邻居王师傅,去年因上腹痛,于当地医院确诊急性胆囊炎,并做了胆囊切除术,术后1年平安无事。昨日午饭后,王师傅突觉上腹胀痛,很剧烈,持续不缓解,急呼120来我院,急诊上腹部超声示胆总管扩张16毫米,胆总管末端结石影,抽血化验肝功能明显异常,遂急诊科送王师傅到我们消化内科病区。因为,近年来我们科开展了经内镜逆行胰胆管造影术,可行内镜胆总管取石手术。 昨天下午,我们为王师傅在全麻下行内镜逆行胰胆管造影术,麻醉成功后,经口插入十二指肠镜至十二指肠乳头胆总管开口附近后,插入造影导管至胆总管内,注射造影剂,发现胆总管明显扩张,肝内外胆管扩张,胆总管末端见一直径约1cm结石负影。经用取石网篮捞取,结石顺利取出,后用取石球囊于胆总管内充气扩张,缓慢拉出,保证尽量取净泥沙样结石,后注射造影剂,见胆总管内无结石影,且造影剂能通畅流入十二指肠后,放置鼻胆引流管完毕,麻醉苏醒后安返病房。手术过程前后1小时余。 目前,我科接诊像王师傅这样的病人不少。另外,有些是肿瘤引起的胆总管梗阻,经过ERCP术,或相关治疗,患者均取得了满意的疗效。 我们确信,ERCP术必将为更多胆总管结石、胆胰肿瘤等患者带来福音。
妊娠期高血压疾病诊治指南(一)妊娠期高血压:妊娠期出现高血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,于产后12周恢复正常。 尿蛋白(一),产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。(二)子痫前期:轻度:妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h。重度:血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。 子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期:①血压持续升高:收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;②蛋白尿≥2.0g/24h或随机蛋白尿≥(++);③持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状;④持续性上腹部疼痛,肝包膜下血肿或肝破裂症状;⑤肝脏功能异常:肝酶ALT或AST水平升高;⑥肾脏功能异常:少尿(24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml)或血肌酐>106μmol/L;⑦低蛋白血症伴胸水或腹水;⑧血液系统异常:血小板呈持续性下降并低于100×109/L;血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高;⑨心力衰竭、肺水肿;⑩胎儿生长受限或羊水过少;⑾孕34周以前发病(II-2B)。(三)子痫:子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血压:妊娠20周前收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,妊娠期无明显加重;或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。(五)慢性高血压并发子痫前期:慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少<100×109/L。二诊断(一)病史:注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史,了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度,有无妊娠期高血压疾病家族史。(二)高血压的诊断血压的测量:测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位,注意肢体放松,袖带大小合适。通常测右上肢血压,袖带应与心脏处同一水平(II-2A)。妊娠期高血压定义:同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg时,不作为诊断依据,但须严密观察。对首次发现血压升高者,应间隔4小时或以上复测血压,如2次测量均为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压患者(收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg),为观察病情指导治疗应密切观察血压。(三)尿蛋白检测和蛋白尿的诊断高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白(Ⅱ-2B)。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥(+)定义为蛋白尿。(四)辅助检查1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查:①血常规;②尿常规;③肝功能;④血脂;⑤肾功能;⑥心电图; ⑦B超。2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目:①眼底检查;②凝血功能;③血电解质;④超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器;⑤动脉血气分析;⑥心脏彩超及心功能测定;⑦超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数;⑧必要时头颅CT或MRI检查。三、处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母胎围产期病率和死亡率,改善母婴预后。治疗基本原则:休息、镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。(1)妊娠期高血压:休息、镇静、监测母胎情况,酌情降压治疗(2)子痫前期:镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠;(3)子痫:控制抽搐,病情稳定后终止妊娠;(4)妊娠合并慢性高血压:以降压治疗为主,注意子痫前期的发生。(5)慢性高血压并发子痫前期:同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。(一)评估和监测妊娠高血压疾病在妊娠期病情复杂、变化快,分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此,对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评估和监测的目的在于了解病情轻重和进展情况,及时合理干预,早防早治,避免不良临床结局发生(Ⅲ-B)。1. 基本检查:了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、血尿常规。体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。2. 孕妇特殊检查:包括眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。(Ⅲ-B)3. 胎儿的特殊检查:包括胎儿发育情况、B超和胎心监护监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。(Ⅲ-B)根据病情决定检查频度和内容,以掌握病情变化(Ⅲ-B)。(二)一般治疗1. 地点:妊娠期高血压患者可在家或住院治疗,轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗,重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。2. 休息和饮食:应注意休息,并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息(I-D)。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入(Ⅱ-2D)。3. 镇静:为保证充足睡眠,必要时可睡前口服地西泮2.5~5mg。(三)降压治疗降压治疗的目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应降压治疗;收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的高血压患者可使用降压治疗。目标血压:孕妇无并发脏器功能损伤,收缩压应控制在130-155 mmHg ,舒张压应控制在80-105mmHg;孕妇并发脏器功能损伤,则收缩压应控制在130-139 mmHg ,舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳,不可波动过大,且血压不可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降压药物常用有:拉贝洛尔(Ⅰ-A)、硝苯地平短效(Ⅰ-A)或缓释片(Ⅰ-B)。