封东进 周琦 徐州医科大学附属儿童医院便秘是近年来儿童消化科门诊常见病之一,占门诊量 25%-30%,95%以上为功能性便秘,只有不足 5%的便秘由潜在的器质性疾病所导致。儿童功能性便秘(functional constipation,FC),又称习惯性便秘、单纯性便秘,指非全身疾病或肠道疾病所引起的原发性持续便秘,临床症状包括排便次数减少、粪便硬结、排便疼痛,可能伴有腹痛和大便失禁(通常是由粪便嵌塞导致的溢出性大便失禁)[1]。功能性便秘属于功能性胃肠病的一种,2016 年发布的罗马Ⅳ标准对其重新进行了定义,即功能性胃肠病又称为脑-肠互动异常,强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群变化及中枢神经系统协调功能异常有关。儿童功能性便秘的诊断、治疗具有特殊性,其发病类型具有明显年龄特征,需对患儿和家长同时进行治疗指导,还要评估疾病对成年之后的影响,这些均有别于成人功能性便秘的特征和规律。儿童时期为生长发育的关键时期,因此重视儿童功能性便秘的防治有双重意义,即治疗儿童功能性便秘的同时,可预防疾病体验和疾病行为对成年之后的影响。国外有研究显示:儿童 FC 的患病率在0.5%~35%,平均患病率为 9.5%,男孩、女孩的患病率分别为 8.6%-8.9% [2]。而国内报告,北方五城市符合 FC 罗马 II 诊断标准的 2-14 岁儿童的患病率为4.27%-5.02%,高发年龄段为 2-3 岁[3]。一项纳入 659 篇论著涉及 132600个研究对象的对功能性胃肠病的系统回顾发现,儿童 FC 发生率为 0.5%-86.9%[4-5],这远远超出儿童功能性发病率的普遍的认识。有资料显示,随着年龄的增长,患儿便秘症状能够逐渐缓解,但有 34%左右的患儿在成年后仍存在便秘症状[6]。尽管便秘不会危及患儿生命,但长期便秘,不仅会引起肛周感染、肛裂、大便失禁等并发症,还会影响患儿自尊心,引起抑郁、焦虑等负性情绪,严重降低生活质量,给家庭带来极大困扰[7-8]。目前儿童功能性便秘的发病机制尚未阐明,临床也存在多种学说解释,治疗上也并无统一标准,西医有心理干预、调整饮食结构和生活方式、通便剂、润滑剂和微生态调节剂药物治疗、生物反馈治疗及手术治疗等方法,虽然短期疗效较好,但是远期疗效欠佳,且常有副作用及不良反应等问题。 中医学认为便秘是儿科临床常见病证,既可以作为症状呈现,也可视为一个独立疾病。临床主要证候类型包括食积便秘、燥热便秘、气滞便秘、血虚便秘等。治疗上以润肠通便为主要原则,具体疗法包括攻积泄热、润燥软坚、下气破结、益气养血等[9]。有研究发现患儿发病大多与气阴两虚密不可分,儿童处于发育状态中,身体机能尚未完全成熟,脾肾亏虚,津液气血运化无力,导致津液输布不足,大肠传导失职,导致糟粕内停,发生便秘[10]。吴国琳等[11]指出中医整体观、阴阳学说、正邪理论与肠道微生态平衡相通,通过中医整体观、阴阳学说、正邪理论角度,对肠道微生态的失衡进行辨证论治,可以对功能性便秘起到良好的治疗效果。 槐杞黄颗粒主要成分为槐耳菌质、枸杞子、黄精,真菌类药物,有治疗气阴两虚的功效,槐耳菌质为药用真菌,味苦,性辛平,有扶正固本的功效,枸杞子为枸杞的成熟果实,具有补肝滋肾之功,黄精补气养阴,三药合用,有补肾健脾益气养阴之功。