丛集性头痛(cluster headache,CH)是一种原发性神经血管性头痛,表现为某段时期内频繁出现短暂发作性、极剧烈的难以忍受的单侧头痛,伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状,常在一天内固定时间发作,可持续数周以至数月。多发群体20~40岁男性流行病学过去的研究显示,男性患病率是女性的4~7倍。但近年的多个研究显示,女性的发病率有所上升,男女患病率之比为(2.5~3.5):1,这可能与女性生活方式(如:吸烟饮酒增多)及社会角色的改变有关,也可能与女性健康状况重视程度提高有关。发病年龄多在20~40岁,高峰在25~30岁。中国1986年流行病学调查显示,男女患病率之比为6.2:1。国外和中国流行病学调查均显示,20~50岁中男女患病率之比高,50岁以后则男女患病率之比明显降低,这提示内分泌因素和月经周期可能对女性有保护作用。相关疾病偏头痛、阵发性半侧颅痛、短暂单侧神经痛样疼痛伴结膜充血和流泪、结膜充血、鼻充血、鼻溢、瞳孔缩小、上睑下垂、心动过缓、晕厥等。病因与发病机制丛集性头痛的确切病因与发病机制尚不清楚。1、最初的学说是神经血管源性假说,认为丛集性头痛是偏头痛的一种亚型,海绵窦内的血管舒缩功能障碍或血管壁的神经源性炎症激活了三叉神经眼支的痛觉通路。直到20世纪90年代,人们才意识到丛集性头痛患者海绵窦内的颈内动脉扩张及血流改变并非是丛集性头痛的特异性病理生理现象。对三叉神经眼支的任何疼痛刺激都可通过三叉神经副交感反射导致海绵窦内的血流发生改变。因此,海绵窦内的血流改变是继发于疼痛刺激,而非导致疼痛的原因。近年的SPECT/MRI研究发现,丛集性头痛患者发作期间未观察到血浆蛋白外渗进入海绵窦,即未观察到炎症改变。因此外周神经血管源性假说难以成立。2、另外,外周学说也难以很好地解释丛集性头痛发作的生物钟性特点、男性易发以及发作时激越与攻击性可能增强的特点。3、其后,丛集性头痛发作的生物钟性特点使研究方向由外周逐渐转至中枢神经系统中控制生物节律的下丘脑。目前,学者们多认为丛集性头痛的发病机制与偏头痛有区别,下丘脑在启动丛集性头痛的发作中占有关键性地位。PET、基于三维像素的形态计量法、fMRI和1H-MRS等影像学研究均揭示了下丘脑在丛集性头痛发病机制中的关键作用;而在偏头痛患者中,则未观察到下丘脑的改变。下丘脑主要维持体内稳态,包括激素合成、自主神经系统调节、体温调节、生物节律控制和情绪反应与各种欲望的调节等。下丘脑的血液供应丰富,其对血液和脑脊液中的化学信使(如:神经递质)以及来自神经元的神经递质输入信号敏感。下丘脑与皮质边缘通路有联系,后者正是涉及痛觉的情绪反应与认知方面的结构。下丘脑与内源性痛觉调制系统也有联系,下丘脑的视前内侧核、室旁核和弓状核等核团对痛觉或痛觉所致的自主神经反应可能有抑制作用。下丘脑启动了丛集性头痛的发作,这一学说较好地解释了丛集性头痛发作的生物钟性特点、发作时的自主神经症状及发作中的情绪反应。但是,是什么触发了下丘脑的启动作用,为什么男性远比女性多发,目前尚不得而知。丛集性头痛可导致患者生物学节律改变,许多患者的发作时间与睡眠觉醒周期有关。4、遗传因素在丛集性头痛的发病中起一定作用。3%~20%的患者有家族史。近期的研究显示,其一级亲属的相对危险度为5~18,二级亲属为1~3。其致病基因方面的研究目前无任何明确结论。临床类型和分类根据发作期和缓解期长短将丛集性头痛分为发作性丛集性头痛和慢性丛集性头痛。症状体征1、临床特点为某段时期内频繁出现短暂发作性、极剧烈的难以忍受的单侧头痛。此段发作时期多为2~12周。