近几年调查在各国大城市妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)或糖耐量异常的发生率已经达到3%-5%,已经成为威胁孕期健康的重要疾病。许多患者既怕血糖升高不敢吃食物,又怕孕期营养不够而摄食过多,致使很多患者的生活质量下降,个人和家庭带来巨大的精神压力和经济损失。营养支持治疗(MedicalNutritionTreatment,MNT)是GDM最基础的治疗手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和营养素且不易导致餐后高血糖。1.妊娠合并糖尿病的营养治疗目的使母亲的血糖控制在正常范围,以减少胎儿畸形及围产期胎儿的死亡率。其中ADA要求空腹血糖应低于5.8mmol/L,餐后2小时血糖应低于7.2mmol/L,糖化血红蛋白低于6%,并且没有发生低血糖或酮症酸中毒。达到这样的指标可以认为控制比较理想。为了监测治疗效果,应在诊断确定后保持每周至少测一次空腹及餐后2小时血糖,到妊娠后期及产前,应频繁监测血糖。GDM的治疗应首选饮食配合运动治疗,约有85%的孕妇通过生活方式调整后,血糖就可以达到理想范围,但是如果治疗1-2周后,空腹血糖仍高于5.6mmol/L,或餐后2小时血糖高于7mmol/L则应给予药物治疗。对于所有的妊娠合并糖尿病患者来说,营养治疗起到至关重要的作用,应当达到以下目标1.1要维持孕产妇体重的合理增长。1.2保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。1.3用一切手段使血糖保持平稳,不出现低血糖、高血糖以及酮症。1.4配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症,如肾病、胃肠病变等。2.妊娠合并糖尿病时各种营养素的需要量与供给2.1能量摄入根据1990年美国国家科学院推荐,妊娠期能量摄入应基于妊娠妇女孕前体重和合适的体重增长率,以达到相对满意的孕期体重增长。对于孕前理想体重的妇女,孕期能量需求在前3个月为125~158KJ(30~38Kcal)/Kg理想体重/d(约为0.92MJ(2200kcal)/d),4~9月可逐渐增加到150~158KJ(36~38kcal)/kg/d(约为1.04MJ(2500kcal)/d)。增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长。Peterson等[6]建议理想体重的糖尿病孕妇的能量摄入为125KJ(30kcal)/kg/d,低体重孕妇(低于标准体重80%以下)为167KJ(40kcal)/kg/d,肥胖孕妇(超过标准体重的20%者)为100KJ(24kcal)/kg/d。MukeshM等在2004年总结GDM的治疗进展中将孕期体重增长按照孕妇的不同BMI水平提出不同建议,即在理想体重的孕妇(BMI19.8-26)可维持孕期体重增加11.5~16Kg,在前三个月增加1.5Kg,4~9个月每周增加不超过0.5Kg。低体重孕妇(BMI<19.8)者可增加12.4~18Kg,在前三个月增加2.2Kg,4~9个月每周增加在0.5Kg左右。而超重孕妇(BMI>26)体重增加7~11.5Kg,前三个月增加1Kg,4~9个月每周增加在0.3Kg以内。超出此范围则容易发生GDM或血糖控制不佳。虽然能量摄入不充足容易导致母体酮症而对胎儿有潜在的不利影响,但是多项研究证实对患有糖尿病的肥胖妇女在妊娠期间中等程度地限制膳食摄入(105KJ(25kcal)/kg/d或7524~8360KJ(1800~2000kcal)有助于改善妊娠结局。当然,仍需避免能量过度限制<5016KJ(1200kcal/d),尤其是碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生,最终造成母体内酸碱平衡紊乱,对母亲和胎儿都会产生不利影响。经随诊研究孕妇限制饮食摄入不会增加营养不良机会并且减少剖宫产的发生。Subrata等在一项RCT试验中了解饮食控制的GDM患者与健康孕妇比不会增加新生儿低血糖等的不良临床结局。2.2碳水化合物糖尿病营养治疗中碳水化合物的含量从1921年的20%逐渐增至1986年的55%~60%。按照2007年美国糖尿病学会(ADA)的推荐,糖尿病患者每日40%-65%的能量来自碳水化合物,并且每日碳水化合物摄入不建议低于130g。英国糖尿病学会推荐55%的热能来自于低血糖指数食物,以便最大程度降低餐后血糖。但是对于妊娠糖尿病患者碳水化合物摄入占总热能的40%~50%的比例,可能对维持孕期血糖正常更为合适。对于妊娠伴糖尿病的妇女,餐后血糖的控制水平是发生巨大儿的重要因素。至于有明显胰岛素抵抗的妇女需要将膳食中碳水化合物与单不饱和脂肪酸的比例进行适当调整,既能维持血糖控制,又能在保证摄入总能量充足的前提下保证胎儿的正常发育。通常认为糖尿病患者应避免食用精制糖,因为这些单糖或双糖组成的碳水化物容易导致高血糖,并由此降低对疾病的抵抗力。但是近年来研究证明,一些精制糖如生活中常见的蔗糖,并不像原来认为的迅速引起高血糖,而是认为其升高血糖的作用与普通淀粉无明显差别。通常,进食后血糖升高的反应受三个食物因素的影响:①加工和食品原料的量(烹饪和未烹饪的);②食物中膳食纤维含量和种类;③碳水化合物本身的性质,包括各种糖类的成熟度和可消化性。为了定量表达不同食物对人体血糖的不同影响,Jenkins等经过大量的实验室研究,提出血糖指数的概念。然而,血糖指数和膳食中加入蔗糖对血糖的影响仅在非妊娠糖尿病患者得到验证,它们在妊娠糖尿病的作用有待进一步确定。2.3蛋白质美国国家科学院推荐妊娠糖尿病膳食中蛋白质的需求量是80g/d或大约1.0-1.2g/kg体重/d。或者饮食中蛋白质占总热能的12%~20%。该比例必须满足母体的孕期生理调节和胎盘及胎儿生长发育之所需。由于孕期蛋白质储存和利用效率难以确定,且摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。因此,充足的蛋白质以及优质蛋白质摄入对孕妇来讲是非常必要的。但是C.zhang等前瞻性研究表明红肉(猪肉、牛羊肉等)与半成品肉类的过量摄入可以增加GDM的发生危险,因此应注意适度减少红肉的比例,增加白肉(鱼肉、水产品、禽类)的比重(50%)。2.4脂肪为了保持正常的血糖水平,膳食中脂肪总量所占的能量百分比可达35%-40%。但在总脂肪摄入量中,动物油脂、肉类、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食品中的饱和脂肪所提供的能量应限制在脂肪供热的1/3或更少。而主要含在橄榄油或花生油中的单不饱和脂肪所提供的能量应占脂肪所提供总量的1/3以上。其余能量可由部分坚果类和鱼中富含的多不饱和脂肪酸提供。对于GDM患者给予更低比例的饱和脂肪酸与反式不饱和脂肪酸,适量增加鱼油类多不饱和脂肪酸发现与普通孕妇相比得到更好的预后。2.5膳食纤维是一种不产生热能的多糖。按理化性质分为可溶性纤维和非可溶性纤维。可溶性纤维如水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶,某些豆类中的胍胶(guar)和魔芋块茎中的魔芋粉等,非可溶性纤维如植物中的纤维素、半纤维组素和大质素,在谷、豆类种子的外皮,蔬菜的茎、叶和果实中均含有之。