如口服药物血压控制不理想,可使用静脉用药,常用有:拉贝洛尔(Ⅰ-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿剂降压,以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向(Ⅲ-B)。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪(Ⅰ-D)。硫酸镁不可作为降压药使用(Ⅱ-2D)。禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)(Ⅱ-2E)。1.拉贝洛尔: a、β肾上腺素能受体阻滞剂。用法:50mg~150mg口服,3~4次/天。静脉注射:初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80mg,直至血压被控制,每天最大总剂量220mg。静脉滴注:50mg~100mg加入5%GS 250ml~500ml,根据血压调整滴速,待血压稳定后改口服。2.硝苯地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:5mg~10mg口服,3~4次/天,24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg,起效快,但不推荐常规使用。3.尼莫地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法:20mg~60mg口服,2~3次/天;静脉滴注: 20mg~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过360mg.4.尼卡地平:二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法:口服初始剂量20~40mg tid。静脉滴注1mg/h起,根据血压变化每10分钟调整剂量。5.酚妥拉明:α肾上腺素能受体阻滞剂。用法:10mg~20mg溶入5%GS 100ml~200ml,以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。6.甲基多巴:中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法:250mg口服,每日3次,以后根据病情酌情增减,最高不超过2g/日。7. 硝酸甘油:作用于氧化亚氮合酶,可同时扩张动脉和静脉,降低前后负荷,主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10μg/min静脉滴注,每5~10分钟增加滴速至维持剂量20~50μg/min.8.硝普钠:强效血管扩张剂。用法:50mg加入5%GS 500ml按0.5~0.8μg/kg/min静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。产前应用不超过4小时。(四)硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物(I-A);也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药(I-A); 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物(I-A)。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳,否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类(如地西泮)用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁(I-C);1.用法:(1)控制子痫:静脉用药:负荷剂量硫酸镁2.5~5g,溶于10%GS 20ml静推(15~20分钟),或者5%GS 100ml快速静滴,继而1~2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药,改为肌肉注射,用法:25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24小时硫酸镁总量25~30g (I-A)。(2) 预防子痫发作(适用于子痫前期和子痫发作后):负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握,一般每天静滴6~12小时,24小时总量不超过25g。用药期间每日评估病情变化,决定是否继续用药。2.注意事项:血清镁离子有效治疗浓度为1.8~3.0mmol/L,超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。 使用硫酸镁必备条件: ①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分钟;③尿量≥25ml/小时或≥600ml/天;④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注(5~10分钟)10%葡萄糖酸钙10ml。如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等,则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可,用药期间可监测血清镁离子浓度。(五)扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(Ⅱ-1B),不推荐扩容治疗(Ⅰ-E)。扩容疗法可增加血管外液体量,导致一些严重并发症的发生如肺水肿,脑水肿等。除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩出血)或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液,持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米(Ⅰ-D)(六)镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状,改善睡眠,预防并控制子痫(Ⅲ-B)。1. 地西泮(安定):口服2.5~5.0mg,2~3次/天,或者睡前服用,可缓解患者的精神紧张、失眠等症状,保证患者获得足够的休息。地西泮10mg肌注或者静脉注射(>2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。2. 苯巴比妥:镇静时口服剂量为30mg/次, 3次/天。控制子痫时肌肉注射0.1g。3. 冬眠合剂:冬眠合剂由氯丙嗪(50mg),哌替啶(杜冷丁,100mg)和异丙嗪(50mg)三种药物组成,可抑制中枢神经系统,有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/3~1/2量肌注,或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml,静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降,导致肾及胎盘血流量降低,而且对母胎肝脏有一定损害,故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。(七)利尿治疗子痫前期患者不主张常规应用利尿剂,仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时,可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。(八)促胎肺成熟孕周<34周的子痫前期患者预计1周内可能分娩的均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗(I-A)。用法:地塞米松5mg,肌内注射,每12小时1次,连续2天;或倍他米松12mg,肌内注射,每天1次,连续2天;或羊膜腔内注射地塞米松10mg 1次。目前尚无足够证据证明地塞米松、倍他米松,以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣。不推荐反复、多疗程产前给药。临床已有宫内感染证据者禁忌使用糖皮质激素。(九)分娩时机和方式子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下,终止妊娠是唯一有效的治疗措施。1.终止妊娠时机:(1)妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后(2)重度子痫前期患者: 小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。 孕26~28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。 