发作时,5~10分钟内达疼痛高峰,多持续15~180分钟(平均约45分钟)。症状可突然停止,也可缓慢缓解。频率多为隔天1次至每天8次。疼痛多为固定位于一侧三叉神经第一支的分布区,即一侧眼球深部、眼眶及眶周、额部和颞部,可放射至鼻、颊、上颌骨、上腭、牙龈和牙齿,少数可放射至耳、枕部和颈部,甚至整个半侧头部。疼痛剧烈难忍为持续性钻痛、撕裂牵拉痛、绞痛、烧灼痛、尖锐刺痛、压迫痛等,一般无搏动感。约80%患者每次发作都在同一侧;也有少数患者发作不固定在同一侧。缓解期时症状完全缓解,一般数月甚至数年。10%~15%的患者为慢性丛集性头痛,病程超过1年,无缓解期或其间的缓解期小于1个月。明确的触发因素是饮酒,其他可能的触发因素有强烈气味(各种溶剂气味、油漆味、烟草味、香水味等)、快速眼动睡眠、硝酸甘油、组胺、抑郁、应激、创伤等。但是,这些触发因素只在发作时期中起触发加重的作用;而在缓解期时,这些触发因素则完全不起作用。2、发作常具有周期性,分为年周期节律和日周期节律。日周期节律多见,头痛常固定在每天的某些时刻发作,多在夜间,尤其是入睡后1~2小时。某些患者还可有年周期节律,于每年的某些特定季节发作。3、绝大多数患者头痛发作时伴有自主神经症状。仅约3%的患者没有或只有微弱的自主神经症状。自主神经症状表现为副交感神经兴奋和交感神经抑制。头痛侧出现以下症状:流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢、头面部变红或苍白、头面部流汗、瞳孔缩小、上睑下垂、头面部水肿(眼睑、眶周、颊部、牙龈、上腭等)、疼痛处皮温下降(眶上区多见)、头面部皮肤痛觉过敏或异常性疼痛(疼痛处多见)等,还可有全身性症状,如:心动过缓、眩晕、共济失调、晕厥、血压升高、胃酸增多等。4、绝大多数患者头痛发作时还有情绪与行为反应,如:不安、坐卧不宁、激越、攻击性增强、捶头、砸物、头撞墙等。5、患者发作前多无先兆,约50%的患者有畏光、恶心或畏声,约30%的患者有嗅觉恐怖或呕吐。实验室检查血、尿常规、电解质及脑脊液检查,排除器质性病变。其它辅助检查颅脑CT或MRI检查,具有重要的鉴别诊断意义。诊断要点根据既往发作的病史及典型临床表现,并排除其他疾病(如:海绵窦、垂体等部位的疾病),通常可确诊。1、丛集性头痛诊断标准(1)符合下述第(2)~(4)项的发作至少5次。(2)重度或极重度单侧眼眶、眶上区和(或)颞部疼痛,未治疗时持续15~180分钟1。(3)头痛伴有以下1项特征或2项特征皆有:①以下在头痛同侧的症状或体征,至少具备1项:A、结膜充血和(或)流泪;B、鼻充血和(或)鼻溢;C、眼险水肿;D、额部和面部流汗;E、额部和面部潮红;F、耳肿胀感;G、瞳孔缩小和(或)上睑下垂。②不安感或激越。(4)当此病活动时,超过一半时间,其发作频率为隔天1次至每天8次2。(5)不能更好地符合ICHD-3其他诊断。注1:有不到半数的患者,发作时疼痛程度可较此标准轻,持续时间可较此标准短或长。注2:有不到半数的患者,发作频率可较此标准低。2、发作性丛集性头痛诊断标准(1)发作符合丛集性头痛诊断标准的第(1)~(5)项,并连续发作(丛集期)。(2)至少有2个未经治疗的丛集期是持续7天~1年,其之间无头痛的缓解期≥1个月。3、慢性丛集性头痛诊断标准(1)发作符合丛集性头痛诊断标准的第(1)~(5)项。(2)其间没有缓解期,或缓解期<1个月,发作持续1年以上。鉴别诊断1、偏头痛两者均可因饮酒诱发,曲坦类药物都可能有效,都可有自主神经症状。