若发现手掌异常多汗、并且双侧对称,症状超过年,症状不受意念自主控制,甚至严重时可见掌汗如珠,在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重。可同时伴随身体其他部位多汗,例如“手掌+足底”多汗、“手掌+腋窝”多汗。那么大概率是得了手汗症,这时候可到胸外科专科门诊或线上让医生帮忙把关看看“手汗症”诊断是否成立。“手汗症”诊断成立后,在生活、学习、工作、社交受手汗症影响的中度及重度手汗症患者,可进一步关注后续的治疗。手汗症目前被公认的最有效的治疗方法是:胸腔镜双侧胸交感神经切断术。因该术式操作简单、耗时短、损伤小、康复快,已被打造成“日间手术”。(日间手术是指:在一个工作日内安排住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院)。手汗症日间手术全过程一、前期准备:胸外科专科门诊就诊(或者网络预约),与主诊医师面诊,并于门诊完成3项工作:1.接诊问诊后,完成初步筛查、确诊手汗症,并排除手术禁忌症;2.于门诊安排术前相关检查,包括:心电图、血常规、止凝血、肝肾功能、胸片或胸部CT;3.于门诊协商好具体手术日期,通常手术日与入院日为同一天。(完成上述3项门诊的前期准备工作后,就可以在家静静等待手术日到来)二、手术日当天来院办理入院手续:按前期准备中协商好的日期、时间来办理入院手术,随后到达胸外科病房,由护士协助更换病房服、做术前准备。三、手术:由专职护士领入手术室交接给麻醉医生,接入手术室内并完成全身麻醉、随后是胸外科主刀医师完成手术。术毕等待麻醉清醒后,再度返回胸外科病房观察。术后麻醉清醒后4小时可恢复饮食。四、术后评估并出院:一般是术后24小时内即可出院,出院前完成麻醉及手术后恢复程度的评估,达标则办理出院。五、随访:出院后,自我检测体温、伤口疼痛程度等,并定期伤口消毒换药,对于免拆线伤口,一般术后7-10天可愈合良好;术后1个月内不宜剧烈运动、不宜体力劳作。
手汗症手术治疗机制、原理调节体温的出汗由下丘脑控制,而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配,其低位交感神经中枢主要位于第2~6(7)脊髓侧角的交感神经节前神经元,其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸1神经,与节内的节后神经元相突触并换元,再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。胸腔镜交感神经切断术(简称ETS)是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配,达到治疗效果。手术前准备常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部CT平扫和心电图检查。手术方法(1)手术操作:选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧30°~45°,上臂外展固定。取腋下侧胸壁第3肋间操作孔,嘱暂停呼吸后,胸腔镜进胸,沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第3或第4肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断,并于肋骨表面向外延长烧灼2cm,防止Kuntz束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口,不必留置胸腔引流管。必须指出,由于患者高低和胖瘦不一,术者经验各不相同,造成术中对辨认T2的精准解剖位置不一致。为了准确表述术中切断位置,美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规范为R(肋骨)取代T(神经),如R3或R4切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为:交感神经切除术(sympathectomy),交感神经切断术(sympathicotomy或sympathotomy)。(2)术式与切断平面:目前ETS手术主要是交感神经干切断术,切除术早已废除,交通支切断术效果尚无定论。阻断交感神经干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭,《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅单根切断(R3或R4),不提倡多根切断,除重度头面部多汗和赤面症外,严禁切断R2。《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》推荐的手术方式见下表。(3)R3和R4的选择:R3、R4两种术式均为手汗症治疗的有效方法,区别是R3术后手掌更干,代偿性多汗(简称CH)的发生率和严重程度较R4高。R4术后少数患者手掌略潮湿,但CH比R3切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准,关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通,使之理解或供其选择更为重要。手术并发症及处理胸腔镜交感神经切断术(ETS)是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术,偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下4种。(1)术中出血:常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤,但也有来自Trocar进胸处的出血。在切断右侧R4时,要注意附近纵横交错的血管,操作时一旦出血,切不可慌乱盲目烧灼电凝,应立即用内镜钳钳夹电凝止血,或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案,因为左胸紧密粘连,术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约2000mL,需心血管外科医生会诊联合施救。《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀,以便施救顺利。(2)心脏骤停:非常罕见,有文献报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施ETS时应先做右侧,因为左侧是心脏支配的优势侧,术中应密切监测心率变化。(3)乳糜胸:较为罕见,可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot报道2例,均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈,最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。(4)霍纳综合征:表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗,为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一,发生率低于1%。预防措施是:①星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖,可作为术中识别标志,注意勿损伤;②电灼切断胸交感神经时动作要求快速,避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征,随着时间的推移大多数可以自愈。麻醉、切口和术式的选择与评价(1)麻醉:由于ETS手术相当简捷,手术仅需数分钟便可完成,临床多选择单腔气管插管较为安全,经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症,而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作,如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉,因为患者在清醒状态下极度恐惧,难以忍受人工气胸所致的气喘、胸闷,一旦出现术中出血等意外,对施救不利。(2)切口:切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。有学者报道“经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱褶和色素沉着掩盖和隐藏切口,切口不做缝合,选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效,美容效果极佳。有人报道曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行ETS,此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹,烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔,用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这3种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时,存在潜在的风险,《中国手汗症微创治疗临床指南(2021年版)》不推荐。(注:本人所在的单位采用“经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”两种切口入路,切口大小约5mm)手术疗效及术后情况ETS治疗手汗症的治愈率几乎百分之百,而且部分腋汗(70%)和足汗(30%)也减轻或消失,几乎无严重并发症,术后当天或次日便可出院,且住院费用少,故ETS手术得到患者的青睐。然而,ETS唯一不足之处是术后代偿性多汗(CH)发生率高达14%~90%。术后极重度CH患者(3%~5%)因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此,医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例ETS术后患者随访结果见表5、 转移性或代偿性多汗分级标准见表6。术后复发情况:多发生在术后1个月内。其发生率约在1%以下,推测发生的原因是:(1)术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝,特别是Kuntz神经未切断;(2)残余神经再生;(3)神经变异。对于保留R2的首次手术病例出现术后复发,建议再次手术切断R2治疗。术后味觉性出汗情况:易被误诊为CH。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现多汗。发生率各学者报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关,也可能是术后副交感神经起支配作用。