霍彦平
主任医师
科主任
乳腺外科吕晶
主任医师
3.3
乳腺外科付琳琳
主治医师
3.3
乳腺外科崔利民
副主任医师
3.2
乳腺外科谌童童
医师
3.2
乳腺外科陈薇
医师
3.2
乳腺外科高峰
主任医师
3.2
乳腺外科钱跃军
副主任医师
3.1
乳腺外科张青松
副主任医师
3.1
乳腺外科陈征
副主任医师
3.1
杨迎旭
主治医师
3.1
乳腺外科吴迪
主治医师
3.1
乳腺外科谢竞
主治医师
3.1
中医外科付倩
主治医师
3.1
乳腺外科张文涛
主治医师
3.1
乳腺外科张兰
主治医师
3.1
乳腺外科徐慧康
医师
3.1
乳腺外科张颂
医师
3.1
乳腺外科董汉华
主治医师
3.1
乳腺外科李明闯
主治医师
3.1
赵海舟
主治医师
3.1
乳腺外科赵晓燕
医师
3.1
乳腺外科沈文亮
医师
3.1
乳腺外科徐源
医师
3.1
乳腺外科娄雅楠
医师
3.1
乳腺外科王栋
医师
3.1
乳腺外科李栋
医师
3.1
二 常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ)1 乳腺X线检查技术规范1.1 投照前准备工作 医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时夹板压迫乳房给被检查者带来的不适,使之放松,从而使受检者理解并予以配合。1.2 常规投照体位 正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外侧斜(MLO)位及头足轴(CC)位。1张好的MLO位片显示如下:乳房被推向前上,乳腺实质充分展开,胸大肌可见,较松弛,下缘达乳头水平,乳头在切线位,部分腹壁包括在片中,但与下部乳腺分开,绝大部分乳腺实质显示在片中。1张好的CC位片显示如下:乳房在片子的中央,乳头切线位,小部分胸大肌可见,外侧乳腺组织可能不包括在片中。1.3 补充投照体位和投照技术 对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质,可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充:外内侧(LM)位、内外侧(ML)位、内侧头足轴(MCC)位、外侧头足轴(LCC)位、尾叶(CLEO)位及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变,可进行一些特殊摄影技术,其可在任何投照位上进行。包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。2 诊断报告规范 参照美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统标准(BreastImaging Reporting and Data System,BI-RADS),描述乳腺内肿块和钙化等异常表现的X线征象。2.1 肿块 在2个相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能见到的有一定轮廓的占位性病变,仅在1个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”,无明显边缘的称“不对称”改变。X线所见肿块并不一定与临床所触诊的肿块完全一致。X线图像上所发现的肿块,临床不一定能够触及(因病灶太小或质软);临床所触及的肿块,X线图像上亦可能因为患者乳腺实质丰富而未能显示。部分患者肿块周边伴有浸润和水肿,触诊常比X线图像所显示的肿块范围要大。肿块的描述包括边缘、形态和密度3个方面,其中肿块的边缘征象对判断肿块的性质最为重要。2.1.1 肿块边缘描述 ⑴清晰:超过75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利。 ⑵模糊:超过75%的肿块边界被邻近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断。⑶小分叶:肿块边缘呈小波浪状改变。⑷浸润:边界不规则。⑸星芒状:从肿块边缘发出放射状线影。2.1.2 肿块形态描述 包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。2.1.3 肿块密度的描述 以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低(不含脂肪)和脂肪密度4种。2.2 钙化 对钙化的描述从形态和分布2方面进行。2.2.1 形态 分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述,但当这些钙化可能会引起临床医生误解时,这些良性钙化需要描述。 ⑴典型良性钙化有以下多种表现:①皮肤钙化(粗大、典型者呈中心透亮改变);②血管钙化(管状或轨道状);③粗糙或爆米花样钙化(纤维腺瘤蜕变的特征表现);③粗棒状钙化(连续呈棒杆状,偶可呈分支状,直径通常>1 mm,沿导管分布,聚向乳头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变);⑤散在圆形和点状钙化;⑥环形或蛋壳样钙化(短径<1 mm,见于脂肪坏死或囊肿);⑦中空状钙化(短径>1 mm,壁的厚度大于环形或蛋壳样钙化,常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸,偶可见于纤维腺瘤);⑧牛奶样钙化(为囊肿内钙化,在CC位表现不明显,为绒毛状或不定形状,在90度侧位上边界明确,根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形,形态随体位而发生变化是这类钙化的特点);⑨缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到);⑩营养不良性钙化(常出现于放疗后或外伤后的乳腺,钙化形态不规则,多>0.5 mm,呈中空状改变)。 ⑵可疑钙化通常表现为不定形、粗糙不均质钙化。 ⑶高度恶性可能钙化的表现为多形性不均质钙化(颗粒点状)、线样分支状(铸形)钙化2种形式。2.2.2 钙化分布 ⑴弥漫或散在分布:钙化随意分散在整个乳腺。双侧性弥漫分布的点样钙化多为良性改变。 ⑵区域状分布:指较大范围内(>2 cm3)分布的钙化,但又不能用以下特指的分布类型来描述,常超过1个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合钙化形态综合考虑。 ⑶簇状分布:指至少有5枚钙化占据在1个较小的空间内(<2 cm3),良、恶性病变都可以有这样的表现。 ⑷线样分布:钙化排列成线形,可见分支点,提示源于1个导管,多为恶性改变。 ⑸段样分布:常提示病变来源于1个导管及其分支,也可能发生在1叶或1个段叶上的多灶性癌。尽管良性分泌性病变也会有段样钙化,但如果钙化的形态不是特征性良性时,首先考虑其为恶性钙化。2.3 结构扭曲 指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩,或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象,可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史,结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象,应提请临床切除活检。2.4 特殊征象2.4.1 非对称性管状结构/单个扩张的导管 管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象,其意义不大。2.4.2 乳腺内淋巴结 典型表现为肾形,可见淋巴结门脂肪所致的透亮切迹,常<1cm。当淋巴结较大,但其大部分为脂肪替代时,仍为良性改变。可以是多个,也可能是1个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。2.4.3 球形不对称 与对侧乳腺组织比较方能做出判断,范围较大至少达1个象限。包括1个较大的乳腺组织,密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见,无局灶性肿块形成,无结构扭曲,无伴随钙化。常代表了正常变异,或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时,则可能有意义。2.4.4 局灶性不对称 不能用其他形状精确描述的致密改变。2个投照位置均显示,但缺少真性肿块特有的边缘改变,较球形不对称范围要小。它可能代表的是1个正常的乳腺岛,尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象,往往需要对其作进一步检查,由此可能会显示1个真性肿块或明显的结构扭曲改变。2.5 合并征象 包括皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织、腋淋巴结肿大。3 病灶的定位 1个明确的病灶必须是三维立体的存在于乳腺内,这需要病灶在2个投照位上均被看到而得以证实,尤其在2个相互垂直的投照位均显示时则更精确。需要明确3点。①哪一侧:左侧或右侧。②部位:共7个区域。患者面对检查者,根据钟面或象限定位或者两者结合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、内上象限和内下象限4个区域。另外还有3个区域不要求钟面定位,即乳晕下区、中央区和尾叶区。③深度:前1/3、中1/3、后1/3。乳晕下、中央区和尾叶区不要求深度定位。4 乳腺X线报告的组成 应包括病史,与既往检查片对比,投照体位,乳腺分型,任何相关的影像发现,最后是评估类别和建议。报告措辞应当简洁,使用术语词典里的标准词汇。应清楚描述任何1个有意义的发现,如有前片,则描写有无变化,最有意义的是新发现的病灶。4.1 乳腺分型 乳腺分型是X线透过乳腺组织衰减后,对整个乳腺构成的简明描述,有助于判断X线诊断的可靠程度,即病灶隐藏在正常乳腺组织中的可能性。对X线致密型乳腺,X线片对小病灶的检出能力随着乳腺腺体致密的程度上升而下降,临床医生应清楚地认识到这一点。可分为4种:①脂肪型:乳腺组织几乎完全被脂肪组织所替代。②少量腺体型:有散在的纤维腺体影。③多量腺体型:乳腺组织分布不均匀,呈密度不均匀改变。这一类型会降低病灶检出的敏感性。④乳腺组织非常致密型:可能会掩盖其中的病灶。4.2 评估分类 应给每1个病变作完整的分类和评估。常的是BI-RADS分级法。4.2.1 评估是不完全的 BI-RADS 0:需要召回(recall)补充其他影像检查,进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用,在完全的影像学检查后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位、超声等。在我国,一些妇女乳腺脂肪较少,实质丰富,乳腺组织缺乏自然对比,也需要采用其他影像学方法(如超声、MRI)进一步检查,也可将其归为0类。4.2.2 评估是完全的——最后分类 ⑴BI-RADS 1:阴性,无异常发现。乳腺是对称的,无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。 ⑵BI-RADS 2:良性改变,肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、多发的分泌性钙化等)均属此类。乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总的来说并无恶性的X线征象。 ⑶BI-RADS 3:可能是良性改变,建议短期随访。有很高的良性可能性,放射科医生期望此病变在短期(<1年,一般为6个月)随访中稳定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般<2%。无钙化边界清晰的肿块、局限性的不对称、簇状圆形和(或)点状钙化被认为良性可能大。对3类的常规处理为首先X线片短期随访(一般为6个月),再6个月而后常规随访12个月至2年以上,经过连续2~3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。 ⑷BI-RADS 4:可疑异常,要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性。其恶性的可能性各家报道不一,从2%~50%,一般认为30%左右。可再继续分成4A、4B、4C,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。①4A:包括一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。②4B:中等恶性可能。对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可以接受的,但乳头状瘤则需要切取活检。③4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、不规则形的实体性肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 这些更细分类提请临床医生对诊断为BIRADS4但活检为良性的病例进行随访复查的必要性,同时要求病理科医生对放射科诊断为4C而活检为良性病变应做进一步的分析。 ⑸BI-RADS 5:高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性),临床应采取适当措施。这一类病变有高度的恶性可能性,检出可能性≥95%。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。 ⑹BI-RADS 6:已活检证实为恶性,应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述,BIRADS6不适合用来对恶性病灶切除(肿块切除术)后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象,其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性);如残留有恶性可疑的钙化,其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性),可建议活检或手术干预。注: 本规范的制定,参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)第4版的内容。三 乳腺超声检查和报告规范(附录Ⅲ)1 超声检查的仪器 常规的检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头,探头频率为7.5~10 MHz,有条件可用到10~15 MHz。2 超声检查的方法 检查前一般无需特殊准备,有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要患者取仰卧或侧卧位,如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉,可以让患者采用特殊体位进行超声检查,如直立或者坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展,充分暴露乳房及腋下,探头直接放在乳房表面,对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查,次序可由操作者自行确定,尤以乳头为中心行放射性扫查为佳。注意检查范围全面,不要漏检,同时应检查腋下淋巴结情况。3 超声检查的程序3.1 基本要求 检查时应先对乳腺及周围组织进行全面的常规二维超声检查,然后对发现病灶的区域进行重点的二维超声检查,检查的内容包括:病灶的位置、大小或范围的测定、边界、边缘、形状、内部及后方回声、钙化及周围组织包括皮肤,胸肌及韧带等结构的变化等。病灶的大小或范围的测量应该选取其具最长径线的切面进行两条互相垂直的最长径线即第一及第二径线的测量,然后在与此切面垂直的具有最长径线切面上进行第三个径线的测量。测量时,病灶边界清晰时按照边界测量,肿块边界模糊时,应该根据肿块的最大边缘部分或周边的声晕测量。在二维声像图的基础上应辅助彩色及能量多普勒超声检查,观察彩色血流的走向及分布并在多普勒频谱上测量各种血流参数。仪器条件允许的话可采用三维重建成像、弹性成像、造影增强对比成像等技术辅助诊断,并测量相应的参数。3.2 图像的存储 内容应该包括:患者的姓名、年龄、性别和诊疗记录号码(门诊号或住院号,超声登记号),设备名称和检查条件标识,体位标记包括:乳腺的方位(左或右),病灶的位置,包括距乳头中央的距离、钟面形式的标记、显示病灶时的探头切面标识。病灶图像存储至少应记录2个以上有特征的不同方向切面,应尽量完整存储记录病灶各种超声特点的声像图,如:钙化、血流、能量图、多普勒频谱、弹性成像、三维重建及造影增强对比成像等,必要时可存储动态图像。对于超声检查没有异常的乳腺,可以仅存储各象限的放射状切面的声像图以表明对患者做过全面的超声检查。