但偏头痛远较丛集性头痛常见;偏头痛女性多见,而丛集性头痛则是男性多见;偏头痛发作上无丛集性特征,无年周期节律和日周期节律,缓解期不像丛集性头痛通常长达数月至数年;偏头痛每次发作时间多超过4小时,而丛集性头痛一般不超过3小时;偏头痛患者一般安静,避免活动,而丛集性头痛患者常坐卧不安、激越;偏头痛的疼痛程度通常远较丛集性头痛轻;丛集性头痛的畏光、畏声以及流泪、结膜充血、鼻充血、鼻塞、鼻溢等自主神经症状局限于疼痛单侧。要注意的是,少数偏头痛患者可同时伴发丛集性头痛。2、其他三叉自主神经性头痛(1)阵发性半侧颅痛:女性多见。其持续时间一般较丛集性头痛短2~30分钟。发作频率多较丛集性头痛高,每天5~40次。足量消炎痛有效。(2)短暂单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪(SUNCT):非常罕见。其持续时间很短,5~240秒。发作频率通常远较丛集性头痛高,每天3~200次。抗惊厥药可能有效。并发症及防治由于长期头痛,患者会出现情绪抑郁,性格改变等精神症状。治疗与预后(一)治疗1、发作期的治疗此病疼痛剧烈,所以需要镇痛治疗迅速起效。口服起效慢,因此少用。首选治疗有两种:(1)使用非重复呼吸面罩:吸入100%氧,可采取坐位前倾以臂撑膝的姿势吸氧。此法便宜安全,无禁忌症。其对60%~70%患者有效,通常5分钟内起效,30分钟内疗效明显。尤其适合曲坦类药物禁忌或24小时之内频繁发作的患者。(2)曲普坦类药物:皮下注射舒马曲坦,约75%患者在20分钟内头痛明显缓解,最快10分钟起效,给药间隔至少1小时。常见副反应有:注射部位短暂刺痛灼热感,一过性的胸、喉等处的疼痛、重压感或发紧感,木、麻、热或冷等感觉异常等。佐米曲普坦喷鼻也有显著疗效。还可选用舒马曲坦喷鼻,2小时后可重复给药。曲普坦类药物疗效好,便于携带,但是24小时之内最多只能给药2次,而且价格昂贵。2、缓解期的预防(1)一线药物①维拉帕米:常见副反应有便秘、眩晕、恶心、低血压、远端肢体水肿、乏力、窦性心动过缓等。通常2~3周内见效。②锂盐:分2~3次饭后口服。持续服用3~4天,若能耐受,可逐渐加量。其治疗安全指数低,治疗量和中毒量较接近,故应密切监测血锂浓度。常见副反应有:双手震颤、恶心、呕吐、腹泻、上腹痛、萎靡乏力、烦渴、嗜睡、视物模糊、多饮、多尿、白细胞升高等。③皮质类固醇:可能是起效最快、最有效的预防药物,但是其长期使用可能有严重副作用,因此通常短期使用5~7天后,逐渐减量。如:静脉使用地塞米松,或口服泼尼松,持续使用5~7天,然后口服泼尼松。对于发作时期长或慢性丛集性头痛患者,减量宜慢。(2)二线药物①美西麦角或其代谢产物甲基麦角新碱:美西麦角连续使用不能超过6个月,使用6个月后至少停用1个月后才能再使用,以免发生腹膜后、肺、胸膜、心内膜、心包纤维化等严重副反应。甲基麦角新碱的注意事项同美西麦角。②酒石酸麦角胺:通常2~3周内见效。若发作时间较固定,则可于发作前30~60分钟口服或栓剂塞肛。若患者多于夜间睡眠中发作,则睡前使用。③双氢麦角胺:有开放性试验显示其对难治性丛集性头痛有效。(3)三线药物托吡酯、丙戊酸盐、褪黑激素、巴氯芬、苯噻啶、加巴喷丁。3、应根据患者的丛集性头痛分型、严重程度、相关禁忌及药物疗效等情况选用预防性治疗方法:(1)对于每天发作不超过2次、发作时期不超过2个月、舒马曲坦见效快的轻型发作性丛集性头痛的患者,首选维拉帕米,其次是锂盐,再次可选用美西麦角、酒石酸麦角胺、托吡酯、丙戊酸盐、褪黑激素等,若均无效或有禁忌,可考虑苯噻啶。(2)对于每天发作超过2次、发作时期超过2个月、每天需要注射2次舒马曲坦的重型发作性丛集性头痛的患者在开始使用维拉帕米或锂盐之时,可联合使用皮质类固醇以迅速见效。