仝超
主任医师
3.3
骨科张建利
主任医师
3.2
骨科田小运
主任医师
3.2
骨科牛志强
副主任医师
3.2
骨科赵洪波
副主任医师
3.2
骨科方绍孟
主任医师
3.2
骨科张建河
副主任医师
3.2
骨科娄宏亮
副主任医师
3.2
骨科安小刚
主任医师
3.1
骨科李瑞平
副主任医师
3.1
崔书伟
主治医师
3.1
骨科马康康
医师
3.1
骨科武进华
主任医师
3.1
骨科宋玉荣
主任医师
3.1
骨科杨连根
主任医师
3.1
骨科侯志强
医师
3.1
骨科宋玉芹
副主任医师
3.1
骨科喻单根
副主任医师
3.1
骨科张娜
主治医师
3.1
骨科史鹤增
副主任医师
3.0
李治国
医师
3.0
骨科孔德明
主治医师
3.0
骨科许光耀
副主任医师
3.0
骨科王春宇
副主任医师
3.0
骨科刘芳宏
副主任医师
3.0
足踝外科肖继龙
副主任医师
3.0
骨科张卓
主治医师
3.0
骨科张志彬
主治医师
3.0
骨科高永胜
主治医师
3.0
骨科刘文章
主治医师
3.0
姚毅
主治医师
3.0
骨科尚文强
主治医师
3.0
骨科王琳
主治医师
3.0
骨科杨振环
主治医师
3.0
骨科郭振中
主治医师
3.0
骨科褚会军
3.0
骨科李冠军
3.0
骨科李晓东
医师
3.0
骨科赵林德
3.0
骨科马治国
医师
3.0
杨洪亮
3.0
骨科高雅滨
医师
3.0
骨科冯志斌
医师
3.0
骨科赵玉芹
医师
3.0
骨科郭家全
医师
3.0
骨科常德勇
医师
3.0
骨科李朝阳
医师
3.0
手外科孙飞
医师
2.8
一、膝关节骨性关节炎1. 膝关节骨性关节炎是由什么原因引起的? 1) 慢性劳损:长期姿势不良,负重用力,体重过重,导致膝关节软组织损伤。 2) 肥胖: 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。 3) 骨密度:当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时,其承受压力的耐受性就减少,因此,在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。 4) 外伤和力的承受: 经常的膝关节损伤,如骨折、软骨、韧带的损伤。异常状态下的关节,如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时,当关节承受肌力不平衡并加上局部压力,就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。 5) 遗传因素:不同种族的关节受累情况是各不相同的,如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见,但有色人种及国人中少见,性别亦有影响,本病在女性较多见。2. 膝关节骨性关节炎症状有哪些? 1)疼痛:特点为活动多时疼痛加重,休息减轻,再活动时仍可疼痛,甚至更重。上下楼梯尤为困难,只能用好腿或症状轻的一条腿一登一登上下楼梯,而不能像正常人一样两腿交替上下楼梯,往往是下楼梯比上楼梯更困难。关节扭伤、着凉、过劳常可诱发或加重关节疼痛。疼痛严重者腿不能活动,而且影响睡眠。2)关节肿胀:关节肿胀来源于滑膜增生和关节内积液,初期常因扭伤,着凉而发作,以后将变为持续性肿胀。关节活动时有磨擦感或听着弹响。3)膝软:也叫打软腿。为行走中膝关节突然发软,欲跪倒或摔倒的现象,可伴有剧痛。“胶着”现象:即关节在某一位置较长时间静止不动之后,再活动时非常疼痛,屈伸不能,必须缓慢地逐渐活动一会之后,“胶着”现象才会消失,膝关节才能屈伸运动。如坐公共汽车,往往需要提前一站,病人就得站起活动关节,才能下得汽车。4)绞锁:是指在行走等运动过程中,膝关节突然被锁在某一位置上不能运动,像有东西将关节“卡住”一样,常需要试探着将关节摇摆屈伸,往往在感到“咯噔”响后,关节才恢复原先的活动。关节软骨剥脱形成的游离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见原因。5)关节功能障碍:由于软骨破坏、骨赘形成、滑膜增生,导致膝关节不能完全伸直,屈曲也不完全,不能下蹲和持重,甚至坐便都困难。关节畸形:随着病程进展,膝关节变粗大,出现畸形,如“O”型腿等。3. 膝关节骨性关节炎表现有哪些?1) 发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳累史。2) 膝关节活动时疼痛加重,其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显。