经方在肝病临床中的应用方剂是中医治疗的核心和灵魂,是中医治病的主要手段,方有经方、时方之说,经方主要见载于《伤寒论》和《金匮要略》,为张仲景所用,这一批经方凝聚的是几百年甚至更长时间内众多医家集体创造的成果,经过千锤百炼的临床实践的检验,故疗效一般超过后世的时方,经方的疗效有“一剂知,二剂已”之说,笔者临床中常用经方治疗各种肝病,效如桴鼓。兹将主要经方的运用及体会述于次,以期构建经方治疗肝病的临床框架。茵陈蒿汤出处:汉·张仲景《伤寒论》组成:茵陈六两(15-60克),栀子十四枚(8-15克),大黄二两(8-20克)。适应证:急性肝炎(黄疸型)、慢性肝炎(中、重度)、重型肝炎,临床见有面目黄染、小便短赤、胸脘满闷或呕恶,大便秘结或便而不爽,舌边尖红,苔厚浊或薄黄,脉弦或濡数。运用体会:1.黄疸的中医病机波及血分:《金匮要略》为“然黄家所得,从湿得之。”、“脾色必黄,瘀热以行”、《伤寒论》曰:“此为瘀热在里,身必发黄。”《金匮略浅注补正》云:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分。”条方互参,则黄疸与湿和瘀有关。2.对“诸病黄家,但当利其小便”的理解:黄疸的正治法是通利小便,因为黄疸多为湿热之邪所致,治疗上,如果小便通利,不但能排泄湿邪,也能驱除热邪,后世温病学家有“渗湿于热下,不与热博,势必孤矣”,即湿去热无所依。当然临证要通常达变,如汗法、下法、和法等八法均在运用范围,如麻黄连轺赤小豆汤、桂枝加黄芪汤、小柴胡汤、大黄硝石汤。3.对黄疸预后的判断:“黄疸病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者难治”。“疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治”(《金匮要略》),病程中微汗出也为病之转归的表现,张仲景有“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”。有的患者汗即将出时,有身痒的表现,为病邪有外出之机。如《伤寒论》第23条有:面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各4.茵陈蒿汤加减用药:有身痒者,加地肤子、白鲜皮;久疸者,加秦艽、豨莶草;虚久者,加菟丝子。5.药后观察:二便是重点,是增减药味和用量的重要依据。一般而言,药后小便颜色会加深些,大便次数应增多,茵陈蒿汤原文后说,药后小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤、一宿腹减,黄从小便去也。大便应以日2-3次,不能超过5次,视大便次数多少调整大黄、栀子、赤芍、鸡内金、白术的用量。小柴胡汤出处:汉·张仲景《伤寒论》组成:柴胡八两(8-24克)黄芩三两(10克) 党参三两(10-20克) 半夏半升(10克) 灸甘草三两(8-10克) 生姜三两(三片) 大枣十二枚。适应症:肝病见有欲吐或呕吐之主症,伴有寒热往来、胸胁不适、睡眠欠佳、口苦、咽干、目昡、神情默默、舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。运用体会:1.肝病小柴胡汤证产生的机理:与少阳经络病变、功能失调及继发病理因素有关。足少阳经循行于头身两侧。足少阳经别入季胁之间,循胸里,贯心,挟咽,沟通了心胆之间的联系。头角、目、耳、咽、胸、腋、膈、心下、胁、季胁等都是少阳经脉所过的部位。三阳经的经别都和心有关,于是太阳蓄血有如狂发狂,阳明腑实有心烦谵语(肝性脑病),少阳病则有心烦惊悸(胆心病)。足少阳胆腑,藏精汁、主疏泄,主决断,寄相火。藏精汁、主疏泄与脾胃的升降和纳化功能有关,主决断和疏泄及寄相火的功能与精神和情志有关。手少阳三焦腑,为元气之别使,水谷之道路,既是水火气机的通道,又是气化的场所。三焦气机失调,可以导致痰饮水湿内生。2.关于柴胡的用量:一般而讲,有往来寒热者,用至24克,其解郁热之功较著;用作疏利肝胆,用量为10克,若肝阴不足,见目晴干涩或赤痛,或不易入眠者宜减用之。3.药物加减:方中常加用枣皮(山茱萸),有肝胆虚怯者多用之。张锡纯谓肝胆虚者,其病象为寒热往来,此证之忽热忽汗,亦即寒热往来之意,用萸肉二两煎服,病可愈;对于病毒性肝炎可辨病加连翘、败酱草、白花蛇舌草。逍遥散出处:宋·陈师文等《太平惠民和剂局方》组成:当归、茯苓、白芍、白术、柴胡各一两, 甘草炙半两,薄荷少许,煨姜三片。 