(3)对于慢性丛集性头痛的患者,与发作性丛集性头痛的患者类似,每天发作次数少的患者可首选维拉帕米或锂盐,而每天发作次数多的患者应联合使用皮质类固醇。(4)若所有药物的疗效均欠佳时可考虑用皮质类固醇和麻醉剂行头痛侧的枕神经封闭治疗。若仍无效,可考虑枕神经刺激术。若枕神经刺激术治疗1年仍无效,可考虑深部脑刺激术刺激下丘脑后下部。若所有尝试都无效,可非常谨慎地考虑三叉神经毁损术等外科手术治疗。(二)预后丛集性发作可持续数周乃至数月后缓解,一般1年发作1~2次,有的患者发病有明显季节性,以春秋季多见。CH缓解期可持续数月至数年,本病60岁以上患者少见,提示其病程有自行缓解倾向。护理1、疼痛护理措施(1)关心体贴病人,耐心倾听病人的主诉,消除其恐惧心理。(2)卧床休息,保持病室安静,减少各种声光刺激。(3)各项护理操作动作应轻柔,以免加重病人的疼痛。(4)遵医嘱给予止痛剂。(5)面罩给氧可缓解丛集性头痛,注意氧流量,并保持氧管通畅。2、其它护理措施(1)认真观察病人头痛的性质、持续时间程度及伴随症状,并做好记录,报告医师。(2)加强基础护理,协助病人满足其生活需要。(3)嘱患者注意眼部卫生,勿用脏手及不洁之物拭眼部分泌物,防止眼部感染。防治措施注意生活规律,避免过度疲劳、压力过大、防治亚健康状态等。
甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞,按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%),但预后较好;滤泡状腺癌肿瘤生长较快,属中度恶性,易经血运转移;未分化癌预后很差,平均存活时间3~6个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。症状体征临床表现:甲状腺癌早期临床表现不明显,患者或家人与医生偶然发现颈部甲状腺有质硬而高低不平的肿块,多无自觉症状,颈部肿块往往为非对称性硬块,甲状腺结节肿块可逐渐增大,随吞咽上下活动,并可侵犯气管而固定,肿块易较早产生压迫症状,如伴有声音嘶哑,呼吸不畅,吞咽困难,或局部压痛等压迫症状,颈静脉受压时,可出现患侧静脉怒张与面部水肿等体征,为甲状腺癌的特征之一,如肺转移与骨转移等,甚至发生病理性骨折,而以颈,应仔细检查甲状腺,晚期则多甲减[1]。1.甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌肿块一般较小,发展变化较慢,但早期就可有转移,往往首先发现的病变就可能是转移灶,40岁以前良性肿块比较多见,可能20~30年没有进展,晚期50~60岁以上病人则进展较快。甲状腺乳头状癌属低度恶性的肿瘤,是甲状腺癌中最常见的病理类型,占成年人甲状腺癌的60%~70%和儿童甲状腺癌的70%,尤以儿童患者为多见,约2/3的甲状腺乳头状癌的病例实际上是混合性肿瘤,在其病灶中可发现不同比例的滤泡状癌的组分,这些病人的自然病程与乳头状癌相似,目前的分类标准将这部分患者归入乳头状癌中。(1)发病特点:发病高峰年龄为30~50岁,女性患者是男性患者的3倍,在外部射线所致的甲状腺癌中,85%为乳头状癌,人与癌瘤并存的病程可长达数年至十数年,甚至发生肺转移后,仍可带瘤生存。(2)临床表现:甲状腺乳头状癌表现为逐渐肿大的颈部肿块,肿块为无痛性,可能是被患者或医师无意中发现,故就诊时间通常较晚,且易误诊为良性病变,可出现不同程度的声音嘶哑,甲状腺乳头状癌的患者没有甲状腺功能的改变,但部分患者可出现甲亢。颈部体检时,特征性的表现是甲状腺内非对称性的肿物,质地较硬,边缘多较模糊,肿物表面凹凸不平,则肿块可随吞咽活动;若肿瘤侵犯了气管或周围组织,则肿块较为固定。