孕28~34周,如病情不稳定,经积极治疗24~48小时病情仍加重,应终止妊娠;如病情稳定,可以考虑期待治疗,并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构(I-C)。 >孕34周患者,胎儿成熟后可考虑终止妊娠。 孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠(Ⅲ-B)。(3)子痫:控制2小时后可考虑终止妊娠。2.终止妊娠的方式: 妊娠期高血压疾病患者,如无产科剖宫产指征,原则上考虑阴道试产(Ⅱ-2B)。但如果不能短时间内阴道分娩、病情有可能加重,可考虑放宽剖宫产指征。3.分娩期间注意事项: ①注意观察自觉症状变化; ②检测血压并继续降压治疗,应将血压控制在≤160/110 mmHg(Ⅱ-2B) ③检测胎心变化; ④积极预防产后出血(Ⅰ-A)⑤产时不可使用任何麦角新碱类药物(Ⅱ-3D) 。(十)子痫的处理:子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理,控制抽搐,控制血压,预防子痫复发以及适时终止妊娠等。子痫诊治过程中,要注意和其它强直性-痉挛性抽搐疾病(如癔病、癫痫、颅脑病变等)进行鉴别。同时,应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡(Ⅲ-C)1.一般急诊处理:子痫发作时需保持气道通畅,维持呼吸、循环功能稳定,密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测)等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.控制抽搐:硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时,可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐(I-E)。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24~48小时,至少住院密切观察4天。3.控制血压:脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg,舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症(Ⅱ-2B) 。4.适时终止妊娠:子痫患者抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。(十一)产后处理(产后6周内)重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24~48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3~6天是产褥期血压高峰期,高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加剧,因此这期间仍应每天监测血压及尿蛋白(Ⅲ-B)。如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗(Ⅱ-2B)。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物,禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)(Ⅲ-B)。注意监测及记录产后出血量,患者在重要器官功能恢复正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1.健康教育和管理是妊娠期高血压疾病防治的重要内容。通过教育提高公众对于本病的认识,强化医务人员培训,制订重度子痫前期和子痫孕产妇抢救预案,建立急救绿色通道,完善危重孕产妇救治体系。2.危重患者转诊:重度子痫前期和子痫患者转诊前应在积极治疗同时联系上级医疗机构,在保证转运安全的情况下转诊。如未与转诊医疗机构联系妥当,或患者生命体征不稳定,或估计短期内产程有变化等,则应就地积极抢救。3.转出机构应有医务人员护送,并做好病情资料的交接。4.接受转诊的医疗机构需设有抢救绿色通道,重症抢救室人员、设备和物品配备合理、齐全。5.远期随访(产后6周后):患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压。建议内科会诊.6.妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期患者,远期罹患高血压(Ⅱ-2B)、肾病(Ⅱ-2B)、血栓形成(Ⅱ-2C)的风险增大。计划再生育者,如距本次妊娠间隔时间小于2年或大于10年,子痫前期复发风险增大(Ⅱ-2D)。应充分告知患者上述风险,加强筛查与自我健康管理。建议进行如下检查:尿液分析、血电解质、肌酐、空腹血糖、血脂以及标准12导联心电图(Ⅲ-I)。7. 鼓励健康的饮食和生活习惯(I-B),如规律体育锻炼、控制酒精和食盐摄入(<6g/天)、戒烟等。鼓励超重患者控制体重(BMI:18.5~25kg/m2,腹围<80cm),以减少再次妊娠时发病风险(Ⅱ-2A)并利于长期健康(I-A)。[附:HELLP综合征的诊断和治疗]HELLP综合征以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。典型症状为全身不适,右上腹疼痛,体质量骤增,脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。(一)诊断标准1.血管内溶血:外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞,胆红素≥20.5 μmol/L(即1.2mg/dl),血清结合珠蛋白<250mg/L;2.肝酶升高:ALT≥40U/L或AST≥70U/L,LDH水平升高;3.血小板减少:血小板计数<100×109/L。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标,常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。HELLP综合征应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠急性脂肪肝等鉴别。(二)治疗HELLP综合症必须住院治疗(Ⅲ-A) 。在按重度子痫前期治疗的基础上(Ⅲ-A),其它治疗措施包括:1.有指征的输注血小板和使用肾上腺皮质激素;血小板计数①>50×109/L且不存在过度失血或者血小板功能异常时不建议预防性输注血小板或者剖宫产术前输注血小板(Ⅱ-2D);②<50×109/L可考虑肾上腺皮质激素治疗(Ⅲ-I); ③<50×109/L且血小板数量迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血,包括血小板(Ⅲ-I); ④<20×109/L时阴道分娩前强烈建议输注血小板(Ⅲ-B),剖宫产前建议输注血小板(Ⅲ-B)。2.适时终止妊娠 (1)时机:绝大多数HELLP综合征患者应在积极治疗后终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗单位进行期待治疗 (Ⅱ-2C) (2)分娩方式: HELLP综合征患者可酌情放宽剖宫产指征 (Ⅲ-B)。(3)麻醉:血小板计数>75×109/L,如无凝血功能紊乱和进行性血小板下降,首选区域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治疗: 目前尚无足够证据评估血浆置换或者血液透析在HELLP治疗中的价值(Ⅲ-I)。
一、概述近年来,随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化,我国结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中,结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)临床表现。早期结直肠癌可无明显症状,病情发展到一定程度才出现下列症状:1.排便习惯改变。2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。3.腹痛或腹部不适。4.腹部肿块。5.肠梗阻。6.贫血及全身症状:如消瘦、乏力、低热。(二)体格检查。1.一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2.腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3.直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸,避免漏诊;触摸轻柔,切忌挤压,观察是否指套血染。(三)实验室检查。1.血常规:了解有无贫血。2.尿常规:观察有无血尿,结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3.大便常规:检查应当注意有无红细胞、脓细胞。