3) 膝关节活动受限,甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。4) 关节活动时可有弹响、磨擦音,部分患者关节肿胀,日久可见关节畸形。5) 膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛,尤其是下楼时为甚,呈单侧或双侧交替出现,是出现关节肿大,多因骨性肥大造成,也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。4.膝关节骨性关节炎的治疗?1.非手术治疗(保守疗法)包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。2.手术治疗(1).膝关节镜下探查并清理术 此术是用于诊断治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术,使患者痛苦小、并发症少,具有恢复快,疗效显著等特点。(2).膝关节置换 人工膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替,是将已磨损破坏的关节面切除,如同装牙套一般,植入人工关节,使其恢复正常平滑的关节面。二、膝关节半月板损伤1.半月板损伤的临床表现患者多有膝关节突然旋转、跳起落地时扭伤史,或有多次膝关节扭伤、肿痛史。损伤时患膝内有撕裂感。随即关节疼痛、肿胀,关节内积血。一般关节一侧或后方痛,位置较固定。关节间隙压痛,有时伴有响声。部分患者会发生关节交锁(伸屈障碍)、不稳或滑落感(俗称打软腿),在上、下楼梯时明显。损伤后期,股四头肌萎缩肌力减弱,腿变细。2.半月板损伤的治疗半月板损伤是很常见的运动伤,可是,大部分遭受半月板损伤的患者对该伤病了解甚少,这导致两种有危害的情况:一种是过于惧怕,心里压力大,急病乱投医,没能得到适当的治疗;一种是过于轻视,认为是简单扭伤,不接受正规治疗,导致后期关节功能的障碍或长期遗留疼痛。1.急性期 如关节肿胀明显,表明积血多,可在严格无菌操作下抽出积液,弹力绷带稍加压包扎;如关节有交锁,可尝试到正规医院手法解除。伤后的冷敷治疗很重要,同时需抬高患肢休息。一般需要使用长腿外固定保持患膝于伸直位4-6周,外固定可选择管型石膏,或支具,需确保良好塑形及固定可靠。一般4周后可在支具保护下部分负重行走,逐渐到完全负重。康复期间,要积极锻炼股四头肌,以防肌肉萎缩。2.慢性期 在慢性期,撕裂的半月板会损害膝关节其它结构,造成创伤性关节炎。因此,诊断明确的半月板损伤,如经非手术治疗无效,症状和体征明显,应及早手术治疗。目前的常规术式是关节镜下半月板缝合术、半月板部分切除术或半月板全切术。术后2~3个月基本可恢复正常功能。三、膝关节交叉韧带损伤1. 膝关节交叉韧带损伤的临床表现患者都有外伤病史。以青少年多见,男性多于女性,以运动员最为多见。受伤时有时可听到韧带断裂的响声,很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动或工作。膝关节处出现肿胀,压痛与积液(血),膝部肌痉挛,患者不敢活动膝部,膝关节处于强迫体位,或伸直,或屈曲膝关节。高处跌落,车祸等直接暴力也可直接至韧带损伤或同时伴有骨折等其他损伤。MRI检查可以帮助诊断。2. 膝关节交叉韧带损伤的治疗膝关节运动损伤后,如果能及时找正确的医生,做出正确诊断,进行正确的手术,加上术后配合医生和理疗师完成康复计划。预期的手术效果是非常令人满意的,即使是专业运动员也可以恢复到受伤之前的竞技状态。1)前交叉韧带损伤 目前主流做法是取自体肌腱解剖重建。材料也可选用同种异体材料或人工肌腱。要根据损伤的类型,患者活动情况,年龄,医疗费用等综合考虑。2)后交叉韧带损伤 以重建为主,考虑的问题和前交叉韧带类似。主要术式有关节镜下的骨隧道技术和关节镜辅助的骨嵌入技术。四、膝关节滑膜炎1.膝关节滑膜炎的临床表现多数膝关节滑膜炎,是在各种膝关节损伤等情况下并发的,但也可以单独发病或继发于膝关节骨关节炎,后者多为老年人。在青壮年人多有急性膝关节外伤史,伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液,膝关节明显肿胀、发热,不敢活动。检查发现膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围可有局限性压疼点,浮髌试验阳性。慢性损伤性滑膜,可能无明显外伤史,主要表现膝关节发软及活动受限,肿胀持续不退,不敢下蹲。