流行病学的调查提示膳食纤维,特别是可溶性纤维有控制餐后上升幅度,改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。其作用机制可能与膳食纤维的吸收性以及减缓食物在胃肠道的消化吸收等因素有关。膳食纤维的供给量,据1994年台湾行政卫生署编制的饮食手册提示为每日20g-35g,美国则推荐每日50g或在低热能饮食中按每4180KJ(1000kcal)饮食中25g供给。膳食纤维的供给方式以进食天然食物为佳,并与含高碳水化物的食物同时食用。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋粉和新鲜蔬菜等。若欲补充果胶、胍胶制品需注意其粘滞度(Viscosity)。尽管1903年就有学者在糖尿病饮食中的燕麦面包中发现应用膳食纤维可有效的控制高血糖的发生,但直到1976年才在临床研究中证实膳食纤维对餐后血糖和血清胰岛素的影响。Ney等人报道高复合碳水化物、高膳食纤维、低脂肪膳食能够降低妊娠糖尿病患者胰岛素需要量和较好地控制糖尿病的血糖水平。CuilinZhang等分析美国护士研究的结果发现低膳食纤维、高血糖负荷的膳食习惯与GDM发生显著性相关,每增加10g/d的膳食纤维可降低26%GDM发生危险,尤其与可溶性的燕麦及水果纤维有关。推荐每日摄入25-35g膳食纤维。近期多项研究表明,与妊娠糖尿病发生相关的最主要的因素包括年龄、孕前体重、糖尿病家族史以及种族问题等通过糖尿病与营养知识的咨询、配合自我血糖监测以及必要的胰岛素治疗都能够有效改善GDM的结局。2.6维生素及矿物质妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍,钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33~50%,蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了20~25%,维生素A,B12,C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物(如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等)。3.计划合理的餐次一般说来,妊娠糖尿病患者和糖尿病妊娠患者的营养需求是相似的,但在餐次安排方面却存在一定差别。对于需要依靠注射胰岛素才能获得满意血糖控制的患者,要求其碳水化合物的摄入量与胰岛素(内源性或外源性)剂量保持一致。与此同时,应根据糖尿病患者的生活方式、活动、社会习惯来调整个人的餐次安排。对于每一餐的能量分布在妊娠期糖尿病和糖尿病妊娠之间是相似的。但是对于妊娠糖尿病患者加餐的次数方面却存在一定争论。有建议对于肥胖的妊娠糖尿病患者三餐外仅在晚上睡前加1次餐。而另外一些学者则建议每餐都少吃,但是每餐之间都有加餐。但是总的原则仍是以分餐为主。早餐的总能量摄入限制在总热能的10%~15%可有助于维持满意的血糖水平和减少早餐前胰岛素的剂量,尤其是妊娠糖尿病患者更为明显。上午加餐有助于预防午餐前的过度饥饿感,尤其适用于早餐能量仅为总能量10%的人群。此外,每餐的能量构成对于保持妊娠糖尿病患者餐后血糖水平也是重要的。Jovanovic等证明对于维持血糖水平来说早、中、晚三餐的碳水化物的含量应控制在33%、45%、40%。包括加餐,全天碳水化物所提供的能量可占总热能的45~60%(如表1)。表1不同餐次的能量分布(供参考)餐次能量(%)早餐加餐点心午餐加餐晚餐加餐10-155-1020-305-1020-305-10对于孕前较瘦(实际体重小于理想体重的90%)的妊娠糖尿病患者的餐次安排同糖尿病妊娠患者的相同,即三次正餐三次加餐。只有当出现早期妊娠呕吐和恶心及7~9个月时出现胃肠功能障碍时可考虑增加正餐及加餐的次数。总之,膳食计划必须实现个体化,要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。4.血糖指数/血糖负荷对GDM血糖控制的影响1981年加拿大Jenkins提出血糖生成指数(glycemicindex,GI)的概念能够初步解释食品交换份无法解释的问题,是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效生理学指数。定义为含50克碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积,与等量碳水化合物标准参考物(葡萄糖或白面包)的血糖应答之比。一般认为葡萄糖的GI为100,如果比葡萄糖快和高,就是GI>100,如麦芽糖105;如果低于葡萄糖则<100,如面条GI为46。即低GI食物引起血糖变化小,相反高GI食物则引起血糖变化大。按照多种食物GI值划分,GI>70为高GI食物,GI55~70为中GI食物,GI<55为低GI食物。根据GI高低可以帮助妊娠糖尿病患者选择食物,尤其是容易引起血糖升高的高碳水化合物食品。但是GI有3个方面的缺陷使它对单位重量膳食的血糖效应反应受到限制:(1)GI的测定建立在同等量碳水化物基础上,如果比较不同食物就必须建立在同等量的碳水化物基础上。(2)GI只是相对值,不能对不同重量的食物血糖反应作定量反映,也无法反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配。(3)混食效应对血糖指数的影响很大,脂肪、蛋白质等食物成分的混入往往导致血糖指数下降。为此提出了血糖负荷(glycemicLoad,GL)的概念,即用食物的GI乘以摄入食物的实际碳水化合物的量,且碳水化合物要减去膳食纤维的量。GL表示单位食物中可利用碳水化物的数量与GI的乘积,将摄入碳水化物的数量与质量相结合,能够对实际提供的食物或总体模式的血糖效应进行定量测定,因此更加符合人们的理解,也更加便于饮食治疗计划的实施。对于GL的判断GL>20为高,GL11~19为中,GL<10为低。总的来说,影响食物血糖应答的常见因素与淀粉的糊化程度有关,糊化程度越低消化率就越低。与食物的物理形式有关,完整的细胞壁作为物理屏障,降低消化酶进入淀粉内部的机会。与直链淀粉的比例有关,直链淀粉含量越高消化率就越低;与膳食纤维含量有关,可溶的粘性纤维能够降低淀粉和消化酶的相互作用。因此,推荐GDM患者在控制每日总热能的前提下,参考GI/GL数据进行食物的选择。5.营养治疗过程中与胰岛素密切配合应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇仍要坚持饮食控制,不能放松。应用何种类型、何种剂量的胰岛素,以及一天注射几次胰岛素都要根据血糖水平来确定,并且必须在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。进餐时间和注射胰岛素的次数都应密切配合。胰岛素按作用峰值和起效时间的长短分为短效、中效、长效和混合剂型,其中短效胰岛素注射后15分钟就可以起效,中效或长效会在注射后几个小时达到作用高峰并将维持作用十几个小时。