萍 闫文明(审校)摘要:慢性肺原性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺原性心脏病,又称阻塞性肺气肿性心脏病,简称肺心病,是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高,导致肺动脉高压和右心室肥大,伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。肺心病在我国是常见病,多发病。十年前据在全国调查了二千多万人,肺心病的平均患病率为0.4%。1992年在北京、湖北、辽宁某些地区农民中普查了十万余人,肺心病的平均患病率为0.47%,基本与前相似。居住在高原(如东北、华北、西北),日照不足又过于潮湿的西南地区及抽烟的人群患病率为高,并随年龄的增长而增高,91.2%以上患者年龄在41岁以上。男女性别无明显差异。随职业的不同患病率依次为工人、农民及一般城市居民。患病率最高可达15.7%~49.8%。本病占住院心脏病的构成比为46%~38.5%。多数地区占第3、4位,上海医科大学中山医院1980~1989年的构成比仅2.49%,占第8位,这与冠心病、心肌炎发病率与收治率例数增高有关。在气候严寒的北方及潮湿的西南地区则为首位。 关键词:肺心病 诊断 治疗一.慢性肺源性心脏病的诊断 本病由慢性广泛性肺-胸疾病发展而来,呼吸和循环系统的症状常混杂出现,不判定心脏病是否已出现,故早期诊断比较困难。一般认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者,一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排队了引起右心增大的其他心脏病可能时,即可诊断为本病。 二.慢性肺源性心脏病的治疗措施 由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎、支气管哮喘并发肺气肿的后果,因此积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施。应讲究卫生、戒烟和增强体质,提高全身抵抗力,减少感冒和各种呼吸道疾病的发生。对已发生肺心病的患者,应针对缓解期和急性期分别加以处理。呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因,故需要积极予以控制。 (一)缓解期治疗 是防止肺心病发展的关键。可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼。②镇咳、祛痰、平喘和抗感染等对症治疗。③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液(或过期麻疹减毒疫苗)皮下或肌肉注射和(或)雾化吸入,每次2~4ml,每周二次,或核酸酪素口服液10ml/支,3次/d,3~6月为一疗程。气管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盘脂多糖肌肉注射、人参、转移因子、左旋咪唑口服等。④中医中药治疗,中医认为本病主要证候为肺气虚,其主要表现为肺功能不全。治疗上宜扶正固本、活血化瘀,以提高机体抵抗力,改善肺循环情况。可选用党参、黄芪、沙参、麦冬、丹参、红花等。对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作。 (二)急性期治疗 1.控制呼吸道感染 呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因,故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用,但不要受痰菌药物试验的约束。未能明确何种致病菌时,可选用青霉素160万~600万u/d,肌肉注射或庆大霉素12万~24万u/d,分次肌肉注射或静脉滴注。一般需观察2~3天,如疗效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物,如氨苄青霉素2~6g/d,羧苄青霉素4~10g/d、林可霉素1.2~2.4g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素2~4g/d,分次口服。