3.3 报告书写 以上各项检查结果及所测参数均应在超声报告中加以详细描述,最后综合各种检查结果得出超声的诊断结论,包括:乳腺正常或异常的判断,如有异常的局灶性病变应明确病灶的物理性质,对应的诊断分级(参照美国放射学会的BI-RADS),相应的处理建议(在分级中默认),并尽可能做出合理的病理性质诊断。4 超声诊断报告的规范 为了使超声报告既个体化又标准化,首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。4.1 乳腺超声的回声模式 个体乳腺的超声在声像图的表现上存在差异,因此,通常将自身腺体内脂肪组织回声定义为等回声,没有回声定义为无回声,有回声的与脂肪组织回声对比,按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、等回声、高回声及强回声。4.2 正常的乳腺组织声像图表现 正常乳腺的声像图由浅入深依次为①皮肤:呈带状强回声,厚2~3 mm,边缘光滑整齐。②浅筋膜和皮下脂肪:浅筋膜呈线状高回声,脂肪组织呈低回声,由条索状高回声分隔,边界欠清。③乳腺腺体:因人而异,厚薄不一,老年人可萎缩仅3 mm,腺体呈中强回声带夹杂有低回声,排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带,称为库柏(Copper)韧带,其后方回声可衰减。④深筋膜:筋膜呈线状高回声,光滑整齐,筋膜间脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨:胸肌为梭形的均质低回声区,肋骨为弧形强回声,其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀2种,均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声,从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄。不均匀的乳腺可以表现为局部性或者弥漫性的,声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或者减弱等。4.3 异常的乳腺组织声像图表现 乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构,如脂肪组织和肋骨等,局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。4.3.1 形状 声像图上病灶的外形,分为:①规则:包括圆形、椭圆形或分叶状等有规律可循的外形。②不规则:所有没有规律可循的外形。4.3.2 饱满度 病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比例关系。①饱满:所谓病灶外形饱满或长短轴比例<2∶1甚至接近于1。②不饱满:所谓病灶外形不饱满或长短轴比例>2∶1。4.3.3 边界 病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现。①清晰:病灶与周围组织间有明确的界限,包括包膜、声晕,定义为边界清晰。②不清晰:病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰。同一病灶可部分边界清晰,部分边界不清晰。4.3.4 边缘 病灶明确的边缘部分在声像图上的表现。 ⑴光整:病灶的边缘光滑整齐,可以有2~3个大的光滑波折。 ⑵不光整:病灶的边缘不光滑不整齐,分为3种模式。①小叶:病灶的边缘有较多短小的环形波纹,呈扇贝状。②成角:病灶的边缘部分有尖锐的转角,通常形成锐角,类似蟹足,故亦可称蟹足状。③毛刺:病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。 同一病灶的边缘可并存上述多种表现。4.3.5 回声模式 病灶的内部回声,按照前述乳腺超声回声模式定义,内部回声可以是单一的,也可以是多种回声复合的,其分布的表现可以分为2种。 ⑴均匀:病灶内部回声为分布均匀的单一回声,分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。 ⑵不均匀:病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。4.3.6 后方回声 病灶后方回声是对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征,其代表了病灶在声学传导方面的特性。 ⑴增强:病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织,表现为病灶后方回声增强。 ⑵不变:病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同,表现为病灶后方回声无增强或无衰减。 ⑶衰减:病灶后方的回声弱于周围同等深度的正常组织,表现为病灶后方为低回声或无回声,后者即声影。 ⑷混合:部分病灶后方回声有不止一种的表现,说明肿块内部成分的不均匀性。4.3.7 周围组织 部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现。 ⑴皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚:局部或者弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚,回声增强,皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。 ⑵皮肤凹陷、高低不平:皮肤表面高低不平或出现局限性的或多处的皮肤表面凹陷。 ⑶病灶周围组织水肿:病灶周围组织增厚,回声增强。 ⑷结构扭曲:病灶引起周围正常解剖层次的结构的扭曲或连续性中断,包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。 ⑸Cooper韧带改变:韧带牵拉或者增厚。 ⑹导管:腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。4.3.8 钙化 乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化,一般认为>0.5mm的钙化属于大钙化,大钙化可能会伴有声影,<0.5 mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等,钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。4.4 彩色超声检查 用于检测腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标,通常对比对侧的相同区域或者同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响:如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等,探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞,因此检查时应避免用力,囊肿内无血流(加压会出现血流伪像)。良性病灶内血流一般较少,恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多,且走向杂乱无序,部分病灶有由周边穿入的特征性血流。除对血流形态学的观察,还应对血流的各项多普勒参数进行测定,诊断意义除阻力指数(RI)外其他的参数多存在争议,一般恶性病变的RI>0.70。4.5 其他相关技术 可以根据检查的需要进行选择。4.5.1 三维成像 乳腺病灶的三维超声最大的作用不是对病灶的三维重建,而是对病灶冠状面的观察,此切面二维超声无法观测得到。恶性病灶在冠状面上的最大发现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象,表现类似于星星或者太阳及周边的光芒,国内外不同学者称为汇聚征或者太阳征。4.5.2 弹性成像 弹性成像是针对不同组织的弹性差别进行的,一般认为恶性肿瘤中的组织大部分具较高的硬度。但是由于目前各厂家仪器的不同设定,目前弹性成像未能形成统一的诊断标准。4.5.3 造影增强对比成像 造影增强对比成像在乳腺中的应用受到探头高频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响,目前没有很成熟的标准。5 乳腺超声评估分类 超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分级的影响,且对多个特征指标进行综合分析。随着超声技术的发展,相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分级标准参照美国放射学会的BI-RADS并结合我国的实际情况制定了以下分级标准: (1)评估是不完全的。 0级:需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。 在多数情况下,超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时,下列情况则需要进一步做其他检查:一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价,此时必需借助乳腺X线检查或MRI;另一种情况是临床有阳性体征,如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后疤痕需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。 (2)评估是完全的——最后分级。 1级:阴性。 临床上无阳性体征,超声影像未见异常,如:无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。为使阴性结论更可信,超声检查部位尽量与乳腺X线检查联合检查所关注的乳腺组织区域对应。 2级:良性病灶。 基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1级)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。 3级:可能良性病灶。 建议短期复查(3~6个月)及其他进一步检查。 根据乳腺X线检查积累的临床经验,超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、不饱满的肿块)病灶,很大可能是乳腺纤维腺瘤,它的恶性危险性应该小于2%,如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。多中心研究数据证实,除了基于超声检查发现的活检,超声检查短期随访也是安全的,短期随访是一种现在的处理策略。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访都可归于该级。 4级:可疑的恶性病灶。 建议活检。此级病灶的恶性危险性3%~94%。评估4级即建议组织病理学检查:细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该级。目前可将其划分为4A、4B及4C三类。