近年来国内有文献报道便秘的主要原因之一是免疫功能紊乱、微生态改变[12],而从中医症候论来讲,儿童功能性便秘多为气阴两虚的症型,槐杞黄颗粒具有治疗气阴两虚的的功效,且槐杞黄颗粒中含有槐耳菌质,该菌质可作为活性菌以调整肠道菌群,另槐耳的主要活性成分是槐耳多糖蛋白,是活性很高的生物反应调节剂,具有调节患儿 T 细胞免疫功能的疗效[13]。在多项涉及槐杞黄颗粒的研究中发现,其副作用为偶可见腹泻,有研究显示槐耳在治疗食管癌、胃癌、肝癌、肠癌等消化系统疾病中起到了明显疗效[14-16]。 有研究表明[17],患儿应用槐杞黄颗粒联合基础治疗方案来治疗儿童功能性便秘中发现,治疗组患儿大便性状评分、中医症候总分低于对照组,总有效率、患者健康相关生存质量评分明显高于对照组,肠道内双歧杆菌、乳酸杆菌水平升高,葡萄球菌、大肠杆菌水平降低。而目前本科开展槐杞黄颗粒治疗功能性便秘患儿已取得一定成效,与进行常规治疗的患儿相比,加用槐杞黄颗粒治疗的患儿粪便排出时间缩短,排便费力情况改善,排便次数增加,大便性状较前好转(干结大便向成型软便过渡),腹痛、腹胀等症状逐渐缓解甚至消失,食欲改善,盗汗缓解,免疫功能亦较治疗前增强(CD3+、CD4+、CD8+较较前升高)等,另,因患儿便秘症状缓解,依从性增加,患儿及其家长情绪得到安抚,学习、生活质量得到提高。 故,综上所述,槐杞黄颗粒联合其他药物治疗儿童功能性便秘有明显的疗效,可改善患儿便秘症状,增加食欲,调节肠道菌群,提高患儿免疫功能,从而改善患儿生活质量等,具有一定的临床应用价值。 [1] 方秀才,侯晓华,主译.罗马 IV 功能性胃肠病肠-脑互动异常[M].第 4 版. 北京:科学出版社,2016. [2] Koppen I J N, Vriesman M H, Saps M, et al. Prevalence of functional defecation disorders in children: asystematic review and Meta-analysis [J]. J Pediatr, 2018,198: 121-130. [3] 张树成.小儿功能性便秘的流行病学调查、功能分类及部分类型的病理生理基础研究[D].沈阳:中国医科大学,2008: 25-30. [4] Boronat AC, Ferreira-Maia AP, Matijasevich A, Wang YP. Epidemiology of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents: A systematic review. World J Gastroenterol 2017; 23: 3915-3927. [5] Rajindrajith S, Devanarayana NM, Adhikari C, Pannala W, Benninga MA. Constipation in children: an epidemiological study in Sri Lanka using Rome III criteria. Arch Dis Child 2012; 97: 43-45 [PMID: 20573735 DOI: 10.1136/adc.2009.173716] [6] Ludvigsson J F.,朱新菊. 8000 例儿童中便秘及其他胃肠道症状的流行 病学调查研究[J].世界核心医学期刊文摘:儿科学分册, 2006, 2(10): 16. [7] 黄 迪,李 敏, 高翔羽.儿童功能性胃肠病诊治进展[J].