头孢噻吩、头孢羧唑、头孢哌酮2~4g/d,分次肌内注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用。但切不可不必要地频繁调换。金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素;苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等。绿脓杆菌感染,可用羧苄青霉素、磺苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素、头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用。除全身用药外,尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物。长期应用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌,应调整或停用抗生素,给予抗真菌治疗。 2.改善呼吸功能,抢救呼吸衰竭 采取综合措施,包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道,持续低浓度(24%~35%)给氧,应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。晚近有用肝素25~100mg或肝素50mg、654-2 10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注,共7~10天,以降低痰及血液粘滞性,解除支气管痉挛,抗过敏,但同时需测凝血酶原时间以免导致出血。 3.控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧,改善呼吸功能、控制呼吸道感染后,症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。 4.控制心律失常 除常规处理外,需注意治疗病因,包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。病因消除后心律失常往往会自行消失。此外,应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂,以免引起支气管痉挛。 5.应用肾上腺皮质激素 在有效控制感染的情况下,短期大剂量应用肾上腺皮质激素,对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氢化考的松100~300mg或地塞米松10~20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,每日一次,后者亦可静脉推注,病情好转后2~3天停用。如胃肠道出血,肾上腺皮质激素的使用应十分慎重。 6.并发症的处理 并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。 7.中医治疗 肺心病急性发作期表现为本虚证实,病情多变,治疗应按急则治标、标本兼治的原则。 三.慢性肺源性心脏病的预后 本病常年存在,但多在冬季由于呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭,病死率较高。1973年前肺心病住院病死率在30%左右,以后加强了对本病的防治,1983年已降到15%以下,近12年来仍在15左右,这与肺心病发病高峰年龄向高龄推移,多脏器合并症,感染菌群的改变,绿脓杆菌感染增多等多层因素有关。主要死因依次为肺性脑病、呼吸衰竭,心力衰竭、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血、全身衰竭等。本病病程中多数环节是可逆的,通过适当治疗,心肺功能都可有一定程度的恢复,发生心力衰竭并不表示心肌已丧失收缩力。 参考文献1. 刘新民.实用内科学,[M].第二版,北京:人民军医出版社1997.301:125-126 2. 张梅.肺心病及并发症的临床研究[J].循证医学,2006.6(3):170-174
