张雄、郑炜贞、欧昌坤、刘晓燕、谢军(四川省广元市中医院四川广元 628017)摘要:目的:观察盘内射频热凝、盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法:对56例符合标准的患者进行射频热凝、臭氧消融术治疗,按量表观察患者治疗前后的症状、体征积分情况。结果:入院前后积分比较具有显著差异(P<0.05)。总结:射频热凝、臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症疗效佳,其中确定好治疗方案及位置、方向为治疗成功的关键。关键词:腰椎间盘突出症射频臭氧腰椎间盘突出症是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要临床表现的一种综症,是临床常见病,多发病之一,属国际公布的60多种疑难疾病之一。该病目前的治疗手段较多,但各治疗手段侧重点不同,综合疗效往往不理想。我们应用盘内射频热凝、盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症为主治疗本病,取得了满意的效果,现将本院2011年7月至2012年2月经射频热凝术治疗腰椎间盘突出症患者86例,符合纳入标准的56例病历回顾分析总结如下。1.一般资料与方法:1.1一般资料 所有病历均为我科住院病人(资料由院信息科提供),符合纳入标准有效病历56例患者,其中男37例,女19例,年龄18~70岁,平均47岁。单节段突出25例,其中L4/5突出14例,L5/S1突出11例;双节段突出28例,其中L3/4、L4/5突出1例,L4/5、L5/S1突出27例;三节段及以上突3例。1.2纳入标准西医诊断:(参照1980年日本 McCulloch诊断标准)①腿痛比腰痛明显,疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区;②相关神经分布皮区感觉异常;③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%;或健侧直腿抬高试验阳性;④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项;⑤与临床表现相符的影像学特征(MRI、CT显示椎间盘突出)。附加条件:经CT或MRI等影像学检查确诊为包容性或单纯性椎间盘突出,且无严重骨性椎管狭窄、较大脱出型及游离型,无大部分钙化视为相对禁忌症者;有严重的椎间盘脱出并髓核游离者,纤维环或后纵韧带钙化、椎管骨性狭窄者,腰椎退行性病变严重,如椎间隙严重狭窄2/3、严重的骨赘增生、严重的黄韧带肥厚或骨化、椎体节段性失稳者,有出血倾向、糖尿病、局部皮肤破损(感染)者、脏器功能衰竭者,合并有马尾神经损害、肌力严重减退、足下垂者,显著不正常的社会、心理因素者均为绝对禁忌症。并排除其他相关疾病。我们必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1、侧别一致。2、水平一致。CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3、程度一致。1·3器械 山东淄博2008Ⅲ类臭氧发生仪、北琪射频(R -2000B)温控射频热凝器及配套穿刺针以及C臂机和常规骨科微创介入手术包。1.4方法 术前仔细阅读CT或MRI片及腰椎正侧位片,结合临床症状及体征,经三人以上评估,讨论确定治疗的靶点及穿刺入路方案,并签署知情同意书。患者取腹下垫枕俯卧位,C臂机定位穿刺点并估计进针方向及深度。常规消毒铺巾, 1%利多卡因局麻。用射频穿刺针取与脊椎矢状面呈40°~55°进入椎间盘,显示阻抗100~200欧姆之间,行感觉刺激(50 Hz,2·0 mv,)、运动刺激(2Hz,2·0 mv),刺激实验正常下开始射频椎间盘热凝治疗,依次调至50℃、60℃、70℃、80℃、90℃,每次持续60秒,直至患侧该脊神经支配的原患病区域有温热感后,在90℃维持3min,必要时95℃再维持1min。原患病区有温热感表示椎间盘组织加温后热传导至神经根,表示针尖位置准确。加热过程中密切监测患者,一旦有痛、麻感觉提示热凝温度过高或针尖过于靠近神经,有可能引起神经损伤,应立即停止或拔除电偶电极,必须待异感完全消失后才能启动再次加温程序。治疗完成后将穿刺针退至椎间盘外,注入5-10ml 60μg/ml臭氧。术后退针消毒压迫止血,用创可贴粘贴穿刺点。术前常规行血常规、凝血功能、风湿组合及心电图检查,臭氧、射频术后予以绝对卧床休息6小时,相对卧床3天及抗炎、神经根脱水等对症支持治疗,嘱患者佩带腰围,避免腰部负重,并结合桥式锻炼及飞燕式锻炼。2.结果:所有病例手术顺利,均未发生椎间盘感染及脊髓、神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症,手术成功率为100%,入院前后积分比较具有显著差异(P<0.05),未出现严重并发症及死亡。2·1 疗效标准 采用改良的1984年《日本整形外科学会腰椎疾患治疗成绩评分表》,分别于入院时及出院时对患者进行积分评价后使用SPSS11.5统计软件对数据进行分析,见下表:(表1)治疗前后总积分比较((x士S)项目治疗前治疗后总积分7.52士2.5625.1士3.12注:治疗前后总积分具有显著性差异(P<0.05)。(表2)治疗前后VAS评分比较((x士S)项目治疗前治疗后VAS评分7.86士2.121.38 士1.43注:治疗前后VAS评分具有显著性差异(P<0.05)。讨论:腰椎间盘突出症最主要的症状是腰痛、腿痛、麻木,传统认为突出的椎间盘组织压迫神经根而出现根性症状是其主要机制,但近年来[1],更多学者和临床工作者认为退变、损伤致无菌炎症,炎症刺激激惹了窦椎N、坐骨N,反射性引起脊柱内力失衡是其主要的病理机制,而不完全是直接压迫所致。其主要理由[2]有三,一是突出物大小和临床症状并不成正相关,且椎管对突出髓核组织的突间占位具有相当容纳能力;二是推拿、牵引、中药、针刀治疗很多椎间盘突出症,临床症状完全消失而CT突出物依旧,且正常人椎间盘突出CT提示达30.1%,尸检达20.7%;三是髓核仅氢离子高出血浆八倍,突出的髓核致炎物质高出血浆几十倍,使周围组织处于致敏或高敏状态或发生自身免疫反应,加重无菌炎症及脊柱内力失衡。