何东仪
主任医师 教授
副院长
免疫科沈杰
主任医师 教授
3.5
中医免疫内科郑新春
副主任医师 副教授
3.6
免疫科周嘉陵
主任医师
3.1
免疫科岳涛
主任医师 副教授
3.1
免疫科赵龙姝
主任医师 副教授
3.1
免疫科陈丽华
主任医师
3.0
中医免疫内科杨晓凌
副主任医师 副教授
3.3
免疫科程青青
医师
3.0
中医免疫内科张凤
副主任医师
3.3
倪立青
主任医师
2.9
中医免疫内科聂紫雯
主治医师
3.2
免疫科劳志英
副主任医师
2.9
免疫科朱琦
副主任医师
2.9
免疫科范晓蕾
主治医师
2.8
中医免疫内科刘兆宜
主治医师
3.1
免疫科张湛明
主治医师
2.8
中医免疫内科郭梦如
医师
3.1
中医免疫内科刘佳
主治医师
3.1
中医免疫内科胡熠婷
主治医师
3.1
洪梦婕
主治医师
3.1
免疫科李琦婷
主管护师
2.8
中医免疫内科秦盈盈
医师
3.1
中医免疫内科王巍峰
医师
3.1
免疫科唐小蓉
医师
2.8
痛风预防有三级:一级预防是针对易发痛风的危险因素进行预防;二级预防是指防止其病情加重及发生并发症;三级预防主要是预防痛风并发症的发生和发展。痛风的一级预防一级预防是针对易发痛风的危险因素进行预防,预防对象是有痛风家族史的直系亲属、体力活动少、嗜酒、营养过剩和肥胖,以及体检发现尿酸偏高的高尿酸血症患者。痛风的发生除与遗传、年龄等有关外,还与环境因素密切相关,如饮食习惯、营养状况、工作及生活条件、体力活动,职业等。前者属于不能改变的因素,环境因素则可以通过个人努力加以调整,即通过改变这些环境因素减少痛风发生概率。主要是养成健康的饮食习惯,保持体液的酸碱平衡,减少体内尿酸的生成,多吃素少吃荤,始终保持体液的弱碱性,多饮水。生活规律化,即便是节假日也不暴饮暴食,适可而止,避免营养过剩及肥胖,保持理想体重。戒烟酒;注意劳逸结合,脑力劳动者每日应参加一定的体力活动和运动,使脑力活动和体力活动交替进行,持之以恒,使其成为正常生活习惯。培养乐观主义精神,经常参加文娱及体育活动。定期体格检查。体格检查对预防痛风非常重要,尤其是40岁以上肥胖者,应每1-2年进行1次体格检查。包括血尿酸测定,以早期发现高尿酸血症患者,防止痛风性关节炎。痛风的二级预防痛风的二级预防是指对已经发生痛风性关节炎的患者做到早诊断,及时进行全面、系统的治疗,以防止其病情加重及发生并发症。对早期确诊的痛风患者首先禁止进食海鲜、肉类,尤其是动物内脏等高嘌呤食物;戒除酒类;摄入充足的水分。选用矿泉水或普通自来水,多饮水可以增加尿酸的溶解与排泄。对于关节红肿疼痛较重的患者,应使用药物治疗,如秋水仙碱或非甾体类抗炎药物,防止其病情加重及发生并发症,待主症控制后,再进行适当的体育锻炼,继续坚持采取控制饮食,多饮水和碱化尿液等措施,可有效地预防痛风性肾结石和皮下痛风石的形成。痛风的三级预防痛风的三级预防主要是预防痛风并发症的发生和发展,以提高痛风患者的生活质量。痛风性肾病是痛风常见的一种并发症,也是痛风最常见的死亡原因。尿酸增高是引起痛风性肾病的基础,控制血尿酸是预防尿酸性肾病的前提,故须选择有效的降尿酸药物,使血尿酸维持在正常水平。降尿酸的药分两大类,一类是促进尿酸排泄的药物,如苯溴马隆,其主要作用是抑制肾小管对尿酸的重吸收,增加肾小管对尿酸的排泄,服药期间应大量饮水,碱化尿液。另一类是抑制尿酸生成的药物,如别嘌醇。由于该药有发热、胃肠不适、白细胞及血小板减少等副作用,肝功能、血常规,如发现异常应立即停药。高血压会引起或者加重肾损害,而痛风患者多伴有血压增高,故需严格控制高血压,可选择的降压药有血管紧张素转化酶抑制药,如卡托普利,依那普利、培哚普利等;或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药,如氯沙坦、伊贝沙坦等。