颈淋巴结核诊疗 一、概述 颈淋巴结核系结核杆菌感染颈部淋巴结所致,多数为单独疾病,少数为全身结核感染的局部表现。近年来随着结核病发病率升高,颈淋巴结核又成为常见病。其治疗需中西医、内外科结合方能取得显效,因此多数患者并未获得适当的治疗,病程迁延,给广大患者造成长期痛苦 二、病因 颈淋巴结核中医称瘰疬,多由肝郁不舒、痰湿凝聚而成。从整体来看,气阴双亏,机体失荣,少气缺血,肾阴不足为发病之根本原因,而肝郁气滞系在此基础上出现。现代医学一般认为,结核杆菌多由口腔或扁桃体侵入,在侵入部位临床上多无结核病变可见。少数继发于肺或支气管结核病变。 三、临床表现 发病时主要表现为颈淋巴结肿大,常多个发现。可发现在颈部一侧或两侧,亦有部分病人发生于腋下、腹股沟甚至腹腔内淋巴结。一般位于颌下及胸锁乳突肌前,后缘或深面。初期,肿大的淋巴结相互分离,可移动,无疼痛。渐即发生淋巴结周围炎,淋巴结相互粘连。部分患者病情继续进展,淋巴结经干酪样变、液化而形成寒性脓肿,继而破溃,形成不易愈合的窦道或溃疡,排出混有豆渣样物的稀薄脓液。窦道口或溃疡面具有暗红色、潜行的皮肤边缘和松萎、苍白的肉芽组织。部分临床病例可以上几种情况同时并存。多数病人无明显全身症状。寒性脓肿及已破溃者易继发普通细菌感染形成急性炎症。 四、临床分型及诊断要点 依据局部表现分为四型。 1、 结节型:颈淋巴结肿大,可融合成团,未液化成浓。 2、 脓肿型:肿大淋巴结全部或部分液化成脓,形成寒性脓肿。 3、 破溃型:脓肿破溃形成窦道或溃疡。 4、 混合型:以上三型病灶中两型或三型同时存在者。 结节、脓肿、破溃为本病自然转归过程。因此有人主张不予分型,而应分为结节、脓肿、破溃三期。但我们在临床工作中常见到长期处与结节状态的病例,也能见到发病后快速成脓破溃者。因此,认为以分型诊疗较为合理。 结节型颈淋巴结核诊断相对复杂: 1、 需鉴别肿物是否为肿大淋巴结。物理检查加B超检查一般可鉴别清楚。 2、 肿大淋巴结是否为其他疾病:淋巴结炎、淋巴瘤、实体瘤颈淋巴结转移等。依据症状、体征及B超、CT等检查能提示是否为本病可能。但确诊仍以病理诊断为宜。可送穿刺活检或切除、切取活检。 对于已经成脓或破溃的患者,以临床征象即能诊断。行脓肿切开时或破溃处换药时仍以取部分坏死组织行病理检查为宜。对于合并普通细菌感染而致临床征象不典型者,尤需病理支持。 对于确诊的颈淋巴结核患者需行全身检查,除外其他部位是否存在转移灶。对于脓肿型、破溃型患者,颈部深层受累情况应予评估,B超、CT有一定提示作用。 五、治疗 (一) 全身治疗 1、 西医抗痨治疗:常用药为雷米封、利福平、乙胺丁醇、链霉素等。选用三联化疗方案为宜。要点是疗程须规范,尽量不要随意停药或间断用药。同时应用保肝药并检测肝功能。 2、 中医治疗:结节型需化痰软坚。脓肿型宜养阴清热、解毒软坚。破溃型需补益气血、托里生肌、使脓尽瘀去而新生。 (二) 局部治疗 1、 一般治疗: 对于脓肿型是否切开引流当存争论。有人选用穿刺抽脓局部注药治疗,效果并不好。 我们认为成脓后就可切开引流,为下一步手术治疗作准备:一是切开后压力降低,可以延缓深部窦道进展。二是保护表面皮肤,防止其进一步受侵。三是对于合并普通细菌感染者,可使感染得到控制。脓肿切开后及破溃型患者需予换药。换药时应尽量清理坏死组织并保持引流通畅。须注意换药一般并不能达成促进愈合的作用。 2、 中药外用药:对于结节型又成脓征象者,可外敷膏药促其成脓。局部红热伴疼痛者用金黄膏,无红热疼痛者外用冲和膏。脓肿切开及破溃者可予中药纱条置入创面内,达到化瘀生肌促进愈合的目的。临床报道多,但一般疗程似较长。常用药:生肌玉红膏、化腐生肌散、康复新、复方黄柏液等。外用膏药有时可以起到很好的作用,如有想了解,可以进一步咨询。 3、 手术治疗:颈淋巴结核清创术。适用于颈淋巴结核脓肿型和破溃型的治疗。经长期临床观察发现病灶局部存在以下特点: 1) 无论成脓是否充分,脓腔内都存在多量坏死组织及炎性肉芽组织。与脓腔壁结合, 不能自行脱落。 2)脓腔内存在多发窦道肌肌间隙深面窦道内充满炎性肉芽组织。 3)脓腔及窦道壁完整,质韧,与坏死组织及炎性肉芽组织界限清晰。 4)尚未见颈部大血管壁受侵的病例。 针对以上特点创制的颈淋巴结核清创术,可以达到彻底清除坏死组织及炎性肉芽组织,争取一期愈合的目的。 术前准备: 1)脓肿型较大者先行切开引流数日,脓肿小者亦可直接手术。 2)合并普通细菌感染者术前应用抗生素。 3)术前局部引流不充分者可先行扩创加强引流。 手术要点: 1)选用颈丛麻醉或静脉全麻 2)切除破溃口周或脓肿中心受侵严重皮肤(一般选用双弧形切口以利缝合)。
