关于甲状腺微小癌临床诊断与治疗的思考王静 辽宁省肿瘤医院 辽宁沈阳 110042 【摘 要】 目的 探讨甲状腺微小癌(Thyroid Microcarcinoma,TMC)的临床病理特征,提高甲状腺微小癌检出率。方法 回顾性分析本医院2003年1月~2010年1月350例经手术切除甲状腺疾病标本的病理检查资料,筛选出甲状腺微小癌。结果 350例患者共检出甲状腺微小癌12例,均为甲状腺微小乳头状癌,术前均无确诊,其中发生于甲状腺瘤5例,结节性甲状腺肿4例,毒性甲状腺肿2例,首发症状为颈淋巴结转移1例。结论 甲状腺微小癌常与其它甲状腺疾病伴发,掌握甲状腺微小癌的病变特点,仔细检查,可避免漏诊,以提高甲状腺癌的检出率。【关键词】 甲状腺微小癌;临床手术;甲状腺微小癌是甲状腺乳头状癌中的一种亚型,由于病灶小(直径小于或等于1 cm),又无特殊的临床症状,临床上诊断较困难,大多数病例是因甲状腺其它疾病在手术中或术后病理检查时才发现,易被临床医师及病理医师忽略,造成漏诊。1 甲状腺微小癌的临床诊断TMC的术前诊断比较困难,主要是由于病灶小,且多位于甲状腺体中甚至背侧被膜外,因此临床上触诊常难以发现。许多病例由于其它甲状腺疾病的结节更为明显突出而掩盖了TMC的存在,如在结节性甲状腺肿的多个大小不等结节中,想依靠触诊鉴别TMC的存在与否是比较困难的。许多医师在检查甲状腺时,往往注意那些较大的结节,而对一些细小结节注意不够,或只重点检查结节明显一侧的甲状腺叶而对结节不明显的对侧甲状腺叶检查不够细致。这些都可能造成TMC术前诊断率低。2 资料与方法12例甲状腺微小癌患者,女11例,男1例,年龄21~63岁,平均39.6岁。首发症状为甲状腺肿大或结节,其中1例颈淋巴结肿大。临床手术以甲状腺瘤最多为42%,其次为结节性甲状腺肿为33%,第三是毒性甲状腺肿为17%,其它为8%。标本取材时在上、下极间依次连续间隔0. 5 cm,常规行书页状切开,每侧甲状腺取材6~15块。标本均经10%福尔马林固定,常规脱水,石蜡包埋,连续切片,每片厚约3μm,HE染色,光镜下观察。3 结果大体检查:肿瘤位于左侧甲状腺5例(42% ),右侧6例(50% ),峡部1例(8% )。肿块大小0. 2~1. 0 cm,其中<0.6 cm 9例(75% ),切面灰白或灰黄,质实或硬部分病灶呈放射状似纤维疤痕,边界不清。镜下: 12例均为乳头状癌,病灶中心为纤维疤痕组织,内有散在分枝乳头,乳头分枝细而复杂,被覆单层柱状瘤细胞,细胞有异型性,细胞核有毛玻璃样外观,体积大,外形不规则,染色淡,有的见深核沟、核仁不明显,细胞质陷入形成假包涵体,乳头中心为纤维脉管束,其中6例乳头分枝间有砂粒体,呈同心圆结构向周围甲状腺呈放射状浸润。11例发生于其它良性甲状腺肿的基础上,其中发生于甲状腺瘤5例,结节性甲状腺肿4例;毒性甲状腺肿2例;首发症状为颈淋巴结转移1例,经局部切除活检,病理提示为甲状腺癌淋巴结内转移,行甲状腺次切除加颈淋巴结清扫术,术后见甲状腺标本内见两个原发灶为0. 4、0. 6 cm,病理报告为甲状腺微小乳头状癌伴颈淋巴结转移。4 讨论 甲状腺微小癌是甲状腺乳头状癌中的一种亚型,肿瘤直径≤1 cm,微小癌绝大多数发生于原有甲状腺疾病的基础上,属于低度恶性肿瘤,可发生肿部淋巴结转移,很少发生远处转移,预后良好。本组12例中有1例颈部淋巴结转移,确诊后行甲状腺切除根治术,预后良好,未见复发。由于肿瘤小,临床上触诊不出,很容易漏诊。高性能B超对伴有砂粒体的甲状腺微小癌检出效果好,但过小和不伴有砂粒体的仍检不出,主要靠病理活检确诊。