因此进餐的时间应同胰岛素作用的时间相配合。如果使用短效胰岛素,应在注射后15分钟进餐。使用中效或混合胰岛素,应在注射后30分钟进餐或根据个人情况由医生制定。近年来胰岛素类似物在GDM治疗中的应用也对进食时间提出新的要求,对于诺和锐等超短效胰岛素来说,注射后立即进餐可以避免忘记进餐和减少低血糖发生的机会。应用胰岛素治疗的患者最重要的是通过加餐防止低血糖的发生。例如上午9~10点加餐可防止午饭前发生低血糖;使用中效胰岛素的患者可在下午3~4点加餐;如果夜间或晚餐后经常出现低血糖,可在晚睡前半小时适当加餐。如果已经注射了胰岛素,但进餐延迟或者忘记吃饭应先吃一些高碳水化合物主食,以防止出现低血糖。需要注意的是胰岛素是一种促进营养物质合成的激素,如果不适量调整饮食可能会导致肥胖发生或发生胰岛素抵抗,因此仍应按照妊娠糖尿病饮食控制的方法来选择食物。6.应用食品交换份法配合GI/GL理论设计GDM患者的饮食方案正确地设计GDM的一日三餐,需要掌握科学的配餐知识,才能做到既使其享受生活的快乐又带来母子平安。应用食品交换份法,将大大丰富日常生活,并使食谱的设计趋于简单化。在正确安排热能分配和营养素比例的前提下,配合血糖指数或血糖负荷更能帮助患者合理选择食物。应根据患者的饮食习惯、经济条件、季节、市场供应情况等选择食物,协助调剂一日三餐。在不超出或保证控制全天总热量,保证充足营养的前提下,可以和正常孕妇一样选食,使膳食丰富多彩。所谓食品交换份是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内,所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。不同类食物间所提供的热量也是相等的。食品交换份是糖尿病营养治疗中常用的、最经典也是最方便的膳食安排方法。其使用特点如下:(1)易于达到膳食营养平衡。只要每日膳食包括四大类食品,即可构成平衡膳食。(2)便于了解和控制总热能。四大类食品中每份所含热能均约为376KJ(90kcal),便于快速估算每日摄取多少热能。(3)容易做到食品多样化。同类食品可以任意选择,避免选食单调,使患者感到进餐是一种享受,而非一种负担。(4)利于灵活掌握。患者掌握了糖尿病营养治疗的知识,即可根据病情,在原则范围内灵活运用。6.1妊娠糖尿病的饮食设计步骤举例:GDM孕妇,29岁,孕32周,身高165厘米,现体重85千克,孕前体重60千克。职业,银行会计。采用单纯饮食治疗,未出现明显并发症。制定食谱步骤:第一步:计算标准体重:165-105=60(千克),实际体重85千克,较孕前体重增加25千克,属于体重增加过多者,职业属轻体力劳动。第二步:计算每日所需总热量:按照GDM要求的热量供给标准,每日应摄入热能标准为125.4~146.3千焦/千克体重(30~35千卡/千克体重)。则全天所需总热量:60×30~35=7524~8778千焦(1800~2100千卡)第三步:计算食品交换份份数:1800~2100÷90=20~23份第四步:参考下表分配食物,把各类食物份数合理地分配于各餐,根据自己习惯和嗜好选择并交换食物(仅供参考)不同热量糖尿病饮食内容举例(供参考)热量(千卡)交换单位谷薯类重量单位菜果类重量单位肉蛋豆类重量单位浆乳类牛奶单位油脂类重量单位160018250g10500g1150g3250g1.52汤匙2180020300g12500g1150g3250g1.52汤匙2200022300g12500g1150g3500g33汤匙3220024300g121000g2200g4500g33汤匙3第五步:将食物安排至各餐次中,制定平衡膳食。6.2食品交换份使用的注意事项(1)同类食品可以互换。50克大米可以和50克面粉互换;25克饼干可以和25克燕麦片互换;50克瘦肉也可以和100克豆腐互换。(2)不同类食品当营养素结构相似时,也可以互换。25克燕麦片可以和200克橘子互换,他们所含热量、碳水化合物基本相近;25克馒头与500克西瓜(带皮)也是等值的。(3)在不增加全天总热量的条件下,吃500克西瓜和25克馒头是一样的。只要血糖控制稳定,GDM患者每天吃一个水果减少25克主食也是可以的。只要不增加总热量、总脂肪量,GDM患者可以选择多种食品,也可以选择过去不敢选择的水果,土豆,粉丝。但应记住,一天内凡是吃进的食物都要计算在总热量之内。比如零食吃了一些花生米,嗑了一把瓜子都要计算热量在内。(4)关于加餐的目的是使病情由不稳定过渡到稳定,同时减少胰腺负担。尤其晚睡前加餐可有效预防夜间低血糖的发生。因此主张GDM患者定时夜间加餐,而不要等感到饥饿时再加。(5)在交换同类食物时,尤其是主食类食物应考虑GI/GL因素,尽可能选择低GI/GL食物。(6)注意个体化原则,确保饮食治疗方案符合个人生活习惯,以便于长期执行。7.运动锻炼ADA推荐糖尿病患者进行积极的体育锻炼,主要是有氧性运动(快步走、游泳、跳舞等),有助于降低血糖并改善胰岛素抵抗状态。在GDM患者,由于妊娠的特殊状态,不提倡进行过多剧烈的活动,但是要求每周3-5次,每次30分钟的运动锻炼有助于改善餐后血糖。然而目前还未见研究显示能够改善新生儿的预后。有研究显示有氧运动能够改善GDM者的血糖水平,同时阻力运动也可以达到类似效果[2,22,23]。附表:表2中国食品交换份的四大类(八小类)内容和营养价值组别类别每份重量(克)热量(千卡)蛋白质(克)脂肪(克)碳水化物(克)主要营养素谷薯组1.谷薯类25902.0--20.0碳水化物、膳食纤维菜果组2.蔬菜类3.水果类50020090905.01.0----17.021.0无机盐、维生素膳食纤维肉蛋组4.大豆类5.奶制品6.肉蛋类25160509090909.05.09.04.05.06.04.06.0--蛋白质脂肪油脂组7.硬果类8.油脂类151090904.0-7.010.02.0--脂肪
在过去十年内,关于绝经后激素治疗优点和风险的争论不绝于耳。2002年7月,随着妇女健康行动(WHI)试验的第一批数据的公布,绝经后治疗面临一个重大转折点。研究被归类为冠心病的一级预防试验,虽然其入组平均年龄为63岁的事实在当时并未引起人们足够的重视。WHI研究人员得出结论,即激素治疗(HT)不具有心脏保护性,事实上,其风险——效益比不支持在绝经后使用激素来预防慢性疾病。结果是处方习惯上发生了显著的变化,治疗指南中谨慎的将HT应用于症状非常明显的妇女,并限定其在“最短用药时间”和“最小有效剂量”上应用。这就是国际绝经协会(IMS)在维也纳(2003年12月)发起并成立了IMS工作组的背景,并且IMS立场声明的文章是基于工作组的讨论。IMS作为一个被政府健康权威机构赋权独立于地方限制的机构,其对全球的范围观察后,提出对于2003年这些可获得的激素治疗的科学数据应当有一个更加均衡的处理方法。此后,WHI的研究、观察性试验及其它各种研究结果的不断积累使得绝经后激素治疗的相关问题有了更加全面的认识。纵观以上,IMS委员会决定是更新2004年绝经后治疗声明的时候了,并且扩展其范围至绝经期处理和一般人群中成年妇女的保健。2007年2月,30多位绝经研究领域的医学专家在布达佩斯举行的研讨会上针对最新进展做了回顾。以下推荐表达了IMS针对围绝经期和绝经后激素治疗的原则。在全部推荐中,术语‘激素治疗’被应用于涵盖包括雌激素、孕激素、联合治疗及替勃龙治疗的所有治疗。