【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术后慢性疼痛的原因及预防对策。方法 对我院自2002年2月至2007年9月426例实施无张力疝修补术患者的临床资料进行回顾性地分析。结果 所有患者均行无张力疝修补术根据手术方式分为两组:聚丙烯材质充填式组(n=210)和膨体聚四氟乙烯平片组(n=216)。术后疼痛发生率,聚丙烯材质充填式组为9.0%(19/210),膨体聚四差氟乙烯平片组为4.2%(9/216),两者差异有统计学意义(P修补术后慢性疼痛的发生,疝修补材料应采用更符合生理、柔软舒适、并发症少的材质。【关键词】 无张力疝修补术 慢性疼痛 聚丙烯类 聚四氟乙烯【中图分类号】R656.21:R619.9 【文献标识码】ACause and Treatment of Chronic Pain after Tension-free Repair of Groin Hernia WU Qiang*. * Department of General Surgery, The Fourth People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 400014, ChinaCorresponding Author: WU Qiang, E-mail: WuQiang120@163.com 【Abstract】 Objective To explore the cause and treatment of chronic pain after tension-free repair of groin hernia. Methods The clinical data of 426 cases with groin hernia undergent the tension-free hernioplasty during February 2002 to September 2007 was retrospectively analyzed. Results Tension-free hernioplasty was performed to all patients. Accorrding to operative methods, they were divided into two groups: polypropylene filling group (n=210) and expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) mycromesh group (n=216). With respect to the chronic pain rate after operation, polypropylene filling group (9.0%, 19/210) was significant higher than e-PTFE mycromesh group (4.2%, 9/216) (P手术治疗方案(修订稿)中的分型法[1],Ⅰ型疝23例,Ⅱ型疝56例,Ⅲ型疝113例,Ⅳ型疝18例,发病时间6个月至10年。后者男190例,女26例,年龄25~88岁,平均60岁;其中斜疝160例,直疝56例;单侧疝180例,双侧疝36例,原发疝195例,复发疝21例,Ⅰ型疝24例,Ⅱ型疝54例,Ⅲ型疝117例,Ⅳ型疝21例,发病时间5个月至11年。1.2 方法1.2.1 手术 聚丙烯材质充填式组采用美国泰科公司充填式锥型网塞补片,膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)平片组采用美国戈尔公司的MycroMesh补片。取腹股沟斜切口,长约5~6 cm,解剖腹股沟管,游离精索及疝囊,高位结扎疝囊。对疝环口和缺损的腹橫筋膜作适当的修补,将人工补片修剪后平整覆盖于精索后方,按照Lichtenstein等[2]方法修补腹股沟管后壁。