4A级更倾向于良性可能,不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶、不能明确的乳腺炎症都可归于该级,此级恶性符合率在3%~30%;4B级倾向于恶性,此级恶性符合率在31%~60%;4C级提示恶性可能性较高,此级恶性符合率在61%~94%。 5级:高度可能恶性,应积极采取适当的诊断及处理。 超声声像图恶性特征明显的病灶归于此级,其恶性危险性大于95%,应开始进行积极的治疗,经皮活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。 6级:已经活检证实为恶性。此级用于在活检已证实为恶性,但还未进行治疗的影像评上。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前后和新辅助化疗前后的影像改变。6 乳腺超声报告的组成 报告用词应当具体而简洁,使用不加修饰的术语;各项术语的定义、阐释性用语不需出现在报告中;报告内容应当尽量详细,包含全部标准的描述;数据测量应该遵守前述规范。包括下列内容:6.1 患者信息的记录包括姓名,年龄,医疗号码等。6.2 双侧乳腺组织正常或异常声像图描述 异常的声像图包括:小叶增生,退化不全,妊娠哺乳期改变等。6.3 有意义的异常及病灶的声像图描述6.3.1 记录病灶一般信息 记录病灶所在侧、位置(需要一致的和可以重复的系统定位,诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离)、大小(至少两个径线,大者最好3个径线),同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量,没有必要测量所有病灶。6.3.2 病灶声像图的描述 应按照BI-RADS内容标准逐一进行,包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流以及各种特殊技术所见的各项特征,尽量用术语描述,并尽量注意保持与后面的病灶诊断和分级的一致性。6.3.3 结论 包括乳腺正常或异常,发现病灶的物理性质,对应的诊断分级,相应的处理建议(在分级中默认),如可能尽量做出适当的临床病理诊断。6.3.4 病灶存储 病灶应当储存两个垂直切面以上的声像图,声像图上有完整的各种条件及位置标识。
注:本文转载自搜狐健康-医学科普栏目。原文注:作者卢静华,解放军306医院,普通外科。原文注:品牌质量管理办公室左天宇编辑。笔者在门诊经常遇到哺乳的妈妈来咨询“排残乳”的问题。前不久,一位断乳期母亲花费3千余元进行所谓的“排残乳”治疗,引起乳房肿胀、疼痛,导致了乳腺炎。百度了一下,发现网络广告铺天盖地,各种孕婴网站比比皆是。 一则广告说:“乳汁不及时排出毒素堆积过多,形成乳晕的疙瘩,甚至乳头内陷。经过一段时间后奶水变质,形成脓水,甚至血脓,黑水,如不及时排出会使整个乳腺组织发生病变,甚至癌变。” 真得是这样吗? 癌变——这个词大概是引起哺乳妇女争相“排残乳”的根本原因吧。谈癌色变的哺乳妈妈们,这样保护你的乳房,方法正确吗? 问询长辈们,之前好像根本没有“排残乳”这一说。那时的乳腺癌发病率比现在低很多,为什么现在乳腺癌发生增多了呢?与没有及时有效“排残乳”有关吗?让我们来科学地理解这个问题。 断乳后乳房内残余乳汁发生了什么变化 断乳后,乳汁水分逐渐减少,乳糖和钾离子的浓度也同时减少,失去水分的乳汁含有脂肪比例越来越大,这时候排出来的乳汁会是粘稠的或牙膏样的,有白色,乳白色,黄色。乳汁就如我们身体的一部分,乳房在断乳后,腺体开始退化,就如大部队打完仗后,开始撤军一样,分泌乳汁的细胞逐渐分解和吸收,乳汁也被吞噬细胞所分解吞噬,消化掉了。如果乳头出现红色的或红褐色的液体,一定不是断乳所导致,而是乳管内发生了病变,应该及时找专科医生诊治了。 乳房内的乳汁都存在于管道里,叫做“输乳管”,输乳管就如一颗大树的枝干,由粗到细,存在于细细导管里的离乳头遥远的乳汁又如何能排出来呢? 乳晕周围可见多个凸起小疙瘩,这是分泌油脂用来润滑乳头及乳晕皮肤的类似汗腺的——蒙哥马利氏腺体。在乳房的皮下有多个有着弹性的韧带支撑着乳房的形态,使乳房皮肤不容易下垂,这便是——乳房悬韧带。而乳头内陷的原因是乳头内部的结缔组织及乳管系统发育过短,过紧,向内牵拉乳头乳头所致,和残乳没有任何关系。 乳腺癌与排残乳的关系 1、循证医学的证据。2004年,学术学术期刊《乳腺癌研究》发表了英国和法国的几位流行病学者对全球乳腺癌的发病率和死亡率的研究报告,其中指出,全球在过去的几十年中,大多数国家的乳腺癌发病率都增加了,但增加最快的是发展中国家。这些学者提出,这些乳腺癌发病率增加的因素是采用了西方的生活方式,而这些错误的西方的生活方式改变了妇女们的生育和饮食习惯并使得她们长期应用到更多的外来的致癌激素中。而雌激素的增高是导致乳癌的一个重要因子。在大量的临床工作中,医务工作者发现,大部分人依靠各种药物和现代化的保养品,而不是依靠自己身体与生俱来的自然功能。 2、乳房按摩的问题讨论。由于市场的需求,催乳师应运而生。没有产妇的需求,这个行业也不会如此火爆。排一次乳,少则几百,多则上千。关键的问题是,部分人只是经过简单的培训,并不知道乳房的结构,即恣意操作。乳房真的能按摩吗?首先,确定乳房有没有恶性肿瘤,如果有,会在按摩的刺激下,迅速长大,一发不可收拾,后果严重。其次,乳腺良性结节,用力按摩会造成周围组织损伤,水肿,结节的形成不是一朝一夕形成的,故也不会消失。第三,哺乳期乳房比较脆弱,乳房内的腺泡里充满了大量的乳汁,像充满水的气球,强力按压,气球破裂,乳汁外溢,破坏周围的正常组织,造成病情加重。回乳后的乳房,乳管内乳汁残留,可以自行吸收,因量小,粘稠,无法排出干净,若按摩排乳,乳腺导管断裂,可以引起局部的自身免疫反应,乳房形成肿块,发展成一种乳腺外科中仅次于乳腺癌的十分难缠的疾病——肉芽肿性乳腺炎。看看——按摩有风险,排乳需谨慎! 3、与乳腺癌相关的因素。月经来的早,绝经晚,未生育,生育后不哺乳,乳腺癌家族史,乳腺良性结节,肥胖,吸烟等。 