有资料显示,在一般常规尸体检查中,偶然发生的乳头状微小癌频率较高,统计手术切除的甲状腺疾病375例中,隐性癌的检出率为6.6%,本组300例手术切除甲状腺疾病中,共检出12例,检出率为4%,与某报告400例甲状腺疾病检出甲状腺微小乳头状癌19例,检出率4.8%相近,发病率的高低与检查的仔细程度有关,也与不同地区发病率有差异有关。结合本组病例的特点,甲状腺微小癌具有几个病理特征:①病灶中心为纤维疤痕组织,内有散在分枝乳头,乳头分枝细而复杂,被覆单层柱状瘤细胞,细胞有异型性。②细胞核:有毛玻璃样外观,体积大,外形不规则,染色淡,有的见深核沟、核仁不明显,细胞质陷入形成假包涵体。绝大多数乳头状微小癌可见玻璃状核,凡具有毛玻璃状核均可诊断为乳头状癌,不再强调乳头的结构,但也有人认为毛玻璃状核虽在乳头状癌中比较突出,但在结节性甲状腺肿也能见到灶性区域的毛玻璃状核,半数以上有核沟、少数有核内包涵体。③乳头中心为纤维脉管束,乳头分枝间有砂粒体,呈同心圆结构向周围甲状腺呈放射状浸润。甲状腺微小乳头状癌,直径≤1 cm,本组为0. 3~0. 9cm。由于肿瘤直径较小,又不靠近甲状腺表面,又常与其它甲状腺疾病伴发,临床上很容易漏诊,本组病例术前均无确诊,因此,提示病理医师对甲状腺标本取材时应仔细观察,行常规书页状取材,连续切片,细致阅片,可提高甲状腺乳头状微小癌的检出率。参考文献[1] 周 宏,倪濯忠,罗定存,等.甲状腺乳头状微小癌临床诊治分析(附78例报告)[J].临床医学, 2005, 25(6): 45-46.[2] 程章林,王本一.甲状腺微小癌36例临床分析[J].中国医药,2006, 1(8): 474-475.[3] 徐雅男,王家东.甲状腺微小癌的治疗[J].国际肿瘤学杂志,2006, 33(7): 517-519. [4] 李日焕,梁兆煜,江 浩,等.甲状腺微小乳头状癌19例临床病理分析[J].诊断病理学杂志, 2004, 11(5): 326-327.
有关上颌窦癌临床诊治的研究王静辽宁省肿瘤医院 辽宁沈阳 110042【摘 要】 目的:探讨上颌窦癌的临床诊断及治疗经验。方法:上颌窦癌患者49例,分别应用单纯放疗、单纯手术、综合治疗。结果5年生存率在单纯放疗组、单纯手术组、术前放疗+手术组、手术+术后放疗组、化疗+放疗组分别为28.6%、44.4%、55.6%、58.8%、42.9%。结论:宣传普及卫生健康知识,早期发现、早期诊断、早期综合治疗,是提高上颌窦癌治愈率的关键。【关键词】上颌窦癌 诊断 综合治疗 一、资料与方法2000~2010年收治上颌窦癌患者49例,其中男34例,女15例。年龄30~69岁,平均51±6岁。肿瘤发生部位(CT检查及手术证实):侵犯全上颌窦21例,中上部12例,中下部6例, 49例上颌窦骨壁均已破坏。按病理组织分类:鳞癌27例(55.1% ),腺癌15例(30.6% ),其他类型7例(14.3% )。按照UICC TNM分期标准:Ⅰ期2例(4.1% ),Ⅱ期5例(10.2% ),Ⅲ期15例(30.6% ),Ⅳ期27例(55.1% )。病程大部分为2~15个月内。二、临床表现根据肿瘤侵犯的部位不同,临床表现也不同:侵犯口咽部多为牙齿松动、脱落、软腭肿胀、牙神经疼痛等;侵犯鼻部为鼻塞、血涕或鼻腔肿物;侵犯眼部,症状多为面部肿胀、眼球突出、复视、眼睑下垂等;侵犯翼腭窝为张口受限;侵犯中枢神经,症状为耳聋、面瘫、头痛等。三、治疗方法单纯放疗7例,放射剂量为60~70Gy, 6周完成。