适应症:慢性肝炎,肝硬化代偿期及肝占位病变,肝病恢复期综合症,见胁肋疼痛,头晕目眩,食欲减退,月经不调。运用体会 1.组方依据:逍遥二字,最早见于《庄子·逍遥游》。“逍遥游”就是自由自在,没有任何约束的活动。逍遥散组方当源于《金匮要略》:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。” 之论,是经典理论的实践运用。本方名日逍遥,乃指方中柴胡疏肝解郁,以顺其调达之性,使肝气发挥正常作用;当归、白芍养血柔肝,补肝体而能和肝用;白术、茯苓健脾益气,脾强则不受肝侮;炙草缓肝急以止痛;薄荷少许助柴胡疏肝解郁,诸药合用,肝脾同治,气血兼顾,实为疏肝扶脾的良方。2.逍遥散运用要点: 王绵之教授认为,逍遥散具有从三个环节调整脏腑功能的特点,既有肝郁,又有血虚,还有脾虚。秦伯未先生在谈到肝硬化的治疗时说,最基本的方剂当推逍遥散,逍遥散的组成,一面养血,一面健中,用柴胡调气主持其间,虽能疏散,但主要还是调养肝脾,认为这与改善肝脏机能有一定关系。3.加减用药:对于肝病胁痛,常加入丹参、丹皮、牡蛎、枸杞、炒枣仁等味,以解虚瘀之证;肝脾为病常有食滞、血瘀等继发性致病因素形成,随方加入炒内金、水红花子,以散瘀消积。
黄疸是高胆红素血症的临床表现,是肝病重要的临床表现和体征,也是判断疾病预后的重要指标之一。祖国医学将黄疸列入病的范畴,在《金匮要略》中列专篇论述。本人通过读经典、做临床,体会到运用经方治疗黄疸有较大的优势,从探讨经方治疗黄疸的思想入手,以图走出一条中医经典特色之路。讨论分经方探秘、临床心悟、经典领航三个部分。一、经方探秘经方主要指《伤寒杂病论》中的方子,经方较之时方一般具有药味少、力度宏、疗效确切的特点。经方治疗黄疸的方子有茵陈蒿汤、栀子大黄汤、,大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤等十余首方。方从法立,法寓方中,经方治黄疸,八法赅备。汗法:《金匮要略》:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之”。代表方有麻黄连翘赤小豆汤、桂枝加黄芪汤。 吐法:对于黄疸急证、重证,正气不虚者,可以使用吐法。《金匮要略》附方有:瓜蒂汤,治诸黄。亦可用瓜蒂散。同篇还论述了酒疸有腹满欲吐者,当因势利导用吐法。下法:表和里实,脉沉者,用下法,宜大黄硝石汤。和法:诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。 温法:伤寒发汗已身目为黄,所以然者以寒湿在里不得解故也,以为不可下也,於寒湿中求之,代表方有茵陈五苓散,后世又有茵陈术附汤。清法:栀子大黄汤、茵陈蒿汤一类方剂。 补法:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。消法:兼燥结血瘀证用猪膏发煎、女劳疸之硝石矾石散。二、 临床心悟黄疸的中医病机与湿、瘀等因素致腠闭窍阻有关:《金匮要略》有“黄家所得,从湿得之。”、“脾色必黄,瘀热以行”、《伤寒论》曰:“此为瘀热在里,身必发黄。”《金匮略浅注补正》云:“瘀热以行,一个瘀字,便见黄皆发于血分”。《伤寒论》还有“阳明病,无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄”,说明腠闭窍阻为发病重要机理。以驱邪为第一要务:黄疸八法运用,均以驱邪为目的,通利小便为重要治法,但尚须多法联用。小便通利,不但能排泄湿邪,也能驱除热邪,后世温病学家有“渗湿于热下,不与热博,势必孤矣”,即湿去热无所依。但黄疸的多种继发性致病因素和复杂病理变化,决定了其治疗不可能一利了之,实际上汗法、下法、和法等八法均在运用范围,旨在驱除病邪。临证用药常以茵陈蒿汤为主方:茵陈蒿汤一方实际上包括了多法,如清利、通下,消瘀,还有解郁开泄的作用,总之从内消和外解,通过二便、肌腠多途经驱邪。方中茵陈即青蒿之嫩芽,张锡纯谓其秉少阳初生之气,与肝胆同气相求,利中有散,善治黄疸,为加强方中表散之性,常加用连翘,秦艽、豨莶草等药。利小便之药常佐泽泻、白茅根。通大便、化瘀,生熟大黄兼而用之,若嫌力之不足,赤芍宜增而用之。对高黄疸病人,常用仲景大承气汤保留灌肠,可起到通腑泻热,解除燥屎瘀热扰神伤络之虞。黄疸的外治可选择《理瀹骈文》的百部根贴脐法、脐火疗法、《扁鹊心书》的隔姜灸法。对黄疸预后的判断:《金匮要略》对黄疸的预后有明确定论述“黄疸病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者难治”。