安永平、刘志兵综述闫文明(审校) 《中华实用医药杂志》2006年第6卷第24期胃癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,早期发现、早期治疗是提高疗效的关键,胃镜检查是最直接、准确、可靠的诊断方法。早期胃癌术后10年生存率>90%,微小胃癌近100%,而中晚期胃癌尽管进行了积极的手术、化疗、放疗等治疗,3年存活率仅为30%左右。早期胃癌发展为进展期胃癌需要2~7年时间,平均3年左右[1]。目前,用于临床检查的胃镜种类较多,各有千秋,普通电子胃镜在临床上已广泛应用,放大内镜、色素内镜、荧光内镜、超声内镜、近红外线电子内镜等在早期胃癌的诊断中各有其独特的价值和作用。在临床工作中应结合实际来选择,以提高早期胃癌的诊断率。1早期胃癌(Earlygastriccancer,EGC)的定义 早期胃癌(EGC)定义为垂直方向的浸润不超过黏膜下层而无论有无转移的胃癌,即早期胃癌=黏膜癌(M癌)+黏膜下层癌(SM癌)[2]。内镜下早期胃癌可分为(肉眼分类)Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(平坦型)、Ⅲ型(陷凹型),其中Ⅱ型可进一步细分为Ⅱa型(平坦隆起型),Ⅱb型(平坦型),Ⅱc型(平坦凹陷型)。一般EGC直径1~4cm,小于0.5cm者称微小胃癌[3]。EGC预后良好,5年生存率达90%以上,微小胃癌则几乎达到100%[4],而进展期胃癌尽管确诊后及时手术、放疗和/或化疗等积极治疗,5年存活率仅为30%~40%。由早期发展至进展期大约需2~7年,平均3年左右。因此,及时发现和治疗早期胃癌,对于提高胃癌的治疗效果具有十分重要的意义[3]。2早期胃癌内镜诊断2.1普通胃镜 目前电子内镜已广泛应用于临床,其成像主要由内镜先端部安装的微型图像传感器(CCD)完成,再经视频处理器处理后将图像显示在电视监视器上。电子内镜具有图像清晰,无盲区,并可显示在彩色屏幕上供多位医师观看,对微小、有争议的病变可边观察边商讨,因此遗漏早期病变的机会更小,可提高EGC的诊断率。EGC内镜下主要表现为黏膜粗糙感,触之易血,斑片状充血及黏膜糜烂等,但EGC的内镜表现缺乏特征性,主要靠内镜医师进行全面仔细地观察,尤其要重视微小隆起性或凹陷性病变及表浅糜烂点,在可疑之处取活检送病理检查,必要时可行大块胃黏膜活检,这是发现EGC的重要环节[5]。用普通胃镜可直接观察胃内形态变化,并能采取病变组织行活检,内镜多块活检可以提高诊断阳性率。我国普通胃镜下早期胃癌的检出率只有15%~20%[6]EGC的警觉性。对40岁以上出现不明原因上腹部症状者,可常规行内镜检查,对慢性胃病患者应定期复查胃镜。胃镜下活检病理报告为中重度不典型增生的病人,应重复多次胃镜及活检,以免延误诊断。在进行内镜观察时,须注意:1)是粘膜隆起性还是凹陷性变化;2)是溃疡还是糜烂性变化;3)异常色调;4)异常粘膜皱襞;5)易出血性;6)血管透见像的变化;7)胃壁的硬化、变形。不过,最后诊断则要根据病理组织所见,当上述变化为单发或限局性变化时,对可疑的病变进行积极的活检极为重要[7]。表1 按胃癌浸润深度分类早期胃癌M癌:限于粘膜内的癌;SM癌:浸润至粘膜下层的癌;进展期胃癌MP癌:浸润至固有肌层的癌;SS癌:浸润至浆膜下层的癌;S癌:浸润至浆膜的癌;2.2 超声内镜(EUS)早期胃癌因类型不同而有不同的声像图。隆起型EGC黏膜粗厚,呈低回声区;凹陷型EGC黏膜层有所缺损,可侵入黏膜下层。EUS鉴别EGC和进展期胃癌的准确率可70%~80%[4],对肉眼不易查明的EGC,即癌灶局限于黏膜下层,而黏膜表面无明显形态和色泽改变者,EUS仍能清楚判断。刘俊[8]对119例早期胃癌EUS检查结果:黏膜浸润癌64例,黏膜下浸润癌55例,与病理标本比较,符合率为93.4%。癌巢平均大小为24.7×21.3mm,与病理标本没有显著差异(P>0.05)。37例手术病例,术前EUS检查淋巴结转移阳性25例,阴性12例,与黏膜切除及术后病理检查符合率为95.2%。可见,EUS能准确判断早期胃癌浸润深度和淋巴结转移情况,对癌巢浸润范围的诊断优于普通内镜,与病理标本检查符合率高。此外,最新一项研究表明,三维内镜超声(3D-EUS)可对早期胃癌进行良好成像,从而评估肿瘤浸润深度[3]。超声内镜是将微型高频超声探头安置在内镜顶端,既可通过内镜直接观察腔内形态,又可进行实时超声扫描,进一步获得胃壁的层次及周围邻近脏器的超声图像;既能判断病灶部位和范围,又可判断病变的浸润深度、有无邻近脏器的侵犯以及周围有无淋巴结肿大等。