缝合腹外斜肌肌腱、皮下组织和皮肤。充填式疝修补术将疝囊游离,回纳入腹腔,锥型疝充填物充填至疝环内,并与腹横筋膜或周围组织缝合、固定,如疝囊过大,可横断结扎,无需高位结扎。1.2.2 术后疼痛治疗首先采用局部物理治疗如针灸等,对症状较重的加用止痛药物,主要为非甾体类抗炎药,而弱阿片类止痛剂一般作为最后的措施,对部份病人因长期疼痛影响工作和休息的可加用三环类抗抑郁药阿米替林(Amitriptyline)晚间服用50mg。对有明显的神经感觉分布区域疼痛的患者采用神经阻滞治疗,用0.5%的利多卡因作局部阻滞注射,疼痛能有效地缓解者称为阳性反应,然后将类固醇或可乐定加入局麻药中重复注射,注射的部位主要在髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经的周围。对非手术治疗无效,顽固性的疼痛,病人不能忍受,持续6个月以上者,才考虑手术治疗。1.3 统计学处理数据以均数±标准差( ±s)表示,采用SAS 8.0软件进行统计学分析,组间比较采用采用配对设计资料的t检验,检验水准α=0.05。2 结果2.1 术后慢性疼痛结果术后随访时间6~36个月,平均19.2个月,术后疼痛出现的时间在手术后的1周至18个月内。聚丙烯材质充填式组术后慢性疼痛发生率为9.0%(19/210),e-PTFE平片组术后慢性疼痛发生率为4.2%(9/216),两者差异有统计学意义(P杂志, 2004; 19(2)∶1262 Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichetnstein repair. Surg Clin North Am, 1998, 78: 1025.3 Zib M,Gani J.Inguinal hernia repair-where to next [J]. ANZJ Surg,2002,72 (8):573.4 张立成,石俊忠,孙惠军.无张力疝修补术后慢性疼痛原因及对策[J].中华全科杂志,2008,08.8295 马颂章. 腹股沟疝修补的现状和展望. 外科理论与实践, 2005年第10卷第2期,109.6 Gilber AI Ananatomic and fantion classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia.[J]. Am J Surg , 1989 May;157(2):231-37 Robbins A W, Rutkow I M. Mish plug repair and groin hernia surgery[J]. Surg Clin North Am, 1998,78(6):1007.8 潘雷, 侯昌映. 疝环充填式无张力疝修补术在腹外疝中的应用(附58例报告)[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2003; 10(5): 492.9 Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,a/.Causeand prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment [J].Am J Surg,1988,155 (6):786.10 马颂章. 疝和腹壁外科的现状与进展[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2003; 10(1): 2.【作者单位】*重庆市第四人民医院普外科(重庆 400014)【通讯作者】吴 强,E-mail: WuQiang120@163.com【作者简介】吴 强(1965年-),男,重庆市渝中区人,硕士,主任医师,主要从事胃肠道肿瘤和腹壁外科的临床和疾病结研究。
