食管癌切除使用胃替代被认为是目前根治性或姑息性手术的标准术式。食管胃吻合可使用手工缝合或机械缝合在颈部或胸部吻合。据悉,食管癌手术治疗的患者的生存率近年来有所改善,部分原因是由于外科技术和围术期治疗的改善。患者的预后与是否发生食管胃吻合口的早期并发症密切相关,如吻合口漏,其可能导致严重的并发症甚至死亡。此外,作为一个主要的手术并发症之一的吻合口狭窄可导致吞咽困难。在行食管胃吻合术中使用吻合器或手工缝合对术后并发症、死亡率及生活质量的影响仍存在争议。为了比较食管癌行食管切除食管胃吻合时采取手工缝合与吻合器技术之间的临床效果,第三军医大学新桥医院胸外科的闵家新教授等进行了一项前瞻性随机对照研究,文章最近发表在European Journal of Cardio-Thoracic Surgery上。该研究对2009年2月至2011年12月共477例食管癌患者进行了一项前瞻性随机对照试验。237例患者被随机分配到手工缝合组,241例患者被分配到环形吻合器组。平均随访时间为18个月。吻合器组和手工缝合组的平均手术时间分别是193分钟和226分钟。手工缝合组和吻合器组发生临床及放射吻合口漏的病例分别为17例和7例。发生院内死亡的人数在吻合器组为10例(4.3%),在手工缝合组为16例(14.2%)。吻合器组有31例发生吻合口狭窄(14.2%),而手工缝合组为16例(7.5%)。上述结果发现,虽然环形吻合器增加了食管癌行食管切除食管胃吻合术后的食管良性狭窄的发生率,但可以明显缩短手术时间和降低吻合口漏的发生;且其他一些手术疗效在两组之间是相似的。由于使用吻合器具有较低的并发症和吻合口漏的发生率,且对术者的依赖较少,因此,使用吻合器是食管癌行食管切除食管胃吻合术的较好选择。
支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula BPF)是肺切除术后严重的并发症,其发生率在0.5%一5.0%左右,全肺切除术其发生率在4.5%左右。由于多数患者病程长,反复感染,慢性消耗以致全身和局部症状明显,增加治疗上的困难。 患者一旦被诊断为支气管胸膜瘘就意味着漫长治疗过程的开始,所有的患者都是先行胸腔引流,控制感染,只有极少数的患者可以自行愈合治愈,绝大部分的患者由于持续的漏气、反复的感染转入慢性脓胸期,瘘口的存在导致绝大多数患者长期或者终生留置胸腔引流管,反复的感染常常波及健侧肺脏,给患者造成身体、心里上巨大伤害,摧残患者的精神,部分患者因长期的病痛折磨甚至出现抑郁,不断的治疗给家庭经济带来沉重负担。对于支气管胸膜瘘选择适当方式是完全可以治愈的。现在大部分的患者在引流后选择医用胶封堵,经常是反反复复的堵,但成功率极小,大部分患者在数次封堵后放弃,选择留置引流管。传统的胸廓成形术是治疗支气管胸膜瘘最有效的手术方法之一。胸廓成形术的主要方法就是切除患侧胸部脓腔所对应的的肋骨,找到瘘口,用带蒂的肌肉瓣封堵瘘口,使脓腔对应的胸壁塌陷,消灭脓腔,彻底治愈支气管胸膜瘘。本院近几年共施行胸廓成形术9例,8例获得一期治愈,1例经较短时间后继续治疗治愈。到达满意的效果。胸廓成形术缺点是造成胸廓永久塌陷,手术创伤较大,但是对于多年饱受病痛折磨的患者来说可以达到永久治愈,所以患者完全可以接受手术。
肺癌多学科会诊 术后化疗(辅助化疗)是早期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗,但手术并发症和创伤会影响化疗的剂量强度和时机。研究发现:术前化疗(又称为新辅助化疗或诱导化疗)与术后化疗效果相当,两者生存期没有差异,但术前化疗更易耐受。术前化疗不仅能让纵隔淋巴结转移(N2)的患者获益,也能让更为早期的NSCLC获益。NCCN指南推荐:N2的ⅢA期患者可选择术前化疗以提高切除率。但新版NCCN(2015年V1)指南增加了新的提法:术前化疗可代替术后化疗。有研究发现早期NSCLC术前或术后化疗的3年生存期(67.4% vs. 67.7%)没有差异。SWOG 9900试验是把354例 IB -ⅢA (非 N2)的NSCLC随机分为术前紫杉醇/卡铂化疗组或单纯手术组,术前化疗使无疾病进展生存期(PFS)(33 vs. 20 月)和总生存期(OS)(62 vs. 41 月)都得以延长,化疗并没有影响手术的切除率。两项荟萃分析比较术前化疗+手术与单纯手术,结论都是:术前化疗能延长生存期(HR, 0.84; 95% CI, 0.77–0.92; P = .0001;HR, 0.89;95% CI, 0.81–0.98; P= .02)。下面是一例早期NSCLC,术前2周期化疗:尚WY,男,54岁,咳嗽、痰中偶带血丝5月余,CT发现右肺中叶近肺门软组织并支气管扩张。支气管镜检:右中叶支气管粘膜肥厚结节隆起,管腔狭窄,经内镜染色呈弱阳性,触之易出血,活检病理:鳞癌。 分别于2014.10.25 和 11.7 行“多西他赛 + 奈达铂”化疗,肺部肿块明显缩小,见下图: 11.24术中病理检查,发现了一个直径1cm 的坏死区和少量残留癌组织。次日常规病理反复检查未能发现癌组织。在清扫的49(48+1)枚淋巴结中均未见癌。 点评: 该患者对化疗较敏感,2周期术前化疗杀灭了绝大部分肿瘤细胞,不仅为手术充分切除肿瘤创造条件,也及时有效地控制体内的微小转移瘤。鉴于术前化疗获得较好疗效,拟采用同一方案再做2个周期的辅助化疗。如果疗效不好,就会调整后续化疗方案。由于术后辅助化疗应没有可评价病灶,药物选择就必然存在盲目性。 目前NCCN指南推荐T1-2,T3 (≥7 cm), N2 者可在术前给予诱导化疗,但在 NCCN指南2015年第1版 的辅助化疗标注中指出:经手术评估后,对于可能要接受辅助化疗者,也可选择诱导化疗作为替代(“Aftersurgical evaluation, patients likely to receive adjuvant chemotherapy may betreated with induction chemotherapy as an alternative.”),也就是说IB期(有高危因素)、Ⅱ期和部分ⅢA期患者,都可用术前化疗代替术后化疗。
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