如何回乳 1、回乳的原理。乳房的泌乳,是一系列的神经内分泌反应结果。产后孕激素骤然下降,刺激脑垂体,产生泌乳素。这个大脑下达的命令直达乳房,而乳房在怀孕的时期,已经做好哺乳准备,在婴儿的吸吮下,分泌乳汁。当婴儿不再吸吮乳头,刺激越来越少,大脑接收到的信号减少,分泌的泌乳素越来越少,自然就回乳了! 2、回乳的时间。人类哺乳时间为2年,提倡自然断乳。 3、回乳方法。(1)自然回乳:母亲逐渐减少喂奶次数,间隔时间逐渐变长,乳汁逐渐减少,直至消失。(2)逐渐回乳:如母乳较多,或紧急情况需回乳,可以选择药物回乳。在医生指导下,可服用中药炒麦芽,西药维生素B6、乙烯雌酚、溴隐亭等。(3)突然回乳:因特殊原因,不得不中断哺乳。 断乳后残留乳汁的处理 如自然回乳,乳房内残余乳汁无需处理,会随着乳腺组织的萎缩退化,一起消散,吸收。逐渐回乳者,乳房如胀痛明显可少量排除乳汁,乳汁的淤积可以产生抑制乳汁分泌的成分,产乳量会越来越少,加上无婴儿吸吮的刺激,便可回乳。同样,残存的乳汁不需要处理。 回乳期乳房保养 1、饮食方面:断乳期妈妈的饮食宜清淡,少油腻,多食蔬菜水果,少饮汤水。 2、穿着方面:可穿一些合身内衣,托起固定乳房,减轻乳胀疼痛。 3、锻炼方面:回乳成功后,,建议妈妈们适当进行体育锻炼,多做扩胸运动,可使乳房较快的恢复弹性。 4、回乳期间出现乳房硬块,局部皮肤发红,发热等症状,应及时找专科医生就诊。 5、乳房形态:回乳后乳房形态会出现萎缩,变小,部分乳房扁平。可不用担心,大部分母亲在适当的饮食,锻炼情况下,一年后,再次发育丰满。
做好产后早期的母乳喂养是防治哺乳问题的关键 本文基于IBCLC国际泌乳顾问的指导理念,着重讲解母乳喂养对母亲及婴儿的好处,并通过发挥母婴本能,用做好产后早期的母乳喂养防治产后早期常见的各组哺乳问题,以及面对这些问题该如何应对。 产后早期常见的哺乳问题 新生儿低血糖和黄疸; 乳胀,乳头皲裂,乳头疼痛; 由孕妇乳头扁平或凹陷、孩子舌系带过短过紧、唇系带过紧或乳头混淆等因素导致乳头含接困难和损伤; 乳量不足、乳量过多; 乳管阻塞、乳汁淤积,乳腺炎及乳腺脓肿等。 自然状态-母乳喂养 自然分娩和母乳喂养是每个哺乳动物赖以生存的本能,我们人类的生存和进化历史已经有几千万年了,我们的身体已经具备了养育子代的完美的结构和功能,这是毋庸置疑的。然而,由于人类学会了制造和使用工具,使得我们的分娩和母乳喂养都受到了各种各样的干扰,我们的本能越来越难以发挥出来了,越来越多的人不会自己生孩子和母乳喂养了,这是一种不正常的现象,我愿意和大家一起,为自然养育而尽我的一份努力。 当我们温柔地、不受任何干扰地、自然而然地生下我们的宝宝,又自然而然地把我们的宝宝裸体地放在妈妈的胸前,我们的宝宝会自然而然地爬到妈妈的乳房上,找到妈妈的乳头并含住妈妈的乳房吃奶,无论妈妈乳房、乳头条件如何,绝大部分的母子都可以这样完成从母体到出生后的过度,这已经被历史上无数妈妈的自然养育和现代很多热爱自然养育的人们所证明。 ◆ 母乳喂养的好处 ◆ 早接触、早吸吮:可以建立起母子之间的紧密连接,在此过程中孩子还可以得到妈妈身上的正常菌群和初乳中的很多免疫物质,尤其是分泌型SIgA,在孩子的胃肠道形成一层保护膜,使孩子减少得感染性和/或过敏性疾病的机会,催产素还可以使妈妈的子宫收缩,促进子宫复旧。 ?第二胎自然分娩后早吸吮(第一胎自然分娩,没有做三早,乳腺脓肿 ) 在随后的日子里,母婴不分离,孩子什么时候想吃就吃,不限时不限量,无需添加任何东西,充分发挥母婴的本能,孩子自己就会找奶吃,每天吸吮8-12次以上,妈妈和家人也不用担心孩子含不住奶,吃不饱。孩子出生时是带着“干粮”来的,刚出生时胃容量也是非常小的,一点点初乳就够了,就预备着和妈妈在最初的几天来磨合呢。 按需哺乳会降低病理性低血糖和病理性黄疸发生的机率,一般经过72小时的磨合,母婴就会配合的比较好了,产后2-3天,乳胀,乳房开始下奶了(此时为泌乳二期),乳量也比较多了,胎便也基本排出去了,孩子的胃口就逐渐大起来了。与此同时妈妈也较少发生病理性乳胀 、乳头皲裂,即便妈妈有乳头扁平或凹陷的情况(除了乳头真性凹陷),孩子也可自主或者在妈妈帮忙下,把乳头乳晕压成三明治状很好地含接。真正的含接不是只含住乳头,而是将乳头和乳晕同时含入口中,孩子才能吸吮到乳房里的乳汁,吸吮时妈妈的乳头才会在孩子的软硬腭交界的地方,不会受到损伤而疼痛和皲裂,不会影响喷乳反射的建立。 母婴皮肤接触、频繁吸吮会刺激妈妈产足够的催乳素、催产素,使乳量充足、乳管通畅、乳房不涨。如果孩子含接困难,妈妈可以手挤奶或用吸奶器吸奶,然后通过手指喂或者杯喂等方法喂奶;如果孩子含接好,乳量暂时不足,可以通过乳旁加奶的方法补充喂养,尽量不用奶瓶喂养,以免引起乳头混淆。如果乳量过多,乳涨,可以稍挤出一点,以不涨为度,不可彻底排空乳房,以免引起乳量过多(正常情况下产后泌乳二期,产乳量常常会比孩子需要的量多一点)。产后早期建议饮食宜清淡,平衡膳食,要吃蔬菜,尤其是富于纤维素的蔬菜,以补充水溶性维生素和纤维素,防治便秘。勿过早食发奶食物,以免乳量过多过稠,影响乳汁的正常排出,造成乳管阻塞,乳汁淤积,反而使后期乳量减少。 随着产后8-9天后泌乳三期的来临,乳汁的分泌量逐渐由孩子的食量来控制了,这是一个非常完备的自我控制系统,产乳量是由排出的乳量而定,孩子吃的多,乳量就多,吃的少乳量就少,平衡后乳量够吃而乳房不涨。 母乳喂养的宝宝体重增长相对奶粉宝宝可能会低一点,孩子会瘦一点,只要孩子大小便足,精神状态好,就完全正常。奶粉宝宝常常存在过度喂养,小时候白白胖胖很可爱,可是却增加了肥胖 高血压 糖尿病的风险。 妈妈、家人、朋友,还有我们的医务人员充分认识和了解温柔分娩及母乳喂养,是做好产后母乳喂养工作的前提。妈妈休息好,充满自信,放松、从容地面对分娩和母乳喂养中遇到的问题,家人、朋友、月嫂等支持温柔分娩和母乳喂养,医务人员懂得和支持温柔分娩和母乳喂养,会给母婴更多的正能量。 