。晚发现、晚治疗者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿童,但神经、精神发育迟缓不可逆。严重的先天性甲低患儿,即使早期治疗者,仍有发生神经系统后遗症。部分治疗延迟者即使智力发育落后不明显,也有可能存在程度不等的听、说、操作以及认知反应方面的缺陷。
2014-12-30 14:11来源:丁香园作者:pheonix92530% 的儿童尿路畸形以尿路感染(UTI)为最初表现。如果我们不能鉴别出风险患者,他们就有可能发生上尿路损害。在锝 Tc-99 标记的二巯基丁二酸(DMSA)扫描上,高达 85% 的发热性 UTI 婴儿和儿童有可见的光子缺陷。这些儿童中 10-40% 有永久的肾瘢痕,可能会导致肾发育不良、复发性肾盂肾炎、肾小球滤过率受损、早期高血压、终末期肾病和先兆子痫。鉴别哪些儿童有肾皮质损害风险以及需要在 UTI 后进行影像学检查随访都是有争议的。基于现有的证据和专家共识,欧洲泌尿外科协会(EAU)/ 欧洲小儿泌尿外科协会(ESPU)儿科指南委员会为儿童 UTI 的诊断、治疗和影像学检查提供了建议并更新了相关指南。1 背景UTI 是儿童最常见的细菌感染。在初次 UTI 后第一个 6-12 个月,高达 30% 的婴儿和儿童经历过复发感染。对于非常年幼的婴儿,UTI 症状在很多方面都与年长的婴儿和儿童不同。第一个年龄组的发生率比较高,男性占有绝对优势。大部分感染是由大肠杆菌引起的。然而,一岁内的婴儿与 1 岁后相比,肺炎杆菌、肠杆菌属、肠球菌属和假单胞菌属感染更加常见,与成人相比尿脓毒症风险更高。年龄和性别不同,UTI 发生率也不同。在一岁以内,男孩 UTI(3.7%)比女孩(2%)更常见。一项前瞻性研究包含了 1000 多例患者,并通过导尿获取尿液标本。研究发现,2 月龄以内的发热婴儿 UTI 更加常见,其中女孩和未行包皮环切的男孩发生率分别为 5% 和 20.3%。2 月龄后的发生率有所变化,3% 的青春期前女孩和 1% 的男孩被诊断为 UTI。2 分类根据发病部位、次数、症状和复杂因素不同,一共有 4 个广泛采用的感染分类系统。对于急性治疗,感染部位和严重性是最重要的。2.1 根据发病部位分类膀胱炎(下尿路)是膀胱粘膜的炎症,症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛。然而,对于新生儿和婴儿,很少能准确诊断这些症状。肾盂肾炎(上尿路)是扩散的肾盂和肾皮质化脓性感染,伴有发热(38.8℃)症状。但与成人不同,婴儿和年幼儿可能出现非特异的表现,如纳差、发育停滞、昏睡、易激惹、呕吐或腹泻。2.2 根据发病次数分类可分为初次感染和复发感染。复发感染可进一步分为未缓解或持续存在和再次感染。2.3 根据症状分类无症状细菌尿(ABU)是指宿主尿路病原菌的减少或膀胱无毒菌的繁殖,而这还不足以激活一个症状性的反应(无白细胞尿或症状)。有明显细菌尿的患者可以出现白细胞尿而没有任何症状。症状性 UTI 包括排尿刺激症状、耻骨上区疼痛(膀胱炎)、发热和身体不适(肾盂肾炎)。对于有神经源性膀胱和尿液恶臭的患者,则很难区分 ABU 和症状性 UTI。2.4 根据复杂因素分类复杂性 UTI 是指感染的患者具有正常形态和功能的上尿路、正常的肾功能和完善的免疫系统。复杂性 UTI 常发生于:1)新生儿;2)大多数有临床肾盂肾炎证据的患者;3)伴有明确发病机理或功能性上 / 下尿路梗阻或问题的儿童。3 诊断性检查3.1 病史在采集患者病史时需要考虑发病部位、次数、症状和复杂因素。