功能性消化不良从气论治的一点体会云南省中医医院消化内科(650021) 余泽云【提要】功能性消化不良导致的胃脘痞闷、大便秘结或大便/先硬后溏/泄泻是中医临床的常见多发病。在中医学临床,这类患者常常出现以心下胃脘痞塞,满闷不适为主症,按之柔软,触之无形,压之无痛,望无胀大,得食则胀,嗳气则舒,且常伴有疼痛,胸膈满闷,纳少,大便不调等症。多为慢性起病,时轻时重,反复发作,缠绵难愈。现代医学诊断之慢性胃炎、功能性消化不良等病均可出现胃脘痞闷不适之症。本文拟从气滞、气逆、气郁、气虚四个方面谈谈从气论治的相关认识,以利临床同道共同提高对本病的诊治疗效。【关键词】 胃痞证 辨证论治 气机升降 功能性消化不良前 言胃痞证在临床常见胃脘痞闷不适,甚至出现胸膈痞闷疼痛,食少纳呆,大便失常。本证病变脏腑在脾胃,病机关键是中焦气机阻滞,升降失职,如《素问·病机气宜保命集》云:“脾不能行气于肺胃,结而不散则为痞” 。目前临床上针对其病因病机辨证论治分型有着不同的探讨,笔者依据多年的临证体会,以调畅气机为本,从气论治,现从气滞、气逆、气郁、气虚四个方面进行探讨,以便于临床治疗。1 气滞气之运行不畅而停滞,多因痰、湿、食积、瘀血等有形之邪或外邪侵袭入里阻碍气机而成。脾胃位居中焦,职司运化,又是气机升降之枢纽,脾主升清,胃主降浊,脾气以升为用,胃气以降为和,清升浊降则气机调畅,消化系统功能正常。若脾胃受损,外邪乘虚内陷入里,结于心下胃脘,或暴饮暴食、恣食生冷、食谷不化,阻滞胃脘,或脾胃失健,水湿不化,酿生痰浊,痰气交阻,均可阻塞中焦气机,升降失司,而成痞满。如《伤寒论》云:“胃中不和,心下痞硬” ,“谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满” ,“脉浮而紧……则作痞,按之自濡,但气痞耳” 。又如《兰室秘藏·中满腹胀》曰:“脾湿有余,腹满食不化” ,说明不论何因,只要胃气塑滞,都可发生本病。叶天士对此进一步阐释道:“气不舒展,阻痹脱中’,或“气闭久则气结” (《临证指南医案》)。《明医指掌》则一言以蔽之,其云:“痞者,否也,不通之意。由阴伏阳蓄,气血不远而成” 。辨证以脘辅痞满,闷塞不舒,按之尤甚,不思饮食,大便异常,苔黄厚腻,脉滑为要点。笔者临证时常用柴平汤(药物:柴胡、白芍、枳实、苍术、厚朴、陈皮、香附、粉葛根、甘草等)加减治疗屡屡奏效。2 气逆气逆即气机升多降少而上逆的病理状态,多由情志内伤所致。气机逆乱是导致本病的主要因素之一,与肝脏密切相关。肝为刚脏,主升主动,其气易亢易逆,暴怒伤肝,肝气横逆乘脾,中焦受损,气机逆乱,升降失司而致痞满。如《类证治裁》云:“暴怒损伤,气逆而痞” ,如《景全书岳·痞满》有:“怒气暴伤,肝气未平而痞” 。清《张聿青医案》也认为胃痞之因多由“嗔怒”所致。此外脾之运化功能、胃之升降之职有赖于气,也有赖于阴液。若因热病耗损脾胃阴液,或素体虚弱,脾胃阴虚,或久病热郁,耗气伤津,或它脏阴虚而累及,脾胃阴液不足,失于濡润,使脾之运化失司,土失柔润,气失和降,壅塞不通,反逆而上行,中脘痞满由此而生,《蒲辅周医疗经验》曾指出:“脾阴虚……烦满,不思食” 。临床可见脘腹痞满、头胀而痛,面红目赤,呃逆,嘈杂、口燥咽干、饥不欲食、舌红少津,脉弦或细。笔者临证时常用益胃汤加减治疗(药物:北沙参、生地黄、麦冬、白芍、川楝子、石斛、炒黄芩、当归、代赭石、佩兰、薏苡仁、甘草等)。