患者男性,50岁,既往因骨巨细胞瘤于20余年前行右侧肿瘤型膝关节假体置换术,现假体松动,移位,并伴有明显疼痛,于我处行右侧膝关节肿瘤型假体行全髋+全股骨+全膝假体翻修术,术后三个月复诊,患者康复顺利,没有明显疼痛,功能满意!术后三个月时视频:https://weibo.com/tv/v/HnvI4leKj?fid=1034:4356034207381642
网球肘(肱骨外上髁炎)在临床上较为常见,到底该怎么治疗才正确?一起来看看 Rosenzweig 发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上的这篇综述有哪些要点吧。网球肘(肱骨外上髁炎)在临床上较常见,主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧疼痛。据统计,有 10%-50% 的网球运动员会发生肱骨外上髁炎。然而,那些长期重复不适当用力活动的工作者也可发生肱骨外上髁炎。研究发现肱骨外上髁炎实际上是桡侧腕短伸肌(ECRB)或伸肌总腱(EDC)的肌腱变性,而不是局部炎症的结果。然而,桡侧腕短伸肌处神经肽的发现表明神经性炎症可能是患者出现肘关节外侧疼痛的原因之一。病因网球肘最常见的病因是前臂伸肌反复用力牵拉引起的肌腱损伤,特别容易发生在 35-50 岁的患者身上。而年轻或者职业的网球运动员由于过度使用肘关节,增加了发生网球肘的危险性。同时,骨骼肌肉系统的抵抗力缺乏也容易发生网球肘。有研究者指出网球肘可能是由于肌腱损伤后修复失败和局部的血管损伤造成的。正常的肌腱修复可被后续的损伤所中断,而受损的肌腱则继续破坏肌腱的修复。Cyriax 教授认为肌肉与骨的连接处最容易损伤,因为该处的肌腱纤维相对没有血液供应。网球运动员容易发生网球肘既有内在的也有外在的原因。外在原因是使用过重的球拍或把手过小导致不正确的力量作用于伸肌总腱。而内在原因是运动员在反手击球过程中过度使用腕关节造成相关组织的慢性积累性的微小创伤。临床表现与体格检查患者主诉有肘关节外侧疼痛,并可放射至前臂,用患肢抓握或提举物体时可加重疼痛。体格检查需包括颈椎的检查,因为 C5-C6 或 C6-C7 的神经根压迫引起的疼痛可误诊为肱骨外上髁炎。检查者可通过嘱患者活动颈椎和行 Spurlings 试验观察是否会引起肘关节外侧疼痛。排除了颈椎问题后,需要对患者肩关节功能进行全面的检查,包括肩关节的力量测试可评估肩关节各肌肉的收缩能力是否平衡。肩胛骨的稳定性对网球抽击很重要,如果没有一个稳定的肩袖肌群作用力点,肩关节功能将明显受限。伸腕肌的过度使用和肌腱退行性变性。接着,需要检查患者伸腕肌的功能。Lucado 等发现有症状的网球女运动员的腕屈/伸力量比明显高于无症状的女性。网球运动员这种肌肉力量的不平衡很有可能与网球肘的发病有关,而非网球运动员发生网球肘也可能与肌肉不平衡有关。最后,肱骨外上髁触诊可发现外上髁和前臂的前面有触痛和压痛。在肘关节伸直和前臂旋前位伸腕关节或完全屈曲腕关节可发生肱骨骨外上髁疼痛。如果在用力握拳时或伸中指受限时发生疼痛,则桡侧腕短伸肌也发生变性。当桡腕关节伸直受限发生疼痛或肱骨外上髁压痛时表明桡侧腕长伸肌受累。另外,患者经常由于肱骨外上髁的疼痛导致握力下降,是网球肘的稳定和敏感诊断指标,所以还需要通过手持握力计测量患肢的握力。神经方面的考虑诊断网球肘还需要考虑到神经结构方面的异常引起的症状,如桡神经卡压综合征和骨间后神经压迫都可以引起肘关节外侧疼痛。有研究发现 5% 肱骨外上髁炎患者可伴有桡神经压迫,因为桡神经深处分支沿着旋后肌肌纤维方向的边缘在 Frohse 弓后面经过。