随着目前临床诊疗水平的提高,胃癌早期的发现率已有大幅提高。对于中晚期胃癌患者,目前治疗方式主要为手术治疗加上辅助的化疗。临床手术治疗中包括淋巴结的清扫,脏器联合切除,及特殊胃癌的手术治疗。尤其是胃癌淋巴结的清扫将作为重点内容作详细讲解。一 、胃癌的手术变革 1、单纯的切除期1885-1-15,Billroth比洛索首先完成了胃窦癌切除术。以后在相当长的时间内,人们对胃癌的治疗停留在单纯的胃切除,单纯的肿瘤切除,以及单纯的胃大部切除。 2、根治性切除—大范围的淋巴结清扫期20世纪60年代以后,首先提出了根治性切除的概念。胃癌的淋巴结清扫才得到了应有的重视。胃癌的切除范围不断扩大,甚至提出了扩大-超扩大根治术。这种主张在日本的外科界尤其流行。1962年,日本成立了全国性的胃癌研究会,制定了胃癌的诊疗规约。对于胃癌的临床治疗作了大量深入的临床研究和实践。他们十分重视淋巴结的清扫,在治疗中的意义。但是,事实上并非淋巴结清扫的范围与广泛治疗的效果越好。因为淋巴结转移仅仅是决定胃癌患者预后的很多因素之中一个因素。而并不是唯一的决定性因素。 3、合理的淋巴结清扫期2004-4-12,发表在《临床肿瘤学杂志》上荷兰莱登大学哈兹德君可等在一项维系试验人的大量大规模随机临床试验研究中显示,扩大的淋巴结清扫不能改善胃癌患者的预后,随机分组分为两组,第一组和第二组。对比了第一组及第二组并发症以及死亡率,在对照中发现,在第二组的病发症和死亡率分别是43%和25%。而第一组的并发症和死亡率分别是10%和4%。显然,第二手术的并发症和死亡率要高于第一手术的。美国托马斯捷夫逊大学的kaichor raly也认为临床和科研重点应放在如何进行彻底的第一淋巴结清扫,研制术前和术后的化疗药物,和提高放疗技术上。结论是欧盟外科界和日本外科界对于淋巴结清扫的看法显然有分歧。 4、内镜微创手术治疗期 目前的趋势是手术不再一味追求范围的扩大,随着早期胃癌发现率的提高以及内镜技术的发展,出现了借助内镜和腹腔镜的微小手术也就是微创手术。手术也逐渐趋向规范化,合理化。我们需要强调的是:外科手术仍然是治疗胃癌的主要手段。淋巴结清扫时仍然是很重要的。手术要求规范化,合理化。另外,对于一些看似中晚期的患者,或者高龄的患者,我们不要轻易的放弃。二 、胃癌的手术治疗 (一)胃癌的切除范围 胃癌的手术范围,首先胃的切除范围距离肿瘤的边缘不要小于5cm,另外要切除包括大网膜,剥除横结肠前叶上的系膜,作相应的区域的淋巴结清扫,必要的时候要做脏器的联合切除。(二)胃癌手术的淋巴结清扫 淋巴结清扫是胃癌手术的重要步骤术前对胃周围淋巴结的分布情况。首先要求我们熟悉胃周淋巴结的分布情况。淋巴结的分组,分站具有重要的意义。对胃癌根治手术,制定了明确的标准,使手术更规范化,也提高了治疗的效果。1、胃癌的部位以淋巴结站别的关系淋巴结可以分为3站,N1N2N3。在不同部位,在肿瘤位于胃的不同部位,淋巴结站别是不一样的。 2、淋巴结的转移规律淋巴结清扫是胃癌手术的重要步骤。因此,了解淋巴结的转移规律,对于确定手术的方案有很大的帮助。根据广州中山大学附属医院608例以及上海第六人民医院439例胃癌的统计资料,发现第三组淋巴结的转移发生率在44.4%。第七组淋巴结的转移发生率在43.2%。第八组淋巴结的转移发生率在24.8%,第九组淋巴结的转移发生率在20.7%,第十组淋巴结的转移发生率在17.5%--20%,第十一组淋巴结的转移发生率在19.1%--25%。 (1) 胃底部的进展期癌,第十组淋巴结转移的发生率在10%-20.2%,第十一组淋巴结的转移发生率在12.0%--17.8%。 (2) 胃体部的进展期胃癌,第一组淋巴结的转移发生率在14%--32%,第二组淋巴结的转移发生率在4%--42%,第六组淋巴结的转移发生率在17%--26%,第十六组淋巴结的转移发生率在16.4%。(3) 胃窦部的进展期胃癌,第一组淋巴结的转移发生率在7%--8%,第三组淋巴结的转移发生率在32%--38%,第四组淋巴结的发生,转移发生率在28%--35%,第五组淋巴结的转移发生率在9%--12%,第六组淋巴结转移发生率在36%--43%,第七组淋巴结转移发生率在21%--23%,第八组淋巴结转移发生率在21%--25%,第九组淋巴结转移发生率在13%左右。