因而对胃癌可进行术前分期,为确定治疗或手术方案、评估预后、尤其是为EGC行内镜下黏膜切除(EMR)提供依据。Mancino等[9]进行的回顾性调查发现,对79例患者进行术前超声胃镜,与手术后进行的组织病理分析比较,早期胃癌的符合率达到87.3%,进展期胃癌的符合率为91.1%。但是,超声胃镜较难区分低回声病灶是肿瘤或炎症和纤维化,依靠在超声内镜下细针穿刺活检是解决这一问题的有效的手段之一[5]。此外若受浸润部位形成溃疡或属溃疡型癌,常因溃疡深处炎症反应及纤维化病变,使浸润深度的判断过度,有可能将早期胃癌诊断为进展期。据日本的报道EUS鉴别EGC和进展期胃癌的总的准确率可达80%以上,对局限于黏膜、累及黏膜下、侵及浆膜这三类癌灶的判断准确率分别为80.4%、78.8%、60%。可见,EUS能准确判断早期胃癌浸润深度和淋巴结转移情况,对癌巢浸润范围的诊断优于普通内镜,与病理标本检查符合率高。此外,最新一项研究表明,三维内镜超声(3D-EUS)可对早期胃癌进行良好成像,从而评估肿瘤浸润深度[10]。2.3色素内镜 通过向胃黏膜喷洒药物观察黏膜颜色改变等染色胃镜方法可提高早期胃癌诊断准确性[6]口服或将色素喷洒在胃黏膜上,或经血管注射色素后,作胃镜检查,叫色素胃镜,目前已取得较多进展,可明显提高早期胃癌检出率。色素胃镜的优点:良恶性病变染色不同,容易进行鉴别诊断;对癌变区域判断更准确,可提高胃癌的活检阳性率;能观察到胃小区的大小、形状和排列的方式;能显示黏膜表面的细小凹凸改变。早期胃癌普通胃镜检查下不易发现,易漏诊,用染色法能提高其诊断率[3]。色素染色是放大内镜检查的重要辅助手段,利用某些染料在内镜下对黏膜组织进行染色,可以更为清晰地衬托出病变的本来面目。尤其是亚甲蓝溶液染色,肠化、不典型增生处多呈现淡染,癌变黏膜被染成深蓝色,而正常黏膜、溃疡、糜烂的边缘等炎性病变并不着色,因此能有效地发现EGC的部位并能较准确地确定其范围,有助活检[11]。目前常用于诊断早期胃癌的色素胃镜方法有荧光法胃镜检查、外源性荧光物质注射法(如:荧光素钠染色法,血卟啉衍生物荧光检测法)、自体荧光诊断、荧光素标记CEA单克隆抗体诊断胃癌、煌蓝染色法、刚果红2美蓝联合染色法、靛胭脂腹腔动脉注射法、靛胭脂口服法和喷洒染色法、美蓝口服染色法、甲苯胺蓝染色法、美蓝2靛胭脂染色法、刚果红2伊文斯蓝染色法等。上述各种染色法中以煌蓝染色法和荧光法效果较好[12]。煌蓝染色良恶性病变色调对比鲜明,内镜下良性病变呈蓝色,恶性病变呈红色,易于鉴别。荧光法以荧光为基础的胃镜成像和胃肠道光谱学的最新技术作为普通胃镜的补充,有外源性荧光物质注射法和自体荧光诊断,检测结果可靠并可监测病情的发展。使用色素胃镜大大提高了早期胃癌的检出率,已广泛使用。理想的方法是用色素或荧光标记胃癌的单克隆抗体,与胃癌细胞特异性结合,易于在胃镜下观测。深入研究灵敏度高、特异性强的色素将使色素胃镜法前景更为广阔[3]。2.4 放大内镜 很早以前人们就开始试图用放大内镜从胃粘膜的细微变化来确定病变的性质。放大内镜由于装备了可变焦的镜头,便于内镜医生观察消化道黏膜的微细结构的变化,以判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围。对胃而言,观察对象主要包括小凹形态(pitpattern)和微血管形态2个方面。由于胃小凹的分型目前还没有一个完善的、统一的标准,关于EGC小凹特征性表现的报道也不尽相同。Tajiri等[13]报道在放大内镜下,隆起型EGC的小凹形状不规则,管状腺癌的黏膜微血管不规整,较增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短,乳头状腺癌的微血管长而曲折,而在凹陷型的EGC中,小凹形态多为不规则的管状结构,并且与周边黏膜相比,病变处小凹结构较小,其中低分化EGC的微血管为细网状和螺旋状。Otsuka等[14]利用放大内镜观察了74例早期胃癌患者病变处的小凹,认为其形态特征主要有3种:(1)形状规则,但与正常胃黏膜相比小凹较小,多为高分化的肿瘤;(2)形状不规则;(3)微细形态消失、不清,多出现在低分化的肿瘤。新生的肿瘤血管形态也主要有2种表现:(1)形态正常,但分布不规则;(2)血管扩张、迂曲,直径不等。Niwa等[15]报道小凹变小、形态不一、呈不规则树枝状以及有形态不规则的肿瘤血管为EGC的特征。