中华消化病与影 像杂志:电子版, 2017, 7(6): 261-269. [8] 张 莉, 陈 磊.小儿便秘临床治疗研究进展[J].深圳中西医结合杂志, 2015, 25(14): 191-192. [9] 马 融.全国中医药院校规划教材?中医儿科学[M].第十版.北京: 中国中 医药出版社,2016. [10] 蔡翊鸿,吴晔明.中西医治疗儿童便秘研究进展[J].现代中西医结合杂 志,2017,26(26): 2961-2964. [11] 吴国琳,余国友,卢雯雯 . 肠道微生态的中医本质探讨 [J]. 中华中 医药学刊,2015,33(11):2586-2588. [12] 黄裕,陈启仪,姜军,等.顽固性功能性便秘病人免疫功能的变化[J]. 肠外与肠内营养,2015,22(6):340-342. [13] 帅可鑫,付睿,韩斗星,李群,齐海峰,黄玉辉.IL-17、T 淋巴细胞亚群及 Ig 在过敏性紫癜复发患儿中的表达及意义[J]. [J].2017,52(12):1396-1406 [14] 刘雨东. 槐杞黄颗粒联合甘露聚糖肽胶囊治疗儿童反复呼吸道感染的 临床研究[J]. 现代药物与临床,2019,34(12):3603-3607. [15] 唐求, 詹喜炎, 柳己海,等. 槐耳颗粒治疗老年晚期胃癌47例疗效观察 [J]. 中国肿瘤, 2006, 015(002):137-138. [16] 武青,袁斌,徐建亚,周立华,孔飞,张奕星.槐杞黄颗粒对 敏性紫癜肾 炎大鼠蛋白尿及肾 组织 TGF-β1 表达的影响.中成药.2014,36(10):2018-2022. [17] 贺媛媛,贺陈龙,李雅然,etal.槐杞黄颗粒联合聚乙二醇4000散治疗儿童便秘疗效及对患儿肠道菌群,免疫功能的影响[J].中文科技资料目录-中草药,2020,043(004):729-733.
Duchenne 肌营养不良又称假肥大型肌营养不良、杜氏肌营养不良,为X连锁隐性遗传的疾病。年发病率约为每3500个活产男婴中有1个。致病基因DMD位于Xp21,男性发病,女性为致病基因携带者。DMD患儿一般3~5岁出现肌无力症状,病情进行性加重,大约12岁左右失去独立行走能力,20岁左右由于肌无力、呼吸衰竭而死亡。Becker肌营养不良也是由DMD基因缺陷所导致的,临床症状出现较Duchenne 肌营养不良晚,进展相对慢,18岁后都还能独立行走,多可存活至成年40~50岁甚至更长寿命。[1] 疾病分类 根据临床表现和基因缺陷的不同,临床分为先天性肌营养不良、Duchenne 肌营养不良(DMD)、Becker肌营养不良(BMD)、肢带型肌营养不良等类型。其中,Duchenne 肌营养不良和Becker肌营养不良是最常见的临床类型,二者均是由DMD基因缺陷所导致的,下面重点介绍DMD基因缺陷所导致的肌营养不良。[1] 病理生理 DMD基因所编码的蛋白称为抗肌萎缩蛋白(Dystrophin,Dys),分布于骨骼肌和心肌的细胞膜上,起支架作用,保护肌细胞膜在肌肉收缩时不受损伤。由于DMD基因缺陷,导致肌细胞膜上的抗肌萎缩蛋白功能异常,肌细胞受损伤,出现进行性坏死、萎缩等,临床出现肌无力的症状与体征。某些DMD基因缺陷导致Dystrophin完全缺失,临床表现为Duchenne肌营养不良,某些DMD基因缺陷导致Dystrophin功能部分缺陷,临床表现为Becker肌营养不良。 肌营养不良的病理改变为肌纤维大小不一,脂肪结缔组织增生,可见肌纤维坏死和再生。