(3)转移特点:甲状腺乳头状癌发生淋巴结转移时,多局限于甲状腺区域,以锁骨上,少数病例可出现腋窝淋巴结转移,部分病例可出现甲状腺峡部上方的哨兵淋巴结肿大,可能有约50%的患者发生区域淋巴结转移。少部分病例通过血行途径转移,主要为肺部转移,可在肺部形成几个肿瘤结节或使整个肺部呈现雪花状,患者可荷瘤维持相对正常的肺功能10~30年,成为甲状腺切除术后体内甲状腺素的唯一来源,导致阻塞性和限制性肺病,远处转移还可发生在骨等处。2.甲状腺滤泡状癌滤泡癌发展也比较慢,特点是血行播散快,多有远处转移,可到骨组织及肺,由于其组织细胞学近似甲状腺滤泡结构,可具有吸碘功能,因此,少数病人可表现为甲亢,吸131I率升高,晚期肿瘤发展较大时,还可引起上腔静脉压迫综合征,诊断甲状腺滤泡状癌的可靠指标是血管和包膜侵犯,以及发生远处转移,可完整切除病灶的病例约为1/2~2/3。(1)发病特点:可发生于任何年龄,但中老年人较多,发病的高峰年龄为40~60岁,已有明显的淋巴结转移或远处转移,甚至是远处骨转移的活检时才得出诊断。(2)临床表现:大部分病人的首发表现为甲状腺的肿物,肿物生长缓慢,肿物的质地中等,边界不清,表面不光滑,甲状腺的活动度较好,肿瘤侵犯甲状腺邻近的组织后则固定,表现为声音嘶哑,部分患者可能以转移症状,如股骨。(3)转移特点:由于甲状腺滤泡状癌较多侵犯血管,可以发生局部侵犯和经血道远处转移,与甲状腺乳头状癌相比,发生颈部和纵隔区域的淋巴结转移较少,约为8%~13%,其他脏器,如脑,膀胱和皮肤等也可累及,较少出现成骨性改变,可有利于口服核素碘后,通过内照射进行放射治疗,甚至可过度分泌甲状腺激素。3.甲状腺髓样癌甲状腺C细胞起源于神经嵴,与肾上腺髓质细胞,即所谓APUD细胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell),大部分的甲状腺髓样癌与定位于第10号染色体q11.2的RET癌基因有关。(1)发病特点和分型:本病恶性程度较高,可通过血道发生远处转移,甲状腺髓样癌可分为四型。①散发型:占70%~80%,非遗传型,家族中无类似疾病患者,也不会遗传给后代,无伴发其他内分泌腺病变,男女发病的比例约为2∶3,而且有该密码子突变者的预后较差。②家族型:指有家族遗传倾向,但不伴有其他内分泌腺受累的患者,高发年龄为40~50岁,其基因突变模式与MEN2A相同。③MEN2A:MEN即多发性内分泌腺瘤(multiple endocrine neoplasia syndromes,MEN),其中与甲状腺髓样癌有关的是MEN2A和MEN2B,包括双侧甲状腺髓样癌或C细胞增生,故男女发病率相似,高发年龄为30~40岁,涉及RET基因第10和11外显子的609。④MEN2B:包括双侧甲状腺髓样癌,且为恶性),但很少累及甲状旁腺,男女发病率相似,高发年龄为30~40岁,几乎所有病例都可发现RET基因第16外显子中的第918密码子发生突变。(2)临床表现:大部分病人首诊时,主要表现是甲状腺的无痛性硬实结节,局部淋巴结肿大,有时淋巴结肿大成为首发症状,如伴有异源性ACTH,可产生不同的症状,血清降钙素水平明显增高,这是该病的最大特点,因而降钙素成为诊断性标志物,超于0.6ng/ml,则应考虑C细胞增生或髓样癌,因降钙素对血钙水平的调节作用远不如甲状旁腺激素强大,以及神经节瘤或黏膜神经瘤,即为MEN。体检时甲状腺肿物坚实,边界不清,表面不光滑,而家族型及MEN2的患者可为双侧甲状腺肿物,肿物活动较好,晚期侵犯了邻近组织后则较为固定,如声音嘶哑。