3、日本与欧美国家对淋巴结清扫的看法淋巴结的作用 淋巴结清扫的意义 日本 对转移起着主宰的作用 可以达到治愈的目的,提高到胃癌的治愈率 欧美 仅仅是全身转移的标志之一并没有提高治愈率,反而增加了手术后的并发症 (表二)4、淋巴结清扫的范围 对于淋巴结清扫的范围一直存在着不同的观点和争论。目前更有主张进行合理的清除手术,或者根据不同的类型进行淋巴结的清扫。 (1)早期胃癌的淋巴结清扫 早期胃癌凡是隆起型、平坦型或直径小于2cm的可以不作淋巴结清扫;仅仅做有限得手术,也就是作局部切除就可以了。对于早期胃癌也有主张清扫第一站淋巴结,即第一清扫。对于胃中段的早期胃癌,可以行节段性的切除。(2)进展期胃癌的淋巴结清扫 进展期淋巴结的清除首选第二站的淋巴结清扫。无论是从术后生存率还是从术后生存质量来看,第二手术是最佳的选择。A胃底部进展期:胃癌手术清扫的范围,要求作第二加全胃切除,加胰体尾及脾切除。B 胃体部进展期胃癌:要求作第三加全胃切除,加胰体尾及脾切除。C胃窦部进展期癌:可以作第二加胃远端次全切除。(3)第四淋巴结清扫的手术选择 对于进展期胃癌,是否进行常规的第十六组淋巴结的清扫一直存在着争论。主张做第四淋巴结清扫的理由是:幽门和贲门区和第十六组淋巴结之间有着很多组淋巴回流通道。日本的学者直井青思也认为:第一、二、三站淋巴结都有淋巴管和第十六组淋巴结相交通。根据河北一大唐山工人医院的资料,如果胃癌浸及到胃的浆膜时,第十六组淋巴结的转移发生率在20%-35%之间。另外,对于经验丰富的临床外科医生清扫第十六组淋巴结并不能增加手术的并发症,但是却有助于提高患者的生存时间。第四淋巴结清扫可能发生的并发症主要是淋巴瘘。总结以上,应该对胃癌的淋巴结清扫做合理的淋巴结清扫。淋巴结清扫固然很重要,但作为根治性的手术,这仅仅是解剖意义上的根治,而不是生物学意义上的根治,淋巴结转移一旦超过了第三站,就很难达到生物学意义上的根治。因此淋巴结清扫的范围并非越大越好,就目前的淋巴结清扫而言,多带有盲目的性质。淋巴结阴性犹如淋巴结阳性一概加以清扫,又滥杀无辜之嫌。过度清扫也无异破坏了机体的防御机能,有鉴于此,有人开展了做前哨淋巴结活检的研究,来指导淋巴结的清扫。但是,由于淋巴结转移有跳跃转移的特点,前哨淋巴结阴性也并不能排除淋巴结转移。总之,如何做到有效的有的放矢的清扫,至今仍然没有得到根本的解决。应该作治疗性清扫还是作预防性的清扫,这也是值得深入探讨的问题5、淋巴结的清扫的原则 (1)整块切除原则: 清扫时做连续整块的清扫,将脂肪组织连同淋巴结及大体标本一起切下。 (2)脉络化的原则: 在清扫胃左旁主要血管淋巴结的时候,如胃左血管,肝十二指肠韧带内的血管,多应该将血管旁周围的脂肪组织彻底的清除,使血管完全裸露,即所谓的脉络化的清扫。 (3)必要作血管鞘内的清扫: 已有作者研究表明,在进展期胃癌的时候,血管鞘内癌细胞,可以发现癌细胞。应此提出了有必要作血管鞘内的清扫。并且认为效果轻于一般的清扫,但是这在技术上要求比较复杂,一般经验不足的大夫很难做到这一点。所以是否要做血管鞘内清扫,要根据病人的实际情况要根据医生自己的经验。 (三)胃癌手术的脏器联合切除胃癌扩大手术的时期(1970-1985年)此间外科学取得了飞速发展,麻醉和手术技术取得巨大进步,病理生理研究取得深入进展,围手术期管理日臻完,矫正病人全身衰竭有了有效措施。具有代表性的扩大手术:腹主动脉旁淋巴结清扫术:1976年梶谷等清扫NO.16淋巴结转移获得长期存活左上腹内脏全清扫术:胃癌连同侵及胰体尾部、横结肠系膜从腹膜后整块根除,从gerota筋膜前叶前靣,只保留腹腔动脉与肝总动脉,切除左上腹6-10个脏器。是一极限手术,1980年6月梶谷等正式命名此手术。胃癌浸润食管的扩大切除术Appleby手术:1、脏器联合切除的必要性 应该积极地进行脏器的联合切除。这样可以延长病人的生存期。