4.粪便隐血试验:针对消化道少量出血的诊断有重要价值。(四)内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查,但以下情况除外:1.一般状况不佳,难以耐受;2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻;3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎;4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前,必须做好准备,检查前进流质饮食,服用泻剂,或行清洁洗肠,使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括:进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围,结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩,因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差,建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。(五)影像检查。1.结肠钡剂灌肠检查,特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2.B型超声:超声检查可了解患者有无复发转移,具有方便快捷的优越性。3.CT检查:CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度,向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前,结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面:(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期;(2)发现复发肿瘤;(3)评价肿瘤对各种治疗的反应;(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;(5)对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价,明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。4.MRI检查:MRI检查的适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查:(1)直肠癌的术前分期;(2)结直肠癌肝转移病灶的评价;(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 经直肠腔内超声:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6.PET-CT:不推荐常规使用,但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7.排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。(六)血清肿瘤标志物。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9;建议检测CA242、CA72-4;有肝转移患者建议检测AFP;有卵巢转移患者建议检测CA125。(七)病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其他临床情况,确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时,检测肿瘤组织K-ras基因状态。(八)开腹探查。如下情况,建议行开腹探查:1.经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2.出现肠梗阻,进行保守治疗无效。3.可疑出现肠穿孔。4.保守治疗无效的消化道大出血。(九)结直肠癌的诊断步骤。结直肠癌诊断步骤参见附图-1。(十)结直肠癌的鉴别诊断。1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别:(1)溃疡性结肠炎。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状,伴有感染者尚可有发热等中毒症状,与结肠癌的症状相似,纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。(2)阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌,局部常发生坏死溃烂和感染,临床表现有体温升高,白细胞计数增高,局部压痛或触及肿块,常诊断为阑尾脓肿,需注意鉴别。(3)肠结核。在我国较常见,好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块、腹泻、便秘交替出现,部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力,腹部肿块,与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显,如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力,需注意鉴别。(4)结肠息肉。主要症状可以是便血,有些患者还可有脓血样便,与结肠癌相似,钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损,行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。(5)血吸虫性肉芽肿。多见于流行区,目前已少见。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史,粪便中虫卵检查,以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检,可以与结肠癌进行鉴别。(6)阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊,钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。2.直肠癌应当与以下疾病进行鉴别:(1)痔。痔和直肠癌不难鉴别,误诊常因未行认真检查所致。痔一般多为无痛性便血,血色鲜红不与大便相混合,直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指诊。(2)肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肛旁脓肿病史,局部红肿疼痛,与直肠癌症状差异较明显,鉴别比较容易。(3)阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻,病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生,使肠壁增厚,肠腔狭窄,易误诊为直肠癌,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。(4)直肠息肉。主要症状是便血,纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。三、病理评估(一)标本固定标准。1.固定液:推荐使用10~13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量:必须 ≥ 所固定标本体积的10倍。3.固定温度:正常室温。4.固定时间:内镜下切除腺瘤或活检标本:≥6小时,≤48小时。手术标本:≥12小时,≤48小时。(二)取材要求。1.活检标本。(1)核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。(2)每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。(3)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 内镜下切除的腺瘤标本。(1)送检标本由手术医师展平固定,标记方位。(2)记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。(3)垂直于肠壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。3. 手术标本。(1)肠壁及肿瘤。①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本,肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材(常规4块),肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织,以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织(常规2块)。