多方面专家认为:腰椎间盘突出所致的根性痛主要是由炎症引起,这种非特异性炎症来自两个方面[3]:一是退变的髓核内含乳酸、氢离子,前列腺素E和磷酸酶等物质,这些物质具有强烈的刺激与致痛作用。二是神经受到压迫和刺激后,其本身产生炎性反应,释放组织胺、缓激肽等炎性介质,亦同样具有刺激与致痛作用。现已证明[4],突出的椎间盘组织对神经根的机械、化学及自身免疫刺激,是其症状产生的最根本的病理机制。神经根由于受到刺激所引起的无菌性炎症是产生症状的直接原因。射频热凝术治疗是[5]直接把突出部分的髓核变性、凝固、收缩、减小体积,解除压迫,从而达到解除疼痛。很少伤及正常的髓核组织,同时可修复纤维环的破裂,灭活了盘内新生的神经末梢,直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放,温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应亦可起到良好治疗作用。而目前[2]对臭氧治疗腰椎间盘突出症的机制尚不十分明确,根据动物及临床试验推测有以下几方面作用:①氧化蛋白多糖,此为臭氧治疗腰椎间盘突出症主要机制。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成,臭氧可起到氧化髓核蛋白多糖,破坏髓核细胞,抑制炎症反应中免疫因子释放,扩张血管,改善静脉回流,破坏细菌胞膜及核酸等成分作用;②降低髓核渗透压,使椎间盘水分丢失,发生变性、萎缩,降低椎间盘的压力,消除或减轻对神经根的刺激,而起到镇痛的作用;③臭氧的强氧化性可避免椎间盘感染,起到抗炎作用。然而,臭氧[1]的氧化能力很强,其氧化还原电位仅次于氟,易分解,常温下半衰期为20 min。动物实验[6]还显示臭氧注射后1周,狗髓核组织出现明显水肿,在1个月后才出现萎缩。俞志坚等[6]也发现治疗后2周左右,少部分患者出现“症状反跳”现象。考虑可能为臭氧盘内注射,氧化髓核内蛋白多糖的同时损伤髓核细胞,引起细胞水肿,椎间盘内的净压力增加。少部分患者本身椎间盘突出较大或存在椎管狭窄,在盘内的净压力增加时反而会加重对神经根的刺激,导致临床症状和体征的反复和加重。介于以上认识,结合多年来的临床经验,我院疼痛科采用椎间盘射频热凝,并配合盘外臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症,即避免了臭氧盘内注射所导致的“反跳现象”,同时将臭氧注入椎间盘外,直接作用于椎间盘的表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢,减轻神经水肿及粘连,从而达到镇痛目的,弥补射频消融术在抗炎镇痛作用上的不足。4.体会:4.1 在出院病人1、3月随访中,56例有两例较差,其突出物均在1.2CM以上,其中一例再行治疗,现可基本正常劳动。大部分病人影像学跟踪缺如。4.2确保影像学表现与临床症状、体征相一致,以准确确定进针入路、位置是治疗成功的关键。即a.侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;b. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域体征反映的病变神经是一致的;c. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。该56例患者中,有1例患者经CT诊断为腰4/5椎间盘突出症,经针刀、神经阻滞等方法集中处理腰4/5椎间盘无效,仔细回顾病史,该患者以右侧臀部及整个右下肢后侧疼痛为主,查体:右臀中上皮神经出口处压痛,双侧直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,股神经牵拉试验阴性,“4”字试验阴性,右侧膝反射、踝反射减弱,右下肢膝以下痛觉过敏,右足趾力略减弱。与腰4/5椎间盘神经区域不完全符合,经MRI检查发现腰1/2、2/3、3/4、4/5椎间盘突出,以腰1/2、2/3为重;结合患者症状及体征,予右腰2/3椎间盘射频消融术并右腰4/5侧隐窝阻滞及臭氧消融术治疗后患者症状明显缓解出院。可见,准确确定治疗方案及进针位置及方向是十分重要的。参考文献:[1] 付全森,王栋. 臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效的探讨. 生物骨科材料与临床研究, 2011,8 (1) : 54~55[2] 张雄. 针刀序贯三治疗腰椎间盘突出症的临床研究. 针灸临杂志, 2007, 23(6) : 22~23[3] 周子奎,陈保菊,汪贵生等. 腰椎间盘突出症介入微创治疗的应用研究. 中国当代医药, 2010,32 (17) : 23~25[4]赵年,李春华.椎间盘内联合神经根周围注射臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].放射学实践,2009,20(6):34.[5]胡东,武士勇,王维兴等. 射频消融术微创治疗腰椎间盘突出症. 颈腰痛杂志, 2010,2(31) : 149~150[6]俞志坚,何晓峰,陈勇,等.经皮腰椎间盘内臭氧注射的动物实验研究[J].中华放射学杂志,2002,36(4):366.作者简介: 张雄,男,主任醫師,主要從事中醫針灸、針刀治疗疼痛類病的临床研究。