根据国内的资料,我们把脏器联合切除的病例和没有进行脏器联合切除的病例进行了比较,比较它们两年期的生存率和三年期的生存率,脏器联合切除的病例有398例,没有做脏器联合切除的202例,他们两年的生存率分别是:联合切除的44.9%,三年生存率在18.2% ;但是没有做脏器联合切除的:都没有达到两年生存率甚至三年生存率。 2、胰脾切除的利和弊 在胃癌手术的时候,特别是当肿瘤位于胃底部或者胃体部的时候,往往要联合胰和脾的切除。对于胃底部或者胃体部的进展期胃癌,因为第十组第十一组淋巴结转移率的发生率比较高。为了求得手术的彻底性,一般要求同时做胰体尾的,以及脾脏的联合切除。但是对于胰体尾及脾的联合切除各家都有不同的看法 上海第六人民医院临床结论 生存率 保留胰脾 不保留胰脾 结论 五年生存率 57.5% 57.4% 无明显差异 十年生存率 47.4% 30% 保留胰脾者生存率占优 (表三)(四)胃镜作早期作胃癌的切除 随着内镜技术的不断普及和提高,不仅早期胃癌的发现率有所提高,而且通过胃镜作早期作胃癌的切除已经被证实是可行的。适应证主要是粘膜层的早期微小癌,另外,腹腔镜手术目前已经风行全世界,腹腔镜辅助的胃癌切除手术已经经常见于报道。 (五)保留神经的胃癌切除术 上世纪90年代,在提高患者术后生活质量思想的指导下,某些日本的外科医生提出了保留神经的胃癌切除手术的观念。临床实践也证明这种手术方式确实降低了术后一些并发症。譬如:反流性食管炎,胆结石,残胃炎,胃的排空障碍等等。从而提高了患者的术后生存质量,保留神经的胃切除,主要适用于早期的胃癌。所要保留的神经有:迷走神经前干,干支,幽门支,迷走神经后干,腹腔支,肝总动脉周围神经丛。为此,临床医生必须得熟悉胃的自主神经的局部解剖,才能够完成保留神经的胃癌切除术。 (六)特殊胃癌的手术 包括术后复发癌的手术。对于术后复发癌的患者并不意味着丧失了再次手术的机会。应该持积极的态度,不要轻易的放弃。因为其中仍然有相当一部分患者可已经过再次手术而延长生命,改善其生活的质量。对于这类患者手术,没有固定的手术术式,而应该根据患者的具体情况而定。一般来说,对于这样的病人,需要做全胃切除。或者在全胃切除的基础上加脏器的联合切除。对于高龄的胃癌患者,尽管高龄对于患者的手术有诸多不利的因素,但不是手术的绝对禁忌。鉴于高龄的特点,手术的时候应该兼顾根治性和安全性相结合的要求,进行合理的手术选择。
【关键词】 贲门癌 机械缝合 吻合口漏【摘要】 目的 探讨在贲门癌切除术中使用吻合器行消化道重建术后吻合口漏发生的原因,以提高预防和治疗水平。 方法 对 2001年4月~2004年10月间89例贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建的病例进行回顾性地分析。 结果 术后发生吻合口漏6例(6.7%),男4例,女2例。年龄32~68岁。其中5例为经腹贲门癌切除术后腹腔吻合口漏,1例为经胸贲门癌切除术后胸内吻合口漏,均经治疗治愈。 结论 贲门癌消化道重建术后吻合口漏虽是一种危急病人的生命,死亡率极高的严重的并发症,但经积极的预防和治疗能有效地降低其发生率。Preventional and cure of anastomotic leakage with staple in cardiac cancer . Wuqing. General surgery , Chongqing emergency medical center【Key words】Cardiac cancer staple Anastomatic leakage 【Abstract】 Objective To explore the cause of anastomatic leakage after alimentary tract restitution with staple after the resection of cardiac cancer and improve the quality of cure and preventional. Methods Restrospectively study