②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的部分切取。③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门,应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材(常规各1块)及阑尾(常规3块:环形2块+盲端1块);如肿瘤累及上述部位,应当切取充分显示病变程度的组织块。⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜,因此病理医师需要对手术标本进行系统检查,包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯,这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。(2)淋巴结。建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材(建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚)。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(3)推荐取材组织块体积:不大于2×1.5×0.3cm。(三)取材后标本处理原则和保留时限。1.剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变;以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材;以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2.剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(四)病理类型。1.早期结直肠癌。癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌(pT1)。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。2.进展期结直肠癌的大体类型。(1)隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。(2)溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。(3)浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。3. 组织学类型。(1)腺癌:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③黏液腺癌;④印戒细胞癌;(2)未分化癌;(3)腺鳞癌;(4)鳞状细胞癌;(5)小细胞癌;(6)类癌。4. 分级与组织学类型的关系。结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表1。(五)病理报告内容。1. 活检标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)如有上皮内瘤变(异型增生),报告分级。(3)如有癌变,区分组织学类型。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检病理不能完全确定浸润深度,故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)。2. 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)肿瘤的大小。(3)上皮内瘤变(异型增生)的分级。如有癌变,报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况。pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性,临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够,但术后需定期随访。①癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)。②预后良好的组织学特征包括:Ⅰ或Ⅱ级分化,无血管、淋巴管浸润,“切缘阴性”。③预后不良的组织学特征包括:Ⅲ或Ⅳ级分化,血管、淋巴管浸润,“切缘阳性”。④阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。3. 手术标本的病理报告内容和要求:(1)患者基本信息及送检信息。(2)大体情况:肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。(3)肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。(4)肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的,经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)。(5)检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)。(6)近端切缘、远端切缘的状况。(7)建议报告环周切缘的状况(如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性)。(8)脉管侵犯情况(以V代表血管,V1为镜下血管浸润,V2为肉眼血管浸润,L代表淋巴管)。(9)神经侵犯。(10)K-ras基因状态,确定为复发或转移性结直肠癌时。如无手术切除标本可从活检标本中测定。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单,详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。附:结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结(N)Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植(TD, tumor deposit),无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移(M)M0 无远处转移M1 有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移注:1.cTNM是临床分期,pTNM是病理分期;前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(rTNM)。Dukes B期包括预后较好(T3N0M0)和预后较差(T4N0M0)两类患者,Dukes C期也同样(任何TN1M0和任何TN2M0)。MAC是改良Astler-Coller分期。2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内),未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。3.T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠),或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是,若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而PN则用以表示神经浸润(可以是部位特异性的)。四、外科治疗(一)结肠癌的外科治疗规范。1.结肠癌的手术治疗原则。(1)全面探查,由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除。(3)推荐锐性分离技术。(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。(5)推荐手术遵循无瘤原则。(6)推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。(7)如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,且已失去根治性手术机会,则无首先姑息性切除原发灶必要。2. 早期结肠癌的手术治疗。(1)T1N0M0结肠癌:建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1,如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润),则无论是广基还是带蒂,不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,标本破碎切缘无法评价,推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。