孙西庆
主任医师 教授
科主任
中医神经内科刘源香
主任医师 教授
3.9
神经内科张金平
副主任医师
3.4
中医神经内科曹晓岚
主任医师 教授
3.6
中医神经内科齐向华
主任医师 教授
3.5
中医神经内科王中琳
主任医师 教授
3.5
中医神经内科商庆新
主任医师 教授
3.5
中医神经内科霍青
主任医师 教授
3.5
中医神经内科丁元庆
主任医师 教授
3.5
急诊科孔立
主任医师 教授
3.3
彭伟
主任医师 教授
3.4
中医神经内科孙立军
主任医师 教授
3.4
中医神经内科徐明涟
主任医师 教授
3.4
中医神经内科滕晶
主任医师 教授
3.4
中医神经内科王康锋
主任医师 副教授
3.4
中医神经内科李作伟
主任医师 副教授
3.4
中医神经内科韩宁
副主任医师 副教授
3.4
中医神经内科胡志强
主任医师 教授
3.3
中医神经内科相修平
主任医师 教授
3.3
中医神经内科张凤霞
副主任医师 副教授
3.3
徐向青
副主任医师 副教授
3.3
中医神经内科刘伟
副主任医师 副教授
3.3
中医神经内科许凤华
副主任医师 副教授
3.3
中医神经内科孙灵芝
副主任医师 副教授
3.3
中医神经内科吴宏赟
副主任医师 副教授
3.3
中医神经内科吴彤
副主任医师 副教授
3.3
中医神经内科杨军
主任医师 教授
3.3
中医神经内科李鑫
主治医师
3.2
中医神经内科田财军
副主任医师 副教授
3.1
中医神经内科王栋先
副教授
3.1
李海涛
主治医师
3.1
中医神经内科王亚晗
主治医师
3.1
中医神经内科于晓雯
主治医师
3.1
中医神经内科臧志萍
主治医师
3.1
中医神经内科宋婷
主治医师
3.1
中医神经内科许希迎
主治医师
3.1
中医神经内科胡明哲
主治医师
3.1
中医神经内科程毅然
医师
3.0
中医神经内科李春林
3.0
中医神经内科张思硕
医师
3.0
支洪伟
3.0
中医神经内科李炳辰
医师
3.0
中医神经内科署文杰
医师
3.0
中医神经内科杨琳
医师
3.0
中医神经内科舒红明
医师
3.0
中医神经内科闫伟
3.0
中医神经内科丁晓
3.0
中医神经内科刘奇
医师
3.0
中医神经内科康晨
3.0
《临床诊疗指南癫痫分册(2015修订版)》要点第一章概述第一节指南编写的背景制定指南的基础除循证医学的发展外,是在人类长期临床实践和大量病例积累及专家共识的基础上制定的。其目的是规范癫痫的诊断和治疗管理,使病人在基层、社区即可及时得到正规救治,提高癫痫诊疗水平,推进人民健康事业的发展。第二节指南编写的目的和应用注意事项一. 目的癫痫诊疗指南是指导癫痫诊断和治疗的基本原则、依据和规范化操作程序,提出癫痫的诊断标准、治疗原则和具体方法以及预防发作和并发症的措施等。二. 应用注意事项第三节癫痫的诊疗现状第二章癫痫的诊断及预后第一节基本概念一.癫痫发作癫痫发作是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床表现。癫痫发作应具有三方面要素:1. 临床表现:癫痫发作必须有临床表现(症状和/或体征)。癫痫发作的临床表现可多种多样,如感觉﹑运动﹑植物神经﹑意识﹑情感﹑记忆﹑认知及行为等障碍。2.起始和终止的形式:癫痫发作一般具有突发突止﹑短暂一过性、自限性的共同特点。通常可以根据行为表现或脑电图改变来判断癫痫发作的起始和终止。癫痫持续状态是一种表现持续或反复发作的特殊情况。3.脑部异常过度同步化放电:要通过脑电图检查才能证实。这是癫痫发作区别于其他发作性症状的最本质的特征。按照有无急性诱因,癫痫发作大体上可分为诱发性发作和非诱发性发作(unprovoked seizure)。诱发性发作最常见于中枢神经系统疾病(感染/中风等)或全身系统性疾病(血糖异常/电解质紊乱/中毒/发热等)的急性期,是一种急性症状性发作。这种发作仅代表疾病急性期的一种症状,不意味急性期过后一定反复出现癫痫发作。非诱发性发作则找不到明确的急性诱因。例如,病毒性脑炎急性期出现的癫痫发作是诱发性发作,而脑炎数年后出现的癫痫发作则为非诱发性发作。二.癫痫癫痫是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病。癫痫不是单一的疾病实体,而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。