3 气郁气滞和气郁在明代之前多为一体,称之为“郁” ,如《金匮钩玄·六郁》说:“郁者,结聚而不得发越也。当升不得升,当降不得降,当变化者不得变化也。” 。明代以后,“郁”则多指情志抑郁不舒,如《临证指南医案·郁》说:“郁则气滞,其滞或在形躯,或在脏腑,必有不舒之现症。……不知情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开合枢机不利。” ,其中尤以肝郁致本病者多见。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,一遇情志不畅,气机郁滞,横逆犯胃, 肝脾不和,则浊气不降,蕴积于中,酿生痞满。症见胸胁痞满而胀,心烦易怒,嗳气呕恶,喜叹息,苔白脉弦。笔者临证时常用柴胡疏肝散套逍遥散加减治疗(药物:柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、炒白术、茯苓、炒黄芩、当归、薄荷、粉葛根、甘草10g),取得较好疗效。。4 气虚脾胃为仓廪之官,平素劳倦过度,或病后中气不足,皆可耗伤脾胃之气,脾胃虚弱,运化失司,脾之清阳不升,胃之浊阴不降,升降无力,阻于胃脘,窒塞而成痞满。《杂病源流犀烛》曰:“痞满,脾病也,本由脾气虚及气郁不能运行,心下痞塞填满,故有中气不足,不能运化而成者……。”。本证型以痞满胀塞、时缓时急、喜温喜按,身倦乏力、大便溏薄、舌淡苔白、脉细弱为要点。治宜温中健脾,和胃止痛,方选香砂六君子汤加减(药物:潞党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草)。总之,胃痞证是临床常见的病症,虽然从气滞、气郁、气逆、气虚四个方面着手论治,但在辨治过程中可见四者间相互影响,互成因果,虚实相杂,其根本归结都是中焦气机失调,脾胃气机壅滞,而脾胃位居中焦,是人体之枢,一旦气滞于中,则必使开和失利,上下失通,枢机失调,痞满见症丛生。故在治疗时以宣畅气机、降逆解郁、补中益气为主,同时辨别寒热,虚实兼顾,塞因塞用,不治痞而痞自除。脾胃之气机功能得到调理,则清阳得升,运化如常,浊阴得降,纳谷即腐,脾升胃降,中焦气机通畅,胃痞自康。
当今社会,人们的生活多数都充满各种压力,随之而来的各种负面情绪,如紧张、焦虑、愤怒等,于此同时,医院里消化系统疾病的就诊人数越来越多,这是为何?可能一般人只会想到我国食品安全无法保障,认为“病从口入”,继而导致了越来越多的消化系统疾病。当然,食品安全的不足是一个方面,而更多的,却是因为精神、心理因素。是不是在媒体大肆炒作中国的食品安全问题之前就不存在食品安全因素?当然不是。多年以前,当消化病门诊量是现在五分之一的时候就没有地沟油、毒奶粉了?答案是,多年以前的百姓并没有现在的压力,来源于房贷、物价、就业...等等压力。大家都有同样的经历:某次生气过后,发现没胃口吃饭了。这是几乎人人都经历过的。因为不良的情绪可以通过各种复杂机制影响到胃肠功能,包括胃酸的分泌量、正常的胃肠协调运动、消化液的分泌等,当上述这些胃肠功能组成中的任何一个发生了问题,就能导致整个胃肠功能的异常,发生厌食、胃痛、反酸、腹痛等症状。而又因为胃肠功能的异常,又导致了实质性的损伤如胃粘膜损伤、糜烂、消化性溃疡等。