(2)直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高,推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。(3)所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。3. T2-4,N0-2,M0结肠癌。(1)首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结三站。建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查;如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除,无法切除者视为姑息切除。(2)对具有遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditarynonpolyposiscolorectal cancer, HNPCC)家族史,或有明显的结肠癌家族史,或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。(3)肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。(4)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤,由于某些原因无得到病理学诊断,如患者可耐受手术,建议行剖腹探查。(5)行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件:①由有经验的外科医师实施手术;②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验);③无严重影响手术的腹腔粘连;④无局部进展期或晚期病变的表现;⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现;⑥保证能进行全腹腔的探查。(6)对于已经引起梗阻的可切除结肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Ⅰ期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术,建议给予姑息性治疗。4.肝转移外科治疗的原则。参见结直肠癌肝转移治疗规范。5.肺转移外科治疗的原则。(1)原发灶必须能根治性切除(R0)。(2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。(3)完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位,肺切除后必须能维持足够功能。(4)某些患者可考虑分次切除。(5)不管肺转移瘤能否切除,均应当考虑联合化疗(术前化疗和/或术后辅助化疗)。(二)直肠癌的外科治疗。直肠癌的手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。1.直肠癌局部切除(T1N0M0)。早期直肠癌(T1N0M0)的治疗处理原则同早期结肠癌。早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求:(1)侵犯肠周径<30%;(2)肿瘤大小<3cm;(3)切缘阴性(距离肿瘤>3mm);(4)活动,不固定;(5)距肛缘8cm以内;(6)仅适用于T1肿瘤;(7)内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;(8)无血管淋巴管浸润(LVI)或神经浸润;(9)高-中分化;(10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。注:局部切除标本必须由手术医师展平、固定,标记方位后送病理检查。2.直肠癌(T2-4,N0-2,M0)。必须争取根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术;低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则,尽可能锐性游离直肠系膜,连同肿瘤远侧系膜整块切除。肠壁远切缘距离肿瘤≥2cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下,尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下:(1)切除原发肿瘤,保证足够切缘,远切缘至少距肿瘤远端2cm。下段直肠癌(距离肛门小于5cm)远切缘距肿瘤1~2cm者,建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。(2)切除引流区域淋巴脂肪组织。(3)尽可能保留盆腔自主神经。(4)新辅助(术前)放化疗后推荐间隔4~8周进行手术。(5)肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。(6)合并肠梗阻的直肠新生物,临床高度怀疑恶性,而无病理诊断,不涉及保肛问题,并可耐受手术的患者,建议剖腹探查。(7)对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌,推荐行Ⅰ期切除吻合,或Hartmann手术,或造瘘术后Ⅱ期切除,或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高,建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。(8)如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术,推荐给予姑息性治疗,包括选用放射治疗来处理不可控制的出血、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。3.直肠癌的肝、肺转移。直肠癌的肝、肺转移灶的治疗原则同结肠癌。五、内科治疗(一)结直肠癌的新辅助治疗。新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。除结肠癌肝转移外,不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。1.直肠癌的新辅助放化疗。(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。(2)T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。(3)T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。(4)T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选持续灌注5-FU,或者5-FU/ LV,或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。2. 结直肠癌肝转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因状态野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)。建议治疗时限2-3个月。治疗后必须重新评价,并考虑是否可行手术。(二)结直肠癌辅助治疗。I期(T1-2N0M0)或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。1.结直肠癌辅助化疗。(1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。①Ⅱ期结直肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。②Ⅱ期结直肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI,如为dMMR或MSI-H,不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。(1)Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)或CapeOx方案。化疗不应超过6个月。2.直肠癌辅助放化疗。T3-4或N1-2距肛缘≤12cm直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,建议辅助放化疗,其中化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药。放疗方案请参见放射治疗原则。(三)晚期/转移性结直肠癌化疗。