腰椎间盘突出症诊疗规范【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。【病因】一. 传统医学:中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因是: l.外伤;2.劳损;3.肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4.风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》:“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”二. 现代医学:1. 内因:①. 椎间盘先天发育异常。②. 椎间盘退变、髓核含水量减少,弹性和抗负荷能力减退。2. 外因:①. 一次较重的外伤。②. 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③.寒冷刺激。【病理变化】l. 突出前期:髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。2. 突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗和极度敏感。3. 突出晚期:①.突出物纤维化、钙化。②.椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。③.神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。④.黄韧带肥厚为继发病变。⑤.椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。⑥.继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类:1. 旁侧型突出 突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。①.根肩型:突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后内侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。②.根腑型:突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。③.根前型:突出物位于神经根的前方,将神经根向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型:位于正中央,压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。②.偏中央型:偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。【临床表现】一. 症状与体征1. 腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2. 跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4. 棘突间旁侧压痛与放射痛。5. 神经功能损害。①.运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②.感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③.反射减弱或消失。二. 常用检查方法及体征1. 直腿抬高试验(lasegue 征)2. 直腿抬高加强试验3. 屈颈试验三. 辅助检查1. X线检查:腰椎正侧位片2. CT3. MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢2. 常发生于青壮年;3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4. 脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6. X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄【鉴别诊断】1. 腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2. 强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3. 腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4. 椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5. 骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6. 骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7. 梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8. 腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2. 寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3. 湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一. 保守治疗1. 适应症:①. 初次发作,或病程短者。②. 病程较长,但症状体征较轻者。③. 经影像学检查突出物较小。④. 不能施行或不同意手术者。2、方法:①. 卧硬板床休息②. 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③. 神经阻滞治疗 ④. 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。⑤. 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥. 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二. 手术治疗1. 至少三个月的严格非手术治疗无效者。2. 有不完全性截瘫症状者。3. 合并脊柱严重滑脱者。4. 其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1. 