三、癫痫综合征指由一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患(即脑电临床综合征)。癫痫性脑病指由频繁癫痫发作和/或癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化,如认知、语言、感觉、运动及行为等方面。损伤可为全面性或具有选择性且可表现出不同严重程度。它是一组癫痫疾患的总称。第二节癫痫诊断的原则和方法一、癫痫的诊断原则癫痫的诊断可分为五个步骤:(一)确定发作性事件是否为癫痫发作涉及发作性事件的鉴别,包括诱发性癫痫发作和非诱发性癫痫发作的鉴别。传统上,临床出现两次(间隔至少24小时)非诱发性癫痫发作时就可诊断癫痫。(二)确定癫痫发作的类型按照ILAE癫痫发作分类来确定。(三)确定癫痫及癫痫综合征的类型按照ILAE癫痫及癫痫综合征分类系统来确定。应注意,有些病例无法归类于某种特定癫痫综合征。(四)确定病因(五)确定残障和共患病二.癫痫的诊断方法(一)病史资料(二)体格检查(三)辅助检查1.脑电图(EEG):癫痫发作最本质的特征是脑神经元异常过度放电,而EEG是能够反映脑电活动最直观、便捷的检查方法,是诊断癫痫发作、确定发作和癫痫的类型最重要的辅助手段,为癫痫患者的常规检查。2.神经影像学:磁共振成像(MRI)对于发现脑部结构性异常有很高的价值。3.其它:(1)血液检查:(2)尿液检查:(3)脑脊液检查:(4)心电图:(5)基因检测:目前已经成为重要的辅助诊断手段之一。第三节癫痫发作的分类一、概述目前,世界范围内普遍应用的仍是ILAE在1981年推出的癫痫发作分类(附录2)。 2010年ILAE 分类工作报告对癫痫发作的概念和分类进行了部分修订。二、癫痫发作的分类(一)1981年ILAE癫痫发作分类:1.部分性癫痫发作:2.全面性癫痫发作:3.不能分类的发作(二)2010年ILAE分类工作报告:1.局灶性癫痫发作:2.全面性癫痫发作:三、常见癫痫发作类型及诊断要点(一)全面性发作:1.全面性强直阵挛发作(GTCS)是一种表现最明显的发作形式,故既往也称为大发作。以意识丧失、双侧对称强直后紧跟有阵挛动作并通常伴有植物神经受累表现为主要临床特征。2.失神发作(1)典型失神:发作突发突止,表现为动作突然中止或明显变慢,意识障碍,不伴有或伴有轻微的运动症状(如,阵挛/肌阵挛/强直/自动症等)。发作通常持续5-20 秒(<30秒)。发作时EEG呈双侧对称同步、3Hz(2.5Hz-4Hz) 的棘慢综合波爆发。约 90%的典型失神患者可被过度换气诱发。主要见于儿童和青少年,如儿童失神癫痫和青少年失神癫痫,罕见于成人。(2)不典型失神:发作起始和结束均较典型失神缓慢,意识障碍程度较轻,伴随的运动症状(如自动症)也较复杂,肌张力通常减低,发作持续可能超过20秒。发作时EEG表现为慢的(<2.5Hz)棘慢波综合节律。主要见于严重神经精神障碍的患者,如 Lennox-Gastaut 综合征。(3)肌阵挛失神:表现为失神发作的同时,出现肢体节律性2.5-4.5Hz阵挛性动作,并伴有强直成分。 发作时EEG与典型失神类似。(4)失神伴眼睑肌阵挛:表现为失神发作的同时,眼睑和/或前额部肌肉出现5-6Hz肌阵挛动作。发作时EEG显示全面性3-6Hz多棘慢波综合。3.强直发作:表现为躯体中轴、双侧肢体近端或全身肌肉持续性的收缩,肌肉僵直,没有阵挛成分。通常持续2-10秒,偶尔可达数分钟。发作时 EEG 显示双侧性波幅渐增的棘波节律(20±5Hz)或低波幅约10Hz节律性放电活动。强直发作主要见于Lennox-Gastaut综合征。4.阵挛发作:表现为双侧肢体节律性(1-3Hz)的抽动,伴有或不伴有意识障碍,多持续数分钟。发作时EEG为全面性(多)棘波或(多)棘-慢波综合。5.肌阵挛发作:表现为不自主、快速短暂、电击样肌肉抽动,每次抽动历时10-50毫秒,很少超过100毫秒。可累及全身也可限于某局部肌肉或肌群。可非节律性反复出现。发作期典型的EEG表现为爆发性出现的全面性多棘慢波综合。肌阵挛发作既可见于一些预后较好的特发性癫痫患者(如青少年肌阵挛性癫痫),也可见于一些预后较差的、有弥漫性脑损害的癫痫性脑病(如 Dravet综合征、Lennox-Gastaut 综合征)。6.失张力发作:表现为头部、躯干或肢体肌肉张力突然丧失或减低,发作之前没有明显的肌阵挛或强直成分。发作持续约1-2 秒或更长。临床表现轻重不一,轻者可仅有点头动作,重者则可导致站立时突然跌倒。