Dystrophin免疫组织化学染色可见抗肌萎缩蛋白表达缺失,具有诊断意义。[2] 临床表现 Duchenne 肌营养不良患儿多于3~5岁逐渐出现症状,婴幼儿期多无症状,也有部分细心的家长可能发现患儿其实从小运动发育就较同龄儿童稍有落后,比如,正常儿童生后1岁独立行走,患儿可能1岁半~2岁开始独立行走,或者一直行走不稳,往往被误认为缺钙或体质弱等原因而被忽视。随患儿年龄长大,症状逐渐明显,常在入托后发现患儿运动能力较同龄儿差,动作不协调、笨拙,奔跑跟不上同龄儿童。患儿逐渐出现步态异常,行走摇摆,俗称鸭步,上楼困难,蹲下起来困难。从平卧位起来时,患儿往往先翻身呈俯卧位,先抬头,以双手扶膝盖、大腿,缓慢直起躯干,站立,也就是所谓的Gower征阳性。患儿体检除肌力和肌张力减低外,常可见腓肠肌肥大。肥大的腓肠肌触之质地较硬,缺乏肌肉的弹性,是由于其内充填了大量增生的脂肪结缔组织,故称为假性肥大。随病情进展,肌无力症状越来越重,大约12岁左右患儿失去独立行走能力。之后,由于长期卧床,容易并发褥疮、坠积性肺炎等。由于呼吸肌无力、或合并心脏受累等原因,在20岁左右可由于呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。 Becker型肌营养不良较Duchenne 肌营养不良临床症状轻,肌无力症状出现晚且进展缓慢,多数于18岁后仍保持独立行走的能力,寿命不受影响或轻度受影响,[3] 并发症 心肌受累是Duchenne 肌营养不良患者最常见的并发症,患儿心脏收缩功能较同龄儿低下,部分患儿可见心率增快、心律失常。大约1/3的Duchenne 肌营养不良患儿可能会存在不同程度的智力低下。但头颅MRI检查多无显著异常,不像某些类型先天性肌营养不良患者,常存在脑发育畸形或脑白质营养不良改变。 诊断鉴别 辅助检查 ①肌酸磷酸激酶(CK):显著升高,数十倍至数百倍于正常值。在疾病早期甚至无症状期即可出现显著升高。 ②肌电图:提示为肌源性损害。 ③肌肉活检:提示肌营养不良样改变,肌纤维大小不一,脂肪结缔组织增生,可见肌纤维坏死和再生,肌活检标本中可见散在嗜酸性肥大肌纤维,缺乏炎症细胞浸润。Dystrophin免疫组织化学染色呈阴性反应。 ④DMD基因检查:DMD基因是人类比较庞大的基因之一,包括79个外显子。基因突变的类型包括缺失、重复和点突变等。大约65%的Duchenne 肌营养不良和大约85%的Becker型肌营养不良是由DMD基因一个或多个外显子缺失所导致的;6~10%的Duchenne和Becker肌营养不良是由DMD基因一个或多个外显子重复所导致的。经典的多重PCR技术可以检测大约98%的基因缺失。MLPA(multiplex ligation-dependent probe amplification)是目前最常用的方法,可以用于全部外显子缺失和重复的检查。 ⑤超声心动和心电图:诊断DMD的患儿应定期进行心脏方面的检查,包括超声心动和心电图,以评估心脏功能。 鉴别诊断 1.脊肌萎缩症少年型:由于具有类似的临床症状和体征:肌无力、肌肉萎缩,腱反射消失和病理征阴性,因此,DMD肌营养不良临床需要与脊肌萎缩症的少年型进行鉴别。后者肌酸磷酸激酶水平正常,肌电图表现为失神经性改变,一般不难鉴别。 2.肌炎:在DMD时,肌酸磷酸激酶显著升高是重要检查项目之一。在某些肌炎如皮肌炎时肌酸磷酸激酶也显著升高,故临床需要与之进行鉴别。