Yao[16]也报道肿瘤局部有集合静脉和真毛细血管网的消失以及有大小、形状、分布不规则的肿瘤血管出现。Nakayoshi等[17]报道早期胃癌的局部微血管形态主要表现为3种:(1)细网状;(2)螺旋状;(3)不规则形。虽然以上的研究结果还不完全一致,但我们可以看出小凹变小,形状不规则以及黏膜正常的集合静脉和真毛细血管网的消失,以及直径、形状不规则的肿瘤新生血管的出现为EGC内镜下比较有特征性的表现。利用放大内镜能分辨出肿瘤的分化程度,分化好的黏膜一般颜色较红而分化不好的多呈白色,这可能是由于在初期新生肿瘤血管不多的情况下,低分化肿瘤的癌细胞弥散浸润损伤正常的血管,而早期高分化癌对正常血管的破坏则不明显[18,19]。对肿瘤浸润深度的判断,一般认为黏膜下癌影响集合静脉和真毛细血管形态的程度与固有层内癌细胞的密度有关,显然黏膜内癌对集合静脉和真毛细血管的影响相对要小些。当然,这些只能作为辅助判断的依据。虽然众多的报道都证实了放大内镜在诊断EGC方面与普通内镜相比有较大的优势,但是由于尚缺乏统一的诊断标准,并且放大内镜检查容易受胃肠蠕动及呼吸运动的影响,变焦放大的倍数不同也影响对图像的分析,因此放大内镜诊断早期仍处于研究阶段,尚需进一步积累经验[11]。普通电子胃镜有一定放大作用,但放大内镜放大倍率可由数倍至最高170倍。目前已由纤维放大内镜发展到电子放大内镜,对消化道黏膜腺管开口形状及病变的微细变化均清晰可辨,结合黏膜色素染色,可较准确地反映病变组织的病理学背景,区分增生性、腺瘤性和癌性病变,提高平坦和凹陷性早期癌的检出率[20]。可提高活检的目的性,避免不必要的活检创伤。国外有人将胃黏膜的微细结构分为点状的A型、短线状的B型、带状的C型及网状的D型,不规则的D型结构为胃癌的特征性改变[21]。据报道,放大内镜对小胃癌及EGC诊断的灵敏度达96.0%,特异度为95.5%,它所观察到的精细黏膜结构和微血管特征与组织病理学诊断有很高的相关性[22-24]。胃癌放大内镜检查需要观察黏膜表面的细微结构和微血管模式。小凹陷、不同大小的凹陷、不规则分支凹陷和不规则血管是早期胃癌表面结构的特点。分化型早期胃癌常见小凹陷(88%),而未分化型则相对少见(50%)。分析微血管模式和细微表面结构对采用0.1%靛青的放大内镜观察具有重要意义。在胃黏膜染色基础上,使用放大胃镜检查,更可提高EGC的检出率[10]。2.5荧光内镜 生物组织在光激发下可产生荧光,肿瘤组织与正常组织的荧光光谱存在差异。萧树东等[25]进行了内镜下体内胃癌组织的荧光光谱研究,发现胃癌和部分慢性萎缩性胃炎患者的自体荧光光谱不同,以主峰510nm对次峰710nm荧光强度的比值为标准,对胃癌诊断的敏感度为82.9%,特异度为91.5%,准确率87.5%。利用肿瘤组织中内源性荧光基团,并经激光诱发出特异性的荧光信号来判别组织的性质。对早期胃肠道肿瘤和癌前病的检查变具有快速、简便、可实时发现病灶和帮助引导活检等优点。内镜荧光成像具有如下优点:理论上能够检测内镜所观察到的全部组织中的可疑区域。因此,内镜荧光成像较少依赖于内镜医师的经验[26]。有人用荧光内镜检测52例胃良恶性疾病患者共54个病灶(33例EGC,21例良性病灶),阳性率为85%(28/33),诊断的灵敏度和特异度分别为94%和86%。目前使用的内镜固有荧光活检技术可根据组织的固有荧光光谱特征自动识别和诊断,能立即提示被测组织是正常、良性病变还是早期胃癌组织,检测结果阳性符合率高,有助于早期胃癌病变范围的正确评估,对此值得进一步深入研究[5]。2.6 胶囊内镜胶囊内镜又名无线胶囊内镜,2000年4月由以色列GIVEN影像公司生产并正式面世,其商品名为杰文诊断图像系统(GIVENdiagnosticimagingsystem),于2001年8月获美国食品药品监督管理局(FDA)认证,准许运用于临床,2002年4月通过中国国家食品药品监督管理局(SDA)批准用于我国临床。胶囊内镜检查主要适用于消化道隐性失血和其他小肠疾病[27],也有将某些疑患消化道疾病,因其他原因无法完成、耐受、配合常规内镜和其他检查的患者列为检查对象[28]。由于胃腔大,皱襞多,胶囊内镜仅能观察部分黏膜皱襞,盲区较多,且胶囊内镜的摄像头的焦距仅几毫米,因而对胃内病变的诊断有限,迄今为止未见有胶囊内镜对EGC的诊断文献报道[5]。2.7 近红外线电子内镜近红外线能深深地穿透组织,而常规内镜的光线却不能[29]。在活体内分光光度测定法显示红外线在620~820nm波长时能穿透腹部和胃壁
