骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征、骨脆性增加以致骨折风险提高的一种全身性骨代谢障碍疾病。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果。抗骨质疏松药物治疗可以减少骨质疏松相关性骨折的发生,但是其长期治疗效果存在争议。巴黎笛卡尔大学的 Roux 博士对现有骨质疏松药物的长期治疗效果进行了综述,发表于本月的 Osteoporosis International 杂志。目前常用的抗骨质疏松药物主要包括以下几种。(1)维生素 D、钙剂等,是预防骨质疏松的一线用药。(2)抗骨吸收药物:如双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体激动剂(以雷洛昔芬为代表)及降钙素等,这类药物能抑制破骨细胞骨吸收,减缓骨质丢失过程。(3)促骨形成药物:如甲状旁腺激素、特立帕肽、氟化物,这类药物能促进成骨细胞骨形成作用。(4)其他药物:如他汀类药、地诺单抗等。1、抗骨质疏松药物的抗骨折效应是否长期存在?与安慰剂对照组比较,许多药物的抗骨质疏松性骨折的作用在治疗第一年内最明显。为了观察延长药物治疗时间的疗效,许多试验都进行了延期处理。这里简要列举 2 例:(1)Evista 试验提供了雷洛昔芬治疗 8 年后的数据。8 年随访结束时发现,雷洛昔芬对非椎体骨折的发生并没有明显预防作用。(2)对利塞膦酸盐最长的研究是对 68 例研究对象随访 7 年。研究发现用药 0-3 年与 6-7 年患者年椎体骨折发生率基本一致。从目前已有的研究来看,没有明显的证据表明 3-5 年以上的抗骨质疏松治疗具有更好的抗骨折作用。2、停止抗骨质疏松药物治疗是否存在风险?不同的药物在停止治疗后预后明显不同。简要列举几例:(1)停止抗骨质疏松治疗导致骨密度下降,这在雌激素替代治疗患者更为明显。81 例研究患者连续两年内服用结合雌激素(0.625 mg/d)后,改为安慰剂治疗一年,随访发现脊柱以及股骨转子粗隆骨密度分别下降了 4.5% 和 2.4%。雌激素替代治疗可以减少髋骨和脊柱的发生,停止雷洛昔芬一年后腰椎骨密度下降了 2.4%。(2)在停止地诺单抗治疗后骨量也会减少,有研究发现在停止治疗一年后骨密度下降最明显。(3)在针对唑来膦酸的 HORIZON 临床研究中,病人使用 3 年唑来膦酸盐治疗后部分患者改为安慰剂治疗,随访 3 年。研究结束时发现,与服用唑来膦酸盐 6 年治疗组相比,转为安慰剂治疗组的骨密度轻度下降,但骨吸收标志物并无明显差异。3、延长抗骨质疏松药物治疗时间是否有害?抗骨质疏松药物有许多不良反应,比如口服双磷酸盐的胃肠不适、静脉应用双磷酸盐的肾毒性、使用雷洛昔芬的静脉血栓形成风险增加等等。但没有证据表明随着用药时间推移此类不良反应发生率增加。(1)严重骨疾病者静脉使用双磷酸盐较严重的并发症之一就是下颌骨坏死。据美国报道,发生率在 1/10000 到 1/100000 之间。但到目前为止,并没有充分的证据表明双磷酸盐会增加下颌骨坏死的发生率。对持续使用此类药物的 2191 例患者随访不到 2.5 年,并无该并发症发生。(2)使用 6 年地诺单抗治疗的 2343 例患者共发现两例下颌骨坏死。地诺单抗引起股骨中段骨折的病例已得到证实,但骨折的发生可能与治疗时间的长短有关。可见,抗骨质疏松药物的副作用确实存在,但非常少见。4、给临床工作者的启示在骨质疏松治疗的过程中,必须要避免两个误区:(1)“没有证据表明抗骨质疏松作用会超过 5 年,所以治疗应当停止。”