活动增多时加重,休息后减轻。久病者,可扪到膝关节囊肥厚感。对膝关节积液多者或反复出现积液者,可做关节积液检查,它能反应出滑膜炎的性质及其严重性。故关节穿刺和滑液检查,对膝关节滑膜炎的诊断和鉴别诊断,均有重要参考价值。2.膝关节滑膜炎的治疗1)在积液未消退前,应暂停主动与被动活动。严重者应适当制动。过早活动,可导致慢性滑膜炎。2)关节内积液过多,可使关节腔内压力增加,刺激神经末梢使疼痛加剧,反射性肌痉挛。晚期关节内形成粘连,导致功能障碍,故应穿刺抽液。积液少时可不必穿刺。3.)局部可做理疗、热敷、使用消肿化瘀中草药。4)对于慢性滑膜炎,膝关节肿胀反复发作,膝关节滑膜组织增生肥厚,保守治疗无效时,可行关节镜下膝关节清理术,切除增生肥厚的滑膜组织。
张志彬* 周素香* 程安源* 黄文正* 武雷* 张建利*[摘要] 目的:分析亚急性脊髓联合变性误诊为脊髓型颈椎病的原因并寻找对策。方法:回顾性研究我院近9年来SCD误诊为CSM 18病例的临床表现、原因及处理。结果:脊柱外科医生对亚急性脊髓联合变性认识不足、不重视病史收集及等是误诊的主要原因。结论:通过加强对SCD和CSM的认识以及重视病史收集,可以减少对这两种疾病的误诊误治.关键词 脊髓亚急性联合变性 脊髓型颈椎病 误诊Subacute combined degeneration of the spinal cord misdiagnosis as cervical spondylotic myelopathy of clinical analysisZHANGZhi-bin ZHOUSu-xiang CHENAn-yuan HUANGWen-zheng WuLei ZHANGJIAN-li Department of orthopaedics ,General hospital of FengFeng Corporation of Jizhong Energy Group ,Hebei Handan CityAbstract Objective : TO analyze the causes and find out the solutions for SCD misdiagnosed as CSM. Methods:We retrospected the 18 patients in our hospital in the past nine years who were SCD misdiagnosed as CSM. Results: That spinal surgeon are lack of knowledge of SCD and does not attach importance to history of the collection are the main reasons for misdiagnosis. Conclusion: Through enhancing the awareness of the SCD and CSM and attaching the importance to the history collection,we can reduce both diseases diagnosis. Key words subacute combined degeneration of the spinal cord cervical spondylotic myelopathy misdiagnose1临床资料1.1病例资料 我院自2000年8月~2009年8月共收治SCD病人18 例,被误诊为SCM。病程1~24月,在这18例误诊病例中,男性15例,女性3例,年龄42~70岁,平均年龄54.4岁。18例中明确有消化道病史者10例,有节食或偏食者3例,有酗酒史者3例,患有肺结核应用异烟肼治疗者2例。因误诊为SCM而手术一例。1.2临床表现 本组病例特点为:有颈肩部程度不等的不适或疼痛感15例;四肢肢端多有麻木感14例;有下肢踩棉花感,行走不稳,快步行走易摔倒18例;查体可见下肢肌张力明显增高,膝腱反射亢进,病理征为阳性者15例;有胸腹部束带感者8例;有不同程度的深感觉障碍者18例;伴有精神情志改变者1例;有消化道不适症状者6例。1.3影像学和生化检查 本组均经过颈椎X-ray和 MRI检查。其中X-ray显示明显有颈椎退行变15例,没有明显退变者3例。MRI显示有颈椎间盘突出者但无明显脊髓压迫者13例,有后索和或侧索长T2信号改变9例。10例患者存在不同程度的巨幼细胞性贫血,18例均有不同程度的血清维生素B12降低。