当发生桡骨头出现深压痛和前臂旋后受限表明桡神经损伤,而肱骨外上髁压痛和伸腕关节受限提示患者有网球肘。骨间后神经可在进入旋后肌处受压迫。这类神经卡压征的疼痛更分散,而网球肘的疼痛主要集中在肱骨外上髁远端的前臂肌肉处。在肘关节伸直位伸中指受限有助于区别神经性疾病,但必须判断有无桡侧腕短伸肌受累。另外,还需要评估颈神经根是否受压。颈部局部触发点或慢性肌肉痉挛也可引起网球肘患者样的疼痛。有研究指出严重的慢性颈神经受压可使重复的腕伸肌强度测试阴性。保守治疗Nirschl 等把保守治疗分为三个阶段,主要是急性炎症期、慢性炎症期和肌肉力量缺乏期。保守治疗的方法较多,有主要以缓解症状为目的的,也有病因治疗的。但是,由于个体差异,目前仍无统一的治疗标准。首先进行的是对患者的健康教育和纠正错误的活动方式。而网球肘常见的保守治疗方法有超声波疗法、超声药物透入疗法、电刺激、电离子透入疗法、热疗和冷冻疗法。而手法疗法也可用于治疗网球肘,如活动患肢或按摩等(图 1)。图 1. 按摩伸腕肌另外,伸腕肌的锻炼恢复等主动肌肉力量恢复计划应该与肩胛部和肩袖肌肉群的锻炼恢复一起进行。有研究者建议可通过伸腕肌和前臂肌肉的拉伸治疗网球肘,腕关节就像被支撑起来,顶端翘起,或用反向的作用力拉伸(图 2)。图 2. 伸展伸腕肌如果怀疑有神经根压迫,可通过活动关节、颈椎牵引和手法疗法缓解压迫症状。还可通过注射非甾体类抗炎药、可的松、浓缩血小板血浆等治疗网球肘。吊带支具吊带支撑主要通过减少活动时作用于伸腕肌的负荷来治疗网球肘。Struijs 等吊带支撑治疗网球肘未发现患者疼痛缓解、抓握力恢复等。而半环形吊带或反作用力吊带被推荐用于治疗网球肘。半环形吊带辅助腕关节矫形可减少患者提物时肘关节角度和改善桡侧腕短伸肌的肌电图。伸展的力量作用于手臂时,可减少健康人群提物时桡侧腕短伸肌和伸肌总腱的活动。当抓握物体时可使手腕产生伸展力量,这时需要手臂伸肌稳定腕关节。在网球肘急性期需佩戴腕伸展位 30° 夹板进行日常活动,还可通过近端肢体功能锻炼治疗网球肘。另外,运动时佩戴反作用力环形支具有助于减轻不适感。功能锻炼肌肉力量和灵活性训练可有效治疗网球肘,其中离心力量训练被认为是最有效的方法。它主要通过模拟机械性感受器产生有助于肌腱恢复的胶原来恢复肌腱的力量,还可改善肌腱中胶原队列和刺激胶原交叉线路的形成,从而增强肌腱的抗张强度。离心力量训练首先需要把前臂固定好,肘关节和腕关节位于伸展位,作握拳状。患者用对侧手把患侧腕关节放低,然后再提起到原来位置。每组重复做 5-15 次,共 3 组,建议每天做。训练过程中出现轻微的不舒服是正常的,如果疼痛较严重则应立即停止训练。当患者可以轻松完成训练后,可通过增加重力或橡皮筋增加阻力(图 3)。图 3. 伸腕肌训练腕关节离心力量训练的另一种方法是通过把砝码绑在绳子末端。患者通过把手控制砝码的起降来完成离心力量训练,在重复运动的间歇期由健侧手臂握住把手(图 4)。研究结果均表明患者疼痛缓解明显,但是各项研究中训练的重要性、砝码的重量和训练持续的时间都不同。大部分研究指出 10-15 的训练次数和为期 6-12 周可获得良好的疗效。图 4. 离心力量训练另外,还有研究发现肌肉力量训练结合其他治疗方案,如超声疗法、按摩或矫正治疗可有效缓解疼痛和恢复肢体功能。网球运动员挥拍击球主要通过动员肩胛部、肩部和肘部的肌肉,任何一个部位的肌肉受损伤都会增加伸腕肌的负荷。长期使用电脑的文员也会由于过度使用伸腕肌而发生网球肘。因此,作者认为网球肘的首要治疗方案是缓解疼痛、健康教育和近端肌肉锻炼(网球击球最重要的部位)。