单纯手术9例。综合治疗33例,其中术前放疗+手术9例,一般放疗2周后行手术治疗;手术+术后放疗17例;化疗+放疗7例,化疗药物多采用颈外动脉插管配合以DDP方案为主的多种抗癌药物联合使用,均2~3个疗程完成。术前、术后及配合化疗的放射剂量为40~60Gy。其中6例上颌骨次全切除术, 13例上颌骨全切除术, 7例上颌骨全切除术加眶内容物摘除术。7例有颈部淋巴结肿大,其中4例行颈淋巴清扫术, 3例行颈部照射。四、结 果本组5年生存率48.98% (24/49)。5年内死亡25例,均因肿瘤死亡。肿瘤局部复发27例,局部复发加颈部转移7例,局部复发加远处转移9例,局部无复发而远处转移3例。不同治疗方法5年生存率为单纯放疗组28.6% (2/7),单纯手术组44.4% (4/9),术前放疗+手术组55.6% (5/9),手术+术后放疗组58.8%(10/17),化疗+放疗组42.9% (3/7)。五、讨 论关于早期诊断问题:上颌窦癌的治疗效果和预后与早期诊断有密切关系,但临床确诊的上颌窦癌多数已属中晚期。因此,普及卫生健康知识,定期开展癌症普查工作,改善基层卫生院的医疗条件,提高临床医生的医疗水平,尽可能早期发现、早期诊断、早期综合治疗,这是提高上颌窦癌治愈率的关键。临床上凡遇原因不明的面部肿胀、上牙痛、鼻阻塞、间断性鼻腔出血性渗出液,皮肤知觉减退或开口困难等症状,经对症治疗无效时,尤其年龄在40岁以上的患者,均行上颌窦的临床及CT检查,必要时行上颌窦探查术以排除本病。1. 眼球的摘除问题:上颌窦癌累及眶底骨板、骨膜以及眶内容物的比率在45%以上,认为眶内容物切除是上颌窦癌根治性手术中的必要内容。上颌窦癌T3患者摘除眼球的效果优于保留眼球。笔者认为眶内容物摘除术一般用于下列情况:①癌瘤已累及眶下板而且眼球移位,球结膜水肿或眼球运动受限者,皆一并摘除眼眶内容物。如癌瘤虽已累及眶下板,但无上述临床体征,或经术前放射治疗或化学治疗后,眼球位置、球结膜以及运动等均已恢复正常,术中经探查眶内脂肪与眶下板可以分离且未见瘤组织时,则可保留眼球,仅作上颌骨切除术。②术中发现肿瘤已侵犯眶骨膜,肉眼下肿瘤可完整切除时,术中冷冻切片病理检查证实肿瘤细胞已侵犯眶内软组织,可选择上颌骨切除并眶内容物切除术。③CT检查证实筛骨已广泛受累(因为眶腔与筛迷路之间的骨壁很菲薄,又有许多血管和淋巴管通过,所以实际上不可能隔开癌瘤侵犯),临床上此时眶腔及眼球的功能大多已受波及,因此有这些体征时应考虑摘除眼球。颈部淋巴结清除术的问题:据文献资料统计,上颌窦癌较少且较晚发生转移,转移率为15% ~17%。原则上对于上颌窦癌没有广泛累及周围组织者,临床检查没有发现颈部淋巴结转移,不作颈部淋巴结清扫术。如已累及眶下、颧窝、颞下窝、翼腭窝等组织或间隙,出现严重的功能障碍,即使临床上无发现颈部转移灶,可作预防性的功能性颈清扫。如果以原发灶的组织学、生物学及临床特点显示它具有高度转移灶,且转移灶没有与颈动脉球或颈内动脉粘连,没有与位于锁骨下方的颈内静脉链下端或颈根部的大血管粘连,没有发生远处转移的均可进行根治性颈淋巴清扫术。2. 关于综合治疗的问题:上颌窦癌的治疗方法主要有手术、放疗及化疗。其特点:①上颌窦局部解剖关系较为复杂,肿瘤扩展常累及邻区诸多重要组织器官;②上颌窦癌位于窦腔内、血运差,肿瘤充满窦腔而细胞乏氧,对放射线的敏感性降低;③上颌窦鳞癌发生率高且属于中度敏感性癌瘤,放疗后可残存癌细胞岛,导致再次复发。