血管紧张素转换酶抑制药对肾脏有保护作用,降低肾小球囊内压,减少尿蛋白,防止肾小球基底膜增厚,同时可降低血压。要治疗尿路感染,做到早治疗;要调整饮食结构。痛风性肾病患者应坚持低盐饮食,以降低高血压,减轻水肿,如已有肾功能损害,应将蛋白质摄入量控制在每日每千克体重0.5-0.8g,同时选用优质蛋白质,如鸡蛋、牛奶等。参考资料:张秉琪,痛风的治疗与生活指导[M].北京:人民军医出版社,2011:189-192.来源:中山市慢性非传染性疾病防治所
发光菌的发光,植物的光合作用,动物的摄食,躯体活动,睡眠和觉醒等行为均显示昼夜节律。人体生理功能,学习与记忆能力、情绪、工作效率等也有明显的昼夜节律波动。昼夜节律与人类的活动关系密切。类风湿关节炎也有昼夜节律?是的,你没有听错!类风湿关节炎(RA)的症状在每天的24小时中也发生着变化。晨僵是诊断类风湿性关节炎最具有特征的表现之一,在大多数活动性类风湿关节炎患者中都会出现。不仅仅是晨僵,类风湿关节炎的其他症状包括关节痛及功能障碍通常都是在每天早晨最重。发生机制是什么?研究表明,类风湿关节炎症状的昼夜节律与神经内分泌及免疫炎症的昼夜改变有关。1.神经内分泌激素:神经内分泌(垂体、性腺及肾上腺激素)的昼夜节律受位于下丘脑的中枢神经系统视交叉上核(SCN)调控。生理情况下,褪黑素及皮质醇可以昼夜节律性的增强及减弱免疫炎症反应。促炎激素褪黑素及催乳素分别在夜间21时和21时30分开始分泌,而早晨7时30分褪黑素停止分泌。而抗炎激素皮质醇在凌晨3时浓度最低,机体在这个时候开始合成皮质醇,至7--10时浓度达最高。因此,在凌晨5--6时患者的临床症状最重,而12-15时症状最轻。在低疾病活动度的RA患者中,皮质醇的节律较正常人群未见明显差异,而在高疾病活动度患者中,皮质醇的峰值是降低的。2.促炎细胞因子:IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子的昼夜节律改变也是导致类风湿关节炎患者症状昼夜节律的重要因素。在正常人群中,促炎因子IL-6、TNF-α的分泌高峰出现在睡眠的最后阶段即早上3--6时。在轻到中度RA患者中,上述炎症因子的分泌高峰出现的时间延迟,且峰值升高。同时,TNF-α及IL-6水平的昼夜变化与RA患者关节痛、晨僵及功能障碍一天中的改变具有明显的相关性。对治疗有什么指导意义?基于以上研究,目前推荐小剂量的外源性糖皮质激素作为替代治疗补充RA患者内源性皮质醇的不足。 EULAR关于RA的治疗指南中提出,在疾病早期使用传统DMARDs治疗RA时联合小剂量糖皮质激素可以作为桥梁,同样这种方案也是ACR指南所推荐的。1.糖皮质激素的时辰治疗:长时间的外源性糖皮质激素治疗会干扰肾上腺轴进而影响节律性皮质醇的产生,因此正确的时辰治疗可能有效的改善神经内分泌及免疫炎症节律的失衡。所以,早在1964年,研究者就提出:与早晨相比,夜间使用激素可显著减轻RA患者的晨起症状。随后又有多项研究表明夜间小剂量糖皮质激素更能够缩短患者的晨僵时间、改善关节疼痛、疾病活动度以及降低血清IL-6水平。但是由于患者夜间服用药物相对困难,近来,有研究者提出了更合理的方案,即使用泼尼松缓释剂,若睡前10时给药,可使药物在夜间2-3时释放,达到控制炎症的效果。以上研究表明,时辰给药可以更好的平衡肾上腺轴与IL-6,同时减少了对生理性皮质醇节律的影响而达到改善患者晨起症状的作用。2.其他药物的时辰治疗:大多数发挥促炎作用的细胞在夜间的活性是增高的,因此,其他治疗RA的药物,如非甾体类抗炎药及DMARDs药物的治疗也应该遵循跟糖皮质激素一样的原则,更好的适应上述昼夜规律。