持这种观点的医生并没有考虑患者的高骨折风险。(2)“同高脂血症一样,骨质疏松是一种慢性病,药物治疗不能停止,抗骨质疏松治疗是伴随终身的。”与其他慢性病治疗不同,抗骨质疏松治疗会导致骨骼重量或者结构变化,而这种改变将无法逆转。因此,我们的治疗要遵循个体化原则。那么应当以什么样的标准来决定治疗方案呢?答案是:骨质疏松患者的长期治疗方案取决于患者的具体情况和初始治疗的方案。具体临床情况处理如下:(1)一位年老体弱的女性患者,应当考虑是否合并神经系统疾病或者既往有骨折史来决定抗骨质疏松药物治疗的疗程。骨折发生风险、既往骨折病史、骨密度、年龄均是评估个体是否需要抗骨质疏松药物治疗的指标,也可以用来决定治疗的疗程。(2)患者第一次发生骨折后,短时间内再次发生骨折的风险较高,因此初次骨折后的短时间内接受药物治疗是较好的选择。但是,随着时间的推移,再发骨折的风险会逐渐减少,这时如何决定患者抗骨质疏松药物治疗的持续时间?骨密度是一个能够很好地预测患者再发骨折风险的指标。同时也有研究显示,股骨颈的持续性骨质疏松预示着需要长期抗骨质疏松治疗。(3)既然骨密度可以帮助医生判断患者是否需要延长治疗疗程,那么骨密度本身是不是一个评价抗骨质疏松治疗疗效的指标呢?回答并不确定。因为阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬等药物抗骨质疏松效应与药物本身导致的骨密度改变的关系还未得到证实,但是唑来膦酸盐以及地诺单抗已经得到验证。与双磷酸盐类相比,地诺单抗可以很大程度上增加骨密度,骨密度达标的可能性较高。对于骨密度非常低的严重患者,可以采用考虑联合治疗方案来纠正骨密度值(例如特立帕肽或骨硬化蛋白抑制剂进行初始治疗加用其他类药物延长治疗效果的时间)。(4)由于不同抗骨质疏松药物停药后的反应差异显著,所以并不是所有患者都必须按期停止治疗。对于使用双磷酸盐患者治疗可以依患者情况延长治疗时间,但对于雌激素替代治疗患者则不可以延长。停止药物治疗的骨折疏松患者必须定期监测骨吸收标志物以及骨密度。(5)延长治疗的决定必须在评估骨折风险的基础之上。使用双磷酸盐类治疗 3-5 年可以停药。但对于具有高骨折风险的患者,停止治疗并不是一个明智的选择,但必须考虑到药物副作用发生的可能性。
随着经济发展,我们的生活水平逐渐提高,平均寿命增加,人们对生活品质的要求也越来越高。骨质疏松是中老年人尤其是女性最常见的骨骼疾病,是导致骨折的重要原因之一,随着我国步入老龄化社会,骨质疏松对大众健康的影响日益严重。钙是骨质疏松患者重要的营养素,也是整个生命期骨重建过程中骨质形成期所必需的元素,钙对于维持健康的骨骼起着重要的作用,因此,防治骨质疏松首先要补钙。老百姓都知道补钙很重要,但对于如何补、补多少感到很迷惑。作为一名内分泌科医生,很多人咨询我关于钙剂选择的知识,为了让大家对钙剂补充有一些常识,我撰写了此文,我将从以下几个方面向大家介绍补钙的知识。钙在骨质疏松防治中的地位钙和维生素D的补充是治疗骨质疏松的基础。人体99%的钙贮存于骨骼中,随着人体骨骼的发育,需要的钙量也增加。人体大概在35岁左右达到骨量峰值,以后随着年龄的增加骨量逐渐减少。骨质疏松患者钙会大量丢失,因此,为了维持骨骼健康,补钙尤为重要。钙营养状况的评价方法我们都知道补钙的重要性,但对于钙的评价方法知道得很少。目前有3种评价是否缺钙的方法。一是血清钙,但因为体内血钙受很多因素的调节,非常稳定,研究表明,血钙与摄入钙之间没有明显的相关关系,因此临床上用血钙来判断机体缺不缺钙是不够全面的。