漯河市中心医院普外二科举办关爱"甲状腺"公益筛查活动。活动期间免费进行彩超甲状腺结节筛查,欢迎来检及咨询!范围适宜漯河市及周边地区。时间,每周一、三、五下午(节假日休息);地点普外二科一号病房楼八楼预约电话:0395-3356023。0395-3356051
10月23日,普外二科刘清泉主任成功地为一名腹膜后异位嗜铬细胞瘤病人实施手术,术后病人恢复顺利并痊愈出院。这标志着我院普外二科腹部外科大手术及血管外科技术完美结合及普外科高难手术技术又迈上了新台阶。(11月4日出院)腹膜后肿瘤系指一类起源于腹膜后潜在腔隙内的肿瘤,因其血供丰富、根基宽广及周围器官和重要组织结构组织结构紧密粘连,要彻底切除肿瘤需联合切除一些重要的组织或(和)器官,术中出血量常较大,是外科医师手术的“禁区”。 嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤,主要分泌儿茶酚胺,某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象,危及生命。手术治疗嗜铬细胞瘤的危险极大,往往在术中及围手术期极易出现血压波动巨大出现心脑血管意外,危及病人生命。病人住院期间曾不止一人善意提醒我们医院做不了,你让他转院吧。这例病人发作时主要症状为发作性高血压,瞬时高压可达200mmHg之上,同时有头晕、心悸、出冷汗等症状。血儿茶酚胺检查示去甲肾上腺素高达正常值四倍以上。腹部增强CT结果示:腔静脉后方见大小约36mm*25mm类圆形软组织密度影,考虑腹膜后占位(异位嗜铬细胞瘤)。经病例讨论综合分析了此例病人的临床资料,认为病人手术前准备及手术中处理是关键。术前给予扩容治疗,进行充分术前准备。他和全科人员经过仔细论证,建立了一套完整的手术方案。同时请麻醉科李宪营主任会诊,按心脏外科手术原则准备此病人。10月23日,刘清泉主任及其团队在手术室李宪营主任、李振伟副主任医师的有力配合与充分保障下,顺利的为此例病人进行了手术。术中发现肿块位于腹膜后胰头后方,将下腔静脉顶向前方。肿瘤周围血管丰富,前方为下腔静脉及左右肾静脉分叉处,右肾动脉从肿瘤下前方通过,被肿瘤包绕,左侧为腹主动脉。术中应用血管外科技术将肿块上、下方下腔静脉充分游离并预置阻断带,双肾动静脉充分游离并预置阻断带,控制术中出血,防止了大出血的发生。应用不接触肿瘤、不刺激肿瘤原则,历时3小时完整的切除了肿瘤,在麻醉科医师的积极控制下术中血压波动不大,安全地完成了此例手术,术后病人恢复顺利并痊愈出院。
肾下型腹主动脉瘤11例诊治体会刘清泉 彭江涛 徐崇松漯河市中心医院普外二科腹主动脉瘤是指腹主动脉的局部或普遍扩张,多见于老年男性,其发展结局是动脉瘤壁破裂。传统的疗法是外科手术治疗。其死亡率达5%~8%,老年患者甚至可达20%,其最主要的风险是瘤体破裂,一旦发生瘤体破裂,病死率可高达78%~94%。1999年10月至2009年4月,我院诊治腹主动脉瘤11例,现报告如下:临床资料:1.一般资料:本组11例,男9例,女2例。年龄45—75岁,60岁以上6例,平均63.4岁。伴有高血压病6例,冠心病2例,慢性阻塞性肺病1例。2.诊断方法:因发现腹部搏动性肿块就诊5例,因腹部胀痛就诊3例,腰背痛1例,体检发现2例,彩超检查均提示腹主动脉瘤。术前行增强核磁共振检查,了解动脉瘤解剖特点, 1例合并夹层血管延及双侧髂总动脉分支平面以下,右侧髂内动脉及左侧髂外动脉内膜撕脱。3.治疗方法:保守维持治疗、传统手术治疗及血管腔内介入治疗。3.1保守维持治疗:3例患者严密监测生命体征,给予吸氧,镇静、降压、止痛,应用β-受体阻滞剂等治疗。3.2传统外科手术方法:本组5例为肾动脉下腹主动脉瘤,全身麻醉下均采用腹部正中切口人路,切开后腹膜,暴露瘤体,分离瘤颈及瘤体远端的主动脉并阻断之。纵行切开瘤体前壁,清除附壁血栓,缝扎瘤腔内出血的腰动脉开口。选用直形或分叉人工血管,近端与瘤颈行端一端吻合,远端与腹主动脉末端或髂动脉行端端吻合。术中髂外动脉内膜固定2例。3.3腔内修复术腹主动脉瘤 3例腔内修复术腹主动脉瘤,腔内修复术的基本原理:在数字减影血管造影动态监测下,将一段规格合适的覆膜支架导入腹主动脉内,让膜支架覆盖腹主动脉瘤的近心端及远心端瘤颈,使得腹主动瘤瘤壁与血流隔绝,而覆膜支架内血流通畅,达到消除腹主脉瘤瘤壁承受血流冲击压力并维持腹主动脉血流通畅的目。腹主动脉瘤腔内修复术的基本步骤:全身麻醉下,双侧腹沟区软组织逐层分离,暴露双侧股总动脉;行腹主脉造影,了解腹主动脉瘤的形态学特征,确定腹主动脉瘤腔修复术的可行性,进行腹动脉瘤的定位及测量;选择规格合其的覆膜支架;X线透视下将支架定位在腹主动脉恰当位置;释放覆膜支架,使锚定区紧密贴壁;若需放置另一单体覆支架,经对侧髂外动脉放入另一单体覆膜支架,使之与主体密衔接;造影观察覆膜支架释放后腹主动脉内血流通畅情况有无内漏发生;缝合双侧股动脉切口。