王祥
主治医师 讲师
3.8
医学影像科刘士远
主任医师 教授
3.7
医学影像科肖湘生
主任医师 教授
3.7
医学影像科范丽
副主任医师 副教授
3.6
医学影像科王晨光
主任医师 教授
3.6
医学影像科王金林
副主任医师 副教授
3.5
医学影像科刘光华
主任医师 教授
3.5
医学影像科萧毅
副主任医师 副教授
3.5
医学影像科王俭
副主任医师 副教授
3.4
医学影像科洪庆坚
副主任医师 副教授
3.4
李琼
副主任医师
3.4
医学影像科韩希年
副主任医师 副教授
3.4
医学影像科管宇
副主任医师
3.4
医学影像科刘凯
副主任医师
3.4
医学影像科刘靖
主治医师
3.3
医学影像科李清楚
主管技师
3.3
医学影像科望云
医师
3.3
医学影像科孙红标
医师 助教
3.3
医学影像科孙柯
医师
3.3
医学影像科王玮
医师
3.3
随着人口老龄化加剧、空气污染加重、影像学检出率提高以及工作压力增加导致的越来越多的不良生活方式,我国肺部疾病的患者数量越来越多,尤其是肺内或支气管良恶性肿瘤、支气管扩张以及肺囊肿等疾病的发生率显著增加。而外科干预中的肺切除术是治疗这类肺内或支气管疾病的最好方法,同时也是部分药物治疗难以奏效的肺裂伤、肺结核、肺脓肿还有肺功能因不可逆病理改变大部或全部丧失(即毁损肺)的有效救治手段。很多患者朋友一听要把肺切掉一块,都非常的恐惧喝害怕,这肺切了,要怎么呼吸呀?其实这么想可就是自己吓自己了,人的肺部通常有五个肺叶,手术切除一般只选择性切除一部分,之后保留下来的肺会代偿其功能,所以对人体影响不大,即便切除了一部分肺,我们也可以正常的生活甚至运动。至于切除多少,胸外科医生会根据病变的性质、范围和病人肺功能的情况,进行综合的评估,决定手术的类型和切除的范围,以及是否需要在切除肺叶或全肺的同时,进行纵隔淋巴结、胸膜壁层或部分膈肌的清扫。原则上,肺部病灶切除的范围应该足够,确保所有病变部分完全切除干净,不能残留复发;但又应尽量少切,保存尽可能多的正常肺组织,以维持较好的肺功能,减少手术带来的损伤,也为再次肺切除留有余地。一般而言,肺脏手术根据切除的范围和结构层次,从大到小依次分为一侧全部肺脏切除术——即全肺切除术,也可以进行肺部分切除——包括肺叶切除、亚肺叶切除术,其中亚肺叶切除术又可分为肺段切除或楔形切除(不必拘泥于肺段的划分),对于多发或双侧肺部疾病,还可以根据临床复杂的情况进行组合,例如一次(或分期)切除同侧肺部的两个肺叶或做肺叶加肺段或楔形切除,也可作双侧的肺叶或肺段切除。说到这,很多患者朋友可能对于全肺、肺叶及亚肺叶切除这三种术式,仍没有一个直观的理解和认识,也搞不清楚其手术方式之间具体的不同之处,就此,本文将结合影像学实际图像和示意图,对这三种最常用的肺切除术式做一个简单的讲解和介绍。一、全肺切除术全肺切除术是将一侧病肺完全切除的手术。主要适用于生长在肺门(就是支气管、血管、神经、淋巴管的出入口)根部的肺癌、支气管肿瘤,部分肺结核空洞(厚壁空洞、张力空洞、巨大空洞、下叶空洞)、结核性球形病灶、严重的支气管扩张、毁损肺、结核性支气管狭窄或支气管扩张瘫痕狭窄等造成肺段或肺叶不张、反复或持续咯血经药物治疗无效且病情危急以及一些久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核等,具体适应证需要结合临床的实际情况综合判断。按照部位具体分为右全肺切除术及左全肺切除术。手术过程中在全麻下需要分别解剖、缝扎、切断处理肺动脉总干,上、下肺静脉总干及支气管。手术后遗留的残腔应用穿刺方法或放置闭式引流管钳闭,调整其中的压力,使纵隔保持在居中位置。