无论是发病率还是死亡率,肺癌都是名符其实的第一大癌,严重威胁着人民的身心健康和家庭幸福。为了提高肺癌患者长期生存率,近年来一些新技术、新药物相继问世并应用于临床,给肺癌患者带来福音,但从目前医学技术水平来看,提高肺癌患者治愈率、长期生存率的关键还是早发现、早诊断、早治疗。随着社会的进步,人们健康意识的提高,一大批极早期肺癌在体检中发现并得到及时治疗,这些患者不仅治愈率最高,医疗费用最低、治疗痛苦最少,而且还可以用最短的时间回归社会,回归到正常的工作生活中来。那么这些早期肺癌都长的什么样呢,让我们来看看我们近期手术证实了的部分早期肺癌的薄层CT图像吧。孝感市中心医院胸心外科黄维江
随着人们生活水平的提高,越来越多的人参加健康体检,尤其受新冠疫情的影响以来,不少市民选择了做胸部CT检查。结果不少人检查出肺部结节,这些结节当中,有些是炎性病变,有些是良性的小肿块,有些是肿瘤的前身,有些则是肺癌。如何正确处理发现的肺结节,既消除患者不必要的恐慌,又不耽误患者病情,已经成为一个急待解决的医学问题。医学上根据肺部结节的直径大小有着不同的划分:最大直径小于5mm的结节叫『肺微小结节』;最大直径在5mm~10mm之间的结节叫『肺小结节』;最大直径在10mm~30mm之间的结节叫『肺结节』;最大直径大于30mm的通常归为叫『肺肿块』。其实肺部结节并没有他们想象中的那么可怕。据相关文献报道,肺结节90%以上是良性的,肺部小结节大部分由良性疾病引起,小于 6 毫米肺结节,是肺癌的概率不到 1%;直径在 6~8 毫米之间的肺结节,肺癌概率在 0.5%~2%;直径大于 8 毫米的肺结节,肺癌概率大于 3%。那么,究竟哪些结节是良性的,哪些是恶性的?哪些需要手术,哪些不需要特殊处理呢?其实根据结节的大小、结节的性质医学上已经有了较为成熟的研究:直径1~3mm的肺结节患者,最多每年复查一次胸部CT即可!直径大小在4~6mm的肺结节建议:大概6个月复查一次胸部CT,若连续2~3年没有变化,可以每年复查一次,有变化时再行手术治疗!直径7~10mm的肺磨(毛)玻璃样结节,建议观察3个月视情况再行手术治疗。这部分大小的肺结节包括纯磨(毛)玻璃结节(pGGO)、混合性磨(毛)玻璃结节(mGGO),和实性结节(GGN),如果在观察期发现肺结节长大加快、实性成分增加、或体积或重量增加,那就该立即考虑手术治疗!直径在10~30mm之间的肺结节,除了典型良性(比如钙化)的肺结节,其余直径在10~30mm之间的肺结节都该做手术把它切了!这部分大小的肺结节是恶性肿瘤的可能性比较大,在这个时候做手术切除,治疗效果最好,部分还可以达到根治。由于肺部结节形态各异,加之不同患者的个体差异,医生有时会根据不同的患者给出个体化的治疗意见,让每位患者得到最合理的治疗。总之,当发现肺部结节时无需恐慌,90%以上的结节是良性病灶,即使遇上了恶性结节,绝大部分也是早期肺癌,只要及时手术治疗,预后也是很好的。
肺癌诊治现状:肺癌的预后与诊断时的临床分期密切相关;II-IV期病人总的5年生存率则从5% -40%;Ia期肺癌患者术后5年生存率为60%-90%;原位癌、微浸润腺癌术后的5年生存率近100%;提高肺癌早期诊断率应争取“早期发现、早期诊断、早期治疗”,是降低肺癌死亡率的重要措施. 随着CT筛查项目在我国广泛开展,越来越多的无症状肺部磨玻璃结节被发现. 肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状,为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。 2011年肺腺癌病理新分类:浸润前病变(不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS );微浸润腺癌MIA;浸润性腺癌。 原位癌典型影像学特征:AIS典型的影像学表现为直径大于5 mm且小于30mm的纯磨玻璃结节。AIS需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5 mm的pGGN通常为AAH,若pGGN最大径为2mm-5mm,其为AAH的可能性约为97%;AIS需与MIA鉴别,若GGN出现分叶征,胸膜牵拉,支气管充气征,通常提值MIA。 原位癌是否行手术治疗的争议。不支持手术治疗的理由:1、再次手术的难度和风险有可能增加;2、可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛;3、对术前判断的AIS进行手术,术后可能证实为AAH或良性病变。