首先临床表现不同,肌炎为获得性疾病,起病比较急,在发病之前患儿多数运动发育正常。其次病理改变不同,肌炎时肌肉活检标本可见肌纤维坏死与再生,炎症细胞浸润,而肌营养不良时多无炎症细胞浸润,突出的病理改变是肌纤维直径变异增大和脂肪结缔组织增生。[2] 疾病治疗 肌营养不良多数预后不良,最终可以导致患儿的伤残和死亡。目前,尚无根治方法,主要是对症和支持治疗。适当的康复训练,适时应用康复支具支撑患儿的肢体,尽可能保持和延长患儿独立行走的能力。小剂量皮质类固醇激素可以降低肌酸磷酸肌酶水平,但不能阻止疾病的进展。基因替代治疗和小分子治疗方法如antisense oligonucleotide-induced exon skipping仍在实验阶段,有望在将来改善疾病的预后。 饮食及注意事项 饮食均衡,营养丰富即可。适当体育锻炼,增强提抗力。对于呼吸肌受累的患儿,应尽量避免呼吸道感染,发生呼吸道感染时,要加强呼吸道管理。 疾病预防 由于该病不可根治,产前诊断预防此类患儿的出生是最重要的预防方法。目前在国内某些具有产前诊断资质的医院已开展此项检查。 专家观点 ①关于DMD的诊断程序 关于疑诊DMD患儿的诊断辅助方法,是同时进行所有的检查包括肌酶、肌电图、肌活检和基因检查呢还是有选择性地进行某些检查?毕竟,肌电图检查对孩子还是有一定痛苦的,肌活检更是创伤性的检查。 如果临床高度怀疑DMD,如学龄前男孩发病、体检腓肠肌显著肥大,肌酸磷酸激酶显著升高,建议可以不做肌电图检查,直接进行DMD基因片段缺失或重复的筛查,如果发现基因突变,则诊断明确,不必进行肌肉活检,如果基因检查结果阴性,再进行肌肉活检dystrophin免疫组织化学染色辅助诊断。 ②DMD基因检查阴性就可以排除Duchenne 肌营养不良吗? 答案是否定的。DMD基因庞大,有79个外显子,目前国内很多检测中心应用的检测方法不一,检测的外显子部位和数量也不一样,有些单位仅检测某些热点突变。即使应用MLPA技术检测了79个外显子,也只能检测到基因大片段的缺失或重复,不能检测到细微的点突变,所以,基因检测的阳性率不是100%,检查结果阴性也不能排除Duchenne 肌营养不良的可能性。
反复呼吸道感染(RRTI)是儿科临床常见病,发病率达20%左右。是指1a内上呼吸道感染或下呼吸道感染次数频繁,超过了一定范围的呼吸道感染,简称复感儿。 别称 反复呼吸道感染 英文名称 RRTI 多发群体 2岁内小儿发病率最高 常见病因 先天性因素或机体免疫功能低下或微量元素和维生素缺乏 概述 反复呼吸道感染(RRTI)是小儿常见病,发病率达20%左右,以2~6 岁最常见。患有RRTI 的小儿简称复感儿,在1 年内有7~10 次以上的上下呼吸道感染。多为先天性因素或机体免疫功能低下或微量元素和维生素缺乏,或喂养方式不当,以及遗传、护理、居住环境等多种因素综合作用的结果,若治疗不当会导致哮喘、心肌炎、肾炎等病,严重影响小儿生长发育与身体健康,为儿科领域内重要研究课题之一。 起因 反复呼吸道感染以2岁内小儿发病率最高,以后随年龄增长而下降。据有关方面统计,呼吸道易感儿每年呼吸道感染发病次数平均为健康儿的4.5倍。对反复呼吸道感染的诊断尚无统一标准。反复呼吸道感染易感者除较健康小儿多罹患几倍的呼吸道疾病外,多有食欲不振、盗汗、体重不增、面色萎黄等表现。 反复呼吸道感染形成的因素较为复杂。幼儿免疫功能比较低下,易患呼吸道疾病,母乳喂养则较人工喂养免疫力强。