the 89 cases of resection of cardiac cancer with staple from April, 2001,to October, 2004. Results The case of anastomatic leakage was six(6.7%), 4men,2 women, range 32-68 years, five after transabdominal resection and one after transohroax. Conclusion Anatomotic leakage after alimentary tract restitution was a serious complication with high morality, but initiative cure and preventional can reduce the incidence of anastomatic leakage effectively.自从70年代第一把吻合器在我国开始使用以来,机械缝合技术已广泛地运用于外科领域。我科自2001年4月~2004年10月间在贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建89例,发生吻合口漏6例,无一例死亡。现就其发生原因及预防、治疗情况总结如下1 资料和方法1.1 一般资料本组89例,全部使用常州产WGW-2型管状消化道吻合器行消化道重建。发生吻合口漏6例,其中男性4例,女性2例,年龄32~68岁;经腹食管胃吻合术后腹腔吻合口漏5例,经左胸食管胃吻合术后胸内吻合口漏1例;使用26mm吻合器吻合5例,使用28mm吻合器吻合1例。吻合口漏发生率为6.7%,发生时间为术后3~10天。1.2 吻合方法常规游离切除肿瘤、胃及食管后,在食管断端缝一荷包缝线,将抵钉座插入食管断端,结扎荷包缝线;在距瘤体以下约5cm断胃,闭合残胃小弯侧,大弯侧留约3cm口置入吻合器主机,以胃后壁最高点,用尖刀戳一小孔,引导中心杆经孔插入主机内,旋紧尾端螺丝,检查食管与胃之间已紧密靠拢,打开保险,快速用力合拢手柄完成切割和吻合。吻合完毕后松开螺丝,退出吻合器主机和中心杆,常规检查吻合口,闭合残胃大弯侧口。本组发生吻合口漏6例,术中吻合情况见表1 表1 贲门癌使用机械缝合发生吻合口漏6例 术中吻合器使用情况 经腹 经胸 食道胃吻合 食道空肠吻合 食道胃吻合 食道空肠吻合 切割不全,吻合器退出时强行硬拉,组织撕脱 2 0 1 0 两端荷包缝合扎线外保留组织过少 1 吻合器型号选择不当 1 胃管被钉入吻合口 1 合计 5 0 1 0 1.3 治疗方法及结果6例病人均经过通畅有效的引流,抗感染,纠正水、电解质紊乱,肠外营养,肠内营养等治疗,其中2例经过再次手术,手术方式为引流术;2例置入支架治疗。所有6例病人均治愈,其中4例并发吻合口狭窄,经球囊扩张或扩张无效后置入内支架等治疗痊愈。吻合口漏从发生至治愈时间最短28d,最长40d。平均28.5d。2 讨论吻合口漏是贲门癌术后最常见、最严重的并发症之一,一旦发生死亡率高达50%[1]。发生吻合口漏的原因是多方面的,除机体自身因素外,吻合技术是最重要的因素之一。根据国内7组报道11327例食管、贲门切除手术,吻合口漏发生率为4.05%,漏后死亡率为44.7%[2]。国外报道手工吻合吻合口漏为10%,器械吻合为4%[3]。本组均为机械吻合,吻合口漏发生率为6.7%,略高于国外报导。就其原因我们认为主要与以下几点有关:(1)初期对吻合器使用不够熟悉,击发后遇到切割不全时,强行硬拉退出吻合器,造成粘膜肌层组织撕脱,本组有3例;(2)吻合两端的荷包缝线未全层紧扎于中心杆上,扎线外保留组织过少,造成吻合不全,本组有1例;(3)吻合器型号选择不当,抵钉痤过大,难以放入食道端荷包线内,强行放入后造成食道粘膜肌层撕裂,本组有1例;(4)在击发时未退出胃管而将其钉入吻合口,吻合后局部剪开加用手工缝合,本组有1例。