早先的2004年IMS声明仍然有效,并且作为目前更新推荐的基础。我们认识到与医疗保健不同优势、疾病不同患病率、公众、医疗社区和卫生当局对绝经期处理的地区特异性态度有关的地域差异,上述因素均可能对激素治疗产生影响。综上,以下推荐提供了一个全球范围的、简单概述,作为激素治疗不同方面相关问题的共同平台。这些推荐由来自所有大洲的60多个国家和地区的绝经协会代表进行了回顾和讨论。这些推荐可以被简单的采用并根据地方需要进行修改。指导原则激素治疗是维持绝经后妇女健康的全部策略中的一部分,包括对关于饮食、运动、吸烟和饮酒的生活方式的推荐。激素治疗必须个体化,根据症状、预防需要、个人史、家族史、相关检查的结果、妇女的嗜好和期望等制定治疗方案。围绝经期妇女与更年老的妇女使用HT的风险和获益不同。HT包括众多激素产品和给药途径,具有不同的潜在风险和益处。所以,“类效应(class effect)”一词是模糊和不恰当的。在45岁以前,尤其在40岁以前出现自然或医源性绝经的妇女患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高。她们可以从激素替代治疗中获益,治疗应该至少持续到正常的绝经年龄。咨询时应当以简单的名词表述HT的风险和益处,如:使用绝对数而不使用相对基值百分数的变化——相对危险度。这可以使妇女及其医生对HT做出一个明确知情的决定。在没有明确适应证的情况下不推荐使用HT。进行HT的妇女至少每年就诊一次,包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查和影像学检查以及对生活方式的探讨。没有理由对治疗的时间进行强制性限制。应根据良好知情的激素使用者及其保健专业人员的判断来决定是否继续治疗,依赖于特定的目标及对获益和风险的估计。逐步确定最低有效剂量。比常规使用剂量低的HT能够维持大部分使用者的生活质量。仍缺乏有关更低剂量相关的骨折风险和心血管疾病的长期资料。一般而言,为了预防子宫内膜增生和癌的发生,有子宫的妇女在全身使用雌激素的情况下应该加用孕激素。然而,除了具有对子宫内膜的预期作用外,天然孕酮和一些孕激素还具特异的有利作用,以支持使用孕激素的合理性。为了减少泌尿生殖器官萎缩,阴道给予低剂量雌激素治疗时不需要同时给予孕激素。从阴道或子宫内系统直接向子宫内膜腔传送孕激素是合理的,并且可使全身反应降最小化。有雄激素缺乏临床体征和症状的妇女应该沿用雄激素补充治疗。对于双侧卵巢切除或肾上腺衰竭的妇女,雄激素补充治疗有显著的有利效果,尤其是在健康相关生活质量和性功能上。激素治疗的优点概要 HT对血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖症状仍是最有效的治疗。在激素治疗过程中,其他绝经相关主诉如关节肌肉疼痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍(包括性欲减低)可以得到改善。生活和性生活质量被视为老年人治疗的关键因素。给予个体化的HT(包括适当情况下使用雄激素制剂)可以使性生活和总体生活质量均得到改善。绝经后的骨质疏松症HT对于预防绝经相关的骨丢失是有效的,可以减少所有骨质疏松症相关性骨折的发生率,包括椎骨和髋骨,甚至在低危患者中也是如此。虽然骨转换降低的程度与雌激素剂量相关,但是即使低于标准剂量的治疗也会对大多数妇女的骨骼指数有正面影响。基于效果、成本、安全性的最新证据,在有骨折风险增加表现的绝经后妇女,尤其60岁以下者,和预防过早绝经妇女的骨丢失时,HT是一种合理的一线治疗。停止治疗以后,HT对骨矿物密度的保护作用会以一种不可预知的速度的下降,虽然在停止HT后仍有一定程度的骨折保护作用。60岁以后当预防骨折为唯一目的时不推荐开始进行标准剂量的HT。而在60岁以后当预防骨折为唯一目的时是否继续HT,应该考虑HT的特定剂量和使用方式可能存在的长期影响,并与其它已确认疗法进行比较。心血管疾病心血管疾病是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因。主要的一级预防措施(除了戒烟和饮食控制之外)是减轻体重、降低血压和糖尿病及血脂的控制。有证据表明如果在围绝经期开始应用HT并且长期持续使用(常被称为所谓“时间窗”的概念),则HT具有心血管保护作用。HT通过改善胰岛素抵抗能够明显降低糖尿病的风险,其对心血管疾病的其它危险因素,如脂蛋白谱和代谢综合征,可能也有作用。 对于小于60岁的妇女,无心血管疾病的近期绝经者,开始HT不会引起早期危害,实际上能够降低心血管疾病的发生率和死亡率。60岁以上的妇女是否继续HT则需根据总体的风险-获益分析决定。其它优点HT对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘有好处。HT可以降低结肠癌的风险。在围绝经期或年龄较小的绝经后妇女开始使用HT可降低阿尔茨海默病风险。激素治疗潜在的严重不良反应 关于绝经后激素应用的风险的研究主要以乳腺癌和子宫内膜癌、静脉血栓(肺栓塞或深静脉血栓形成)、中风和冠脉事件为焦点。乳腺癌 不同国家乳腺癌的发生率不同。因此,目前已有资料并不能做必然地范化。乳腺癌和绝经后HT的相关程度仍存在争议。 应该使妇女放心的是乳腺癌和HT的关系不大(小于0.1%/年)。对于联合HT,百万妇女研究(Million Women Study)的观察性数据表明乳腺癌的风险早在使用HT的第一年即出现上升,对该研究可能存在的方法学缺陷仍有保留性意见。与之相反,WHI研究的随机对照数据表明,从开始HT直到使用的前7年内没有发现乳腺癌风险的增加。但也应该注意到,WHI研究的大多数受试者是超重或肥胖者。 WHI研究和护士健康研究(Nurse’s Health Study)的数据表明长期单独应用雌激素治疗分别7年和15年,并不增加美国妇女乳腺癌的风险。近期欧洲的观察性研究认为5年后乳腺癌的风险可能增加。 对于使用不同种类和不同途径给雌激素、天然孕酮和孕激素、以及雄激素是否对乳腺癌的发病率有不同影响,目前还没有足够的数据来评价。 乳房X线片的基线密度与乳腺癌的风险相关。但这对于由HT引起的乳房X线片密度增加不一定适用。 雌-孕激素联合疗法相关的乳房X线片密度增加可能妨碍乳房X线片诊断性阅片。子宫内膜癌 无对抗雌激素治疗会引发剂量相关的子宫内膜刺激。有子宫的妇女应该补充孕激素。 与正常人群相比,持续的雌-孕激素联合疗法可降低子宫内膜增生及癌的发生率。 子宫内直接激素传送系统可能具有优点。低剂量/极低剂量的雌-孕激素联合疗法可以减少子宫内膜刺激和出血。血栓栓塞和心血管事件HT相关性严重静脉血栓栓塞事件的危险性随年龄增长而上升(尽管60岁前危险性很小),而且这种危险性也和肥胖及血栓形成倾向呈正相关。通过避免肝脏代谢的首过效应,经皮的雌激素可以减少口服激素有关的风险。根据类型不同,孕激素对于血栓栓塞事件的风险也有一定影响。标准剂量激素治疗起始较晚的患者,冠脉事件的风险会有暂时性轻微升高。卒中的风险随年龄增大而上升。在60岁以后,激素治疗可能会增加卒中的风险。关于低剂量及超低剂量雌孕激素制剂应用的安全性数据令人振奋。可供选择的疗法其它辅助的可供选择疗法的有效性和安全性尚未得到证实,需要深入研究。