闫文明(内蒙古医学院附属医院内蒙古呼和浩特010050) 《临床误诊误治》2008,21(9):40-42 放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后,在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状,炎症可自行消散;重者肺脏发生广泛纤维化,导致呼吸功能损害,甚致呼吸衰竭。故对放射性肺炎逐步引起了临床工作者的重视,本文复习近年文献,对其病因及诊断治疗进展综述如下。1危险因素1.1与放疗有关的因素放射性肺炎的发生与严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系[1-2]。由于在放射治疗肿瘤过程中采用不同的分割照射方法,如常规照射、超分割照射、适形照射等,为了比较不同放疗方法的生物效应,有人建议用数学模式进行生物效应归一[3]。有认为放射量阈在3周内为2500~3000rad。据上海医科大学中山医院统计,放射剂量在6周内小于2000rad者极少发生放射性肺炎,剂量超过4000rad则放射性肺炎明显增多,放射量超过6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高,大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重;照射速度越快,越易产生肺损伤;常规照射较超分割照射和适形照射发生放射性肺炎的机率大。1.2其他因素放射性肺炎发生还与受凉感冒、合并化疗、有慢性肺疾患史、有吸烟史、年龄等有关。化疗药物的应用亦可降低肺的耐受性,增加肺的放射损伤[3],某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。。个体对放射线的耐受性差,肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等,均促进放射性肺炎的发生。对放射治疗的耐受性差。2发生机制2.1传统学说既往观点认为放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部细胞因子的产生,导致肺纤维化[3]。其发生机制:①小血管及肺Ⅱ型细胞损伤急性期的病理改变多发生在放射治疗后1~2个月,表现为毛细血管损伤产生充血、水肿细胞浸润,肺泡Ⅱ型细胞再生降低,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用,使成纤维细胞增生。②自由基产生增多:通过动物实验发现肺经照射后,肺部自由基含量进行性增加,这可能是照射后致肺组织损伤的直接原因。③细胞因子含量增多:成纤维细胞生长因子和趋化因子共同作用于照射区,使肺组织产生损伤。④多原因素:放射性肺炎的发生具有多原性,其中巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞、肺Ⅱ型细胞等均参与了其形成过程。2.2 播散性学说[3] 播散性放射性肺炎学说认为本病是由免疫介导产生双侧淋巴细胞肺泡炎和局部放射野外的反应[7]。其病理改变是由于放射电离产生的自由基,损伤了细胞膜和DNA,导致细胞功能不良和死亡。放射治疗后6~9个月,肺的病理改变主要是逐渐发展的纤维化,肺泡广泛纤维化,但大多不产生症状,若伴有感染则产生症状,即为放射性肺炎,但症状轻重不一。经积极治疗后2~3个月症状消失,逐渐转为慢性肺纤维化。3诊断概述3.1临床表现3.1.1放射性肺炎:在暴露射线后有一潜伏期,通常在完成放疗至出现症状的时间为1~3个月[11],症状可出现于影像学改变以前。放射性肺炎可发生于胸部任何疾病的放疗过程中,而且病情差异很大,轻者缺乏临床表现,重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺心病,并危及性命。最常见的临床表现为气急和咳嗽,程度轻重不一,通常表现为干咳,后期可有痰血(丝)。体检通常无异常发现,偶尔在照射区可闻及湿罗音和胸膜摩擦音。放射野皮肤可发生改变。急性期实验室检查缺乏特异性,可有中性粒细胞增多和红细胞沉降率加快等[12]。