对上述几种情况术中虽经手工补缝,但由于暴露欠隹可能存在漏缝。因此,要降低吻合口漏的发生,除了保证需吻合的消化道血供良好、无张力等因素外,在机械缝合过程中我们认为还需注意以下几点:(1)术者必须熟悉吻合器机械性能,使用前要仔细检查器械和组件;(2)吻合口两端肠管2cm内的周围组织切除干净,以免嵌入导致吻合不全;(3)荷包缝线必须是全层紧扎在中心杆上;(4)转动吻合器调节螺杆将拟吻合的消化道两端收拢时,勿将其它组织夹于拟吻合的组织间,抵钉痤与抵钉板之间的距离不能太紧,以免造成浆肌层断裂而致吻合不全;(5)吻合完毕,松开吻合器后,不能立即退出,应轻轻左右旋转后缓慢退出并检查两端切除圈是否完整,如有切割不全可在直视下用组织剪轻轻剥离,退出吻合器后再手工修补加固。总之如遇吻合不全或切圈不完整者,均应加强缝合或用生物胶涂布,并常规于吻合口周围置引流管,但需注意加强缝合时不应过密,以免术后产生吻合口狭窄。吻合口漏一但出现,应立即采取禁食、胃肠减压、充分引流、同时维持酸碱和水、电解质平衡、控制感染和营养支持等治疗。如引流不好应及早再次手术,手术的目的在于有效的引流腹腔或胸腔内的漏出物及渗液,手术中任何试图关闭漏口的方法,只能事与愿违。此外,营养支持直接关系到患者的病程和预后,而胃肠外营养费用大,技术要求高,有并发败血症的危险,且损害肠道免疫功能[4]。而胃肠外营养适应症又与肠内营养基本相同,因此凡尚有部份消化道可被利用时,应利用肠内营养代替肠外营养[5]。因此,我们在贲门癌切除术中常规置肠内营养管,通过吻合口至空肠上段,术后肠功能恢复后即可早期给予肠内营养,避免了吻合口漏发生后因营养支持问题而行空肠造瘘术。此外,内支架治疗食管狭窄和食管瘘已在临床广泛应用[6] [7],本组2例采用双喇叭口内支架治疗吻合口漏,效果良好。双喇叭口的镍钛热记忆合金带膜内支架组织相容性、柔软性好,置入后能与食管壁、胃壁紧密接触,完全封闭漏口;又可防止胃内容物从支架网眼进入漏口;内支架长度一般要超过漏口边沿2cm。但对置入时机的选择我们认为比较重要,最好在确诊20d后进行,以避免置入过程中造成吻合口的进一步撕裂扩大,本组2例分别在28d和31d置入。对吻合口漏后并发的狭窄我们先予球囊扩张治疗,对扩张治疗无效者再置入内支架,本组有2例经球囊扩张2-3次后治愈,2例扩张1次后效果不理想而病人不愿再次扩张,置入内支架后痊愈。总之,贲门癌切除术中使用机械缝合技术行消化道重建,具有操作简便,易于掌握,安全可靠等优点。但要遵循操作规程,减少创伤,仔细止血,无张力,保持吻合口组织厚度适中等原则,如使用不当仍会造成不必要的麻烦甚至严重后果。此外,我们仍然认为良好的手工吻合基础是弥补机械吻合失败的必备条件。[1]王国清.预防食道和贲门癌术后吻合口瘘的临床体会—外科治疗例临床分析.中华肿瘤杂志,1983;4(1):39[2]邵令方,张毓德.食管外科学.河北:河北科学技术出版社,1987:610[3] Franco LK, Putnam BJ. Advanced therapy in thoracic Surgery, London: B. C. Decker Inc. Hamilton, 1998:464~471[4]Alverdy JC, Aoys,E.Moss G. Total parenteral nutrition promotes bacterial translocation from the gut, surgery, 1988;10:185[5]裘法祖,孟承伟主编.外科学,第四版,北京:人民卫生出版社,1995.151[6]许国铭,李兆申,孙振兴等.金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄.中华消化杂志,1996,16:139~141[7]陈兴田,费志勇,张传汶等.食管支架治疗恶性食管呼吸道瘘.中华消化内镜杂志,1998,15:34~35
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