术后注意保持呼吸道通畅,防止对侧肺出现炎症等并发症。因为是整体切除一侧的所有肺组织,所以对患者肺功能的影响是很大的,术后肺功能只剩原先的45~55%左右,因此手术具有一定的风险,一般在不得已的情况下选择该方式,对于肺功能储备不佳的患者来说,术后中、重体力活动可能会引起胸闷气喘、呼吸困难。但对于基础情况较好的患者,全肺切除特别是左全肺切除是安全可行的,术后可以进行正常的工作生活而不会感到喘不上气。二、肺叶切除术肺叶切除是目前外科治疗肺部疾病的最为常用术式,主要适用于周围性肺癌、局限于肺叶内的肿瘤以及其他肺良性病变如支气管扩张、肺脓肿等不可逆病变。手术过程中在全麻下做肋骨间切口,暴露肺脏,检查胸腔后摘除病叶,并放置引流条引流胸膜腔内的空气、积液和积血,然后关闭胸腔,缝合皮肤。左右侧肺叶(包括右侧三叶及左侧两叶)均可以单独切除。相对全肺切除,肺叶切除术后损失的肺功能较少,约占15%左右,对患者正常生活影响不大,肺叶切除术可以在保证切除范围的同时,减小了肺功能的损失,达到了较好的治疗效果。术后尽早下床活动可以加快康复速度,同时避免过度劳累,避免受凉。尽管传统的开胸肺手术具有术野开阔、解剖清晰、直视下的操作相对容易熟练掌握等优点,适用于各种肺切除手术,迄今为止也是肺癌肺叶切除的较常用的手术方式,但是开胸术有创伤大、对患者的呼吸循环功能影响较大、手术和麻醉的时间较长、术后疼痛较明显、引流时间及住院时间较长等缺点。近年来,随着高新技能手术器械的临床应用以及手术操作技巧的不断成熟,胸腔镜手术(VATS)肺叶切除术发展迅速。胸腔镜手术具体是指在胸腔镜辅助下,术者仅通过电视屏幕实时观察胸腔内情况,并通过1~4个最长不超过5cm的洞孔样切口(不撑开肋骨)完成操作,解剖性地离断静脉、动脉、支气管,从而完整切除肺叶,对于恶性肿瘤还可以系统评估肺门及纵隔淋巴结。如今胸腔镜手术日趋成熟,受到越来越多的认可和青睐,其手术操作技术也在逐渐细化并日臻完善,已能完成更复杂的胸腔内手术。胸腔镜肺叶切除术与开胸手术相比,在术后疼痛、恢复速度、术后并发症发生率、住院时间、肺功能保护方面、美观性性等方面均具有显著优势,加之其远期疗效不低于传统开胸手术,胸腔镜手术已成为胸外科常用的肺叶切除术手术方法。三、亚肺叶切除术亚肺叶切除是近些年兴起的一种微创手术,就是采用胸腔镜微创手术方式对于肺内存在的病变实施小于1个肺叶的肺组织切除。包括肺段切除(联合肺段切除)和肺楔形切除(局部切除),前者主要根据肺段的解剖结构来采取手术切除,而后者不用严格遵守解剖上的划分,主要针对病灶本身范围采取切除手术。随着影像学的进步和大家对体检的重视,早期肺癌检出率大大提高,病灶往往在很小的时候就被发现,研究发现对比切除肺癌所在肺段或者局部区域与整个肺叶切除,患者的生存期并没有明显不同,但亚肺段切除可以使更多的肺组织得以保留,对术后患者的影响更加小,肺功能的损失在5%~10%左右。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南认为亚肺叶切除术的适应证,主要包括肺功能比较差或者其它严重合并症导致不能耐受进行肺叶切除、位于肺实质外侧1/3及病变直径<2 cm的周围性早期肺癌,包括原位癌和微浸润癌。我国专家对于亚肺叶切除的适应症按照良性和恶性分为两大部分。良性病变只局限于某一个肺段的良性肿瘤,例如支气管扩张症、结核球、肺囊肿、炎性假瘤、硬化性血管瘤、肺曲霉菌感染等。恶性肿瘤包括心肺功能差,不能耐受肺叶切除、术中需要切除便于进一步进行病理诊断、肺内多发病变,需要同时切除的患者。患者如果需要将来再次手术,也可以考虑行亚肺叶切除。