目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物,包括西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者)和贝伐珠单抗。1.在治疗前检测肿瘤K-ras基因状态,EGFR不推荐作为常规检查项目。2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔单抗(推荐用于K-ras基因野生型患者) ,FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。3.三线以上化疗的患者推荐进入临床研究。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。4.不能耐受联合化疗的患者,推荐方案5-FU/LV±靶向药物,或5-FU持续灌注,或卡培他滨单药。5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗,不建议化疗。6.如果转移复发局限于肝,建议考虑针对肝病灶的局部治疗。7.结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除,是否适合术前放化疗。如与放疗联合,可以根据患者身体状况选择氟尿嘧啶类单药或联合化疗,如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。(四)局部/区域化疗。术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。六、直肠癌放射治疗规范(一)直肠癌放射治疗适应证。直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。1.I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后,有以下因素之一,推荐行根治性手术;如拒绝或无法手术者,建议术后放疗。(1)术后病理分期为T2;(2)肿瘤最大径大于4cm;(3)肿瘤占肠周大于1/3者;(4)低分化腺癌;(5)神经侵犯或脉管瘤栓;(6)切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。2.临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。3.根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,必须行术后同步放化疗。4.局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。5.局部区域复发的直肠癌,首选手术;如无手术可能,推荐放化疗。6.Ⅳ期直肠癌:对于初治Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行姑息减症放疗。7.复发转移直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。(二)放射治疗技术。1.靶区定义。必须进行原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射。(1)原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区,中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。(2)区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。(3)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射。(4)盆腔复发病灶的放疗。①既往无放疗病史,建议行原发肿瘤高危复发区域、区域淋巴结引流区(真骨盆区)照射和肿瘤局部加量放疗。②既往有放疗史,根据情况决定是否放疗。2.照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。(1)推荐CT模拟定位,如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。建议俯卧位或仰卧位,充盈膀胱。(2)必须三野及以上的多野照射。(3)如果调强放疗,必须进行计划验证。(4)局部加量可采用术中放疗或外照射技术。(5)放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。3.照射剂量。无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。(1)原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45-50.4Gy,每次1.8-2.0Gy,共25或28次。术前放疗如采用5x5Gy/5次/1周或其他剂量分割方式,有效生物剂量必须≥30Gy。(2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。(三)同步放化疗的化疗方案和顺序。1.同步化放疗的化疗方案。推荐5-FU或5-FU类似物为基础方案。2.术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1-2周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。七、结直肠癌肝转移治疗规范(一)结直肠癌肝转移的定义。1.国际通用分类:①同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。②异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。2.结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异,因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。(二)结直肠癌肝转移的诊断。1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。(1)对已确诊结直肠癌的患者,应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查,对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐,可在病情需要时酌情应用。(2)肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。(3)结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能,对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。结直肠癌根治术后的患者,应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描,怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查,PET-CT扫描不作常规推荐。(三)结直肠癌肝转移的治疗。手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法,故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机,创造一切机会使之转化为可切除病灶。1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。(1)适应证:①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全(R0)切除,且要求保留足够的肝脏功能,肝脏残留容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。③患者全身状况允许,没有不可切除的肝外转移病变。(2)禁忌证:①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除;②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏容积不够;④患者全身状况不能耐受手术。2.可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)手术治疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除:肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝,肝切除量低于50%,肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。在下列情况下,建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除:a先手术切除结直肠癌原发病灶,分阶段切除肝转移灶,时机选择在结直肠癌根治术后4~6周。