这就包括了肩肘关节旋转功能的核心肌肉力量训练、肩胛部肌肉训练、抬高 45°和 90°的后旋转训练和 D1、D2 伸屈的对角线模式(本体感觉神经肌肉易化技术)。另外,闭链和开链运动都可以在治疗过程中使用(表 1)。注:点击图片可查看大图哦浓缩血小板血浆如果上述方法均不能获得良好的疗效,建议注射浓缩血小板血浆(PRP)。PRP 含有细胞生长因子和细胞因子,可以促进人细胞增殖、分化和成熟。最近有两个研究发现含有白细胞的未激活 PRP 可作为网球肘除手术治疗外的另一治疗方案,还获得了不错的临床预后。但是这些研究都没有指出 PRP 可缓解网球肘患者疼痛的原因,也没发现肌腱结构的改变。本文作者认为 PRP 通过改善肌腱和周围肌肉组织的的微血管循环来减少疼痛症状。手术治疗当网球肘保守治失败时,可选择的手术治疗方案有:切开清创修复术或单纯的清创术、经皮减压术和关节镜清创术。无论选择哪种手术方法,手术治疗的原则是一致的:清除桡侧腕短伸肌处退行性变性的组织(如果累及伸肌总腱,也应清除)。总的来说,大部分网球肘患者术后症状缓解明显。Nirschl 等对 130 名行切开清创术的网球肘患者进行了长达 10 年的随访,结果显示有 97% 的患者症状明显改善,93% 的患者可恢复到患病前的运动水平。而 Thorton 等通过改良 Nirschl 的手术技巧,用缝线锚定物把修复后的肌腱固定在肱骨外上髁,术后患者的抓握力获得良好的恢复。关节镜下清创术治疗网球肘也可获得同样的疗效,而且还可同时处理关节内的病变,因为 Szabo 等的研究发现有 44% 的患者合并有关节内的病变。关节镜治疗的另一个优势是可短时间内回到工作岗位(平均 11 天)。关于两种手术方法的疗效比较的研究也不少。Solheim 等对 300 名网球肘患者进行了 3-6 年的随访,虽然两组均获得良好的临床预后,但是关节镜组的平均肩、臂、手功能障碍评分(Quick DASH)更高,而且术后患者功能恢复得更好。Peart 等的研究也得到相同的结果,而且关节镜组术后重返工作岗位的时间更短。过度清创可损伤肘关节外侧副韧带导致后外侧旋转不稳定。关节镜下清创术中可通过保持外侧副韧带平行于桡骨头上半部分,这样可以很好地保护外侧副韧带。还有研究发现异位骨化和切口远端麻痹等并发症。术后康复术后系统全面的康复计划是获得良好的功能恢复的关键,其中一位有丰富经验的物理治疗师是重中之重。手术医生与物流治疗师的交流非常重要,因为康复过程需要考虑到手术的方法、软组织的情以及手术医生对康复的了解。表 2 中提供了术后患者的常规康复锻炼指南。对于希望可以恢复运动的患者,必须达到各向的运动时无疼痛和手法肌力检查或等速肌力测试提示肌肉强度好(至少达到健侧肢体的 85%)。还需通过手持的测力计进行捉握力测试(至少达到健侧肢体的 85%)。在重返运动阶段,需逐渐进行抽击地板球、发球和根据患者的反应监测运动的量。刚开始时 15-20 分钟一次,然后根据患者的忍耐程度逐渐增加运动的时间,但是禁止连续两天运动。作者认为一位专业的网球教练指导对患者网球肘的预防和康复治疗很有意义。另外,综合能力的训练恢复和辅助的下肢肌肉锻炼等对整个网球训练的过程也很重要。总结网球肘发生肱骨外上髁疼痛的原因很多,但是目前仍无标准的治疗方案。大部分患者经保守治疗后可获得症状缓解和功能恢复,剩下的患者经手术治疗也可以获得不错的临床预后。