另外,直径<2 cm的部分早期非小细胞肺癌是绝对的亚肺叶切除的手术适应症,尤其是对于CT上观测到的直径<1 cm的肺部磨玻璃病灶,采用解剖型肺段切除术,结合术中快速病理检查后得出术后治疗效果,5年生存期可以达到100%。(一)肺段切除术正如之前所说,成人肺部一般分为左右两侧,肺内气管逐渐分支,第一级是进入左右肺的主支气管,左侧肺分为2叶,右侧肺分为3叶;第二级支气管是进入上述左肺上叶、中叶的支气管和右侧上叶、中叶、下叶的支气管;第三级是肺内分化更细的肺段支气管,之后逐渐向更加细小的支气管进行分级。肺段切除术就是切除有病变的某些肺段,保留该肺叶其余的正常肺组织的手术。如病变在上叶尖段或尖后段,可作尖段或尖后段切除,保留前后段或前段。肺段之间缺少明显的解剖学间隙,分界不清,剥离肺段时操作难度较大,且易损伤邻近肺组织。操作难度较大。肺段切除术的适应证比较慎重,较常施行的有肺上叶尖后段,上叶前段、后叶和下叶背段或基底段切除术。手术过程中在全麻下分别显露出对应肺段的动脉、静脉、段支气管,进行结扎或缝扎后切断,肺创面如有明显漏气时,可用细线缝扎。具体能否实行肺段切除,条件还是很苛刻的,需要临床医生对患者的肺功能、合并症、病变类型、病灶大小、肿瘤倍增时间、切除范围等进行综合考虑。(二)肺楔形切除术肺楔形切除术也称为肺部分切除术,是局限性肺切除的常用术式,主要适应证是部分周边性肺结核球、周围型肺良性肿瘤、性质未定的肺结节病变或难以明确诊断的肺间质病变、孤立的肺转移瘤以及心肺功能较差不能耐受开胸手术的一些周围型肺癌。手术过程中在全麻下于肺边缘孤立性病灶的两侧钳夹后切除,之后用交锁间断褥式缝合法关闭肺残面。操作相对简单,易于掌握,创伤小。四、结语总之,无论选择哪种术式,都需要胸外科医生结合影像学的表现,根据每位患者的自身情况、基础心肺功能、肿瘤大小、位置等因素进行综合考量。准确把握各术式的适应症,可以在彻底切除病变肺组织的前提下,最大限度的保留健康肺组织及其功能,又可以保证手术的全安性的有效性。最后,就肺切除术后的注意事项跟广大患者朋友进行简单分享。 首先,当然是戒烟,戒烟不仅仅是自己不再吸烟,也要尽量避免接触二手烟以及厨房油烟等烟雾,吸烟可能会诱导基因突变,从而增加了治疗难度。其次,注意饮食,要尽量食用新鲜的蔬菜水果,避免不适宜的食物和烹饪方式,像变质的食物,超量的酒精饮料,腌制的食物,烟熏的食物等。再者,规律作息,进行适当的运动,避免过度劳累和受凉。适当的体育锻炼可以在增加肺活量的同时,改善焦虑和失眠,提高免疫力,从而增加免疫细胞的数量及活力。最后,保持良好的心态,多与亲朋好友交流,读读书,听听舒缓的音乐,定期复查,以便及时发现机体内的异常现象。
目前,大家对于【肺结节】一词一定不陌生,随着我们对于自身健康状况的关注。当我们拿着一份影像科检查报告的时候,我们非常想知道一些关于肺结节的问题。比如,到底什么是肺结节?什么样的肺结节需要引起大家重视?影像科医生又是如何评估肺结节的性质?医生让我过几个月再去复查,是不是水平不够?等等问题,那这篇文章就一一为大家解答。肺结节:源自于影像学的定义,在肺内、边界清楚的、圆形或类圆形的密度增高影,长径不超过3cm的异常,影像科医生都称其为【肺结节】;对于超过3cm的异常,就称其为肺肿块。从定义里我们不难发现,肺结节只是一类影像学表现相同或相似的改变为了交流方便而给定的统一称呼。因此,肺结节本身是个中性词,并不是一个明确良性或者恶性的疾病或者概念,它只是一个对于长相的描述,而导致这种表现的原因,可能有良性的病因,比如感染性、肉芽肿性、等等;或者恶性病因,比如鳞癌、腺癌等。