图文解析-腰椎间盘突出症的临床诊治上饶市人民医院骨科 蔡子军主治医师腰椎间盘突出症是临床上造成腰腿痛的最常见病因之一,也是一种十分常见的腰椎退行性疾病。随着人们生活方式的逐渐改变,长期伏案工作、久坐、长时 间驾车等不良习惯使得腰椎间盘突出症发病率逐渐升高,同时发病人群也逐渐年轻化。 目前,腰椎间盘突出症是指因椎间盘的退变,纤维环部分或全部破裂,髓核突出或脱出进而对 神经根、马尾神经产生化学刺激或物理压迫所引起的一种综合征。腰椎间盘突出示意图1 临床表现 症状:①腰痛:通常是患者的首发症状,部分患者腰腿痛同时出现或只有腿痛。 目前普遍观点认为腰痛是由椎管内窦椎神经受到刺激所致。 ②下肢放射痛:L4/5及 L5/S1节段是腰椎间盘突出症的高发节段,约占 95%。 所以腰椎间盘突出症最常见的症状就是坐骨神经痛,疼痛呈下肢放射性神经根性痛,沿腰骶部向臀后部、大腿后外侧、小腿外侧放射至足跟部或足背部,当患者改变体位或增加腹压时可引发疼痛。当高位节段腰椎间盘突出时,可引发腹股沟区、大腿前 内侧(股神经)的疼痛,但发生率明显偏低。腰椎间盘突出典型症状③马尾神经损害:常出现于中央型腰椎间盘突出的患者,马尾神经损害可引发鞍区麻木感、大小便障碍、 双下肢不全瘫等症状。 但严格从解剖角度而言,但凡硬膜囊内的神经受到压迫并产生症状都可 以称为马尾神经损害。马尾神经损害表现示意图1.2 体征。 ①脊柱外观:患者腰椎外观可正常,也可生理前凸减小、消失或后凸,严重者也可出现腰椎侧弯。 腰椎侧弯的出现是人体为了减轻神经根的压迫和张力而产生的代偿性改变。 有时可通过腰椎侧弯的方向判断出突出椎间盘和神经根的位置关系,如突出间盘在走行根内侧(即腋下),侧脊柱凸向健侧;若突出椎间盘在走行根外侧(即肩上),则脊柱凸向患侧。有时疼痛比较严重患者也可出现骨盆代偿性倾斜导致 双下肢看似不等长,进而影响行走。腰椎间盘突出与姿势侧弯的关系②腰椎活动度:大部分患者会因疼痛有不同程度的腰椎活动受限。③神经损害体征:腰椎间盘突出导致相应节段的神经损害进而致使其支配区的感觉运动障碍及腱反射减弱或消失, 值得注意的是高位腰段神经根的支配区有很多重叠, 并不十分准确,而 L4 、L5 、S1 神经根有较强的特异性。L3/4椎间盘突出常造成 L4神经根受累,可有小腿内侧感觉减退、胫前肌及股四头肌肌力下降、膝腱反射减弱 或消失;L4/5椎间盘突出常造成 L5神经根受累,可有小腿外侧、足背内侧、第1、2趾之间皮肤感觉减退, 背伸肌肌力下降; L5/S1椎间盘突出常造成 S1神经根受累,可出现足外侧感觉减退、小腿三头肌肌力减弱、跟 腱反射减弱或消失。 检查时,要将患侧与健侧同时进 行对比,警惕患者有袜套样感觉障碍,排除周围神经病变。神经根皮肤支配区简易图L4/5椎间盘突出(虚线圆圈)常造成 L5神经根受累④直腿抬高试验及加强试验阳性常见于L3/4以下的下位腰椎间盘突出,股神经牵拉试验阳性常见于上位椎间盘突出。2 辅助检查2.1腰椎 X 线腰椎间间盘突出症X线表现:①椎间隙狭窄 ②椎体边缘骨赘 ③腰椎曲度变直或有侧弯2.2腰椎 CT2.3 腰椎 MRI3 治疗 3.1保守治疗 保守治疗可以缓解大部分腰椎间盘 突出症患者的症状,甚至可以达到完全缓解,所以在未发生严重神经损害症状的前提下应首选保守治疗。 保守治疗的指征包括:①病程短,症状较轻;②病程短,症状较重但神经功能正常;③病程长,但以往保守治疗有效;④病程长,但症状轻,不影响工作及生活;⑤拒绝手术或不能耐受手术。保守治疗的主要方法:1、卧床休息 卧床休息对于一些患者可以起到良好的缓解腰腿痛的作用,椎间盘内压力在坐位时最大,站位其次,平卧最低,因为卧位可以明显减少体重带来的对椎间盘的压力,同时给予患者口服非甾体类消炎镇痛药可以减少神经周围炎症,缓解患者疼痛。 但是,卧床时间也不宜过长,不要多于3天,否则可能会造成疼痛加剧。2、药物治疗 常用的药物包括非甾体类消炎镇 痛类、肌松类、营养神经类、镇痛类、中成药、膏药等。 目前非甾体类消炎镇痛药物选择很多腰椎间盘突出症常见药物治疗代表3.2手术治疗 手术治疗是腰椎间盘突出症患者的另一选择,但要符合手术适应证,包括以下几点:①病程超过3个月,且经过严格保守治疗无效;②保守治疗虽有效,但症状仍反复且程度较重;③病程较长且影响 正常生活及工作;④如出现马尾神经损害体征(肛门会阴部及下肢出现异感、烧灼样痛,重者可发生大小便障碍)应行急诊手术;⑤如剧烈疼痛无法缓解、保守治疗无效应行急诊手术。1.2.1常规开放手术传统经典的TLIF手术示意图3. 2. 2 微创手术治疗微创手术代表之一----椎间孔镜技术示意图
在日常的生活当中,腰痛是一种非常常见的症状,有很多情况下可以通过锻炼腰背部的肌肉来减轻或者避免腰痛。这些运动比较好的是进行三点支撑法、四点支撑法、五点支撑法以及小燕飞等等。但是定要做到缓慢,避免过度,否则容易导致腰背部肌肉的劳损。 除了这些运动之外还可以适当的进行游泳 还可以进行平板支撑 牵拉单杠进行锻炼也是比较不错的选择。 同时还要加强保暖,避免受凉,端正身体姿势,另外还要睡硬板床休息,这都是比较重要的。长时间坚持,可以起到意想不到的效果。
随着脊柱外科技术的发展,脊柱疾病的手术治疗方式已由原来“大刀阔斧”的开放手术,逐渐发展为精准的微创治疗。 举个简单的例子,为了摧毁一个目标,可以用轰炸机从高空中密集投弹,也可以使用导弹精确打击;开放手术类似前者,虽然能击中目标但是周围目标也要有所损伤,而精准的微创技术就相当于后者,一击命中。 椎间孔镜技术是脊柱微创技术的一种,可以从不到1cm的管道中取出突出的髓核组织。图示:为一患者行经皮椎间孔镜下髓核摘除术通过下面的病例,进一步说明图1:患者腰椎MRI、腰椎CT影像图2:L5/S1椎间孔镜下髓核摘除术术中情况图3:患者1年后复查情况 椎间孔镜也许是上帝献给腰椎间盘突出症保守治疗失败患者最好的礼物。当然,不是所有的腰椎间盘突出症患都可以做椎间孔镜,任何技术都有它的适应症和禁忌症,随着技术及器械的进步,适应症范围也会不断的扩大!本文属于小型科普,有不足之处恳请读者批评指正!
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