3.1.2放射性肺纤维化:是由于发生慢性肺部损害而引起的临床综合征,发生永久性肺纤维化的过程约为6~24个月。发生肺纤维化前可无急性肺炎病史,患者可无症状或仅表现为气急。大野照射患者可发生慢性肺功能不全,并最终发生慢性肺心病和肺动脉高压。症状轻微者查体可无明显异常,部分照射区域可有呼吸音改变和叩诊浊音,可发生纵隔移位和脊柱向患侧偏斜。3.1.3细支气管炎闭塞性机化性肺炎:文献仅有数例报告[6],均发生于接受放疗的乳癌患者,可在结束放疗后1.5~6.0个月出现,X线胸片异常表现可发生于非照射区,甚至对侧肺部,并且病灶可以表现为游走性是其特点。支气管肺泡灌洗液(BAL)检查可见淋巴细胞增多,发病机制尚不清楚[13]。3.2影像学表现3.2.1X线胸片[14]:急性放射性肺炎发生于放疗近结束时至放疗后2个月内,见肺放射野内呈片状均匀密度模糊影,多发边界不清的小斑片状阴影,病灶边缘与放射治疗野一致,和正常肺组织有明显分界,此为本病特征表现。放射性肺纤维化开始表现为放射野内较纤细的网状或细索条阴影,1个月后可逐渐增多,密度增高,病变范围扩大,可融合成致密的块状影。X线表现主要特点:①纤维索条影:长短不一,粗细不等,中间伴有点状密度增高影,肺纹理紊乱,胸壁、胸膜肥厚;②片状阴影:肺上照射野片状阴影,近侧边缘清晰;③胸膜改变:胸膜肥厚粘连,肋膈角变钝,胸腔积液;④肺不张:可表现为段、叶肺不张;⑤纵隔移位:表现向左、右移位,有时仅表现为气管扭曲移位。3.2.2CT表现:放射性肺炎早期表现为照射野内散在的小片状淡薄密度影,边缘模糊,伴有增粗的血管、支气管影,周围胸膜尚光整。中期表现为肺实变,其内见有支气管征,肺泡囊,部分边缘可呈星状,可超出放疗照射野;周围可见粗长条状影,近胸壁的局部胸膜肥厚牵拉。晚期表现为照射野内大片状密度增高影,边缘锐利,纤维条状影增多,小叶间隙增厚,同侧胸膜增厚,纵隔移位,肺容积缩小[15]。CT比X线平片更能显示放射性肺炎阴影的内部细微结构,如显示血管征、支气管充气征、肺大泡及支气管扩张[15]。3.3分期与分级3.3.1临床分期典型的放射性肺炎的发展可分为4期:①早期:0.5~1个月,以渗出为主;②中期:2~3个月,以肉芽生长为主;③后期:3~6个月以纤维增生为主,;④晚期:6个月以后,以纤维化病变为主[8]。3.3.2分级标准根据1995年美国癌症研究协作组(RTOG)制定的急性放射性肺炎的分级标准[9]分级:①0级:无变化;②1级:轻微的干咳或用力时呼吸困难;③2级:持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难,X线无变化或有轻微棉絮状或片状影;④3级:严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,X线呈致密影,需间断性吸氧或激素治疗;⑤4级:呼吸功能不全,需持续性吸氧或辅助机械通气;⑥5级:致命性呼吸困难。4治疗策略4.1治疗原则对仅有影像学表现无临床症状的放射性肺炎可不予特别治疗。若有轻微咳嗽、咳痰者,对症治疗即可。肺部继发感染给予抗生素,早期应用糖皮质激素有效,抗凝疗法治疗,给予氧气吸入能改善低氧血症[16]。4.2肾上腺皮质激素是目前治疗放射性肺炎常用而有效的药物,特别在早期使用更为有效,能减轻肺实质细胞和微血管的损害程度,减轻肺组织渗出和水肿,有效改善症状。泼尼松初期剂量60~100mg/d,分次口服,症状改善后逐渐减量至10~15mg/d,总疗程为3~6周。重症可用地塞米松静脉滴注10~15mg/d,症状缓解后改为口服,每次15mg,每日3次。亦可用地塞米松雾化吸入,对减轻全身反应有效。4.3抗感染放射性肺炎极易合并细菌感染,若出现高热、血白细胞总数及中性粒细胞增高、咳黄色脓痰,在使用糖皮质激素同时,应给足量有效的广谱抗生素治疗,可较快奏效。4.4非甾体类药物吲哚美辛、阿司匹林可有效地减少血管内皮细胞损伤,还可抑制前列腺素和白三烯的产生,从而减轻放射性肺炎的临床症状,可起到辅助作用[17]。4.5减轻和防止肺纤维化对肺组织有显著亲和作用的D-青霉素胺是一种螯合剂,在体内能阻止盐溶性胶原的成熟过程,对改善肺纤维化患者的主观症状及肺功能均有良好作用。β-氨基丙酰氮是一种胶原成熟抑制剂,实验结果表明对防止放射性肺纤维化有良好作用,放射治疗期间使用可延迟放射性肺炎的发生,并能延长生存期。4.6中医药治疗祖国医学认为放射线为热毒之邪,热能化火,加之癌症病人多正气不足、瘀血内结,故治疗应采用滋阴润肺,酌加减毒、化瘀之法。