内容包括询问初次(第一次)或再次(复发)感染,发热或非发热性 UTI;尿路畸形(例如出生前或出生后超声【US】筛查),以前手术史,饮水,和排尿习惯;家族史;是否有便秘或下尿路症状;以及青少年期间的性生活史。3.2 临床症状和体征发热可能是 UTI 的唯一症状,尤其对于年幼的儿童。伴有肾盂肾炎或尿脓毒症的新生儿可表现为非特异性症状(发育停滞、黄疸、呕吐、过度兴奋、昏睡和低体温,有时候不伴有发热)。即使伴有高热,感染性休克也是不常见的,除非存在梗阻、抑或是患儿病危。年长儿童的下尿路症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛;上尿路症状则为发热和胁腹痛。婴儿 UTI 也可能伴有暂时性的假醛固酮减少症,有重度低钠血症,伴或不伴有高钾血症。3.3 体格检查需要一套完整的儿科体格检查来排除任何来源的发热。尤其是当发热没有明显原因时,应该排除 UTI。体格检查时应该寻找便秘的征象、可触及的和疼痛的肾脏、可触及的膀胱(位于脊柱裂或骶骨发育不全脊柱上的和足部的红斑)和生殖器疾病(包茎、小阴唇粘连、包皮环切后尿道口狭窄、异常的泌尿生殖系统融合、泄殖腔畸形、外阴炎和附睾睾丸炎),并测量体温。3.4 尿液取样、分析和培养在给予抗菌药物之前,应先留取尿液样本。尿液分析或培养时获取尿液的方法影响着尿液的污染率,进而影响结果的解释,尤其在婴儿早期。3.4.1 尿液取样3.4.1.1 新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童。对于新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童,有 4 种获取尿液的主要方法,各有不同的污染率和创伤性。在干净的外生殖器上附上一个塑料袋是平时最常用的技术。在培养结果阴性时,这非常有用。如果试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐都是阴性,或镜下分析脓尿和细菌尿均为阴性,那么没必要通过培养证实就可以排除 UTI。由于污染率和假阴性率高,单纯的尿袋培养诊断 UTI 是不可靠的。收集清洁尿液时,婴儿应置于父母或护士膝部,将无菌铝箔碗放于婴儿生殖器下面。这比较费时,需要仔细告知父母。通过这个方法和通过耻骨上膀胱穿刺抽吸(SPA)收集的尿液培养结果之间似乎有很好的相关性。然而,2012 年的一个研究显示,清洁尿液收集组污染率是 26% 而 SPA 组是 1%。膀胱导尿可能是 SPA 的一个替代方法,但污染率更高。此法高污染率的风险因素包括:年龄小于 6 个月、导尿困难和男孩未行包皮环切。因此,对于年龄小于 6 个月的儿童和未行包皮环切的男孩,每次尝试重复导尿时运用新的无菌尿管可能会减少污染。否则,就应该选择 SPA。在急性期考虑留置导尿时,尿脓毒症儿童优选导尿方法。SPA 是获取无污染尿液样本最敏感的方法。用超声评估膀胱充盈程度简化了穿刺抽吸。对于<2 月龄的婴儿,膀胱穿刺比导尿更加疼痛。局麻共晶混合物(一种包含比例 1:1 的利多卡因和丙胺卡因混合物乳胶)可以局部应用以减轻疼痛。3.4.1.2 排尿训练的儿童。对于排尿训练的儿童,清洁排泄的中段尿样本准确率较高。取样之前清洗外生殖器对于减少污染率很重要。在这个年龄组,清洁获取的排泄尿(最好是中段尿)敏感性 75-100%,特异性 57-100%(见用 SPA 尿液样本作为参照标准的 5 个研究)。如果高度怀疑上尿路感染且要鉴别脓毒症时,通过导尿或 SPA 获取足够的尿液样本是合适的。而对于婴儿,运用尿袋仅在试纸阴性时是可靠的;否则,应通过导尿或 SPA 获取尿液。