作者丨李万祯来源丨医学界肿瘤频道年末了,界哥高高兴兴去体个检,准备过个健康幸福年。拿到体检单,界哥困惑了,甲状腺结节?什么鬼!我一摸脖子,突然觉得无法呼吸……我得肿瘤了吗,我要死了吗?我还没玩儿够呢,世界那么大,我才刚走到村口……尽管甲状腺结节一直以来表现得“温文尔雅”,但上膛的枪总是有走火的风险,多少还是担心啊。而随着越来越多的人被查出甲状腺结节,更是搞得人心惶惶。事实上,别说普通大众了,对医生来说,面对如此高发的甲状腺结节的治疗,也仍然存在很多疑问。所以今天,界哥就跟大家好好聊聊甲状腺结节的几大常见问题。1甲状腺结节发病率多高?会不会演变成甲状腺癌?流行病学研究表明,在碘充足地区,可通过触诊方法检出甲状腺结节的患病率大概是女性5%,男性1%;高分辨超声可以在19%~68%随机抽查人群中探测到甲状腺结节。所以说,甲状腺结节临床上是非常常见的。其中,有7%~15%的甲状腺结节为恶性病变,即是甲状腺癌,可见大部分甲状腺结节是良性病变的。但是,近年来,甲状腺癌的发病率在全球范围内呈持续增长趋势,尤其在大城市的女性中。2甲状腺癌有哪些特殊临床症状?甲状腺结节如有下列情况,应警惕或考虑为甲状腺癌:(1)男性与儿童患者,癌的可能性较大,儿童期甲状腺结节50%为癌。(2)短期内突然增大。良性甲状腺结节恶变为甲状腺低分化癌或未分化癌时,肿物可短期突然增大。(3)产生压迫症状,如声嘶或呼吸困难。(4)肿瘤质地硬实,表面粗糙不平。(5)肿瘤活动受阻或固定,不随吞咽上下移动。(6)颈癌淋巴结肿大。3甲状腺结节超声检查,哪些结果提示可能恶性?甲状腺超声检查是甲状腺结节病人首选的检查,也是必选的项目,主要通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。恶性结节的声像图特征可表现为:边界不清、形态不规则的实性低回声结节;纵横径比>1;部分结节内部可见砂粒样微小钙化灶或点状钙化灶;彩色多普勒超声检查示血流信号稀少或丰富。常用的甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)对临床工作具有指导性意义。4甲状腺结节良恶性有没有诊断“金标准”?细针穿剌抽吸活检(FNAB)检查是目前甲状腺结节术前定性诊断最常用的方法,有“金标准”之称。有研究表明术前通过细针穿剌抽吸活检来确诊甲状腺癌的敏感度为83.0%(65.0%~98.0%),特异度为92.0%(72.0%~100.0%),阳性预测率为75.0%(50.0%~96.0%),假阴性率为5.0%(1.0%~11.0%),假阳性率为5.0%(0~7.0%)。因此,对于怀疑恶性的结节,术前行细针穿剌抽吸活检能够减少不必要的手术,指导进行一步的治疗方案。5良性甲状腺结节治疗也是“一刀切”吗?多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘131I治疗,或者其他治疗手段。因此,“一刀切”并不是良性甲状腺结节的主要治疗手段。出现以下情况,可考虑手术治疗:(1)出现与结节明显相关的局部压迫症状。(2)合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;(3)肿物位于胸骨后或纵隔内;(4)结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。(5)因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。6甲状腺结节了咋整?问指南!中国指南(2012年)、美国甲状腺协会指南(2015年)、美国NCCN指南(2017年)三大指南对甲状腺结节的诊治原则是相似的。首先,通过查体或超声检查发现甲状腺结节,排除低TSH的甲状腺肿大。再结合超声结果,对于怀疑恶变的结节,且大小达到一定标准,应行细针穿剌抽吸活检。对于确诊为恶性的结节,施以手术为主的综合治疗;对于尚未达到细针穿剌抽吸活检标准的或细针穿剌抽吸活检显示阴性的结节,可行定期复查超声或重复行FNA检查或者考虑分子诊断。对于超声显示良性病变的结节,则以观察为主,定期随访。7甲状腺微小乳头状癌,选择手术还是观察?近年来,甲状腺微小癌(肿瘤最大直径≤1 cm)的发生率逐年增加。2014年世界卫生组织(WHO)公布的全球癌症报告指出甲状腺癌新发病例中>50%为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。对于甲状腺微小乳头状癌的治疗,目前国内外指南均建议行外科手术治疗。但许多人认为目前对于甲状腺微小乳头状癌的手术是过度治疗,因甲状腺微小乳头状癌预后非常良好,其疾病特异性死亡率<1%,局部或区域复发率为2%~6%,远处转移率为1%~2%,认为可能是由于此类肿瘤“惰性”的特点而非治疗的结果。因此,有学者提出将甲状腺微小乳头状癌分为高危组和低危组。对于高危组,应该手术治疗。对于低危组,可依据病人的意愿、医疗资源的状况及动态观察的情况,选择观察或手术。在2016年中国抗癌协会发布的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》中,更加细化了PTMC可密切观察不手术的适应证:①非病理学高危亚型;②肿瘤直径 ≤5 mm;③肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯;④无淋巴结或远处转移证据;⑤无甲状腺癌家族史;⑥无青少年或童年时期颈部放射暴露史;⑦患者心理压力不大、能积极配合。目前,对于甲状腺微小乳头状癌,还是应以手术为主,但对于部分低危的患者可以采取观察或延后手术。8甲状腺结节的预后如何?良性甲状腺结节,按照规范治疗,对患者的生存不会造成威胁,而甲状腺癌根据不同的类型,其预后差别可以很大,有的发展缓慢,很少致死,有的发展迅猛,死亡率很高。总的来说,临床分期越早,预后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲状腺癌的5年生存率分别为98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。据研究资料统计,分化型甲状腺癌的5年、10年生存率分别为93.6%和87.5%,这也是临床发病最多的类型(超90%)。而髓样癌和未分化癌的5年生存率分别为68%和16.81%。
1、标准体重(kg)=身高(cm)-105凡是超过标准体重10%者为偏重,超过20%以上者为肥胖;低于标准体重10%者为偏瘦,低于20%以上者为消瘦。2、体质指数(body mass index, BMI):结合身高和体重用于判断人体超重/肥胖与否和程度的指数,计算公式为体重/身高2(kg/m2)。目前我国成人BMI的切点为:18.5≤BMI<24kg/m2为正常体重范围,24≤BMI<28 kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2为肥胖。3、腹型肥胖(即中心型肥胖):腰围:男≥90 cm,女≥85 cm腰围的测量方法:WHO(世界卫生组织)推荐采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点,被测者取直立位,两臂自然下垂,在平静呼吸状态下,用软尺水平环绕于测量部位,松紧应适度,测量过程中应避免吸气,并应保持软尺各部分处于水平位置。