b若在肝转移灶手术前进行治疗,肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。c急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除。d可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。②结直肠癌根治术后发生肝转移。既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发,肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70%(无肝硬化者),应当予以手术切除肝转移灶,可先行新辅助治疗。③肝转移灶切除术后复发。在全身状况和肝脏条件允许的情况下,对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶,可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。④肝转移灶手术方式的选择。a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥50%(同步原发灶和肝转移灶切除)或≥30%(分阶段原发灶和肝转移灶切除)。b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织,若转移灶位臵特殊(如紧邻大血管)时则不必苛求,但仍应当符合R0原则。c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者,可行规则的半肝切除。d建议肝转移手术时采用术中超声检查,有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。(2)术前治疗。①结直肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗,方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX,可联合分子靶向药物治疗;一般建议2~3个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时,建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。②结直肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者,或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者,可采用术前治疗(方法同上);肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者,也可直接切除肝转移灶。(3)切除术后的辅助治疗。肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗,建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。3.不可切除的结直肠癌肝转移的治疗。(1)除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结直肠癌肝转移患者,应当经多学科讨论,慎重选择方案及药物(原则同7.3.2中的术前治疗)进行系统治疗,创造一切机会转化为可手术治疗。治疗过程中每6-8周评估疗效,一旦达到可手术切除条件,尽早争取手术治疗。转化为可切除的结直肠癌肝转移患者等同于7.3.2相关原则。(2)射频消融。①一般情况不适宜或不愿意接受手术治疗的可切除结直肠癌肝转移患者推荐使用射频消融,射频消融的肝转移灶的最大直径小于3cm且一次消融最多3枚。②预期术后残余肝脏体积过小时,建议先切除部分较大的肝转移灶,对剩余直径小于3cm的转移病灶进行射频消融。(3)放射治疗。无法手术切除的肝转移灶,若全身化疗、肝动脉灌注化疗或射频消融无效,建议放射治疗。(4)肝动脉灌注化疗。仅限于肝转移灶多发且不能耐受全身化疗的患者。(5)其他治疗方法。包括无水酒精瘤内注射、冷冻治疗和中医中药治疗等,仅作为综合治疗的一部分应用。八、局部复发直肠癌的治疗规范(一)分型。目前,局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型(包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部)、前向型(侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺)、后向型(侵及骶骨、骶前筋膜)、侧方型(侵犯盆壁软组织或骨性骨盆)。(二)治疗原则。根据患者和病变的具体情况评估,可切除或潜在可切除患者争取手术治疗,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用;不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。(三)手术治疗。1.可切除性的评估。必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性,必要时可行术中冰冻病理检查。不可切除的局部复发病灶包括:①广泛的盆腔侧壁侵犯;②骨性盆腔受侵;③髂外血管受累;④肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵;⑤侵犯第2骶骨水平及以上。2. 手术原则。(1)推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案,并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。(2)推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。(3)手术探查必须由远及近,注意排除远处转移。(4)必须遵循整块切除原则,尽可能达到R0切除。(5)术中注意保护输尿管(酌情术前放臵输尿管支架)以及尿道。3.可切除的病灶手术方式。手术方式包括低位前切除术(LAR)、腹会阴联合切除(APR)、盆腔清扫术等。(1)中心型:建议行APR以保证达到R0切除;既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。(2)前向型:在患者身体情况允许的情况下,可考虑切除受侵犯器官,行后半盆清扫或全盆清扫术。(3)侧向型:切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。(4)后向型:腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣(股薄肌、臀肌、横行腹直肌皮瓣、背阔肌等)。(四)放射治疗原则。可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,推荐行术前同步放化疗,并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。(五)化疗原则。可切除的复发转移患者,不常规推荐术前化疗,术后考虑行辅助化疗,化疗方案参见辅助化疗章节。九、肠造口康复治疗(一)人员、任务、架构。有条件的医院推荐配备造口治疗师(专科护士)。造口治疗师的职责包括所有造口(肠造口、胃造口、尿路造口、气管造口等)术前术后的护理、复杂伤口的处理、大小便失禁的护理、开设造口专科门诊、联络患者及其他专业人员和造口用品商、组织造口联谊会并开展造口访问者活动。(二)术前心理治疗。推荐向患者充分解释有关的诊断、手术和护理知识,让患者接受患病的事实,并对即将发生的事情有全面的了解。(三)术前造口定位。推荐术前由医师、造口治疗师、家属及患者共同选择造口部位。1.要求:患者自己能看到,方便护理;有足够的粘贴面积;造口器材贴于造口皮肤时无不适感觉。2.常见肠造口位置如图1(四)肠造口术后护理。1.术后第一天开放造口,要注意观察造口的血运情况。2.选择造口用品的标准应当具有轻便、透明、防臭、防漏和保护周围皮肤的性能,患者佩戴合适。3.保持肠造口周围皮肤的清洁干燥。长期服用抗生素、免疫抑制剂和激素的患者,应当特别注意肠造口部位真菌感染。十、随访结直肠癌治疗后一律推荐规律随访。(一)病史和体检,每 3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。(二)监测CEA、CA19-9,每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(三)腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。(四)腹/盆CT或MRI每年1次。(五)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。(六)PET-CT不是常规推荐的检查项目。
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