对于病情较重的年长儿童,在排除或证实 UTI 时这也是推荐的。3.4.2 尿液分析试纸和显微镜常用于尿液分析。一些中心运用血流成像分析技术。大多数试纸可检测亚硝酸盐、白细胞酯酶、蛋白、葡萄糖和隐血。试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阳性对 UTI 高度敏感。检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阴性对排除 UTI 具有高度特异性。一些研究表明葡萄糖也是一个有用的指标。仅有一个研究观察了试纸检测隐血的诊断准确性。该研究发现隐血的敏感性差(25%)但特异性高(85%)。显微镜用于检测脓尿和细菌尿。单纯细菌尿比单纯脓尿敏感性更高,但当两者都是阳性时,UTI 可能性更高。血流成像分析技术越来越多地用于分类未离心的尿液标本颗粒。血白细胞、鳞状上皮细胞和红细胞的数量与手工方法检测的结果有很好的相关性。3.4.3 尿培养对于试纸检测、显微镜或自动化尿液分析结果阴性的患者,如果有其他发热或炎症指征原因,尿培养则不是必需的。然而,如果试纸和 / 或尿液分析是阳性的,通过尿培养证实 UTI 就是必需的。经典定义(排泄尿液中细菌数 >105CFU/ml)仍然用于定义成年女性明显的 UTI。然而,计数是变化的,且与尿液标本收集和利尿的方法以及尿液收集和培养期间保存的时间和温度有关。最近的美国儿科学会(AAP)UTI 指南建议,UTI 的诊断应同时具备两点:1)脓尿;2)SPA 样本中细菌数至少为 50000CFU/ml。然而,一些研究显示,排泄的尿液标本中微生物≤10000 可能意味着明显的 UTI。如果是通过导尿获取尿液,1000-50000CFU/ml 则被认为阳性;而通过 SPA 获取的尿液,任何培养计数都应被认为是显著的。混合培养显示有污染(表 1)。表 1-EAU 指南的儿童尿路感染诊断标准3.5 血液检测应该获取血清电解质和血细胞计数来监测发热性 UTI 患者。C- 反应蛋白在鉴别肾皮质受损的患者中特异性较差,而血清前降钙素(>0.5ng/ml)可被当作一个可靠的血清指标。对于病情危重的儿童,应进行血培养和泌尿系统 US 显像检查。3.6 超声检查对于伴有发热性 UTI 和尿脓毒症的儿童,早期 US 检查在最初鉴别复杂和非复杂性 UTI 时是有指征的。如果 UTI 与疼痛或血尿有关,或根据经治的内科 / 外科医师喜好,US 也是有指征的。4 治疗应该在抗生素治疗前留取尿液标本做尿液分析和尿培养。对于有 UTI 迹象(临床征象、试纸和 / 或阳性的镜下发现)的发热儿童,应该尽早开始抗生素治疗,以根除感染、预防菌血症、改善临床结果、减少急性期肾损害的可能性和肾瘢痕的风险。如若患儿有发热性 UTI 却没有以前的正常 US 检查,应根据临床情况在 24 小时内进行泌尿系统 US 检查以排除梗阻性肾病。4.1 无症状细菌尿如 ABU 不伴有白细胞尿,应该避免抗生素治疗,除非 UTI 引起了并发症或是患者打算手术治疗。瑞典的一项筛查研究通过 SPA 检测发现,0.9%<1 岁的男孩和 2.5% 的女孩患有 ABU。在接近检测的时间里,这些婴儿中各有一名男婴和女婴出现了肾盂肾炎症状;而其他人仍然没有症状。女孩和男孩细菌尿持续的平均时间分别是 2 个月和 1.5 个月。因此,无论采用何种方法收集尿液,都不建议为了治疗对 ABU 进行筛查。4.2 >3 月龄儿童的膀胱炎尽管对于这些儿童>1-2 天的治疗似乎存在优势,但是这种情况下关于抗生素疗程的数据是有争议的。