(3)转移特点:甲状腺髓样癌的早期即侵犯甲状腺的淋巴管,并很快向腺体外的其他部位以及颈部淋巴结转移,也可通过血道发生远处转移,转移至肺,这可能与髓样癌缺乏包膜有关。4.甲状腺未分化癌(1)发病特点:甲状腺未分化癌为高度恶性肿瘤,占甲状腺癌的2%~3%,也有报道认为5%~14%,发病年龄多超过65岁,年轻人则较少见,来源于滤泡细胞的甲状腺未分化癌还可分为巨细胞,其中以巨细胞及梭形细胞为多,也可在同一病例中同时存在分化型和未分化型癌,包括滤泡性腺瘤,并有肱二头肌的转移癌,虽行颈淋巴结清扫及肱二头肌切除,仍发生肺转移而死亡。(2)临床表现:绝大部分患者表现为进行性颈部肿块,约占64%~80%,而发病前并无甲状腺肿大,肿块硬实,且迅速增大;②甲状腺肿大,可伴有远处转移;③已有多年的甲状腺肿块病史,但甲状腺肿块突然急速增大,并变得坚硬如石;④已有未经治疗的DTC,在经一段时间后迅速增大,并伴有区域淋巴结肿大。(3)转移特点:由于甲状腺未分化癌的恶性程度高,病情发展非常迅速,侵犯周围的组织器官,如气管,甚至在气管与食管间隙形成肿块,导致呼吸和吞咽障碍,首诊时已有颈部淋巴结转移的患者为90%,气管受侵犯的患者为25%,通过血道已发生肺转移的患者为50%。5.少见的甲状腺癌(1)甲状腺淋巴瘤:甲状腺淋巴瘤的发病率低,占原发性甲状腺肿瘤的5%以下,主要为非霍奇金淋巴瘤,男女患者比例为(2~3)∶1,除快速增大的甲状腺肿块外,本病常伴有明显的局部症状,如声音嘶哑,呼吸困难和吞咽困难等,非霍奇金淋巴瘤属于网状内皮系统生长的多中心肿瘤,所以肝,发生率从0~60%,30%~70%的患者合并HT。(2)甲状腺转移癌:原发全身其他部位的恶性肿瘤可转移至甲状腺,如乳腺癌,包括肺癌3例,已有较明显的原发肿瘤症状。(3)甲状腺鳞癌:甲状腺鳞癌较罕见,约占甲状腺恶性肿瘤的1%,在人群中的发生率约为2%~3%,主要来源于日本,也可以是甲状腺乳头状癌广泛化生,还可以来自甲状腺舌骨管或腮裂组织,部分原发性甲状腺鳞状上皮癌伴有胸腺样成分(carcinoma showing thymus-like element,CASTLE),来自异位胸腺或腮裂囊残留组织,其预后较好,发病年龄多超过50岁,无明显性别差异,较早出现侵犯和压迫周围器官的症状,即声音嘶哑,晚期侵犯两侧叶,质地硬,固定,边界不清,伴有气管受压,颈部淋巴结肿大,预后差,目前治疗方法是尽量切除肿瘤加根治性手术或放射治疗,诊断:甲状腺肿块生长较速,有转移灶,且有明显压迫症状,甲状腺功能减退,甲状腺扫描多冷结节,或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象,最后诊断应根据病理活检,明确为甲状腺乳头状癌。1.诊断要点 临床上有甲状腺肿大时,应结合患者的年龄,有以下表现者应考虑甲状腺癌。(1)一般资料:应特别注意性别,故应特别注意了解患者的碘摄入情况,尤其要询问有无较长期缺碘病史。(2)病史:①现病史:儿童期甲状腺结节50%为恶性,青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能,要特别注意肿块或结节发生的部位,是否短期内迅速增大,是否伴有吞咽困难,是否伴有面容潮红,发生气管压迫引起呼吸困难,则恶性的可能性大。通过现病史调查,要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估,应详细了解有无食量增加,还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛。②既往史:是否因患其他疾病进行过头颈部。