因此选择单纯放疗难以根治,如施行根治性放疗,可造成局部骨组织坏死,给患者带来极大痛苦,再行手术又不利于重建;单纯化疗,目前尚无理想的化疗药物,加之考虑到患者的机体情况,癌瘤对药物的抗药性或耐药性及药物对癌瘤细胞的选择性等;手术治疗也不可能完全将肿瘤切尽。因此,综合治疗方案是治疗上颌窦癌的最佳选择。采用现代放射治疗技术,姑息性放疗,辅助区域性动脉化疗,使癌瘤部分缩小,或短期控制其发展,作减量手术,兼顾功能和美容,尽可能多地保留其生理功能,提高生存质量,达到癌瘤治愈的目的。【参考文献】【1】韩敏. 上颌窦鳞状细胞癌组织中p27蛋白和增殖细胞核抗原表达及其临床意义[D]青岛大学, 2001 .【2】 文亮,韩丹. 上颌窦恶性纤维组织细胞瘤一例[J]临床放射学杂志, 2005, (12) . 【3】李业伟,周土芬. 上颌窦癌研究的一些新进展[J]中原医刊, 2006, (07) . 【4】陈小玲,周梁,王成焘. 钛合金支架在上颌窦恶性肿瘤手术后修复中的应用[J]临床耳鼻咽喉科杂志, 2006, (20) .
关于喉癌患者临床手术治疗的研究王静辽宁省肿瘤医院 辽宁沈阳 110042[摘要] 目的:对120例喉部分切除、喉功能重建的喉癌患者的临床资料进行回顾性分析,并对各种术式和修复方法的疗效进行评价。方法:对120例喉癌患者行喉部分切除术,同期采用颈前带状肌肌筋膜瓣、会厌瓣加双蒂肌筋膜瓣和舌骨肌瓣修复喉组织缺损,重建喉功能。36例颈淋巴结转移者同期行颈廓清术。结果:所有患者于术后10~15 d开始进食;术后拔除气管套管率74.17%;21例发生术后感染,5例发生咽瘘;3年、5年生存率分别为75.00%和67.50%;有颈淋巴结转移者生存率低于无转移者,未接受放疗者生存率低于术后放疗者,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:依据喉癌发生的部位和累及范围选择不同的术式和修复方法,可提高同期喉功能重建成功率,提高患者的生活质量。[关键词] 喉肿瘤;喉切除术;外科皮瓣1 资料与方法1.1 一般资料 本组男110例,女10例;年龄31~79岁,平均58岁;病理诊断均为喉鳞状细胞癌,其中高分化鳞状细胞癌92例,中分化鳞状细胞癌20例,低分化鳞状细胞癌8例;声门型102例,声门上型18例。1.2 喉肿瘤切除方法 局麻下行低位气管切开,经气管切开口插管麻醉。根据手术需要分别采用颈前“U”型、“L”型或“H”型切口。手术中切缘不能确保安全时,以快速石蜡切片结果来决定安全边界。对术前确诊有颈淋巴结转移者行颈廓清术。根据术前确诊为N1或部分N2期病变未发现包膜外侵者可选择改良根治性颈廓清术(有选择地保留颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经)。1.3 修复方法 ①将保留的单侧或双侧颈前带状肌肌筋膜瓣修复喉缺损。胸骨舌骨肌上端与会厌根部缝合,下端与环甲膜或气管上端创缘缝合,中线与对侧缝合,关闭喉腔。②在会厌舌面分离黏膜直至会厌尖,拉下会厌待修复用;将患侧颈前带状肌肌筋膜瓣稍内移修复喉腔后、外侧壁,下拉会厌至环甲膜水平,侧缘与患侧带状肌肌筋膜瓣缝合;另一边与健侧甲状软骨及喉黏膜切缘缝合。关闭喉腔,主要修复喉的前侧壁。③将患侧胸骨舌骨肌仔细分离,保留其血供以及与舌骨的连接。正中切断舌骨,切取约1 cm×1 cm大小的舌骨体与胸骨舌骨肌,翻起形成胸骨舌骨肌舌骨瓣备用。切除喉3/4后,将胸骨舌骨肌舌骨瓣向后翻转90°,使舌骨置于已切除的患侧甲状软骨板的位置,固定,用环后黏膜包埋。