当实质性的伤害造成了,又继而让患者的心理产生负担,情绪变得焦虑、紧张,这些不良情绪又在催化更严重的病变,这是个恶性循环。有五千年历史的祖国医学很早之前就发现消化系统疾病和心理、精神因素的关系,不良的心理状态可导致五脏六腑的病。“思伤脾”、“怒伤肝”想必很多群众也有所耳闻。本文既是科普,就不需要涉及过多的专业术语及医学理论,只需要让患者们明白一个道理:当你常常处在焦虑、不愉快、紧张、愤怒的状态中,第一个出问题的必定是你的消化系统!反过来说,你的消化系统需要诊治的时候,第一件事,就是调整自己的心情,要有乐观、愉快的心情。在门诊的患者中,少数是确实有严重疾病的,例如各种肿瘤患者,而多数的患者,是多年的“老胃病”,反反复复治疗了多年,治好了还要复发,如果偶尔看见本文的你属于后者,那么请从现在开始告诉自己:既然那么多年没有因为这个病要了命,那么它本来就不是多严重的病,那么你不要为你的“老胃病”烦恼,不要每天早晨张开眼睛的时候就想到它多么困扰,去门诊吃点中药,保持愉快,不要因为这点胃上的不适影响了好心情。有好的心情,自然会有好的治疗效果。
中医外治序贯疗法在肝病临床教学中的探索性研究云南中医学院第一附属医院 消化内科 (650021)余泽云 朱 熔 王宇静 曹艳萍 陈 霞(第一作者信息:余泽云 女 1961年8月生 出生地:昆明 籍贯:重庆1992年8月至1993年8月、2004年6月至2005年5月两次留学日本职称:主任医师/教授 职务:科主任 联系电话:13888630098 地址:昆明市光华街120号 邮编:650021 E-mail:yzy@zhenxu.com.cn)[论文提要]中医外治序贯疗法是运用非口服药物的方法,通过穴位贴敷药物、耳穴压豆、艾灸、中药灌肠、、拔罐、穴位注射、热熨疗法、中药足浴等方法刺激经络、穴位、皮肤、黏膜、肌肉、筋骨等以达到防病治病目的的传统医学特色疗法。笔者2007年获得云南中医学院院内课题资助科研课题“中医外治序贯疗法在消化病临床教学中的应用性研究”,本文只从中医外治序贯疗法沿革、序贯疗法治疗肝病方面出发,阐述其临床教学模型与研究体会等问题,敬请斧正。[关键词]中医外治 序贯疗法 传统疗法 肝病 临床教学模型1、中医外治序贯疗法沿革千百年来,中医外治法以简、便、廉、验等特点深受广大患者的喜爱。从三国名医华佗使用麻沸散进行死骨剔除和剖腹手术,到清代外治大师吴师机“外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药,所异者法耳”的精辟论点,中医药外治逐渐积累形成了完善的理论基础和极为丰富的临床经验。1、1穴位敷贴:它是将中药敷贴于体表俞穴,由于药物及热刺激,使局部血管扩张,血液循环加快,从而促进药物的渗透、吸收、和传播,增加全身的效应。临床适用范围颇为广泛,可应用于内、外、妇、儿等各科病证。如:对于肝着(慢性乙型肝炎)引起的胁痛者,我们常选期门、章门、胆腧等穴位。1、2 耳穴压豆法:据《内经》、《难经》等书记载,耳与五脏均有生理功能上的联系,人在生病时在耳廓上的相关穴区进行刺激可起到防病治病的作用。耳廓的前面由颞浅动脉分出的上、中、下三支供血,而耳廓背面则由耳后动脉支出的上、中、下三支供血,有时枕动脉也供应耳廓背面下1/3部分。颞浅、耳后、枕动脉之间有较大吻合支连接,前后互相穿通,在耳朵上构成了一张血液供应网。耳廓上的神经支配非常丰富,有耳大神经、枕小神经、枕大神经以及三叉神经、面神经等。