参考文献:1. Cutolo M, Villaggio B, Otsa K, et al. Altered circadian rhythms in rheumatoid arthritis patients play a role in the disease’s symptoms. Autoimmun Rev 2005; 4: 497-502.2. Straub RH, Cutolo M. Circadian rhythms in rheumatoid arthritis: implications for pathophysiology and therapeutic management. Arthritis Rheum 2007; 56: 399-408.3.Sabrina Paolino, Maurizio Cutolo, Carmen Pizzorni. Glucocorticoid management in rheumatoid arthritis: morning or night low dose? Reumatologia 2017; 55, 4: 189–197.4.Rohit T. Rao, a Kamau K. Pierre, b Naomi Schlesinger, c . The Potential of Circadian Realignment in Rheumatoid Arthritis. Critical Reviews in Biomedical Engineering, 44(3), 177–191 (2016).作者:赵心蕊来源:西安交大二附院风湿免疫科
01别嘌醇:注意用药安全信号灯别嘌醇是一种降尿酸治疗的经典老药,而令人生畏的是其潜在的可能威胁生命的皮肤型药物不良反应(SCAR),包括Stevens-Johnson综合征(SJS)和中毒性皮肤坏死症(TEN)等。虽然这些不良反应发生率低(0.1%~0.4%),但是致死率高。系统研究及meta分析结果显示,不论亚裔还是非亚裔人群,HLA-B*58:01基因携带者别嘌醇诱导的SJS/TEN发生率会大大增加。因此推荐有条件的患者,在使用别嘌醇前应进行HLA-B*58:01基因的筛查,如该基因阳性,不应使用别嘌醇进行降尿酸治疗,如该基因阴性,考虑属于低风险。使用别嘌醇,用药安全的信号灯是HLA-B*58:01基因检测。但是需要指出的是HLA-B*58:01的检测也不是绝对的,基因检测阴性并不代表就一定不会发生SJS/TEN,只是从概率学上讲发生风险是比较低的。除了SCAR,使用别嘌醇也可以有一些胃肠道不良反应,如恶心(1.3%)、呕吐(1.2%),此外肝肾功能损害发生风险为1.2%。胃肠道症状大多数人随着用药可逐渐耐受,肝肾功能只要规范监测,往往也是安全可控的。别嘌醇的不良反应,不论是SCAR还是肝肾功能损害,往往呈现剂量相关性。因此,推荐在使用别嘌醇时应从小剂量起始,无不良反应再逐渐增加剂量。英国风湿病学会(BSR)推荐:别嘌醇应从小剂量50-100mg每天开始,每4周增加100mg,直到达到目标血尿酸值,每日最高剂量不得超过900mg(中国药物说明书的日最高剂量限制为600mg)。02非布司他:依旧是降尿酸治疗的良药别嘌醇和非布司他同属抑制尿酸生成的降尿酸药物,与别嘌醇相比,非布司他是新一代的黄嘌呤氧化酶抑制剂。非布司他主要经肝脏代谢,通过肝脏代谢为非活性物质,49%经肾脏排泄,45%经粪便排泄。因此,与别嘌醇相比,非布司他的肾功能损害发生风险较低,即使已经存在轻中度的肾功能损害患者,仍无需调整药物使用剂量。前面我们讨论了别嘌醇的SCAR风险,在非布司他的应用中是否同样存在?