因此,对于非复杂性膀胱炎患者,口服治疗至少需要 3-4 天。4.3 发热儿童:给药途径当选择口服或肠外治疗时,需要考虑这些因素:患者年龄;临床可疑的尿脓毒症;病情严重性;拒绝液体、食物、和 / 或口服给药;呕吐;腹泻;不依从性;以及复杂的发热性 UTI(例如上尿路扩张)。新生儿和<2 个月龄婴儿的尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率增加,因此推荐进行肠外抗生素治疗。这样的病例可能发生严重的电解质失调。而这种威胁生命的低钠血症和高钾血症是源于假醛固酮减少症。联合氨苄青霉素和氨基糖苷类(例如妥布霉素或庆大霉素)或一种三代头孢菌素治疗都可以获得非常好的疗效。每日单剂量的氨基糖苷类与一日两次的同样安全、有效。各国尿路致病性大肠杆菌的抗生素耐药发生率明显不同,其中伊朗和越南耐药率高。即将到来的一项研究报告了由产超广谱β- 内酰胺酶(ESBL)大肠杆菌引起的儿童 UTI。一项土耳其研究显示,49%<1 岁和 38%>1 岁的儿童携带有产 ESBL 细菌。其中,83% 对甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑耐药,18% 对呋喃妥因耐药,47% 对喹诺酮类耐药,而 40% 对氨基糖苷类耐药。幸运的是,对于儿童似乎这些结果与非产 ESBL 细菌是相似的。然而,一项研究却认为最初经验性的静脉抗生素治疗是不合适的。药物的选择还要基于局部抗菌素的敏感性类型,并且后来还要根据孤立的尿路病原体敏感性检测再做调整。不是所有现有的抗生素都得到国家卫生部门批准用于治疗儿童人群,尤其是婴儿。4.4 发热性尿路感染的疗程肠外用药的疗程仍然存在争议。指南专家组的共识以及 AAP 的建议是这样的:肠外抗生素治疗应该一直用到患儿没有发热的时候,此后应该继续口服抗生素治疗 7-14 天。如果在婴儿后选择门诊治疗,需确保充分的监测和医疗监督,必要时调整治疗。在治疗的初期,医生应与患儿家属保持密切联系。对于大肠杆菌以外的尿路病原体引起的复杂性 UTI,推荐运用肠外广谱抗生素治疗。对于梗阻性肾病,需要根据临床状态和 / 或对抗生素治疗的反应进行暂时的尿流改道。4.5 抗菌药物表 2-4 列出了不同泌尿生殖系感染推荐的抗菌素疗法。表 2- 治疗儿童尿路感染常用的抗菌药物表 3- 根据年龄和感染严重性计算的肾盂肾炎抗菌治疗建议 *表 4- 推荐的膀胱炎和膀胱尿道炎抗菌疗法4.6 预防一些前瞻性随机研究质疑了预防性抗菌治疗的有效性。然而,一个被大型随机研究忽略的患者亚组却在预防用药中获益(表 5)。表 5- 预防性抗菌素的用法瑞典反流研究明确地说明,预防性用药可有效地预防Ⅲ级和Ⅳ级反流女婴的新生肾瘢痕形成。在 2 岁后的 DMSA 扫描中,预防用药组没有新生肾瘢痕形成,而监测组和内镜治疗组各有 8/43 和 5/42 的女孩产生新生肾瘢痕。所有 75 个男孩都没有新生肾瘢痕形成。最近的一项研究比较了患小儿膀胱输尿管反流(VUR)的儿童。研究同时包含了有复发性 UTI(男性 33 人,女性 11 人;平均年龄:3.2 月)和无复发性 UTI(男性 40 人,女性 7 人;平均年龄:4.8 月)的儿童。结果显示,在 1 岁以内,初次 UTI 发生越早,复发机会越高。高级别的反流、双侧 VUR 和非大肠杆菌引起的初次感染都显著增加了复发性 UTI 的风险。很显然,这对于有扩张性反流的女孩是有益的。对于那些有高度 UTI 易感性和获得性肾损害风险的病例,应考虑长期应用预防性抗菌素。