还有交感神经的纤维参加。各类神经分支相互重叠、吻合,交织网状的神经丛,使耳廓与躯体神经、中枢神经有密切的联系。耳针是指用针或其他方法刺激耳廓上的穴位来防治疾病的一种方法,耳穴压豆法则是在耳针疗法的基础上发展起来的一种保健方法。1、3 艾灸又称灸法,是运用艾绒(或其他药物)制成的艾炷、艾卷,在体表的穴位上烧灼、温熨,借灸火的热力以及药物的作用,通过经络腧穴的传导,以起到温通气血、扶正祛邪,达到防治疾病的一种治法。临床运用广泛,既可保健,亦可治病,能健身、防病、治病,在我国已有数千年历史。早在春秋战国时期,人们已经开始广泛使用艾灸法,如《庄子》中有“越人熏之以艾”,《孟子》中也有“七年之病求三年之艾”的记载。 艾灸能激发、提高机体的免疫功能,增强机体的抗病能力。关元、气海、足三里是人体强壮保健要穴,每天艾灸一次,能调整和提高人体免疫机能,增强人的抗病能力。宋代《扁鹊心书》中说:“人于无病时,常灸关元、气海、命门、中脘,虽不得长生,亦可得百年寿。”艾灸足三里穴能使胃肠痉挛缓解,针对慢性肝病,用艾灸均能达到调整肠胃功能,缓解胁肋及腹痛的效果。 1、 4 中药灌肠:中药灌肠可以泻毒、化瘀、理气等,适用于肝着、肾绝、肠痹、肛门病变等。据历史记载,最早使用灌肠疗法的是古埃及人,而中药灌肠则是根据“开鬼门,洁净腑,去菀陈坐”的中医理论,通过清热解毒、活血化瘀、祛风除湿、渗湿利水、调整阴阳等治疗疾病的一种方法。如:使用中药灌肠治疗慢性肝病,能达到清毒活血,增强肠道免疫功能的目的。 1、5 拔罐疗法是指拔火罐、水罐、药罐的治疗方法.古称“角法”,在马王堆出土汉墓的帛书《五十二病方》中就有记载。临床最常用的是运用特殊的玻璃罐或陶罐、竹罐,借助热力,排除罐内空气,以使罐内形成负压,吸附在皮肤或穴位上,引起皮肤充血或瘀血的治疗方法。具有温经散寒、行气活血、止痛消肿、拔毒排脓等功效。我们使用拔罐疗法治疗肝病,往往采用背部走罐疗法,拔毒清热,活血化瘀。1、6 穴位注射穴位注射又称“水针” ,是选用药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。该疗法用药少,药效高,适用范围非常广泛,凡是针灸的适应症大部分都可用本法治疗。对慢性肝病者常见的胁痛、腹痛、月经不调等症都有不错的疗效。 临床上我们常常使用的穴位注射药物包括:w 当归注射液 维生素B12注射液 川芎丹参注射液w 黄芪注射液 赤箭天麻注射液 参附注射液等。常用注射穴位有:内关、足三里、悬钟等。1、7 热熨疗法:热奄包热熨治疗慢性肝病容易出现的胁痛、腹痛等症是我们临床常用的外治法之一。它是用一些中草药及传热物体,加热后放在腹部治疗肝病的一种方法。(1)熨法与熏蒸腾法一样,都是属于暴露疗法,热力和药力的联合作用是熨法的主要治疗原理,有温通经络,行气活血,祛湿散寒的功效。在药物和温热对局部组织的刺激, 药物通过皮下组织,在局部产生药物浓度的相对优势,有些芳香类药物,能提高皮质醇的透皮弥散能力。热奄包热熨治疗后局部血管扩张,血流加快而改善周围组织的营养,使机体产生某些抗体,从而提高机体的免疫力,达到促进阴阳平衡,起防病保健的作用。(2)热奄包热熨疗法常用中药: 藿香、川芎、生大黄、泽兰等。1、8 中药足浴:祖国医学认为,人体五脏六腑在脚上都有相应的投影,脚部是足三阴经的起始点,又是足三阳经的终止点,踝关节以下就有六十多个穴位。