支持手术治疗的理由:1、部分pGGN仍具有生长和恶变的可能;2、亚肺叶切除即可将病灶完整切除,且不影响患者预后;3、患者术前无需过多检查;4、手术可在一定程度上降低患者焦虑水平,改善生活治疗;5、术后患者无需过多随访 术前随访:对于可疑AIS患者,术前至少随访1次,且距首次发现间隔3个月以上。术前检查:术前推荐薄层胸部CT平扫,无需头部MRI检查,全身骨扫描,气管镜,胸部增强CT检查,PET-CT或经皮肺穿刺检查。 手术指证:(一)长期随访,结节持续存在;(1)诊断AIS的准确性较高(MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN);(2)位于外周或优势段,行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶;(3)随访过程中,患者存在明显的焦虑症状,影响生活质量;(4)患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过10年,且不伴有其他恶性肿瘤,(二)随访中,结节明显增大或密度实变。 术中巴结清扫范围:术中无需淋巴结清扫或采样。术后辅助治疗:术后不需要放疗,化疗或靶向治疗。 预后:完全切除后肿瘤学预后良好,5年生存率可达100%.术后随访:如无明显残余病灶,AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫,不必复查头部MRI,骨扫描,气管镜,血肿标志物。 微浸润腺癌典型影像学特征:MIA是一类早期肺腺癌(≤3 cm),主要以贴壁方式生长,且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5 mm,不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为pGGN,也有部分表现为部分实性结节,极少数表现为实性结节。分叶征,胸膜牵拉,支气管充气征的出现可作为MIA与AAH/AIS鉴别的要点。 术前随访:对于可疑MIA患者,术前至少随访1次,且距首次发现间隔3个月以上。 术前检查:术前推荐薄层胸部CT平扫,而头部MRI检查,全身骨扫描,气管镜,胸部增强CT检查,PET-CT或经皮肺穿刺等为非必需检查项目,可根据患者具体情况进行选择。 手术指征 :长期随访,结节持续存在;对于结节诊断MIA的准确性较高(MDT讨论);随访中,结节明显增大或密度实变。患者无影响其生命的其他系统的严重基础疾病,预期寿命超过5年,且不伴有其他恶性肿瘤。 手术原则与手术切除范围 :位于周边“优势部位”:行肺楔形切除;位置较深,但仍位于某一肺段内:行肺段切除;位于多个肺段之间或支气管根部:行联合肺段切除或肺叶切除;手术切缘应符合基本肿瘤学原则。 淋巴结清扫范围 :术中冰冻病理初步诊断为MIA者,无需淋巴结清扫或采样。预后:完全切除后肿瘤学预后良好,5年生存率接近100%. 术后辅助治疗 :术后无需放疗、化疗或靶向治疗。随访如无明显残余病灶,MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫,不必复查头部MRI,骨扫描,气管镜,血肿标志物。 浸润性肺癌即具有手术切除的指征,因此术前的准确判断至关重要。1、实性部分直径大于5 mm ;2、实性面积占比总面积大于25%;3、肿瘤纵隔窗消失率小于50%; 术前检查 :术前推荐薄层CT平扫;头颅磁共振,全身骨扫描等检查;如果存在明显肿大纵隔淋巴结,行PET/CT检查,或EBUS,纵隔镜检查排除N2疾病 手术原则与手术切除范围 :解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫 。如果病灶较小的非实性结节(<1cm),或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌,可以虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。 淋巴结清扫范围:推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结,至少包括第7组淋巴结。 术后辅助治疗 :根据病理分期以及基因检测结果,决定是否行辅助治疗,以及辅助治疗的策略。 术后随访 :按肺癌NCCN指南随访。