现代药理研究证明,北沙参具有解热、镇痛作用;麦冬、知母、花粉、生地、玄参、栀子均有抗菌消炎作用;百合、麦冬有抗缺氧作用;丹参有预防放射性肺损伤的作用。与西药合用,能明显缓解症状,改善放疗后肺纤维化的病理改变,加速肺功能的恢复[18,19]。5预防措施5.1掌握总照射剂量辐射吸收剂量与肺损伤程度相关,但其作用又受到每日分割大小的明显影响。Graham等[4]的研究显示,非小细胞肺癌患者在接受放疗时,当V20(即肺接受大于20GY照射的体积与总体积比)分别为<22%、22%~30%、31%~40%及>40%时,2年放射性肺炎的发生率分别为0、7%、13%、36%,故为避免发生重度放射性肺炎,推荐V20应<25%[5]。5.2掌握分割次数/剂量比率分割可减轻辐射的生物学作用,并且是影响辐射后期损害的主要因素。多中心研究表明,分割范围、分割次数和总辐射剂量与放射性肺炎的危险性显著相关,其中又以分割范围>2.67Gy为放射性肺炎最重要的危险因素。总放射剂量相同,与单次照射比较,每天分割2次照射可降低辐射的危害性[6]。因此,应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌放射治疗最好行切线投射,尽量避免肺部的损伤。5.3掌握照射体积通常肺照射范围<25%有可能发生肺的局部损伤,但不会引起放射性肺炎。小射野,特别是功能重要、容积较大的下肺野,大剂量照射(>50Gy)可能产生临床症状。若肺照射范围>50%,尤其是两肺同时照射,放射性肺炎的发生率将明显升高,两肺照射>30Gy为致死剂量,但也有剂量仅13Gy就发生死亡的报告[6]。但治疗非小细胞肺癌要求照射剂量>60Gy才能取得较好效果。据肿瘤学放疗组的研究方案表明,照射范围应局限于原发肿瘤和受累淋巴结周围2cm以内,若超出此范围肺损伤程度显著增加[6]。5.4了解既往治疗史不论是否曾出现放射损伤的症状或体征,再次放疗发生放射性肺损伤的危险性显著增加。若首次治疗即出现放射性肺炎的表现,第2次治疗可能引起严重反应。许多化疗药物不仅具有直接肺毒性作用,还可能加重放疗的肺损伤作用。博莱霉素若与放疗同时应用,毒性将大于单独使用其中的任何1种。可增加放疗肺损伤程度的其他化疗药物还有放线菌素、环磷酰胺、长春新碱和阿霉素等,同时使用的毒性又大于交替使用。如有上述情况,在制定放射治疗方案及实施放射治疗过程中均需特别慎重。5.5密切观察病情变化在放射治疗过程中,应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎应立即停止放射治疗。放射性肺炎一旦发生,往往不可逆转,足见预防的重要性。此外,还应预防感冒、戒烟,积极治疗肺部慢性疾患。总之,放射性肺炎的发生是多因素造成的结果,一旦发展到肺纤维化阶段,往往不可逆转,因此根本在于积极预防、及早治疗。随着影像设备的不断更新、影像诊断技术的发展,期待更早地发现放射性肺炎[20]参考文献:[1]MULLERG,KIRICUTAIC,STIESSJ,etal.RadiationpneumonitisandpulmonaryfibrosisaftertheCT-plannedradiotherapyofbronchialcarcinoma[J].StrahlentherOnkol,1994,170(7):400.[2]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2002.640.[3]闫卫平.放射性肺炎[J].医师进修杂志,2004,27(2):7-9.[4]GrahamMV,PurdyJA,EmamiB,etal.Clinicaldose-volumehistogramanalysisforpneumonitisafter3Dtreatmentfornon-smallcelllungcancer(NSCLC)[J].IntJRadiatOncolBiolPhys,1999,45(2):323-329.[5]王跃珍.放射性肺炎研究进展[J]中国肿瘤,2007,16(1):39-43.[6]放射性肺损伤诊断及治疗,放心医苑(www.fx120.net),2005.3.28[7]唐求,王鹏.放射性肺炎的发生机制及其应对.临床肺科杂志 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