用甲状软骨外软骨膜覆盖肌蒂,肌蒂前端与健侧声带前联合缝合重建喉部分结构。④喉次全切除后将环状软骨自喉黏膜下去除,注意保留杓状软骨和同侧的喉返神经,再将黏膜缝合成发音管。残存喉黏膜较少时,可适当切取带蒂喉咽黏膜瓣与残余喉黏膜缝合成管状,保证发音管的适当宽度,以防术后狭窄。1.4 术后放射治疗 102例患者于手术后4~6周行颈部外照射,放射剂量为DT55~65Gy,照射时间为6~8周;另18例患者未接受放疗。2 结 果术后合并伤口感染21例(17.50% ),其中5例咽瘘。部分水平半喉切除患者术后有不同程度的误吸,鼻饲管均于术后10~15 d拔除,拔管率74.17%;除去11例发音重建者,拔管率为81.65%。喉次全切除发音管重建共11例,术后发音管闭锁,不能发音1例,发音困难者2例,发音满意者8例。术后随访,死于胸椎转移1例,颈动脉破裂2例,肺转移4例,局部复发15例,颈淋巴结转移12例, 2例失访以死亡计,共死亡36例。术后3年以上生存率为75.00%,5年生存率为67.50%。不同切除范围和各种修复方法疗效比较,以及颈淋巴结转移对疗效影响见表1~3。表1 各种切除方法疗效比较切除范围n拔管率(%)3年生存率(%)5年生存率(%)喉扩大垂直半切除8186.4276.5469.14喉3/4切除2867.8671.4364.29喉次全切除11-72.7363.64总数12074.177567.5注:各组间3年、5年生存率比较P>0.05。表2 有无颈淋巴结转移疗效比较颈淋巴结转移情况n3年生存率(%)5年生存率(%)无转移8478.5772.62有转移3661.1150.00 注:两组间3年、5年生存率比较P<0.05。表3 有无放疗生存率比较是否放疗n3年生存率(%)5年生存率(%)放疗10278.4369.61未放疗1844.4438.89注:两组间3年、5年生存率比较P<0·05。3 讨 论目前,晚期喉癌的治疗仍以手术切除为主。喉是呼吸通道和发声的主要器官,兼有吞咽保护功能,因手术致喉功能丧失将严重影响患者的生活质量。喉部分切除可达到根除喉癌的目的,喉肿瘤切除后的修复则对喉功能重建至关重要。本研究显示,会厌瓣与颈前带状肌筋膜瓣联合修复扩大垂直半喉切除效果最为理想。会厌瓣是由软骨和被覆的黏膜构成的复合组织瓣,较其他修复方法术后极少出现肉芽组织增生。手术后拔管率明显高于其他组,而且手术后进食无误吸。胸骨舌骨肌舌骨瓣仅适用于3/4喉切除后修复。喉次全切除后可用残留的喉黏膜缝合成发音管。术后感染及咽瘘是常见并发症。本组120例喉癌术后21例感染,其中5例咽瘘。发生咽瘘的主要原因包括:①术者因素,如黏膜缺损过多、手术损伤及缝合张力过大、黏膜对合不整齐留有裂隙及切口设计因素等;②患者因素,如糖尿病、低蛋白血症、肝功能损害和坏血病均可使胶原蛋白合成率降低;③外界因素,如术后鼻饲流质可致营养缺乏,术前放疗、化疗、术后切口感染等。针对可能出现的原因作出相应的预防措施,可大大降低咽瘘的发生率。咽瘘发生后可行保守治疗、拉拢缝合、带蒂肌皮瓣修复等方法治疗。复发常与肿瘤分期、术式、输血、放射治疗和淋巴结转移等因素有关。本组120例患者中,局部复发15例。原发灶的切缘安全界限及颈淋巴结的正确处理是预防复发的主要因素,复发的喉癌应在可能的情况下作以手术治疗为主的综合治疗。[参考文献][1] 翁国庆,彭娟,谢寒冰,梁恒毅,曾学广. 喉癌38例手术治疗分析[J]广西医学, 2010, (10) . [2] 胡松林. 浅谈喉癌的手术治疗体会[J]中外医疗, 2011, (01) .