文章来自转载肺减容术手术适应证和禁忌证 肺减容术开展已经10年,对于手术适应证和禁忌证的标准,较为一致的认识是,接受肺减容术的患者必须是肺功能重度减退,活动能力严重受限,保守治疗无效的严重COPD患者。严格掌握手术适应证、系统的围手术期处理是手术成功的关键,仅10%~20%的COPD患者适宜肺减容术。根据文献报道,手术适应证为:(1)呼吸困难进行性加重,内科治疗无效;(2)年龄65~75岁;(3)FEV1%<35%,残气量(RV)200%~300%预计值,PaO2<6.67 kPa(50 mmHg),PaCO2>5.33 kPa(40 mmHg);(4)无严重冠心病史和肝肾等重要脏器病变及精神病;(5)停止吸烟>3~6个月;核素通气和血流扫描及X线胸片、胸部CT显示肺上部及周围区域有明显通气血流不均匀区域(靶区)存在;(7)肺动脉压<4.8 kPa(35 mmHg)。下述情况应视为手术禁忌证:(1)严重弥漫性肺气肿,核素扫描无明显靶区;(2)年龄>75岁;(3)平均肺动脉压>4.8 kPa(35 mmHg)或肺动脉收缩压>6 kPa(45 mmHg);(4)严重支气管炎、支气管扩张或哮喘;(5)严重冠心病或其它重要脏器疾患;过度肥胖(体重超过标准体重的125%)或过度消瘦(体重不足标准体重的75%);(7)术前需用呼吸机维持呼吸者;密闭胸、胸腔广泛粘连,胸廓畸形;(9)长期服用激素治疗,如强的松>15 mg/d;(10)目前仍吸烟。肺减容术的手术效果及预后 肺减容术的概念提出到现在已经有50年的历史,这种方法重新开始并取得较好的效果已近10年,尽管有些报道对肺减容术的疗效有一定的疑问,但绝大多数的临床及基础研究证实,特别是近年几项较大规模的临床资料研究显示,在掌握严格适应症的情况下,可以使70%以上的病人肺功能、主观生活质量改善,在近期症状、远期生存上获得较明显的益处。重度COPD施行肺减容术治疗,从理论到实践是一新思维,它以简单的解剖学手段使患者生理活动得到改善,用创伤性手段使患者呼吸功能得到恢复。临床结果表明肺减容术是一种治疗COPD的有效方法,不但可以明显改善症状,还可提高生活质量。1.众多临床试验证实LVRS后呼吸困难、生存质量(QOL) 、活动耐力等明显改善。Yusen回顾分析200例病人,研究结果显示术后3年和5年呼吸困难指数改善的患者比例分别为52%、40%,患者生活质量改善的比例分别为78%、69%。进一步的随机试验发现术后上述症状及QOL的改善明显好于内科治疗组。目前相对具有说服力的论证来自于最近NETT的多中心研究,认为LVRS可以明显的提高生存质量和改善呼吸困难,其中上肺气肿为著的COPD患者更为明显。尽管NETT对6-MWT的可靠性提出了质疑并提出了以踏车试验作为运动耐力评价的金标准,但现阶段的资料仍是以前者作为评价的主要方法。Pompeo的一项术后早期随机研究,结果显示手术组明显好于内科康复组。Dolmage通过测定运动后最大氧耗量(VO2max)和峰氧耗量(VO2peak),其结果支持上述观点。Ciccone对250名手术病人随访5年,发现手术使活动耐力平均提高了18%并持续1年,然后逐渐下降,在术后5年恢复至术前水平。NETT的结果令人鼓舞,与内科治疗相比最大负荷的踏车试验差距为10W并保持2年。考虑到对于不同的个体仍有一定的差别,因此术前明确病人是否受益这一问题值得医学界进一步探讨。2.肺功能指标不仅是手术指征的重要参考,也是术后评价的主要依据。NETT的研究结果显示LVRS好于内科治疗。目前大量研究资料表明单侧、双侧LVRS后FEV1改善分别约为25%~35%、30%~60%,RV减少在15%~30%之间。Prue等报道了15个研究中心共529例资料,结果表明FEV1%在术后3个月增加了29%~40%,然后以3%(100ml)/年下降,3~4年后回到术前水平。由于晚期COPD病人通常FEV1%减低的速度为60~80ml/年,因此尽管术后5年FEV1%降至术前基线水平,但较疾病的自然进展仍然明显改善了肺功能状态。3.LVRS对COPD远期生存的影响一直是人们普遍关注的热点问题。COPD自然转归明显低于目前多家报道的LVRS术后生存率。Brenner统计了256例病人,3年生存率为72%。Fujimoto等随访了86例病人,5年生存率为71%。Cooper等的结果1、3、5年的生存率分别为94%、84%、68%。但因为可以接受手术的病人仅占晚期COPD患者总数的30%,这部分患者机体状态通常好于不适于手术患者,因此这种比较可能缺乏一定的严谨性。