在一些短期研究中,选择性5-羟色胺再吸收抑制剂,选择性去甲肾上腺素再吸收抑制剂及加巴喷丁(gabapentin)被证明可以减轻血管舒缩症状。但长期应用的安全性仍需要进一步评价。目前没有医学或科学理由推荐未经注册的“生物类激素”(bioidentical hormones)。通过唾液测定体内激素水平的方法也没有太多的临床实用性。这些“特定的”的激素制剂也没有经过研究证实,它们的纯度和风险都是未知的。研究目前迫切需要关于激素治疗的进一步研究,尤其是关于低剂量、给药方案和给药途径的相对优劣性研究。结论激素治疗的安全性很大程度上取决于年龄。小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题。关于妇女年龄的最新数据及对较前研究重新分析表明:对于大多数妇女来说,如果在绝经的前几年便开始该激素治疗,那么,在有明确指征的情况下,潜在的益处很多,而风险很少。从最新数据来看,监督管理委员会应该优先审视它们目前的建议。最初的IMS观点声明发表于Climacteric 2004;7:8-11。附录:由各讲演者总结的2007年2月IMS布达佩斯工作组关于成年妇女健康的讲演要点健康的生活方式绝经期的运动——更新l 任何体力活动都比久坐好。l 规律运动可以降低总死亡率和心血管疾病死亡率。l 体力活动者的代谢过程、平衡、肌肉强度、认知力以及生活质量更好。心脏事件、卒中、骨折和乳腺癌明显更少见。l 运动的好处显著超过了可能的不良后果:运动越多,好处越多。但是,过度运动可能有害。应该避免肌肉-关节-骨骼系统的损伤。l 最佳的运动处方是每周至少3次,每次至少中等强度运动30分钟。每周两次额外的抗阻训练可以得到更多的好处。健康的生活方式l 超过20%的人群存在肥胖(BMI > 30 kg/m2),而且这个问题在社会经济地位较低的人群及儿童中也日益增加。l 体重减轻仅仅5-10%即足以改善与胰岛素抵抗综合征相关的许多异常情况。l 健康饮食的基本成分:每天4-5次进食水果和蔬菜,全谷类纤维,每周两次鱼,低的总脂肪摄入量(但是推荐使用橄榄油)。应该限制盐的摄入,每天的酒精摄入量不应该超过30 g(男性)和20 g(女性)。应该戒烟。l 生活方式的改变,包括社交与活跃的体力与脑力活动。l 改进生活方式的公共卫生措施需要多方共同努力:从学校开始,一直到各个工作岗位,包括食品和广告业,以及医疗保险和卫生当局。需要医患关系的新模式,在这种关系中,医生更像一位顾问,而患者必须对其自身的健康负责。泌尿妇科学l 在绝经后妇女中,阴道干燥、疼痛、性交困难、尿频、尿急的症状十分常见。妇女中尿失禁的发生率似乎随年龄的增长而增加:20岁时为3-5%,30岁时为8-9%,50岁时为12-15%。l 然而,个体之间,甚至同一个体(不同时期)对于这些变化的敏感性差异巨大,因此泌尿生殖系统老化的症状和体征在同一个体和个体之间也有很大的变化l 腺体功能和润滑作用的丧失严重影响了性欲。对这种情况的治疗不仅对妇女而且对其伴侣的生活质量均有提高。l 泌尿生殖系统症状对雌激素有良好反应。因为停止治疗后症状可能再次出现,所以通常需要长期治疗。目前还没有确定局部低效力/低剂量雌激素治疗的系统性风险。l 全身激素治疗似乎不能预防尿失禁的发生。l 目前对妇女急迫性尿失禁和/或活动过度膀胱的一线治疗方法是抗毒蕈碱药物联合局部雌激素。l 对围绝经期单纯性压力性尿失禁患者,仍然首选手术治疗。在这些患者中采用激素治疗可能会使情况恶化。骨质疏松症激素治疗(HT)l 激素治疗对预防绝经相关骨丢失有效。l 激素治疗可以降低所有骨质疏松相关性骨折的发生率,包括椎骨及髋骨骨折,甚至在那些骨折风险很低的患者中也是如此。l 预防过早绝经和继发性闭经患者的骨丢失是激素治疗的指征。l 有骨折风险的50-60岁年龄组的绝经后妇女有指征进行激素治疗。l 为了减少激素治疗可能的不良反应,可以采取少于标准剂量的小剂量治疗,或者避免口服给药。这些方法并不会损害激素治疗预防骨丢失的有利作用。l 停止激素治疗后,该疗法对于骨矿物密度的保护性作用会以不可预知的速度下降。虽然在停止HT后仍会有一定程度的骨折保护作用,但是存在骨折风险的患者还是应该接受其它的已经证实有效的骨保护作用的药物治疗。l 对于仅以预防骨折为目的而持续运用激素治疗的60岁以上患者,需要考虑个体具体采用的剂量和给药方式,以及与其他已确认疗法相比可能出现的副作用。l 对于仅以预防骨折为目的的60岁以上患者,不推荐开始激素治疗。非激素治疗l 钙剂和维生素D:有研究表明如果维生素D的剂量大于700 IU/天,那么联合应用钙剂和维生素D可以减少跌倒的风险,从而降低髋骨骨折的风险。其它数据表明钙剂和维生素D联合应用的疗效主要依靠于钙质成分。l 二磷酸盐(bisphosphonates):采用二磷酸盐后,骨转化在数周内恢复正常。而且通过长达10年的连续应用表明,没有进一步的抑制作用。治疗6个月后,在椎骨及非椎骨均可以观察到抗骨折作用。停止治疗后,抗骨折作用似乎还能持续超过5年。l 选择性雌激素受体调节剂(SERMs):选择性雌激素受体调节剂雷洛西芬(raloxifene)可以减少绝经后妇女椎骨骨折的风险(无论之前是否有椎骨骨折史)。新的SERMs以及SERM/HT联合方案正处于其发展的最终阶段。l 甲状旁腺激素(PTH):甲状旁腺激素可以显著降低椎骨/非椎骨骨折的风险。没有证据显示甲状旁腺激素和骨吸收抑制剂联合应用比单用一种药有更佳的疗效。l 雷尼酸锶(Strontium Ranelate)是治疗骨质疏松症的一种新制剂,既可轻度降低骨吸收又可维持骨生成。它能显著减少椎骨/非椎骨骨折的风险。l 全新的可能疗法:安(denosumab)是一种针对RANKL(receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand, 核因子kappa-B受体活化剂配体)的人单克隆抗体,目前正在研制中。初步结果展现了良好的前景。骨质疏松症指南l 理想的骨骼健康依赖于适当的终生钙/维生素D的营养平衡和运动。l 骨质疏松症的诊断基础是通过双能量X射线吸收测定术(DXA)对骨密度(BMD,bone mineral density)进行评估。l 可以对骨进行评估的方法很多,包括DXA、超声、CT,成为评估骨折风险的辅助设备,但最有价值的单项评估方法是全髋骨DXA。l 特定部位的评估能够最好的预测将来该部位发生骨折的风险。l 很大一部分骨折发生在没有进行BMD测量的人群中。l BMD不是一种成本——效益比高的人群筛查手段,而是最好根据年龄及其它危险因素的情况在选择的基础上进行应用。一些危险因素对于BMD不相关性骨折风险有影响。l 骨质疏松症治疗的目标是预防骨折的发生。l 对于治疗干预的最有效评估指标是10年骨折概率。l 个体的骨折概率应该根据骨密度、年龄和其它临床危险因素的联合评估。l 髋骨骨折占了骨质疏松症经济负担的很大一部分,但是其它骨质疏松相关性骨折,尤其是椎骨骨折,可能导致相当可观的长期的疾病状态。l 治疗方法的选择应该建立在有效性、风险及成本之间的平衡之上。皮肤、软骨和其它结缔组织皮肤、颈动脉和椎间盘l 绝经会对真皮中的结缔组织产生不良影响。在一些病例中,这些影响可以通过雌激素治疗进行预防。l 类似的变化在动脉中层的结缔组织中也能观察到。l 除了对骨有良好影响之外,最近发现雌激素可以引起椎间盘发生有利改变。