(一)孕期糖尿病的危害1.短期危害 可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。2.长期危害 母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加;代谢综合征及心血管疾病风险增加;子代发生肥胖、 2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。(二)孕期糖尿病与诊断标准1.GDM GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常,但血糖未达到显性糖尿病的水平,占孕期糖尿病的80%~90%。孕期任何时间行 75 g OGTT(口服葡萄糖耐量试验), 5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L, OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L, 8.5 mmol/L≤OGTT2 h血糖<11.1 mmol/L,上述血糖值之一达标即诊断GDM。但孕早期单纯空腹血糖>5.1mmol/L不能诊断GDM,需要随访。2.妊娠期显性糖尿病 也称妊娠期间的糖尿病,指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准:空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后 2 h血糖≥11.1 mmol/L,或随机血糖≥11.1 mmol/L。3.孕前糖尿病(PGDM) 指孕前确诊的 1型、 2型或特殊类型糖尿病。(三)计划妊娠的糖尿病患者孕前管理1.关于孕前药物应用 对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖,停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药[394];停用 ACEI、 ARB、 β受体阻滞剂和利尿剂降压药,改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压;停用他汀类及贝特类调脂药物。鼓励孕前服用叶酸。2.孕前血糖目标 在不出现低血糖的前提下,空腹和餐后血糖尽可能接近正常,建议 HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c<7.0%,餐前血糖控制在 3.9~6.5mmol/L,餐后血糖在8.5 mmol/L以下。(四)孕期糖尿病的筛查1. 高危人群筛查 孕期高血糖危险人群包括:有 GDM 史、巨大儿分娩史、肥胖、 PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖,如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)随机血糖≥11.1 mmol/L,或 75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L,无三多一少症状者不同日(应在 2周内)重复测定,可诊断妊娠期显性糖尿病。具有 GDM 高危因素,如第一次产检评价血糖正常,则于孕 24~28 周行 75 g OGTT,必要时孕晚期再次评价。2. 非高危人群筛查 建议所有未曾评价血糖的孕妇于妊娠 24~28 周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。(五)孕期糖尿病的管理1. 饮食和运动的指导 妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要,又能维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制,每日分 5~6 餐。鼓励孕期运动,包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于 45 min。2. 血糖监测 自我血糖监测:血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的 GDM 妇女,每周至少测定一次全天 4 点(空腹和三餐后 2 h)血糖。3.孕期降糖药物(1)胰岛素: ①可应用于孕期的胰岛素类型:包括所有的人胰岛素:(短效、 NPH及预混的人胰岛素)。胰岛素类似物有:门冬胰岛素和赖脯胰岛素。②孕期胰岛素应用方案:对于空腹及餐后血糖均升高,推荐三餐前短效/速效胰岛素+睡前 NPH。(2)口服降糖药物: 孕期不推荐使用口服降糖药。生活方式干预+二甲双胍即可控制血糖的育龄期 2 型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的PCOS患者,可在服用二甲双胍的基础上怀孕,怀孕后停用二甲双胍。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者,应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下,在胰岛素基础上加用二甲双胍。4.妊娠期血糖控制目标与低血糖(1)所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标:空腹血糖<5.3mmol/L、餐后 1 h 血糖<7.8 mmol/L;餐后 2 h 血糖<6.7 mmol/L。(2)孕期血糖控制必须避免低血糖。孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低,需调整治疗方案,血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理。5.孕期糖尿病产后管理(1)孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。(2)产后 GDM停用胰岛素, PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少 1/3。(3)鼓励母乳喂养。(4) PGDM产后管理同普通人群,妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态, GDM需进行短期及长期随访,母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。(5) GDM随访:产后 6~12周行 75 gOGTT评估糖代谢状态。长期随访: GDM产后 1年再行 75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期:无高危因素者 2~3 年 OGTT 筛查一次。