二是尿钙,尿钙也不是评价钙是否充足的好办法,因为尿钙不但与膳食钙摄入有关,且与膳食钠和蛋白质密切相关,还受尿量及钙需要量的影响。研究发现,蛋白质摄入增加会导致尿钙增加。成年人尿钙与钙的摄入相关性较好,但儿童因为摄入的钙会大量贮存于骨骼,尿钙会减少。三是骨矿物质含量测定。这种方法相对准确,且为无创性检查方法,通过双能X线就可以准确评价。钙缺乏有哪些表现?1、 低钙血症:常见原因是钙代谢紊乱,而不是钙摄入不足。早期表现为易激惹、神经肌肉兴奋性高,以后出现典型的手足搐弱症,比如肌肉痉挛、全身肌肉疼痛、“产科医生手”。2、 骨质疏松:通常发生在老年人,尤其是绝经后妇女,主要表现骨骼变形、局部疼痛和骨折,也可伴骨质软化。老年人因为压缩性骨折会变矮或驼背。3、 缺钙性佝偻病:即真性佝偻病,膳食中钙摄入不足引起,而维生素D水平可以正常,只有通过补钙才能纠正。补多少钙?骨骼对钙的需求取决于骨钙更新速度。妊娠期、婴儿期、儿童期、青春期骨钙更新速度较快,需要补充大量的钙。绝经后妇女因为雌激素水平下降,骨钙丢失速度加快,也需要补钙。根据不同的生理阶段,为了维持骨骼形成、骨骼吸收和维持血钙浓度制定了膳食钙参考摄入量。2000年我国将18~50岁的成年人钙适宜摄入量(AI)定为800mg/天,6个月以内婴儿和6个月到1岁婴儿钙的AI分别为300mg/天和400mg/天。1~3岁、4~10岁钙的AI分别为600和800mg/天。青少年(11~18岁)钙的AI定为1000mg/天。孕中、晚期和哺乳期钙的AI分别是1000、1200和1200mg/天。成人钙的最高摄入量为2000mg/天。如何选择钙补充剂?目前市面上补钙的产品很多,盖中盖、高钙片、钙尔奇D、枸橼酸钙、葡萄糖酸钙、口服补钙溶液等等,种目繁多,让大家无所适从。归纳起来,大概分为两类,分别是合成钙和天然钙。合成钙有碳酸钙、枸橼酸钙或柠檬酸钙、醋酸钙、乳酸钙、磷酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、氢氧化钙、氨基酸钙和其他有机酸钙如L-苏糖酸钙;天然钙由各种动物的骨粉或从动物贝壳提炼煅烧而成。钙在体外不能单独存在,一定要与酸结合形成钙盐,进入人体后分解成酸根和钙离子,钙离子才是人体吸收的唯一方式。选择钙剂最好选择含钙量高的,含钙量指含钙的绝对量,比如1g葡萄糖酸钙是指葡萄糖酸与钙结合成钙盐的重量,而钙元素仅占9%,因此1g葡萄糖酸钙仅补钙90mg。大多数钙剂都标明量含钙量,比如1500mg钙尔奇D,含钙量为600mg。表1 钙制剂的含钙量品名含钙量(%)品名含钙量(%)碳酸钙40葡萄糖酸钙9磷酸钙40枸橼酸钙8乳酸钙13补钙的安全性由于骨质疏松症是一个复杂的、多因素参与调节的病理过程。因此,治疗首先应分清病人是哪一种类型的骨质疏松症,对因治疗并辅以有关药物及钙剂,而绝非单纯使用钙剂就可治疗,如原发性甲状旁腺功能亢进症所致骨质疏松症,不治疗甲状旁腺功能亢进症,单纯补钙不但无益反而有害。 钙元素摄入过多的危害主要有:1.使软组织和肾脏异位钙化,肾功能进行性减退;2.增加肾结石的危险性;3.干扰铁、锌、镁等矿物质的吸收利用;4.发生乳碱综合征,即高血钙和伴随或不伴随代谢性碱中毒和肾功能不全的症候群。 不过推荐摄入的钙量几乎无毒副作用,不会引起肾结石的发病率增加,偶有便秘的发生。
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