脚对人体的养生保健作用,很早就引起古人的重视和研究。其中“足浴”更以其简便灵验的特点,盛行千载而不衰。古云:“足是人之底,一夜一次洗”。如贵为“天子”的乾隆皇帝,也信奉“晨起三百步,晚间一盆汤”的养生之道。如果经常用足浴,能刺激足部穴位,增强血脉运行,调理脏腑,舒通经络,增强新陈代谢,从而达到强身健体祛除病邪的目的。我国民间歌谣云:“春天洗脚,升阳固脱;夏天洗脚,暑湿可祛;秋天洗脚,肺润肠濡;冬天洗脚,丹田温灼” 。祖国医学认为,大拇趾是肝、脾两经的通路,多活动大拇趾,可舒肝健脾,增进食欲,对肝脾肿大也有辅助疗效。第四趾属胆经,按摩之可防便秘、胁痛。足浴后按摩脚底、脚趾具有重要的保健医疗作用。尤其对肝旺肾虚出现得腰酸腿软、烦躁失眠、痛经及肾功能紊乱等都有一定的疗效或辅助治疗作用。 脚心上的涌泉穴,具有滋补肝肾,颐养五脏六腑的作用,利于健康长寿。坚持睡前用中药泡脚,浸脚15-20分钟,起到促进气血运行,温煦脏腑的作用,老年人经常按摩脚心,可防止腿脚麻木,有助于安神祛烦,催眠入睡,使睡梦更加香甜。将中药藿香、薄荷、白癣皮、苏木、皂角刺等,煎煮后加入少量醋精,酸入肝经能缓急舒肝。2、 序贯疗法治疗肝病的临床教学模型:我们鼓励实习医师、进修医师、研究生等各类医学生在临床“君子动口也动手”,手把手带教增强了他们的动手能力。学生们说:“通过实习,我们深切体会到祖国医学的临床有效性与实用性!”3、体会3、1 课堂教学的4年对于医学生来说,仅仅完成了医学生教育的一半,临床实习是理论联系实际的过程,是由医学生向执业医师过渡的重要阶段,也直接关系到毕业后在临床工作中对疾病诊断、鉴别诊断思维的拓展。严格、正确的临床带教,是培养合格医务工作者的有效途径,是临床带教老师义不容辞的职责,也是医学教育不可忽视的重要一环。医疗市场化、教育模式及就业形式的转变,给当前的毕业生实习带教也带来新的课题。3、2 我们作为国家级中医药临床药理研究(肝病方向)基地,承担着国际级、省厅级及院级科研课题以及大量的新药开发、中医药保护品种的临床药理研究工作。科室鼓励大家总结经验撰写论文,申报科研课题,并给予一定的时间进行充电,完成科研课题,大大提高了教师的科研能力及意识。形成以科研为动力促进教学改革的不断深化,使教学质量不断提高。反过来教学相长也进一步提高了我们的科研水平。我们通过科研成果的获得,传授给实习医生们,进一步加强了实习医生对本门课程的学习热情和积极性,取得较好的教学效果。3、3 随着科学技术的进步,多媒体手段越来越成为临床教学的辅助工具,通过图形教学使实习医生牢记常见消化系统疾病的诊疗方法,效果远胜过传统教学方法。从2007年10月本研究启动至2009年12月,有109位实习医师、12位进修医师、16位研究生、100余位见习医师因此受益。3、4 2007年我科收治肝病患者89位、2008年收治患者168位、2009年收治患者134位,全部肝病患者均接受中医序贯外治疗法的治疗,取得了94%总有效率的较好疗效。最后,选用青年马克思的名言:“如果我们选择了最能为人类福利劳动的职业,那么,重担就不能把我们压倒,因为这是为大家而献身。那时我们所感到的就不是可怜的、有限的、自私的乐趣,我们的幸福将属于千百万人!” 2010年2月1日
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