而与此相反,就像对骨一样,绝经对椎间盘有着不利影响。l 一方面雌激素丧失和另一方面雌激素治疗可能导致除上述提及组织之外的许多其他部位和器官的结缔组织基质的改变。联结关节和绝经l 女性中普遍存在多关节的骨关节炎,尤其是绝经后女性骨关节炎明显增加,均提示在维持软骨体内稳态中很可能涉及女性甾体激素。l 在采用左美洛希芬(levormeloxifene)治疗的绝经后妇女中,尿CTX-Ⅱ(Ⅱ型C-端肽)(一种软骨转化的生物标记)大约下降50%。CTX-Ⅱ水平恢复到了绝经前范围。骨吸收也同样恢复到了绝经前水平。l 及时开始雌激素/SERM治疗可以通过直接和间接机制有效预防伴随绝经而产生的骨和软骨的丢失。心血管问题绝经妇女动脉粥样硬化的性别特异性特征l 心血管疾病的临床过程具有性别特异性特征。l 由于卵巢衰老对心脏功能、血压以及各种代谢参数(糖耐量,脂代谢)有潜在影响,所以绝经被认为是妇女冠状动脉疾病的一个危险因素。l 相比于男性,妇女动脉压过高和糖尿病是更加重要的心血管疾病危险因素。l 在妇女中的预防策略的重点应该是降低血压、控制体重和糖代谢。l 妇女常常在冠状动脉正常的情况下出现心绞痛,而当她们发展到心梗阶段,预后明显比男性更差。绝经后激素与冠状动脉疾病l 绝大多数临床前数据和观察性研究支持激素治疗可能对减少冠状动脉疾病风险有潜在的好处。l 随机对照试验报道的结果混乱。随机对照试验研究揭示在已知患有冠状动脉疾病以及可能有亚临床动脉粥样硬化的妇女中,激素治疗和心血管保护之间可能存在关联。那些随机对照试验不足以评估激素治疗对绝经时便已开始激素治疗的较年轻、有症状妇女的冠状动脉风险的作用。l 在随机和观察性WHI激素试验中,尽管总体数据并不能说明有害还是有益,但是在研究进程中,随着时间的推移,冠状动脉疾病有明显下降的趋势。l 患者的选择和开始治疗的时机可以解释这些明显矛盾的结果。大部分随机和观察性试验的证实开始使用激素进行治疗的年龄很重要。在绝经少于10年的患者中存在冠状动脉保护作用。l 在开始激素治疗的第一年中,冠状动脉事件更多(被称为“早期危害”)。然而,这种增加的风险仅限于那些已有冠脉疾病的老年妇女。l 已有数据强烈提示激素治疗对于更年轻的健康妇女可能有冠状动脉保护作用,而且没有“早期危害”。这些结论还需要前瞻性试验的证实。l 目前还没有确定与单用雌激素相比,添加孕激素对冠状动脉的效果是否不同,但是单用雌激素可能有更好的效果。l 根据目前已知证据,雌激素显然对那些患有冠状动脉疾病的老年妇女没有治疗作用,即使是最近的关于雷洛昔芬的数据也是如此。绝经与卒中:特点和激素治疗的影响l 尽管冠状动脉疾病和卒中都是动脉性疾病,但是激素治疗在绝经妇女中对这些常见情况的治疗效果并不一定相似。l 已经将激素治疗列为卒中的危险因素,尽管在绝经妇女中的数据还不一致。而且存在高血压会使该风险显著增加。l 在WHI人群中,缺血性发作的风险增加,每1000妇女·年增加1个额外病例,根据定义可知,这是一种非常罕见的事件。然而,在50-59岁年龄组中,此风险未增加,这与最近对更年轻、血压正常人群进行的观察性试验的数据一致。l 对于观察人群的亚分析表明采用更低剂量雌激素,尤其是在绝经后不久即开始使用更低剂量时,风险更小。另外,当采用非口服给药时,风险可能更低。l 基础科学研究的许多证据重申雌激素对神经元和卒中具有保护作用。因此,这些数据和临床数据之间的不一致表明没有益处或增加卒中的风险仍有待阐明。l 使用孕激素与无对抗雌激素比较的数据也不一致。凝血静脉血栓栓塞的安全性l 静脉血栓栓塞是激素治疗中一种主要的副作用。风险随着年龄和BMI增加,在治疗的第一年,也显著增加。l 口服雌激素会降低纤溶作用。l 非口服雌激素,由于避开了肝脏的首过效应,对于凝血的影响最小,而且适用于静脉血栓栓塞风险增加的患者。l 特异性孕激素能够降低口服雌激素对抗凝因子的影响。l 不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查。可以根据个人和家族史进行选择性筛查。动脉性疾病的安全性l HT既可以诱发炎症前效应(肝脏生物标记),又可以诱发抗炎症效应(血管生物标记)。依赖于个体血管壁内炎症的状态,炎症的改变可能会对动脉疾病产生有利或有害影响。l 通过非口服途径给药可以避免肝脏来源的雌激素炎症前效应。使用小剂量口服雌激素也许能够减少这些变化,但是剂量反应曲线接近于效果剂量反应曲线。l 对血管抗炎症效应的限制是一个未能达到的目标。尽管强度可能不同,但是口服和非口服HT均存在血管来源的抗炎症作用。l 不同孕激素调整肝脏和血管炎症效应的证据有限。中枢神经系统/精神病学认知和认知老化l 对于较年轻妇女,观测的证据表明自然绝经过渡期没有本质上的认知后遗症;来自于临床试验的有限证据表明在自然绝经以后至少在短期内对认知没有本质上的影响。l 对于较年轻妇女,来自临床试验的有限证据是手术绝经后给予雌激素疗法可能在短期内对认知有益。l 对于较年老妇女,在绝经后晚期开始HT可能对认知能力没有本质上的影响。l 在绝经过渡期或绝经后早期开始HT对长期认知的影响尚不清楚。在此领域迫切需要深入的研究。阿尔茨海默病和其他神经障碍l 在发育过程中和成年期,人脑是雌激素和其他类固醇激素的靶器官。雌激素可以通过影响神经元和神经胶质直接影响神经功能和神经病学疾病,通过影响脑血管和免疫系统间接影响神经功能和神经病学疾病。l 在绝经期,卵巢雌激素产生的停止和HT的开始有可能影响中枢神经系统有关的多种神经病学障碍过程。l 对于患有阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)的妇女,来自临床试验的有限证据显示HT不能改善症状或减慢疾病进展。l 临床试验的有限证据是在64岁以后开始HT增加痴呆的风险。l 观测的证据提示在围绝经期间较年轻妇女使用HT与AD风险更低有关。然而,发现可能存在偏倚,需要进行深入研究以确定是否可能存在一个早期窗,在该期间HT对AD风险的影响有利,而不是有害。l HT对帕金森病的发病率和症状的潜在影响更不清楚。l 基于单一临床试验的证据,联合HT可以增加绝经后癫痫症妇女癫痫的发作频率。雌激素:对正常脑功能和神经精神医学障碍的影响l 许多妇女主诉有时存在与雌激素水平改变有关的记忆和其他认知/情绪的障碍。l 然而,仍然缺乏对雌激素发挥上述作用的生物学机制的了解。雌激素治疗对健康和阿尔茨海默病妇女认知和脑功能的影响亦存在争论。l 有证据显示在健康妇女中,雌激素对多巴胺能、血清素能和胆碱能系统以及决定较高认知功能和情绪的大脑区域有影响。l 近期体内随机对照神经影像试验的最新结果证实在年轻女性和中年女性中: 卵巢功能的正常变化可以调节脑功能; 卵巢激素的急性下降增加神经元膜的裂解; 卵巢功能的急性抑制与决定记忆的大脑区域活化减少有关。 肿瘤学乳腺癌的预防l 在妊娠和哺乳期间有小叶的乳腺达到其最大的发育程度(Lob.4)。在绝经以后,乳腺小叶在未产妇和经产妇均发生Lob.1的退行性结构改变。l 未产妇乳腺内未分化小叶(Lob.1)仍有高度集中的上皮细胞(干细胞1),它们是致癌物的靶目标,因此易于发生瘤变。l 早期的首次足月妊娠会在乳腺上皮细胞印记有基因组标记(干细胞2),使它们不易于发生转化。l 干细胞2包含特异性基因控制的转录、RNA转录后加工、免疫反应、凋亡、DNA修复和DNA重组。