就像所有跟我们长得一样的,我们就称之为人,人本身是个中性词,但是人可以是好人,也可以是坏人。肺结节有哪些?纯磨玻璃密度结节从定义里已知,肺结节和大多数肺部病变相似,它的密度比肺的密度高。那么鉴于此,我们对于肺结节进行了分类。对于那些密度稍微高于正常肺组织的,类似于厕所或者浴室里半透明玻璃密度的,我们一般叫它毛玻璃或者纯磨玻璃密度结节。混杂磨玻璃密度结节对于那种两种密度都有的,我们一般称之为混杂磨玻璃密度结节。实性结节对于那些密度更实的结节,我们一般叫它实性结节。钙化结节当然还有一种密度更高的,甚至于和我们的牙齿密度差不多的结节,称之为钙化结节。为什么会有肺结节?这得从肺的功能来说了,肺可以形容为一个过滤-交换器,它的作用就是就是将空气中的氧气滤过并进入体内,将体内的二氧化碳滤出。可是,空气中,不仅仅只有氧气分子,还有小颗粒物质,细菌、病毒、真菌等微生物,还有各种刺激性气体等,这些东西都有可能刺激肺部形成小结节改变.具体来说,形成小结节的原因可以分为以下几种:◆细小颗粒进入肺内而无法排出这部分无法排出的颗粒进入体内以后,会被机体的防御部队所包裹,如果无法进一步分解处理,则形成肉芽肿性质(肉芽肿性肺结节)的病变,在影像学上形成小结节样的改变。◆钙感染性微生物的战场残留当细菌(特别是肺结核菌)等微生物感染肺部以后,机体的防御部队就会与之作战,策略也是包裹、吃掉,如果消化不了,或者消化不良,就会形成结节样物质。「这两者是肺内实性、钙化结节最常见的原因。◆刺激性气体对肺的刺激肺部自身的一些细胞一直按照本身的图纸在更新换代。如果一直反复收到刺激性物质,如吸烟、油烟、放射性气体的刺激;或者随着更新次数的增多(年龄增大)可能会导致细胞安装出错,进而这些安装出错的细胞没有被自身防御部队及时发现,就有可能变成长生不老的存在,而这一类肺结节,往往是肿瘤性质的肺结节,我们最担心的一类。它的表现也比较多样,既可以是纯/混杂磨玻璃密度结节,也可以是实性结节。虽然导致肺结节的原因很多,但是真正会导致恶性结节的原因却很少。因此,总体来说,良性的肺结节多,恶性的肺结节很少。怎样才能知道自己有没有肺结节?肺结节本身在绝大多数情况下,并不会使人产生症状。大多数情况下,我们都是因为某次体检或者某次发烧咳嗽的情况下去医院做了检查,得知自己得了肺结节。那我们有没有必要每年都对肺结节进行相关的体检呢?根据目前的研究结果,无论是痰液检查、亦或是血清肿瘤学标记物检查,在早期肺癌的筛查工作中收效甚微,对于早期肺癌的筛查手段仍然在不断的探索中,根据现行指南,目前仍然推荐低剂量CT(LDCT)作为有效的筛查手段。那您也许会问,是不是每个人都需要做这样的检查?举一个例子,如果我们听说新闻里,某个孩子2岁得了肺癌;或者隔壁家一个不抽烟、不喝酒、每天坚持健身的白领上班族得了肺癌,我们都会觉得不可思议。现行的指南也指出,虽然肺结节的发病率比较高(前述,肺结节不等于肺癌,且良性病因的肺结节比例大),但是真正肺癌的发病率比较低,根据目前国内外的数据研究表明,年龄、吸烟、肺癌家族史、既往肿瘤病史、放射性物质暴露史、其他肺部疾病(特别是慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化)等,可能是肺癌的危险因素。所以,大部分指南对于年龄大于45岁且具有高危因素的人,可以行年度低剂量CT体检,用以及时发现恶性的肺结节,并早期干预并取得很好的治疗效果。那放射科医生都是怎样发现肺结节的呢?医生的眼睛:如果说中医讲究“望闻问切”,那影像科医生在西医中的作用就相当于中医的“望诊”,相当于医生的眼睛。