非自然状态-母婴分离 现实中,很多妈妈的分娩和母乳喂养会遇到各种各样的问题,受到各种各样的干扰,需要妈妈有更多的自信,得到更多的支持和帮助,就同样可以实现纯母乳喂养和避免很多哺乳问题的发生。我们的很多妈妈,如我们育人的副理事长郑寰老师就用自己的亲身感受,诠释和实践了这一切;很多热爱温柔分娩和母乳喂养的朋友也在努力地帮助母婴实现这一切。 我每次给妈妈做母乳喂养咨询指导时,都会给准妈妈和家人讲解泌乳和哺乳的生理解剖、母乳喂养的好处及配方奶喂养的危害。充分发挥母婴的本能,才是解决问题的最好方法。 其实影响母乳喂养的因素不仅包括分娩干扰,更多地是理念和态度的影响。很多时候准妈妈、家属、月嫂,还有我们的医务工作者本身都没有认识到母乳喂养的重要性和配方奶喂养的危害,不懂得怎么去开展三早、按需哺乳,不懂得母婴不分离对母婴的好处,而不去或不会做三早、按需哺乳、母婴同室等,在与孩子分离的情况下,也不知道该如何去保持泌乳。很多妈妈、家属、月嫂,甚至我们的医务人员认为孩子刚出生后妈妈乳房不涨,没奶,(其实妈妈在怀孕4个多月时,乳房中就已经有初乳分泌了,只是量比较少,一般没有流出来),或者说妈妈刚生完会阴疼、腹部伤口疼等坐不起来或者不能动,或者母婴分离,就不给或不会给孩子哺乳,而给孩子用奶瓶喂了大量奶粉。 ◆ 哺乳问题应对措施 ◆ 含接困难 乳头错觉:如果没有做三早,没有从产后一开始孩子不吸吮时就挤奶,等孩子出生2-3天,奶涨后下奶了才给孩子吸吮的话,这时候乳房就已经涨起来了,乳头乳晕比较硬,有的乳房涨的很厉害,像个土豆甚至铅球,孩子又吃了好几天奶瓶奶粉,让孩子含接吸吮母乳就会很有难度。有的孩子既是妈妈乳头很软,乳量也足,孩子就是不予含接吃奶,此时,处理问题的最好方法仍旧是母婴皮肤接触,让孩子自主含接吸吮,妈妈要自信、放松,家人和月嫂等要支持妈妈给孩子母乳喂养,协助妈妈正确抱奶和含接(婴儿应当和妈妈正面相对,腹部贴在一起,头微微后仰,含接时下颌紧贴乳房,不对称含接)。这样孩子才能将乳汁有效吸出,让孩子勤吸吮,每天8-12次甚至以上,不再随意添加配方奶等。 母婴皮肤接触,让孩子自主含接吸吮真的特别神奇,今天下午指导了一个产后5天,孩子不给含接吃奶的妈妈,让孩子爬到妈妈身上,问题立刻就搞定了。 乳管不畅,乳胀者,喂奶前可以热敷几分钟乳房,喂奶后用圆白菜叶冷敷乳房半个小时,以减轻乳房水肿。母婴配合,人工挤奶,耐心等待。随着孩子的有效吸吮,乳胀可自然缓解,乳管会越来越通畅,乳量会越来越多满足孩子的需要。孩子含接实在困难的,可以挤出母乳用手指喂或者杯喂,尽量避免使用奶瓶,乳量暂时不足,而含接好的,可暂时乳旁加奶。母婴分离的一定要每3小时左右就手挤奶或者用吸奶器吸奶一次,以保持泌乳,保存母乳。 乳头乳晕肿胀明显者,可以反向按压乳晕,促进乳晕的静脉和淋巴回流,使乳头乳晕变软,利于孩子含接;如果乳房肿胀较明显的,可以在指导正确含接吸吮的同时,轻轻向外推摩乳房,促进静脉、淋巴回流,同时轻轻按揉乳房,疏通乳管,用手挤奶,切勿大力按揉乳房,造成乳房损伤。 乳头扁平或者凹陷孩子含接困难的,可以在乳头四周向外十字牵拉,然后向上提拉乳头,或者用乳头矫正器,或者用吸奶器,或者用20ml注射器做一个简易乳头矫正器来矫正乳头,方便孩子含接。真性乳头凹陷者(越往外挤乳头越向内凹陷),矫正比较困难,可以试用薄的紧密型的硅胶乳头保护罩让孩子含接吸吮。 乳头皲裂常常由于抱奶、含接不正确致乳头损伤所致,有的是由于乳头扁平、凹陷,孩子含接浅,或者孩子唇系带和/或舌系带过紧,没有及时发现和矫正,从而锁紧乳头或者含乳浅,造成乳头损伤。如能指导正确抱奶和含接,既是有母婴先天不太完美的地方,也是可以通过母婴磨合矫正来避免再损伤的。处理:可以在孩子吃奶前后挤出少量乳汁涂在乳头上,保护乳头,促进伤口愈合;还可涂乳头霜、蛋黄油;合并感染时,可以乳头喷康复新液、涂邦迪等,孩子舌系带过紧过短还可手术剪开,唇系带过紧,没条件处理的,可以在喂奶时让妈妈帮助将孩子的口唇外翻来改善含接。 乳管阻塞、乳汁淤积:最主要的原因是乳汁没有及时有效排出导致的。处理:妈妈要相信自己和宝宝的本能,放松心情,坚信最好的处理方法就是让孩子吸吮,孩子吸吮是最好的吸奶器,孩子吸吮是最好的催乳师,吸吮时可以把孩子的下巴或者鼻子对准乳房硬结的地方,孩子边吸吮,妈妈边按摩硬结的地方或向乳头方向推,或者变换不同的喂奶姿势,辅以手挤奶吸奶,使乳管恢复通畅。乳头白点的可以通过孩子吸吮来自己搞定,必要时可以轻轻从乳头根部向乳头表面搓乳头,排出乳痂,挤破白点,还可用香油、橄榄油等擦乳头或敷乳头,白点时间久的,还可以用醋敷乳头,实在弄不开,方考虑用无菌针头轻轻挑开痂皮。 很多时候妈妈乳管阻塞 乳汁淤积,半天也搞不定,当我们不去过多关注,或者妈妈找到了一位她信任的人,马上问题就迎刃而解了。今天下午就有一个乳腺脓肿的妈妈又乳管阻塞 乳汁淤积了,孩子吸吮 自己挤奶 丈夫帮助吸奶 按摩 挤奶都搞不定,到我这里后,我并没有做什么,就和她聊着聊着帮她轻轻挤了一下奶,喷乳反射就建立起来了,乳汁不停地自己往外喷。妈妈放松了,不焦虑紧张了,催产素自己就释放出来了,问题自然而然就解决了。 乳腺炎及乳腺脓肿:哺乳早期的乳腺炎或乳腺脓肿形成的最主要的原因是乳汁淤积、乳管阻塞,引起乳汁外渗甚至继发感染,或者乳头损伤后,病原菌沿静脉、淋巴逆行感染而造成的。预防的最好方法还是及时有效地将乳汁排出,预防乳汁淤积、乳管阻塞、乳头皲裂的发生。一旦发生乳腺炎,12-24小时可以用常规方法观察处理,24小时后,仍不缓解的,可以寻求专业人员帮助,切不可找催乳师或者让月嫂使劲按摩乳房,这样往往会造成损伤,尤其乳胀明显、孩子抱奶含接不正确、舌系带过紧没有及时处理的情况下,更要警惕乳腺损伤的发生。我对乳管内化脓性乳腺炎或者乳腺脓肿(穿刺抽脓冲洗后),脓液能够从乳管排出者,予按摩排脓。
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