2治疗结果 其中一例术前诊断为CSM ,行颈前路间盘摘除减压+椎间植骨融合+钛板内固定术。术后症状一过性好转,后症状又渐行加重。追问病史患者有慢性胃病病史,复习术前MRI可见脊髓内等T1长T2信号异常,可呈长条状高信号,可脊髓压迫并不明显。随行维生素B12生化检查予以确诊,应用维生素B12治疗症状明显缓解,复查MRI,长T2信号明显改善。其余17名患者入院时诊断为CSM但经详细询问病史、仔细查体及认真阅读颈椎MRI片而得到确诊。这17例患者一经确诊即应用维生素B12制剂1000μg im Qd×30d,然后每周2~3次,2~3月后100μg维持。经治疗后症状较用药前明显好转。3讨论3.1 SCD生化改变 脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spine cord,SCD)是由Leichtestern首先报道,于1900年由Russell等首先描述其病理及临床表现并将其正式命名[1][2],见于各种原因导致的维生素B12摄取、吸收、结合及转运的任何环节发生障碍,从而引起核蛋白和髓鞘形成障碍,从而引起神经系统病症[3]。维生素B12广泛存在于动物性食物中,肠道细菌还可以合成,正常人体每日所需的维生素B12仅约1~2μg,而人体肝脏贮存的维生素B12 约3000~5000μg[4],所以正常膳食者一般不会引起维生素B12缺乏。食物中的维生素B12在胃酸和胰蛋白酶作用下游离,后在内因子(intrinsic factor,IF)协助下在由回肠部吸收[5]。然后进入血液中与转钴胺素II(transcobalamin II,TC-II)结合使维生素B12进入细胞[6]。当患有慢性自身免疫性胃炎、胃大部切除术等引起胃粘膜壁细胞分泌内因子不足[7],小肠吸收不良、Crohn病等疾病以及服用某些药物引起维生素B12吸收障碍。维生素B12参与甲基的转移[8],当维生素B12缺乏时5-四氢叶酸上的甲基转运发生障碍,影响叶酸合成从而产生巨幼细胞性贫血。维生素B12还参与代谢,当维生素B12缺乏时可产生脂肪酸合成障碍,继而影响髓鞘形成,导致神经白质脱髓鞘病变及轴突变性[9]。3.2 SCD病理改变 主要累及后索、锥体束及周围神经,严重者可有大脑及脊髓白质受损。大体病理可见脑萎缩,脊髓白质脱髓鞘。镜下可见髓鞘肿胀,空泡形成以及轴突变性,可伴有胶质细胞增生[10]。其中脊髓病变最为典型,主要是颈胸髓段,后索损伤最严重,其次是侧索,轴突变性结果使前角细胞和大脑白质变性。在电镜下白质变性主要表现在髓鞘的水肿、变性甚至裂解,间质水肿严重者使白质形成裂隙,这些部位的脱髓鞘病变最严重。周围神经也可受累。而脊髓灰质和脑膜一般不受影响。3.3 SCD临床表现 多中年以后起病,也有儿童得病报道者,男女没有明显差异。病程呈亚急性或慢性进行性加重。患者多有贫血症状,最早出现手足对称性,持续性的感觉异常,以后可出现手笨拙、双下肢无力等表现,然后出现行走不稳、踩棉花感及蹒跚步态。可有深感觉障碍和Lhermitte 征和病理征。还可伴有神志改变。3.4辅助检查 3.4.1 生化测定 胃液分析可有抗组胺性胃酸缺乏。血液中壁细胞抗体(parietal cell antibody,PCA)及内因子抗体(intrinsic factor antibody,IFA)增高。血清维生素B12测定及维生素B12吸收试验有助于疾病的诊断。Schilling试验可发现维生素B12吸收障碍。周围血象和骨髓涂片可见局细胞性贫血。①血清维生素B12的测定:血清维生素B12的浓度低于100ng/L,即可诊断为维生素B12 缺乏(正常值为200~800ng/L)。② 尿中甲基丙二酸的测定:维生素B12缺乏时,尿中甲基丙二酸的排出量增多,但是叶酸缺乏时并不增加。③维生素B12吸收试验:以放射性钴为标记的维生素B12 2.0μg给受试者口服,同时肌肉注射维生素B12 1000μg,然后测定48小时内尿的放射性。维生素B12吸收正常者,48小时能排出口服放射性钴的5~40%;维生素B12吸收有缺陷者(如恶性贫血、胃切除后、热带营养性巨幼细胞性贫血时)则只有 5%以下。另外SCD患者血同型半胱氨酸可能增加。脑脊液髓鞘碱性蛋白(MBP)可增加,MBP具有神经组织特异性。3.4.2 影像学检查 MRI是唯一显示SCD病变的影像学检查手段。MRI可见脊髓内等T1长T2信号异常,可呈长条状高信号,但增强扫描一般不强化。脊髓的形态一般无变化。经维生素B12规律治疗后,长T2信号可见明显改善。这一点对此病的诊断有很大意义。MRI还可用于维生素B12治疗后疗效随访。