“疸而渴者,其疸难治,疸而不渴者,其疸可治”。病程中微汗出也为病之转归的表现,张仲景有“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也”之论。有的患者汗即将出时,有身痒的表现,为病邪有外出之机,当因势利导而去邪。如《伤寒论》第23条有:面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。三、经典领航确立经典理论在中医肝病中的主导作用,开展经方理论的研究。认识病-病-证的关系,用中医的思维来辨识诊断疾病。明确现代医学肝病的中医病证范畴,不能搞一对一的关系,否则那只是一张中医的标签,同时明确病中会有不同的证。重视六经辨证理论、气化理论、络病理论对肝病辨证的作用,建立经典的方证对应模式,在此基础上开展方和证的研究。开展多种特色治疗,建立相应治疗室:1、表散药浴室:疏理肌腠,外散病邪。适用于肌表不宣之证,打开从外驱邪的通道,也有调和营卫之功。2、通下灌洗室:用中药保留灌肠或结肠灌洗,达到通下或内服药物的作用。如对黄疸患者运用可起到排除毒素,减少胆红素肠肝循环。3、温散灸疗室:开展脐火疗法、隔姜灸等法,起到温散病邪,畅通气血,和调表里之功。4、经穴贴敷室:按经取穴,穴位贴敷药物起到调节经气,增强脏腑经络功能,解除病邪的目的。目前已有退热、止血、止痛等贴敷法。5、气机升降推拿室:,按气机升降之左升右降顺序,选定肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞穴位,依次进行点按、推拿,可奏燮理气机升降,调节脏腑功能之效。
早在几千年前,祖国医学就有五脏疾病随四季更替而起,愈、甚、持的论述。《素问·藏气法时论》曰:“病在肝,愈在夏;夏不愈,甚于秋;秋不死,持于冬;起于春……”。春季为肝脏主气,随肝之虚实而有病起(起病或好转);肝得夏季长养之气病可向愈;秋天劲急的金气易伤肝木,使病情加重;肾主水,应于冬季,肝木得肾水之助而能与邪相争,则病情胶着。人体的发展变化与藏气的盛衰密切相关,藏气则随自然界气候变化而消长盛衰,因此,顺应四时调养藏气,得治病养生要旨。 “春夏养阳,秋冬养阴”,四时养生之根本也。对肝而言,春夏在于调肝之性,肝之性喜条达而恶抑郁也;秋冬旨在养肝之体,肝之体精与血也,此乃肝脏功能活动的物质基础。肝脏阴阳相济,气血调畅,则病无由起,衰无从生。 1、起居作息:春夏倡导“夜卧早起”,即适当地早起晚睡。早起的时间为太阳从地平线升起的时候;晚睡则不宜超过11时。秋冬主收藏,提倡早睡,尤其是冬天,人体阳气以潜藏为贵,还应适当晚起。四季皆忌通宵达旦的夜生活,它会扰乱人体生物钟,导致机体阴阳失衡。 2、饮食宜忌:饮食滋味,养于肝者,首推黑色食品,如黑豆、黑芝麻、香菇、黑木耳等,中医认为黑色入肾,肾精足则肝血充。例如甘味的大枣、山药、荞麦可健脾益气,脾旺则肝血生。还可择食些偏碱性的食物,如柑橘、海带。多喝碱性离子水、鲜牛奶、绿茶。此外还要选择一些适合个体的饮食口味,力戒不良嗜好。“春不食肝”、“春季省酸”、“肝病禁辛”也得讲究些,应适量吃些应时的果蔬。 3、形体活动:春天的到来,人的形神应从冬季的严寒中解放出来。宽衣解带,使形体舒展,胸怀敞开,多进行户外活动,使心与自然相通,领悟自然勃发的生机,夏季应让阳光照进自己的心田,使自己的生命活力在这个季节彰显。多出点汗也无妨,它会让人体与自然充分交融;秋冬则不提倡剧烈运动,可选择漫步、太极拳,呼吸吐纳等活动以养精蓄神。 4、情志调节:肝喜条达,恶抑郁。郁则气血郁滞、痰、食、湿、热等继发性致病因素从生。要有豁达的胸襟,做到心宽、心静、心里平稳,不为外物所惑,不被尘世烦杂而扰。要适时宣泄郁闷情绪,吼一吼、叫一叫是可行的,也可找朋友倾诉一下,或者通过K歌来表达自己的喜怒哀乐。总之,我们要想法使自己保持春天阳光般的心情。春天忌郁,夏季戒怒,秋天宁志,冬天敛神是应遵循的法则。 5、虚实补泻:人体阴阳平衡才能健康无病。肝虚之人,常有郁郁不乐、头昏体倦、畏寒胆怯之症,到春夏得大自然阳气之助病情可减轻。要多进行日光浴,多参加热烈的活动,忌孤独寂寞,宜食温热食物,少食生冷油腻之物,用药当偏温补,最忌苦寒;肝旺之人,开春后调治不当,疾病往往加重,“肝病起于春”就有这样的道理。秋冬是治疗肝病和药食调养人体的最好时节,民间说的肝炎春病而秋冬治是有科学道理的,最好根据不同的体质特点内服药食,药以膏丸、散剂为宜,还可根据内病外治之理,施以经穴疗法,辅以药物敷贴。