比而言之,Meyer的报告可能更有说服力,其中与手术组相比较的内科治疗组的病人来自于符合手术标准但未行手术而接受了标准内科治疗的晚期COPD患者,4年生存率手术组明显好于内科治疗组(分别为72 %和 41%,P=0.02)。NETT研究了剔除高危险因素后1048例资料,结果表明上肺气肿并有低活动耐力者获益明显,而下肺气肿并有高活动耐力者结果较差。因此可以认为在严格选择病例的基础上,LVRS的确能够在一定程度上改善远期生存。4.其他 根据目前的认识,LVRS手术病例的选择更多的影响可能来自于能否使病人手术后获得好于正规内科治疗的明显益处。除目前常用的手术判定标准外,NETT研究认为DLCO%和FEV1%均≤20%属于手术高危险组,术后30天死亡率高(16%),预后不良。但Cooper研究组对此提出质疑,该组分析了280例LVRS病人,符合高危险组标准的患者术后效果良好,FEV1%、DLCO分别由术前17%、16%提高到术后32%、27%,RV从305%下降到205%,5年生存率高危组与非高危组无显著差别,因此认为二者作为判断标准有一定的局限性。最近Appleton等的一项研究显示术前营养状态可作为术前选择的一个重要标准,体重指数(BMI)较高(≥25~30)组术后并发症低、预后好,而正常和偏低组较差。但应该指出,肺减容术开展时间还比较短,病例选择、手术入路、手术方式、双侧病变同期手术还是分期进行以及围术期处理等各方面还存在许多问题和争议,肺功能改善的中、远期效果的报道还不多,疗效尚未得到确定,因而其确切的临床价值尚有待进一步的观察和探索。另外,肺癌患者合并重度COPD时往往被拒绝手术或减少到有限的切除范围,重度COPD合并肺癌患者同时进行肿瘤切除加肺减容术也获得良好效果,不仅切除了肿瘤而且肺功能也有所改善,因此肺叶切除加肺减容术为那些重度COPD合并肺癌患者提供了手术治疗机会。(六)肺减容手术新进展尽管VATS或常规开胸的肺减容术取得了较为满意的成果,但鉴于手术创伤和风险较大、术后并发症多等方面因素的复杂性,众多医学专家近年来开始尝试新的肺减容办法治疗晚期COPD病人,初步结果显示了良好的有效性。1.支气管镜肺减容术(BLVR)(1)支气管单向阀:通过支气管镜及定位导管将单向阀装置放入预定的支气管中,使气肿远端的肺组织萎陷。由于气肿肺组织的肺泡弹性减低或存在双向通气,因此单向阀远端的气肿肺组织常可能萎缩不明显,但至少可以减低运动时动力性气肿肺组织的容缩性过度通气。另外一种伞状单向阀,它的特点是可以排除粘液,结果表明效果良好、无并发症发生。进一步系统研究还在进行中。(2)支气管堵塞:通过气管镜放入塞子(EWS)使远端支气管堵塞,造成气肿肺组织囊性纤维化。Toma研究了23例肺气肿合并支气管胸膜瘘的病人,总体效果满意。Ingenito通过纤支镜先滴入胰酶处理上皮细胞,然后注入纤维蛋白凝胶,目的是堵塞支气管并促进肺纤维化。动物实验结果表明效果良好,且容易耐受,一般不会造成严重低氧和支气管痉挛。(3)支气管打孔:Lausber最近报道了体外试验经超声多普勒引导的支气管打孔治疗晚期COPD的方法,在气肿边缘肺实质附近的气管上打孔(3-5个)后,置入冠状支架(1.5cm×3mm),以增加气肿肺组织排气量。术后FEV1由245ml升高到447ml(83%,P<0.001)。这种方法的在体研究尚在进行中。2.辅助常规肺减容术的新方法(1)脏层胸膜折叠:肺减容术术中将气肿肺组织的脏层胸膜反复折叠后再用闭合器夹闭,术后漏气明显降低。也可先将气肿肺组织顶部夹闭后再折叠,然后再于根部夹闭,效果可能更好。(2)真空非置入性抽吸泵辅助肺减容术(VALR):在常规肺减容术过程中,用袖管状真空抽吸泵抽吸气肿肺组织,然后收紧边口结扎。Brenner研究,显示效果显著。Mink等的实验证实术后1-6个月TLC、RV、FRC明显改善,与对照组差别显著。同时有作者用免疫荧光的方法发现术后靶区纤维化,血流量明显减少。
自发性气胸为青少年瘦长体型者的常见胸外科疾病,每年我科都要接诊数十位自发性气胸患者。如今在胸腔镜技术的普及下,为自发性气胸患者的治疗,带来了福音。胸腔镜下肺大泡切除术具有创伤小,恢复快,住院时间短等优点。相关疾病咨询可与我科联系
饮茶也要讲究方法,不适当的饮茶方法不仅起不到预防疾病的作用,太反而会对人体有害。因此要想喝茶预防疾病,就一定要持之以恒,天天都喝,每天喝3~5杯,才能达到理想的效果。喝茶最好避开就餐时间,茶叶中含有单