最近发表了一个关于膀胱输尿管反流儿童的随机干预(RIVUR)试验,其中包含了 607 个儿童(280 人伴有Ⅰ级或Ⅱ级反流,322 人伴有Ⅲ级或Ⅳ级反流)。试验表明,预防性应用甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑减少了 50% 的复发风险,尤其是在儿童伴有发热性感染、膀胱和肠道功能障碍(BBD)或扩张性反流的时候。在这个研究中,新生肾瘢痕的数量并没有不同。在儿童产 ESBL 菌发生率高的地区,应重新考虑预防性头孢菌素的应用指征。蔓越莓汁越来越多地用于预防 UTI。一项芬兰的随机研究显示,蔓越莓汁没有显著地减少复发性 UTI 的儿童数量,但对减少复发次数和相关抗菌素应用次数是有效的。另外一项研究,仅包含了 40 个儿童。在超过 12 个月的时间里,伴有高浓度(37%)原花青素的蔓越莓汁将 UTI 的平均发生率减少至 0.4 人 / 年,而对照组为 1.15。预防性用药的依从性非常重要。在一些研究中,17-19% 的患者是依从的。依从性主要依赖于父母和患者的教育。男孩如有包茎,应考虑早期治疗(局部应用皮质类固醇激素或手术)。5 尿路感染的监测治疗成功后 24 小时,尿液通常是无菌的;正常情况下,白细胞尿会在 3-4 天消失。预计 90% 的病例体温会在治疗后 24-48 小时变得正常。对于持续发热和不能恢复的患者,应考虑其存在治疗耐受的尿路病原体、先天性尿路疾病或急性尿路梗阻。如果没有像推荐那样在最初完成 US 检查,那就有必要立刻检查。(在其他实验室炎症参数中,如 C- 反应蛋白和白细胞计数)前降钙素可被用作一个可靠的血清标志物,来对伴有初次发热性 UTI 的肾皮质炎症进行早期预测。对于伴有发热性 UTI 的患者,还需要检查血清电解质和血细胞计数。5.1 风险患者UTI 患者的风险因素包括:出生前诊断有尿路疾病、UTI 后 DMSA 扫描减少、US 检查异常(例如上尿路扩张、小重复肾【或小 / 发育不良肾】、膀胱壁增厚、排泄后残余尿【可能的话,应总是在膀胱充盈和排空后进行 US 检查】)、输尿管囊肿、后尿道瓣膜、泌尿生殖畸形、肠管与会阴有异常连接、以前患有 UTI、排尿功能不良、膀胱扩大、尿流无力、便秘、腹部肿块、脊柱异常、VUR 家族史和家属依从性差。如果没有其他原因,对那些反复发热、生长缓慢、发育停滞或血压高的患者应建议进行额外的影像学检查。如果患者拒绝进一步的影像学检查(排泄性膀胱尿道造影【VCUG】或 DMSA 扫描),应告知患者至少有 30% 的反流机会和肾瘢痕可能。6 影像学检查6.1 超声如果是因为一些威胁生命的情况而在 24 小时内未见改善,那么所有患发热性 UTI 的儿童都应该进行肾脏和膀胱 US 检查,以排除上下尿路的扩张或异常。对于以前 US 检查正常的儿童,可以根据临床情况推迟 US 检查。大约 15% 的病例可见异常结果,1-2% 的病例可见畸形,需要尽快处理(例如额外的评估、转诊、改道或手术)。其他研究中,肾脏 US 显示 37% 的病例存在畸形,而 VCUG 显示 27% 的病例合并 VUR。US 检查漏诊了 24-33% 的(伴有【间断性】肾盂和肾盏扩张)扩张性 VUR 病例;在两项已发表的研究中,14/23 伴正常 US 的患者有复发性肾盂肾炎,而另一项研究显示,在<2 岁的发热性 UTI 患者中这个数字大约为 2/3。对于排尿训练的儿童,应测排泄后残余尿,以排除排尿异常。如果盆腔 US 显示直肠充盈>30mm,应该考虑有便秘。单纯 US 会漏诊 33% 的风险患者;因此建议额外的影像学检查(DMSA/VCUG)(图 1)。图 1- 初次发热性尿路感染的评估和治疗策略。