在肺部相关疾病的诊治过程中,主要由两种影像学手段,第一种就是胸片。胸片的优点主要在其方便、快捷、价格低廉、能够宏观的审视胸部各解剖位置。但是它的缺点同样也很明显,组织结构相互重叠,重叠区域的小病灶、早期病灶难以发现,特别是目前我们对于早期诊断、早期治疗的要求越来越高,胸片越发不能满足我们的需求。而由于胸部存在的天然密度对比,能够很好的显示胸部的解剖结构,显示胸部病灶是否存在;如果存在,其邻近解剖位置的结构如何,病灶是良性病变还是恶性病变,如何进行下一步处理等等。但是,我们都很担心胸部CT的放射剂量问题。随着技术的进步,部分医院的影像科已经能够将体检以及筛查的CT剂量降低至一个很低的水平,也就是我们可能会听到的低剂量CT(LDCT)。它通过现在计算机运算能力的进步,通过很低的剂量、很少的数据量来实现对病灶数据的重建,可以满足体检和筛查的需要,并且能够极大的降低受检者所受到的辐射剂量。因此,在肺部疾病特别是肺结节疾病的诊断中,影像科医生更推荐CT作为诊断的工具。
一、胰腺囊性病变主要包括哪些疾病?1、良性囊性病变:胰腺先天性囊肿、胰腺炎的假性囊肿、胰腺脓肿、多囊胰腺、等。2、良性肿瘤:浆液性囊腺瘤。3、潜在恶性肿瘤:粘液性囊腺瘤、胰管内乳头状瘤(IPMN)、实性假乳头状瘤(SPT)、等。4、恶性肿瘤:胰腺囊腺癌、胰管内乳头状癌(IPMC/IPMT)、胰腺乳头状癌、等。二、胰腺囊性恶性肿瘤的预后如何?1、胰腺囊性恶性肿瘤大多数都是从相应等潜在恶性肿瘤演变而来,真实的演变概率尚不清楚。2、绝大多数胰腺囊性恶性肿瘤的生长速度比典型的胰腺导管腺癌慢很多。3、由于生长速度慢,与典型的胰腺导管腺癌相比,化疗效果差很多。4、胰腺囊性恶性肿瘤的转移率、转移灶数量和生长速度远比典型的胰腺导管腺癌低。5、胰腺囊性恶性肿瘤的治疗主要靠手术,早期、未转移者的长期预后较好。6、临床上,导致死亡的胰腺恶性肿瘤大多数是实质性的,囊性者占比不高。三、西方现代医学如何统计胰腺囊性肿瘤的(《胰腺癌NCCN指南》)?1、2017年最新版《胰腺癌NCCN指南》把原来的所有“潜在恶性肿瘤”都纳入“恶性肿瘤”范畴,导致目前“胰腺恶性肿瘤”的发病率飙升。2、对胰腺囊性潜在恶性肿瘤的自然生存期,国内外几乎没有研究。四、术前能定性诊断胰腺囊性病变吗?1、“典型影像表现 + 实验室检查 + 临床表现 + 动态随访”,术前能鉴别绝大多数胰腺囊性病变,上述四项指标中,影像学读片能力和随访分析是最考验医生水平的。2、超声内镜穿刺活检(EUS-FNA)由于很难获得充分的实质组织,对胰腺囊性病变的鉴别价值有限。五、手术适应征:1、肿瘤体积较大(没有具体定义)。2、动态随访,逐渐增大(半年~一年间隔:长径增大20%~30%以上)。3、肿瘤壁厚度不均、有分隔和壁结节(动态随访,实质部分逐渐增大,增大速度同上条),增强扫描,实质部分有强化。4、出现胆道梗阻、胰管梗阻、反复发作胰腺炎等并发症。5、CA19-9逐渐增高,反复检查找不到其它原因。6、PET-CT提示该病灶为高代谢,并结合上述指标。六、小结:1、胰腺囊性肿瘤不是传统意义上的胰腺导管腺癌(后者为实质性),预后好很多。2、规范检查,找相关影像专家会诊,术前能鉴别绝大多数胰腺囊性病变。3、凡是不典型者,应该规范随访(影像学 + CA19-9)半年~一年以上,再决定进一步治疗方案。4、从最终获益与否出发,综合评估手术的价值。本文系王俭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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