它们编码的蛋白可用于预防乳腺癌的生物学标记。l 临床研究正着手于诱发人类乳腺内干细胞2的基因组标记,从而得以进行对癌症的预防。此观念可能为长期的肿瘤学预防奠定基础。HT和乳腺癌l 与乳腺癌发生相关的雌激素不是循环中的雌激素,而是乳腺内局部产生的雌激素。l 通过与DNA作用,儿茶酚雌激素苯醌的过度形成可引发导致乳腺癌的一系列事件。在具有遗传易感性的妇女中,内源性雌激素起主要的有害作用。l WHI研究结果证实7.1年的雌激素治疗只有在切除子宫的妇女中才不增加乳腺癌的风险。在护士健康研究中的前瞻性队列研究也报告直至雌激素暴露后15年,无对抗雌激素仍不增加乳腺癌的风险。l WHI的雌激素加孕激素疗法的数据表明在平均随访的5.6年乳腺癌的风险增加。然而,研究之前未使用HT的妇女一直到开始治疗后的7年内也没有乳腺癌的更高风险。l 微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与合成孕酮相比,治疗至少4年,也许甚至8年都不会增加风险,或者可以降低风险。l 停用HT后乳腺癌的危险迅速下降;在5年之前,与无任何暴露史的妇女相比,风险可能不会更大。子宫内膜安全性,出血,激素治疗和子宫内膜l 孕酮可抑制雌激素引起的子宫内膜增殖。l 与未治疗人群相比,连续联合疗法可使子宫内膜癌的风险更低。l 新的更低剂量疗法引起的子宫内膜刺激更小,出血更少。l 子宫内给予孕酮是一种适当合理的给药途径。l 孕酮对子宫内膜的保护作用必须与防止乳腺癌风险明显的不良反应相平衡。l 来自随机对照试验的替勃龙对子宫内膜作用的数据表明其具有与连续联合疗法相似的效果。对绝经期性行为和生活质量的新看法临床评价/诊断l 生物学、心理学和社会关系因素之间复杂的相互作用决定着妇女的性健康。其可对全部性反应周期起负面影响,可引发绝经期及其之后性欲、觉醒、性高潮和满意度的明显改变。l 年龄和性激素水平的下降均对性功能有不利作用,阴道干燥/性交困难显著增加,性欲和性反应显著下降。l 性欲低下是妇女最常见的有关性的主诉,并且性欲下降妇女的比例随年龄增长而增加。但是,有关个体对性的忧虑中存在年龄相关变化,尤其对于手术绝经妇女更为明显。这些妇女发生机能减退的性欲障碍的风险增加。l 妇女并不愿意和别人谈及她们的性趣、性行为和性活动,但却愿意医生来问及这个话题。l 合理应用有效的方法(自填式问卷、日记、事件日志和半结构化采访)来诊断性的症状,获得关于性构成和关系的信息,而目前不将激素测定视为常规实践中的标准。l 准确的性生活史和有重点的临床评估可以帮助临床医生处理与性有关的症状,而这些症状往往会令患者正产生严重的忧虑情绪。激素或非激素治疗,和/或性心理策略都应当个体化,根据妇女的病史和目前的需要制定治疗方案。绝经期和老龄化、生活质量和性行为l 健康状况是生活质量的一个主要决定因素,尤其在老龄人群中,但是性行为在任何年龄都是一个重要因素。l 与男性相比,在妇女性行为不是一个常见问题。l 激素水平随着年龄的增长、绝经期的到来而改变,并极大的影响着生活质量。l 针对衰老过程中选择性疾病进行的治疗性干预,如激素或非激素治疗,可以改善男女的生活质量和性生活质量。新的激素治疗和疗法监督管理委员会的声明l 监督管理机构代表了公共卫生的利益,而不是单个患者的利益。l 委员会的成员组成对于结果的决定极其重要。l 自从2003年,声明的公布就已经不受已发表的建议或信息的影响。l 建议独立机构进行深入评论。自2003年推出的新产品和疗法l 推出新产品,其能够维持疗效和使风险最小。然而,一些有用的药物却出于利益考虑而被药物公司撤出。l 新型超低剂量口服制剂能够有效地缓解症状、预防骨质疏松,同时降低了副作用和风险。l 通过抗雄激素和抗盐皮质激素作用,新型孕激素能够使孕激素的副作用降至最低,如屈螺酮。l 超低剂量的经皮下给药系统(14μg/天)不需要子宫内膜保护。l 新的女性雄激素贴剂将通过许可,用于治疗女性雄激素不足引起的抑郁情绪(性欲减低障碍)。l 用于治疗血管舒缩症状的非激素治疗选择,如选择性去甲肾上腺素重吸收抑制剂,目前发展至III期临床试验阶段。l SERM/雌激素联合治疗正处于III期临床试验阶段,显示出喜人的获益-风险比。给药途径和开始用药时机l 非口服的雌二醇和孕激素避免了首过代谢,因此对肝脏蛋白有较小的刺激作用,能够产生一个相对不受干预的代谢过程,这对于心血管疾病和静脉血栓风险的发生可能会更有利。l 静脉血栓栓塞的风险在经皮下和口服雌二醇给药之间具有显著性差异。但是,其是否与雌二醇对肝脏合成的凝血因子有不同影响有关还未得到证实。l 据推断,如果负影响真的存在,低循环水平的孕激素可以减少对乳腺癌发生率的负影响。l 孕激素通过阴道传送首先经过子宫,导致足够高的局部药物浓度和良好的内膜保护作用,而全身孕激素水平却很低。l 非口服雌二醇给药联合直接宫内传送孕激素可以改善依从性,使激素替代治疗的风险最小化。但是,该假说仍需要有效的长期临床试验来证实。l 随机对照前瞻性研究的进一步分析表明对绝经后较年轻妇女早期给予急速治疗可对心血管疾病有保护作用,而在没有内源性雌激素10年以后,在较老年龄才开始治疗则是有害的。雄激素l 绝经期通常还保持有雄激素的产生,因此绝经后妇女通常不会出现雄激素不足,不需要常规进行雄激素替代。l 女性雄激素不足并没有一个十分明确的定义,可能导致过度诊断。l 已发表的试验表明雄激素补充用于绝经后女性没有益处,目前不推荐使用。l 只有在病因明确的有相应症状、体征的严重雄激素不足妇女才使用雄激素替代。l 对双侧卵巢切除或肾上腺衰竭妇女进行关于雄激素替代的随机对照试验,表明有显著的有利作用,尤其是对于与健康相关的生活质量和性功能,其在参加的人群中在基线时处于受损状态。绝经期症状的非雌激素治疗l 生活方式和饮食习惯的改良可以改善潮热和情绪。规律运动、减少体重、避免摄取过多咖啡因和戒烟都能改善潮热。放松技术、冥想、缓慢呼吸也有效果,尽管其效果仍缺乏足够可信的临床试验来支持。l 植物来源化合物(如异黄酮,月见草,黑升麻类药草和人参)是治疗血管舒缩症状、睡眠障碍、坏情绪很受欢迎的药物治疗。但是一些研究发现当这些产品虽然有用,但是其作用的强度较小,并不比安慰剂强得多。l 最经得起检验的替代雌激素的药物选择是5-羟色胺抑制剂(SSRI)。SSRIs最多时可缓解50-60%的潮热症状,但效果较短。更好的阳性结果见于乳腺癌生存者,而在健康女性人群中阴性结果要高得多。SSRIs改善情绪的程度还与缓解潮热的效果相关。当SSRIs用于治疗绝经期症状时,不会对性欲有负面影响。长期应用之后可能出现撤退症状,因此不应该突然停用SSRIs。