既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。③个人史:有否暴露于核辐射污染的环境史,从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。④家族史:髓样癌有家族遗传倾向性,家族中有类似患者,可提供诊断线索。(3)体查:可发现甲状腺肿块或结节,颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料,质硬或吞咽时上下移动度差而固定,病变同侧有质硬,如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体,多为甲状腺转移癌淋巴结转移。甲状腺癌多为单个结节,结节可为圆形或椭圆形,有些结节形态不规则,质硬而无明显压痛,常与周围组织粘连而致活动受限或固定,常伴有颈中下部,甲状腺单个结节比多个结节,但多发性结节,并可有压痛。①压迫与侵袭体征:甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官,常有呼吸困难,可出现相应的临床表现。②类癌综合征:甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进。(4)辅助检查:在临床上,甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”,除多数“热”结节外,其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH,故亦可表现为“热结节”,所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时,甲状腺癌仅在镜下才可诊断),周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶;④血清中降钙素升高,大于600μg/L。2.分类分期 有关甲状腺癌的分期,目前国际和国内最通用的是TNM分期,UICC)和美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第五次修订的TNM分期标准,影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类型,肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期有关,年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要影响,以最大的肿瘤为标准进行分期。(1)TNM的定义:①原发肿瘤(T):TX:无法对原发肿瘤做出估计。T0:未发现原发肿瘤。T1:肿瘤局限于甲状腺内,最大径≤1cm。T2:肿瘤局限于甲状腺内,1cm<最大径≤4cm。< p="">T3:肿瘤局限于甲状腺内,最大径>4cm。T4:肿瘤不论大小,超出甲状腺包膜外。②区域淋巴结(N):区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。NX:无法对区域淋巴结情况做出估计。N0:未发现区域淋巴结转移。N1:区域淋巴结转移,可分为N1a同侧颈淋巴结转移,N1b双侧或对侧颈淋巴结。③远处转移(M):MX:无法对有无远处转移做出估计。M0:无远处转移。M1:有远处转移。
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