关节置换术关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料,根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体,通过外科技术植入人体内,改善患者的关节功能,减轻疼痛,恢复运动,提高生活质量的一项手术方式。是治疗终末期骨性关节炎,类风湿性关节炎,股骨颈骨折的最有效的方法。目前,临床上比较常见的手术类型包括全膝关节置换术和全髋关节置换术,手术成功率在90%以上。在关节置换手术的百年发展进程中,假体材料和设计工艺不断推陈出新。目前人工膝关节采用高科技钴铬钼合金和超高分子聚乙烯衬垫制作,人工髋关节更是使用了生物陶瓷材料。假体使用寿命美国哈佛大学的生物工程实验室曾经做过一个假体使用寿命研究:他们将模拟安装在尸体上的人工关节放在生物溶液中,在60公斤的重力负荷下模拟人体的运动,在相当于10年的运动中,聚乙烯衬垫的磨损仅仅0.2毫米。这就是说,要达到磨损5毫米使衬垫损坏的程度需要100年!虽然这只是实验室结果,实际使用年限受到很多因素的制约,但手术方法和技术的日趋进步、术前准备及术后康复与护理的重视、术中术后抗生素的规范使用,患者术后的功能康复治疗的标准化个体化,都使得术后并发症逐渐减小,使用年限逐渐增加。梅奥医学中心对8117例接受全膝关节置换术的患者进行了长期随访,在术后10年的随访中,可以保持90%以上的假体生存率,其中有84%的患者至少使用超过15年,而78%的病人可使用20年之久。髋关节置换假体往往使用时间更长,有研究资料表明90%的患者在术后10年内,都不需要进行翻修手术,术后25年的假体存活率达到80%。造成假体失用而进行手术翻修的主要原因为:骨溶解假体松动约占69%,关节不稳占14%~15%,感染占5%~7%,假体周围骨折占5%,其他占5%。对导致翻修的原因进行分析,可以将影响假体使用寿命的因素归纳为以下几点:1患者因素肥胖,骨质疏松,术前下肢内外翻畸形程度,关节活动功能,下肢骨性结构发育异常,骨缺损程度,是否合并影响下肢肌肉力量的疾病,都会影响手术后的假体存活率。此类患者,手术难度较大,术中遇到复杂情况的可能性更高,假体安放的位置选择也具有一定的不确定性,对下肢力线矫正的影响更大,加速假体的磨损。2手术因素未能结合患者的个体情况进行术前评估并制定手术方案。术中操作技巧局限,关节周围软组织的平衡破坏,未能对生物力学功能进行重建。3假体因素关节置换假体材料很多,更是有进口和国产之分,我们认为,不一定贵的就是好的,是对的。每个医生需要根据患者个体情况选用最合适的假体型号和材料。4术后使用因素在手术之后,需要对患者提供专业的康复计划,指导其功能锻炼。术后康复不良,造成肌肉萎缩,导致关节不稳,更易损伤假体。过度运动,不正确的关节姿态,比如经常深蹲、盘腿、压腿等,也会造成假体局部的过度受力而磨损。不当的运动也会增加外伤的危险,造成假体周围骨折。5感染关节感染是对关节假体使用威胁最大、最凶险的因素,一旦出现术后感染,造成关节疼痛、功能障碍,往往是灾难性的;若关节感染控制不住,只能进行翻修手术甚至假体取出,将严重影响生活质量。尽管存在以上影响关节假体使用时限的因素,但是目前来看,关节置换术依然是一项非常成熟的手术方式。患者在专业医院的关节外科接受关节置换手术之后,想要尽可能的延长假体的使用寿命,应该做到以下几点:应该完全相信所用假体的质量和类型,一个合格的关节外科医生会严格根据患者自身情况,选择最合适的关节假体,它的质量对于满足自身的正常使用完全没有问题。需要对自己高要求,严对待,控制体重,并且根据康复医师的建议,进行适量而准确的术后功能康复训练,选择合适的运动,不去做有害于关节寿命的动作,降低外伤的可能性。预防各种潜在的感染。如果在术后,出现身体任何部位的感染症状,都不能忽视,需要早期去医院进行相应的治疗。如果手术部位出现红、肿、热、痛、功能障碍,应该立即去关节外科门诊进行诊治,对假体周围感染做到早期诊断,早期治疗。