观察生命基本体征特别是下肢感觉;2. 注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3. 卧床休息3—5天,下床需佩戴腰围;4. 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【疗效评定】、1. 治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2. 好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3. 未愈:症状无改善。【概述】是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经,而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。以L4-5、L5-S1间隙,发病率最高。属中医之腰痛、痹证范畴。【病因】一. 传统医学:中医学认为:气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系,引发本病的原因是: l.外伤;2.劳损;3.肾气不足、精气衰微、筋脉失养;4.风、寒、湿、热之邪流注经络,使经络困阻,气滞血瘀,不通则痛。《灵枢·百病始生》:“是故虚邪之中人也……留而不去则传舍于输,在输之时,六经不通,四肢则肢节痛腰脊乃强。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》:“肾气不足,受风邪之所为也,劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”二. 现代医学:1. 内因:①. 椎间盘先天发育异常。②. 椎间盘退变、髓核含水量减少,弹性和抗负荷能力减退。2. 外因:①. 一次较重的外伤。②. 反复多次轻度外伤以及劳累等积累性损伤。③.寒冷刺激。【病理变化】l. 突出前期:髓核瘢痕样结缔组织,变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙,病人可有腰部不适或疼痛,无放射性下肢痛。2. 突出期:神经根发生急性创伤性炎症反应,充血、水肿、变粗和极度敏感。3. 突出晚期:①.突出物纤维化、钙化。②.椎间盘整个变性,纤维环皱缩,椎体上下面骨质硬化,边缘骨质增生,形成骨赘。③.神经根发生粘连、变性、萎缩,其支配区运动、感觉丧失。④.黄韧带肥厚为继发病变。⑤.椎间关节退变与增生,因间盘突出后,椎间隙变窄,椎间关节代偿性负荷增加。⑥.继发性椎管狭窄。【分类】根据突出的方向和部位分类:1. 旁侧型突出 突出物位于间盘的后外侧,压迫神经根,引起放射性腿痛。①.根肩型:突出物位于神经根的外前方(肩部),将神经根向后内侧挤压,脊柱多向健侧弯,向患侧突。②.根腑型:突出物位于神经根的内前方(腋部),将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯,向健侧突。③.根前型:突出物位于神经根的前方,将神经根向后侧挤压,脊柱生理前突消失,前后活动均受限,多无侧弯畸形。2. 中央型突出 ①.正中央型:位于正中央,压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍,鞍区感觉障碍。②.偏中央型:偏于一侧,主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压,但一侧较轻,一侧较重。【临床表现】一. 症状与体征1. 腰痛与放射性腿痛 特点:①.根性放射痛。②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系。2. 跛行 患肢不能正常迈步及负重,常需扶拐行走。3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4. 棘突间旁侧压痛与放射痛。5. 神经功能损害。①.运动:受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②.感觉:受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。③.反射减弱或消失。二. 常用检查方法及体征1. 直腿抬高试验(lasegue 征)2. 直腿抬高加强试验3. 屈颈试验三. 辅助检查1. X线检查:腰椎正侧位片2. CT3. MRI【诊断】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢2. 常发生于青壮年;3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;4. 脊柱侧弯,腰生理孤度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰部活动受5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;6. X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理曲度变直,病变椎间隙可变窄,相邻边缘有骨赘增生,CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度。现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析,确保三者一致。1. 侧别一致:绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的;2. 水平一致:CT示椎间盘突出的水平(间隙),受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的;3. 程度一致:一般影像显示突出越大,临床表现体征越重,但不绝对,还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响。