BBD,膀胱肠道功能障碍;DMSA,二巯基丁酸;MRI,磁共振成像;UTI,尿路感染;VCUG,排泄性膀胱尿道造影;VUR,膀胱输尿管反流。6.2 肾闪烁显像一些儿童和婴儿需要镇静才能获得较好的扫描质量。在起初和随访的影像学检查期间,多次的 DMSA 扫描大约需要 1mSv 的辐射剂量。急性 UTI 期间,DMSA 清除率的改变意味着肾盂肾炎或皮质损害,并且它们与扩张性反流、进一步感染和未来肾瘢痕风险都有很好的相关性。大多数 DMSA 扫描异常的儿童可见有扩张性 VUR。基于这个发现,DMSA 扫描可被作为一线诊断工具。为早期排除反流、避免复发性 UTI,应该在 UTI 期间的 1-2 月间进行 DMSA 扫描。然而,新生儿的三个发现是不同的。在初次有症状的社区获得性 UTI 后,大多数伴Ⅲ级以上 VUR 的肾单位具有早期正常的 DMSA 扫描。6.3 排泄性膀胱尿道造影VCUG 仍然是排除或确诊 VUR 的金标准。用网格控制的可变率脉冲透视(而不是连续透视)可减少(8 倍的)辐射剂量。≤10 岁儿童的辐射剂量大约是 0.1-0.55mSv。对于新生儿,常规地运用辐射保护技术将辐射剂量减少至最低参考水平以下也是可能的。由于肾瘢痕的风险,建议在初次发热性 UTI 后根据性别、年龄和临床表现进行 VCUG 或 DMSA 扫描(图 1 和表 6)。表 6- 对发热性尿路感染儿童的一般建议和特定建议排除反流的检查有侵入性,令患者不适,其成本高昂并且耗时。但一些证据显示,对于那些有进一步肾瘢痕风险的患者,不用 VCUG 和 / 或 DMSA 扫描便无法诊断 VUR(见 8.1 节)。诊断 VUR 推荐 2 个办法:自下而上法(VCUG,如果阳性则进行 DMSA 扫描)或自上而下法(DMSA 扫描,如果阳性再进行 VCUG)。一项研究显示,反流患者中永久性肾瘢痕的比例比没有反流者更高(37% vs. 12%),即便其症状发作与治疗之间的时间间隔更短(4.3±1.8 天 vs. 4.9±2.4 天)。VCUG 的时机不会影响 VUR 的存在或其严重性。对于确定尿液无菌的患者,早期进行 VCUG 不会导致任何并发症。应该在治疗 UTI 后再进行 VCUG 检查。至今,没有随机研究显示:在 UTI 期间进行 VCUG 是安全的并且 VCUG 结果能够改变治疗。7 膀胱和肠道功能障碍在 UTI 发作时,BBD 是每一个患儿都需要筛查的风险因素。纠正下尿路功能不良对减少 UTI 复发率非常重要。如果无感染期间有 BBD 征象,强烈建议进一步诊断和有效治疗。治疗便秘减少了 UTI 复发。因此,对于任何发热性和 / 或复发性 UTI,强烈建议排除 BBD。如果存在 BBD,必须治疗。8 结论图 1 和表 6 总结了一般性的建议:1)UTI 的分类是根据感染部位、发作次数、症状和复杂因素来制定的。2) 对急性治疗最重要的是感染部位和严重性。3) 发热性 UTI 患者需要立即进行肾脏和膀胱 US,以排除潜在的尿路病变。4) 发热性 UTI 应在尿液分析和培养确诊后再进行治疗。5)SPA 和导尿对尿液样本的污染率最低。如果试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐均为阴性或镜下分析脓尿和细菌尿均为阴性,(平时最常用的)塑料袋法就可以排除 UTI。6) 对于伴有Ⅲ级和Ⅳ级扩张性反流的女婴,预防性用药有助于预防新生肾瘢痕的形成。发热性 UTI 患者应排除反流。7) 排尿训练的儿童应排除 BBD。
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