卜凡进 吕莉萍 査显奎 唐飞 叶伟【摘要】:目的:了解气管镜介导下球囊扩张对支气管结核导致的支气管狭窄甚至闭锁的疗效以及在实际应用中的注意事项。方法:回顾性分析40例支气管结核的临床特点和治疗经过及疗效。结果:支气管结核以年轻女性多见男:女为1:3 ,左侧多见,40例中左侧 28例。34例经过1-3次扩张得以改善;6例疗效欠佳。并发症有出血和管壁撕裂。结论:球囊扩张是治疗支气管结核的有效手段之一,应用适当可以明显的改善患者的生命质量;支气管结核活动期不是球囊扩张的绝对禁忌症;应用中要注意球囊的压力应适中,避免出血和管壁撕裂以及加重气管的软化;见效后要定期随访。【关键词】支气管结核球囊扩张
菌阴肺结核概念 菌阴肺结核是指至少3次痰涂片及1次痰培养阴性的活动性肺结核,是非传染性肺结核,虽不是传染源,若不经积极的治疗,其中一部分将转变为痰阳肺结核,发展为传染源,能够早期诊治是控制菌阴结核的关键。由于缺少肺结核诊断的金标准“痰菌阳性”,故菌阴肺结核的诊断一直困扰着临床医生,加之不少患者缺乏特征性的临床表现,容易造成误诊、漏诊。 菌阴肺结核的临床特征 菌阴肺结核常见于结核病发病的早期,也可见于病变较轻者,因此,菌阴肺结核患者的临床症状大多较轻,有些甚至没有症状,不少患者是通过体格检查才发现的。部分患者仅有疲倦乏力、纳差消瘦,午后低热、夜间盗汗并不多见。呼吸道症状如咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难也较为少见,少部分患者可有胸痛、胸闷。需要提醒的是,有些女同志可有月经不调,甚至闭经;小儿可有性格改变如易怒、烦躁等。还有一些患者易误认为患感冒而被忽略。 菌阴肺结核的X线检查常表现为肺部的云雾状、片状、斑点状阴影,好发于肺上叶尖后段和下叶背段,不易与肺部的其他感染性病变区分。有的表现为直径在3cm以内球形病灶,容易与肺部的肿瘤相混淆。 菌阴肺结核的诊断要点:(1)具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现;(2)抗结核治疗有效;(3)临床可排除其他非结核性肺部疾患;(4)(支气管肺泡灌洗液BACF)检出抗酸杆菌;(5)支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变;(6)结核菌皮肤试验(PPD 5u)强阳性;血清抗结核抗体阳性;(7)痰结核分支杆菌PCR加探针检测阳性;(8)肺外组织病理检查证实结核病变。存在肺部病变,诊断菌阴肺结核以1~5项为主要指标,6~8项为参考指标。具备1~6中3项或7~8条中任何1项可确诊。菌阴肺结核的治疗 菌阴肺结核的治疗亦必须遵守我国早期、联用、适量、规律、全程的化疗原则,达到合理化疗的目的。但在某些情况下,应根据临床表现,具体监测的数据,给予针对性个体化用药。结核病的易患人群:排菌肺结核患者的密切接触者;未接种卡介苗的儿童;边远地区来津就学、务工人员;结核菌素试验近期转阳,3岁以内幼儿阳性反应,15岁以下儿童强阳性反应;既往有肺结核,或肺外结核病未治疗或不规则治疗;反复感冒或迁延不愈;肺部感染性病变,抗感染治疗无效或疗效不佳;过度劳累,生活不规律,营养不良,精神创伤;与结核病相关的疾病:糖尿病,胃切除术后,应用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂,人类免疫缺陷病毒感染等。以上这些人是肺结核诊断关注的对象。 总之,菌阴肺结核的诊断是很困难的问题,重视菌阴肺结核,针对寻找减少菌阴肺结核误诊、过诊及漏诊对策,笔者提出建议:1、认识菌阴肺结核临床表现的不典型。2、掌握肺结核的影像学特点。3、综合分析菌阴肺结核的症状、体症、影像学及实验室检查结果的相关性。4、密切进行鉴别诊断,排除其他肺部疾病。5、诱导痰检查。6、支气管镜检查:涂片、吸取液、洗涤液、肺泡灌洗液、刷检、活检及术后痰检作细菌学及组织细胞学检查。7、分子生物学诊断:聚合酶链反应(PCR)8、病理学检查。9、诊断性试验治疗。
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