此外,长期偏食、挑食,以及耐寒力差的小儿易患呼吸道感染。大气污染对易感呼吸道病也有影响。有报道易感儿血中IgG及IgA等抗体均有下降,但也有认为变化不大。唾液中SIgA水平低下及细胞免疫低下,各地观察基本一致。易感儿的非特异性免疫功能也有降低,如巨噬细胞吞噬功能下降。 由于反复呼吸道感染诊断标准尚未统一,各地有不同的诊断标准,但一般认为每月患感冒或气管炎1-3次以上或1年内患肺炎2~3次以上可定为反复呼吸道感染。 现代医学对小儿反复呼吸道感染的防治手段尚不多,远期疗效有待观察,如左旋咪唑、酮替芬等长期服用对减少反复感染有一定作用,应用丙种球蛋白对免疫球蛋白低下所致的反复呼吸道感染有一定作用。国内尚用核酪、卡慢舒口服及气管炎疫苗、胎盘酯多糖注射,对防治本病有效。 反复呼吸道感染属于中医“虚证”范畴。由于小儿禀赋不足,肺脾两虚,肺气虚弱则表卫不固,脾胃虚弱则化源不足,五脏皆虚,故易受外邪侵袭。 诊断标准 年龄(岁) 上感(次/年) 下感(次/年) 0~2 7 3 3~5 6 2 6~12 5 2 注意:1.上感两次之间间隔7天以上。 2.上感次数不够,可加下感,反之不可。 3.须观察一年。 治疗方法 近几年,孩子发生反复呼吸道感染的机会有增加的趋势,为此家长消耗了不少时间、精力和财力,孩子健康受到明显的影响,使不少父母家长困扰不已。 孩子为什么会发生反复呼吸道感染呢?原因可以分内因与外因两方面: 一、 内因:我们曾经提到病毒是呼吸道感染的常见病原。病毒可恶之处是它们感染 了之后会引起呼吸道上皮的剥脱或坏死,失去完整的粘膜覆盖,使其下组织暴露,为第二次第三次……感染制造机会。其次病毒感染之后,往往影响到免疫系统,引起免疫系统功能的暂时性(大多数)或永久性(极少数)的抑制。到底“暂时”要多长时间虽然还难以确定,但如果在这段“暂时性”免疫力不足的时间内,不注意保护孩子,就很容易使孩子再发生呼吸道感染。而每感染一次,免疫力受到抑制一次,其恢复正常的时间就会拉长,下次感染的机会更容易。 不少家长往往忽略这很重要的一点,在孩子呼吸道感染刚刚好转不几天,便急于送到集体机构去。这样做不但可以把病传给别的孩子反过来,刚好转而未康复的孩子有可能受到别的孩子传过来的感染。 二、外因是多方面的,有一点特别提请家长及基层医师们注意,当孩子患急性呼吸道感染时,不要为了急于为孩子退热或减轻咳嗽而轻易使用激素药物,不要为了减少孩子的鼻涕而较长时间地使用扑尔敏、苯海拉明等对免疫系统有抑制作用的药物。 呼吸道感染是小儿常见的疾病,起病多焦急,可有发热、流涕、鼻塞、喷嚏伴轻咳等症。有的可有呕吐、腹泻等。不同的年龄表现的症状已有所不同。反复呼吸道感染时家长觉得很棘手和担忧,有些家长往往寄希望于药物、丙种球蛋白等来预防反复呼吸道感染,但是收效甚微。 反复呼吸道感染与小儿身体的防御能力、营养状态、环境因素有着密切的联系,且与小儿呼吸道解剖特点有关。 预防措施首先必须从增加小儿的身体抵抗力和防止病原体的侵入着手,具体如下: (1) 增强体质,可以通过适当的户外活动,多晒太阳,加强体格锻炼。 (2) 室内保持新鲜空气,经常通风。 (3) 流感流行季节,不要带孩子到公共场所去,不要让孩子多接触已感染的儿童和成人。 (4) 天气变化季节,加强护理,孩子穿着衣服冷暖要适宜。 (5) 加强营养。 (6) 确实体弱的儿童可适当时要药物来增强机体免疫力。
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