1、大多数情况下,ASC-H、低度鳞状上皮内病变、HSIL和不典型腺细胞的妇女都应该立即做阴道镜检查。2、细胞学结果为ASC的妇女有5%到17%的机会被活检证实为CIN2,3,而CIN2,3与ASC-H的一致性为24%到94%5。但是,ASC妇女发生宫颈浸润癌的风险很小(大约0.1%到0.2%)3、按特定的间隔重复细胞学检查,立即阴道镜检查,高危型HPVDNA检测,或重复一次细胞学检查再辅助其它的4、方法,这些方法在美国对ASC妇女都在广泛的应用。每一种方法都有其优点和缺点。5、尽管ASC妇女广泛应用重复细胞学检查的方法,但单次重复检查发现CIN2,3的敏感性是相当低的(0.67-0.85)6、对ASC妇女中HPVDNA检测活检证实的CIN2,3的敏感性是0.83-1.0,比单次重复细胞学检查(传统的或液体为基础的)的敏感性高,所有文献的结果都是一样的。7、高危型HPVDNA检测的阴性预测值总的在0.98以上。31%到60%的ASC妇女将发现高危型HPV,但是随年龄增加,此比例下降5,37。还不知道怎样处理证实是高危型HPVDNA阳性但没有宫颈上皮内瘤变的妇女。8、而且HPVDNA检测阴性的妇女立即确定不会存在有意义的病损。ASC-US妇女的推荐处理1.重复宫颈细胞学检查、阴道镜或HPV高危型DNA检测对ASC-US妇女都是可接受的处理方法(分级AI)。当使用以液体为基础的细胞学检测或同时取标本作HPV高危型DNA检测时,“反射”HPVDNA检测是更佳的选择(AI)。2.HPV高危型DNA检测应该用敏感的分子生物学方法,所有HPVDNA检测阳性的妇女都应该作阴道镜(AII)评估3.ASC-US妇女高危型HPVDNA检测阴性时,可以12个月后再重复细胞学检查来随诊(BII)4.高危型HPVDNA检测阳性,但活检没有发现CIN者,可以在6个月和12个月时再重复细胞学检查,若结果仍是ASC-US或更严重,应再次作阴道镜,或12个月时重复高危型HPVDNA检测,对所有高危型HPVDNA检测阳性的妇女应再次作阴道镜(BII)5.采纳重复宫颈细胞学检查的方法时,ASC-US妇女应按4到6个月的间隔重复细胞学检查(无论是传统的或是以液体为基础的),直到连续2次“上皮内病变或恶性呈阴性”(AII)。6.重复细胞学检查结果仍是ASC-US或更严重时,应该作阴道镜(AII)。连续2次“上皮内病变或恶性呈阴性”后,可以重新进入常规细胞学筛查程序(AII)7.若ASC-US妇女直接作阴道镜,推荐作阴道镜但没有发现CIN者应该12个月后重复细胞学检查(BII)8.推荐作阴道镜,并且活检证实是CIN者,应按照2001年宫颈组织学异常妇女处理的指南处理(Wright等,未发表,2001)。9.绝经后妇女。对ASC-US同时有临床或细胞学证据提示萎缩,且没有经阴道应用雌激素应用禁忌的妇女,阴道内雌激素治疗一疗程后约1周重复宫颈细胞学检查是一项可以接受的方案(CIII)。10.妊娠妇女。建议对妊娠的ASC-US妇女按非妊娠妇女同样处理(BIII不典型腺细胞或原位腺癌AGC分类比ASC或LSIL分类与宫颈肿瘤的相关风险增大38。许多研究发现9%到54%的AGC妇女活检证实为CIN,0%到8%活检证实为AIS,少于1%到9%为浸润癌,而AGC“倾向于肿瘤”的比例是27%到96%,AIS的细胞学解释是妇女处于很大的危险发生AIS(48%-69%)或浸润性宫颈腺癌(38%)49,50。AGC和AIS妇女的处理步骤1.对所有AGC亚类妇女都推荐阴道镜和宫颈管内膜活检,除了不典型内膜细胞妇女应开始就作内膜活检2.35岁以上AGC妇女或35岁以下伴有不能解释的阴道出血的AGC病人应在内膜活检同时作阴道镜(AII)。3.对细胞学结果是AIS者,也建议阴道镜加颈管内膜活检。4.若最初阴道镜检查没有发现浸润性疾病,推荐AGC“倾向于肿瘤”或颈管AIS者进行诊断性切除术(AII)。AGC或AIS者更好的诊断性切除方法是冷刀锥切(BII)5.若初次检查AGCNOS妇女活检证实CIN(任何级别),治疗应按2001年宫颈组织学异常妇女处理的会议指南处理(Wright等,未发表,20016.AGCNOS妇女最初未发现肿瘤,推荐随诊,按4-6个月的间隔,直到连续4次结果为“上皮内病变或恶性阴性”,然后可以按常规筛查(BIII)。低度鳞状上皮内病变1996年美国LSIL发生率的中位数是1.6%,但实验检查在高危人群中LSIL的比例高达7.7%2,66。细胞学分级是一个相对差的CIN分级的指标,在阴道镜检查时将予确定,大约15%-30%宫颈细胞学LSIL妇女,在随后的宫颈活检中定为CIN2,321,22。处理LSIL妇女的步骤1.建议所有LSIL妇女做阴道镜,将尽快发现有意义疾病妇女,可以预期将减少失访的危险2.阴道镜满意。非妊娠妇女经满意阴道镜检查,确定移行带有病变,做宫颈管内膜活检是可接受的(CII)3.阴道镜检查满意,作或没作宫颈管内膜活检,若不能证实CIN,可接受的选择包括(1)在6个月和12个月时重复细胞学检查LSIL妇女活检证实为CIN应按照2001年宫颈组织学异常治疗指南(Wright等,未发表,2001)处理。4.特殊情况下的LSIL,绝经后妇女经阴道雌激素治疗一疗程后约1周重复宫颈细胞学检查是一项可以接受的方案(CIII5.重复细胞学检查结果是“上皮内病变或恶性呈阴性”,应4到6个月重复细胞学检查。若2次细胞学检查都是阴性,病人可以重新按常规细胞学筛查;6.若任一次细胞学检查是ASC-US或更严重,病人应推荐作阴道镜(CIII)。高度鳞状上皮内病变细胞学诊断HSIL不多,1996年仅占细胞学解释的0.45%2。细胞学诊断HSIL者,70%到75%的机会活检证实CIN2,3,1%到2%的机会发生浸润癌2,58,75。处理HSIL妇女的步骤1.细胞学结果HSIL者发生CIN2,3或浸润癌的危险很大,因此一直认为阴道镜结合宫颈管内膜的评估是处理这些病人的最好方法312.很多阴道镜学家认为对HSIL孕妇应特殊对待。孕期禁止宫颈内膜活检。3.已证明非孕期HSIL妇女立即作移行带LEEP手术是安全、有效、经济的,尤其是有经验的专家操作4.。阴道镜满意。若HSIL妇女经满意的阴道镜后,没有疾病或活检证实为CIN1,建议可能时复核细胞学、阴道镜和组织学结果(BIII)。若复核后诊断改变,则按照新的结果依指南处理5.细胞学结果仍是HSIL,或不可能复核,非孕病人更好的建议是诊断性切除手术(BII)。6.阴道镜不满意。若HSIL妇女阴道镜检查不满意,没有发现疾病,当可能时应复核细胞学、阴道镜和组织学结果(BIII)。若复核后诊断改变,则按照新的结果依指南处理。7.若细胞学结果仍是HSIL,或不可能复核,活检证实是CIN1,非孕病人更好的建议是诊断性切除手术8.准备作诊断切除手术,可以不作宫颈内膜活检。HSIL妇女阴道镜提示高度病变时,用诊断性切除手术作最初的评价,也是可接受的选择(9.)。试图重复细胞学检查或HPV检测都是不可以的(EII)。HSIL妇女活检证实CIN应按照2001年宫颈组织学异常治疗指南(Wright等,未发表,2001)处理。10.孕妇。HSIL孕妇更好的选择是由对妊娠阴道镜改变有经验的大夫作阴道镜(BIII)。怀疑高度病变或癌的位置作活检是可以接受的(BIII11.孕妇不可以作宫颈管内膜活检(EII)。12.于随妊娠进展,阴道镜可能由不满意变为满意,因此对阴道镜不满意妇女推荐6到12周后重复阴道镜(BIII)。13.没有浸润癌时,推荐另外的阴道镜和细胞学检查,只在病变外观恶化或细胞学提示浸润癌时推荐活检14.除非浸润癌,否则不用治疗(EII)。只在怀疑浸润癌时才建议诊断性切除(BII)15.产后6周后建议重复细胞学和阴道镜检查(CIII)。生育阶段的年轻妇女。年轻妇女细胞学证实HSIL,但活检未能发现CIN2,3,若阴道镜结果满意,宫颈内膜活检阴性,病人可以接受隐匿疾病的风险,可以1年内按4到6个月的间隔复查阴道镜和细胞学。若疾病进展为阴道镜下高度病变,或细胞学结果仍是HSIL,建议作诊断性切除(BIII)。