目前可以检索到的使用非布司他发生SJS/TEN的报道仅有3例,均为高龄且存在较多基础疾病,3例均为HLA-B*58:01基因携带者,其中2例存在既往别嘌醇过敏史。CARES研究的发布,让非布司他的心血管不良事件相关性备受关注。其实,CARES研究具有其入组范围,本身入组的就是已经合并存在心血管疾病的痛风患者,包括:男性≥50岁或女性≥55岁,心肌梗死、曾需住院治疗的不稳定型心绞痛、冠脉或大脑血管再生术后、卒中、曾需住院治疗的短暂性脑缺血发作、周围血管疾病、合并微血管病变或大血管病变的糖尿病。事实上,使用非布司他降尿酸治疗导致终止治疗最常见的不良反应是肝功能损害。非布司他在肝功能损害方面的不良反应概率与别嘌醇相比是差不多的。笔者就非布司他肝功能损害不良反应进行过相关研究,多因素回归分析提示,以下是使用非布司他的痛风患者发生肝功能损害的独立危险因素:年龄习惯性饮酒基础的肾损伤他汀类药物的应用脂肪肝对于高风险者,采取非布司他10mg每天逐步加量的使用方法,可以有效降低肝功能损害风险。综上所述非布司他肾功能损害风险较别嘌醇低;肝功能损害风险与别嘌醇相当,通过危险因素区分,采取逐步加量方式,可降低肝功能损害发生率;致命的皮肤型药物不良反应罕见,但对于存在别嘌醇过敏史或HLA-B*58:01基因携带者仍需警惕过敏的可能;无证据证明对于一般人群会增加心血管不良事件风险,但对于存在心血管基础疾病患者,应加强心血管风险的监测。03苯溴马隆:哪些情况应该避免使用?苯溴马隆也是可供选择的降尿酸治疗药物。前面我们提到,美国风湿病学会(ACR)指南提出需警惕苯溴马隆有9%-11%的泌尿系结石发生风险。对于存在泌尿系结石和/或存在中重度肾功能损害的患者,苯溴马隆是禁用的。此外不得不提的是,苯溴马隆1976年在法国上市后,曾出现严重细胞溶解性肝损害罕见病例报告,导致一些患者死亡或需要进行肝移植。1997和2002年分别对药物标签进行修改,以告诫这种不良反应,但仍不断出现严重肝损害报告,最终从法国撤市。国家药监总局(CFDA)2015年也曾发文提示苯溴马隆用药时的肝损害风险,建议加强该药品不良反应监测和临床安全用药的宣传,从低剂量开始使用,定期进行肝功能检查,减少严重不良反应的发生。不过,CFDA表示,经评估,苯溴马隆在我国治疗痛风或高尿酸血症的获益仍大于风险。综上所述苯溴马隆是可供选择的降尿酸治疗药物,尤其在携带HLA-B*58:01基因存在别嘌醇应用禁忌时。但是,需注意,对于存在中重度肾功能损害、泌尿系结石患者,禁用苯溴马隆。此外,亦需注意应从低剂量开始使用,定期监测肝功能。04预防性抗炎应如何进行?不论采取哪一种药物进行降尿酸治疗,其实都存在诱发痛风急性发作增多的风险。因此,在降尿酸治疗的同时,应使用秋水仙碱0.5mg每天一次至每天两次,进行预防性抗炎。如秋水仙碱不耐受或存在禁忌证,BSR指南推荐使用低剂量非甾体类抗炎药(NSAID)替代,但需注意使用护胃药物,其他指南也有推荐可使用小剂量激素替代治疗。参考文献:1.Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7):1246.2.Pharmacogenet Genomics. 2017;27(7):255-63.3.J Rheumatol. 2012, 39 (3): 659.4.药物流行病学杂志.2015, 24(6) 144.5.皮肤性病诊疗学杂志.2016, 23(2) 114-6.6. N Engl J Med. 2018, 29;378(13):1200-10.7. Ann Rheum Dis-2018-eular.653.8.UpToDate临床顾问.作者丨卓正医疗余金泉来源丨医学界风湿免疫频道
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