3.4.3 肌电生理检查 可见运动感觉神经传导减慢,虽没有特异性,但对判断疾病的转轨和预后有一定作用。应用维生素B12治疗后运动感觉神经传导可有改善。3.5 误诊分析 ①本病多见于中老年病人,临床症状和脊髓型颈椎病有很多重叠,临床上不易鉴别。②骨科大夫可能对神经内科疾病认识不足是导致误诊的一个重要原因。③疏于对病史的询问以及没有仔细查体。SCD多有具有胃肠道疾病史,多有巨细胞性贫血,而这些没有引起临床大夫重视。④电生理、肌电图和MRI检查没有特异性[11],SCD虽然在MRI上可表现有等T1长T2长条状信号,但它可见于多发性硬化、结缔组织病等多种病变中。有很多患者以前有颈椎病史,X-ray有颈椎退行变,MRI有脊髓压迫就更易误诊。3.6 防范措施 ①重视病史的收集,仔细询问病史。对有胃肠道病史、长期偏食素食者、嗜酒者以及有长期服用异烟肼抗结核以CSM入院者应时刻警惕SCD。②SCD自发病症状多对称性进行性加重,颈椎病可有缓解期。有神志改变者要想到SCD可能。③SCD多有明显的深感觉障碍。有些病人Lhermitte 征阳性有重要意义[12]。对诊断为CSM者要要注意查深感觉。④对于中老年CSM者,治疗效果不好时也要考虑SCD可能,并且治疗中可常规给予维生素B12治疗,维生素B12为水溶性维生素,一般不会有不利。⑤对于MRI检查后索侧索有长T2长信号者要十分警惕SCD,可行血清维生素B12测定以确诊。⑥SCD患者腰穿奎氏实验通畅,脊髓碘油造影无梗阻。总之,SCD并不少见,随着人们对其认识的加深,越来越多的SCD被发现。骨科医师要加强对其认识,减少误诊误治。参考文献[1] 王维治,罗祖明等.神经病学[M].第4版.北京. 人民卫生出版社.2001:115.[2] 夏斌,邵福源等.亚急性联合变性的磁共振表现.[J].中风与神经疾病杂志.1986.6:177.[3]郭晓玲.脊髓亚急性联合变性临床及基础研究.[D].重庆:第三军医大学,2004.[4] 郭晓玲.脊髓亚急性联合变性临床及基础研究.[D].重庆:第三军医大学,2004.[5]朱大年,吴博威等.生理学.[M].第7版.北京.人民卫生出版社.2008:175.[6]查锡良,周春燕等.生物化学.[M].第7版.北京.人民卫生出版社.2008:443~444.[7] 陆再英,钟南山等.内科学.[M].第7版.北京. 人民卫生出版社.2008:382~386.[8]孔明周,张济永.不同病因所致的脊髓亚急性联合变性[J].临床误诊误治.2005.3(18):200~201.[9]王克水,张晓玲等. 脊髓亚急性联合变性16例诊治分析.[J].临床医学.2009.29(9):19~20.[10] 陆再英,钟南山等.内科学.[M].第7版.北京. 人民卫生出版社.2008:385.[11]黄友卫.30例脊髓亚急性联合变性患者的临床与电生理分析.[J].神经损伤与功能重建杂志.2009.4(3)224~225.[12] 王维治,罗祖明等.神经病学[M].第4版.北京. 人民卫生出版社.2001:115.
手部狭窄性腱鞘炎:常发生在拇、中、环指,发病年龄一般在40岁以上。起病初期在手指屈伸时产生弹响、疼痛,故又称“扳机指”。患者常自述关节活动不灵活,关节肿胀。严重时关节绞锁在屈曲或伸直位,关节不能伸直或屈曲。本病偶见于小儿,双侧拇指处于屈曲位,不能主动伸直。轻者在患儿熟睡时经局部按摩拇指可以伸直,重者被动也不能伸直拇指。存在上述症状,在手掌远端鞘管起始部有明显压痛,大部分患者可于此处触及结节。治疗:(1)病变初起时可用理疗或局部封闭治疗大多有效;(2)病变重或反复发作者可采用手术治疗手术要切除增厚的狭窄环,切除范围应在术中观察屈肌腱在手指屈伸时增粗处不受鞘管的阻挡为度。预防:注意工作时保持正确姿势,避免关节的过度劳损,定时休息。1.在洗衣、做饭、编织毛衣、打扫卫生等家务劳动时,要注意手指、手腕的正确姿势,不要过度弯曲或后伸;提拿物品不要过重;手指、手腕用力不要过大。2.连续工作时间不宜过长,工作结束后要搓搓手指和手腕,再用热水泡手。3.冬天洗衣服时最好用温水,下雪后扫雪也要戴上棉手套,防止手部受寒。4.对于长期伏案办公人员来说,应采用正确的工作姿势,尽量让双手平衡,手腕能触及实物,不要悬空。5.手腕关节做360度的旋转;或将手掌用力握拳再放松,来回多做几次或将手指反压或手掌反压几下,都可以有效缓解手部的酸痛。6.感觉身体关节疲劳时可以泡热水澡,舒解一下紧绷的肌肉,或是在酸痛的部位进行热敷。常使用电脑易患腱鞘炎。
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