广元市中医院老年病科张雄【鉴别诊断】1. 腰椎结核:下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根,出现类似腰椎间盘突出症状,患者有乏力、低热等结核中毒症状,血沉加快,椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。2. 强直性脊柱炎:表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限,X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象,脊柱周围韧带钙化,椎体呈竹节样改变,HLA-B27阳性。3. 腰椎管内肿瘤:可有神经根、马尾综合征症状体征,少数出现单侧下肢症状,易与腰椎间盘突出症混淆,MRI检查可确诊。4. 椎体肿瘤:腰椎是转移瘤好发部位,中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意。与腰椎间盘突出症不同,原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏,椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚,MRI可见低信号。5. 骨质疏松症:可引起腰痛,发生病理性骨折者疼痛明显,其疼痛范围广泛,可涉及整个腰背部及双腿,严重者卧床不起。压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊。6. 骶髂关节综合征:无明显放射痛,无肌力、感觉及反射改变,压痛点在骶髂关节,不在棘突旁。7. 梨状肌综合征:臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。8. 腰椎管狭窄:间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【中医证候分类】参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行:1. 血瘀证:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。2. 寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。3. 湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。4. 肝肾亏虚证:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。【治疗】一. 保守治疗1. 适应症:①. 初次发作,或病程短者。②. 病程较长,但症状体征较轻者。③. 经影像学检查突出物较小。④. 不能施行或不同意手术者。2、方法:①. 卧硬板床休息②. 针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解,每周1次,一般不超过3次。③. 神经阻滞治疗 ④. 在辩证使用通络腰腿痛胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、营养神经等对症治疗。⑤. 辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗,以求进一步松解粘连。⑥. 急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼。二. 手术治疗1. 至少三个月的严格非手术治疗无效者。2. 有不完全性截瘫症状者。3. 合并脊柱严重滑脱者。4. 其他原因不能进行非手术治疗者,但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【护理注意事项】1. 观察生命基本体征特别是下肢感觉;2. 注意刀口周围渗血、水肿、防感染;3. 卧床休息3—5天,下床需佩戴腰围;4. 后期加强腰脊肌锻炼预防复发。【疗效评定】、1. 治愈:原有症状消失,肌力、感觉正常,能参加正常劳动和工作。2. 好转:原有症状减轻,肢体功能改善。3. 未愈:症状无改善。
维护健康从关心脊柱开始—整脊疗法絮语整脊疗法源于美国上世纪帕雨曼,用整脊恢复了听力,历经两代人的研究,现在已形成了基础理论,强调脊柱的错乱引起脊髓损害,脊神经及植物神经功能紊乱产生内脏病变,远比神经压迫紊乱更为具体。中医学可以追溯到《灵枢》“内合于五脏六腑,外合于筋骨肤;厥头痛,项先痛,腰脊为应”。治疗的目标是消除疼痛,降低僵硬,消除肌肉痉挛,治疗椎板间病变,矫正脊柱错位,减低神经系统的紧张,使内脏器官产生协调、和谐,降低血压,恢复各器官的营养,使相应的器官恢复营养,使身体恢复平衡状态,此乃阴平阳秘精神乃治。目前公认280余种疾病于此有关,其中有70余种的内科顽疾。如鲜为大众知晓仅颈椎病所致顽疾:1 顽固性心律失常或“心绞痛”,有的病人反复发作心律失常或类似心绞痛症状,但经常规检查,无特征性证据;经常规治疗病人无好转,且颈部活动有关,这可能是由于骨刺刺激神经(交感、副交感)或迷走神经所致。2 顽固性支气管哮喘,但经常规检查,无特征性证据;经常规治疗病人无好转,调整颈椎胸椎的序列,支气管哮喘奇迹般的痊愈了。这与颈胸的交感神经的失调有关。3 顽固性高血压,顽固性头痛,这可能够是由于骨刺刺激神经(交感、副交感)有关,头痛特别是高位子颈椎序列失常有关。4 颈性眩晕多误诊脑动脉硬化或小脑疾患,患者往往在行走中易于扭头或不慎摔倒,易被诊断为脑动脉硬化或小脑疾患,这主要是由于增生的骨刺刺激椎动脉引起。5 食道癌,患者感觉咽部发痒,有异物阻塞,吞咽困难,时轻时重,首先怀疑食道癌,专家建议应该先做食镜,胃镜检查。6 渐变下肢瘫痪或排便障碍,排便困难症状更严重,患者往往忽略了颈椎的问题,其主要是由于增生的骨刺刺激压迫脊髓侧束所致。7 突发视力障碍,视力模糊主要是由于颈椎病造成植物神经功能障碍,具体表现有:视力模糊,视力下降,双眼胀痛,怕光,流泪,视眼缩小,有时会随着颈部的转动而疼痛。