结果:1例保守3天不同意手术,因突然瘤体破裂大出血死亡。1例保守一周稍稳定自动出院。1例伴夹层髂动脉瘤及血栓患者保守稳定出院。2例术后并发心律失常,肺感染1例,经过积极治疗痊愈出院。痊愈病例中9例获随访,平均随访5年,存活7例,死亡2例(1例死于心衰,l例死于车祸意外)。讨 论:腹主动脉瘤的瘤体一旦破裂,其病死率非常高,因此,对可能发生破裂的腹主动脉瘤应采取积极的治疗。但是,判断腹主动脉瘤是否可能发生破裂,目前并没有可靠的指标。 有文献报道,腹主动脉瘤破裂的发生率可能与瘤体直径有关,直径>5.0cm的腹主动脉瘤,其破裂率可达20%,因此一般对于直径>5.0cm的腹主动脉瘤患者多需手术治疗,若不进行治疗,其2年内发生自然破裂的概率高达50%。对于已经确定进行治疗的腹主动脉瘤患者,可以考虑腔内修复术或传统外科手术治疗。传统外科手术自20世纪50年代开展以来,已经得到临床的充分验证,具有疗效可靠的优点。但该手术创伤大,对患者的全身状况及医疗技术水平要求均很高,尤其是腹主动脉瘤多发病于老龄患者,患者常合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全,这些因素常常是限制该手术及影响预后的主要原因。文献报道,选择性腹主动脉瘤外科手术的病死率为5%一8%。本组有2例术后分别出现应激性溃疡、肺不张等并发症,并发症的发生与手术创伤程度及患者全身状况有关。覆膜支架介入治疗为腹主动脉瘤开辟了一条新的治疗途径。 20世纪90年代以后,随着血管内介入治疗技术的提高及介人材料的革新,使得经外周血管进行腹主动脉瘤的腔内修复术成为可能。腔内修复术在手术创伤、术中出血及术后患者功能恢复等方面明显优于传统外科手术。腔内修复术组与该技术操作有关的并发症 (15.0%)较传统外科手术组(11.8%)略高,但无统计学意义,与国外文献报道类似。本组1例患者出现轻度内漏,原位球囊扩张后恢复。1.诊断要点:局部搏动性肿块是腹主动脉瘤的最典型的体征。彩超可以明确诊断腹主动脉瘤,磁共振增强扫描可以清晰的显示夹层动脉瘤的部位及空间结构,特别是能明确动脉瘤与肾动脉的关系,有助于术前评估和手术方案的确定。本组11例患者均为肾动脉下腹主动脉瘤。根据症状体征,只要想到血管瘤,通过现代辅助仪器检查手段(彩超、CT、MRA、DSA)确诊不难。2.治疗要点:①开放手术术前评估:腹主动脉瘤切除是颇具风险的手术,而患者大都有某种或几种基础疾病。是否施行手术,必须对患者进行深入的检查,掌握血管瘤和脏器功能两个方面的详尽资料,慎重作出决定。②当分离瘤体与下腔静脉、输尿管处粘连时,要小心剥离,勿损伤下腔静脉,输尿管或髂静脉。近端吻合口吻合结束后可外加涤纶片包绕加固,以减轻吻合口张力,预防假性动脉瘤的形成。最少保留一侧髂内动脉,必要时行肠系膜下动脉断端与人工血管前壁吻合,重建血流通道,以保障盆腔或结肠血供。③术中对腹主动脉的阻断和开放,会引起血流动力学的明显改变,在阻断腹主动脉时要采取措施不使血压骤然上升太多,开放阻断钳恢复血流时要防止血压急剧下降,必要时采取间断开放的方法,在10 min内逐步达到完全开放。④术中髂血管的处理,多数学者认为手术必须至少保持一侧髂内动脉血流通畅,但本组手术中有1例因双侧髂动脉均有瘤样扩张,髂内动脉已钙化、闭塞,因此无法重建和保留双侧髂内动脉。在术中闭塞双侧髂内动脉,无臀部疼痛出现。促使侧枝循环已充分建立,未造成明显臀肌缺血。需要注意的是当肠系膜下动脉为主要供应血管时,此时闭塞双髂内动脉需进行肠系膜下动脉重建,以避免结直肠缺血坏死。3.腔内支架放置过程中的关键步骤:①术者必须在术前充分评估手术的可行内性,是放分支支架还是单臂支架,支架的长度,近远端的直径大小,覆盖血管的位置,锚定区的位置等等细节。还要根据血管扭曲的方向、狭窄的部位选择主体支架的入路。在血管有狭窄时必须首先扩张狭窄部位,再送主体支架,否则会遇到输送器撤退的困难。②分支型支架术中短臂的套接是手术的关键之一,经同侧股动脉难以套接时,改从肱动脉穿刺导丝下行人股动脉是一个很好的策略。支架的内漏是常见的并发症之一,术中支架附着点和接头处的扩张是预防内漏的方法;③支架移位处理 导致支架移位的原因可能是支架上缘锚定点距离近端瘤颈过近,动脉瘤继续增大造成支架向下脱落。因此,有的支架设计了带倒钩装置来预防移位。对于动脉瘤继续增大引起的脱落,术中尽量减少内漏是预防的最好方法。对于高龄、合并症多、手术有极高的风险,而动脉瘤又相较大必须手术干预者,若形态上可采用腔内治疗,笔者推荐用支架治疗,费用明显增加是其缺点。由于择期手术的死亡率5%左右,本组内无1例死亡,故对于年轻、能耐受手术者,笔者主张以开腹手术腹主动脉瘤切除人工血管置换为宜。
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