发作时EEG表现为短暂全面性 2-3Hz(多)棘-慢波综合发放或突然电压低减。失张力发作多见于癫痫性脑病(如 Lennox-Gastaut 综合征、Doose综合征)。(二)部分性发作1.简单部分性发作(SPS):发作时无意识障碍。根据放电起源和累及的部位不同,简单部分性发作可表现为运动性、感觉性、自主神经性和精神性发作四类,后两者较少单独出现,常发展为复杂部分性发作。2.复杂部分性发作(CPS):发作时有不同程度的意识障碍,可伴有一种或多种简单部分性发作的内容。3.继发全面性发作:简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作,可继发为全面强直-阵挛、强直或阵挛发作。本质上仍为部分性发作。(三)癫痫性痉挛:在2010年ILAE分类工作报告中,明确把癫痫性痉挛作为一种发作类型。癫痫性痉挛可以是全面性起源、局灶性起源或起源不明。癫痫性痉挛表现为突然、主要累及躯干中轴和双侧肢体近端肌肉的强直性收缩,历时0.2-2 秒,突发突止。临床可分为屈曲型或伸展型痉挛,以前者多见,表现为发作性点头动作,常在觉醒后成串发作。发作间期EEG表现为高度失律或类高度失律,发作期EEG变现多样化(电压低减、高幅双相慢波或棘慢波等)。癫痫性痉挛多见于婴幼儿,如 West综合征,也可见于其他年龄。(四)反射性发作反射性发作不是独立的发作类型。它既可以表现为局灶性发作,也可以为全面性发作。其特殊之处是,发作具有特殊的外源性或内源性促发因素,即每次发作均为某种特定感觉刺激所促发,并且发作与促发因素之间有密切的锁时关系。促发因素包括视觉、思考、音乐、阅读、进食、操作等非病理性因素。可以是简单的感觉刺激(如闪光),也可以是复杂的智能活动(如阅读、下棋)。发热、酒精或药物戒断等病理性情况下诱发的发作,则不属于反射性发作。反射性发作和自发性发作可同时出现在一个癫痫患者中。第四节癫痫及癫痫综合征的分类一、概述二、癫痫及癫痫综合征的分类(一)1989年ILAE癫痫及癫痫综合征分类:将癫痫及癫痫综合征分成四大类:部位相关性(局灶、局限性、部分性)癫痫及综合征、全面性癫痫及综合征、不能确定为局灶性还是全面性的癫痫及综合征、特殊综合征(详见附录4)。并从病因学角度,将癫痫及癫痫综合征主要分为三种类型:1.特发性癫痫及综合征:2.症状性癫痫及综合征:3.隐原性癫痫及综合征:(二)2010年ILAE关于癫痫及癫痫综合征的修订三、常见癫痫和癫痫综合征类型及诊断要点(一)良性家族性新生儿癫痫(BFNE)(二)良性婴儿癫痫(三)早期肌阵挛脑病(四)大田原综合征(Ohtahara综合征)(五)良性婴儿肌阵挛性癫痫(六)Dravet综合征(七)婴儿痉挛症(八)Lennox-Gastaut综合征(LGS)(九)肌阵挛失张力癫痫(十)儿童良性癫痫伴中央颞区棘波(BECTS)(十一)儿童失神癫痫(十二)Panayiotopoulos综合征(十三)晚发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型)(十四)Landau-Kleffner综合征( LKS)(十五)癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续棘慢波(CSWS)(十六)青少年失神癫痫(JAE)(十七)青少年肌阵挛癫痫(JME)(十八)仅有全面强直-阵挛发作性癫痫(十九)遗传性癫痫伴热性惊厥附加症(GEFS+)(二十)肌阵挛失神癫痫(二十一)颞叶癫痫(TLE)(二十二)额叶癫痫(FLE)(二十三)Rasmussen综合征(二十四)进行性肌阵挛癫痫第五节癫痫病因学一.概述癫痫的发生是内在遗传因素和外界环境因素在个体内相互作用的结果。每个癫痫病人的病因学均包括这两种因素,只不过各自所占的比例不同。二、癫痫的常见遗传学病因癫痫的遗传学病因主要有四种表现形式:单基因遗传性癫痫、多基因遗传性癫痫、遗传性多系统疾病中的癫痫、细胞(染色体)遗传异常所致的癫痫。三、癫痫的常见获得性病因(一)海马硬化:(二)出生前及围产期脑损伤:(三)中枢神经系统感染:(四)脑血管病:(五)脑肿瘤:(六)颅脑损伤:(七)神经变性:(八)脱髓鞘病变:第六节癫痫的鉴别诊断一、概述二、常见非癫痫性发作与癫痫发作的鉴别:(一)晕厥(二)心因性非癫痫发作(PNES)(三)偏头痛(四)短暂性脑缺血发作(TIA)(五)睡眠障碍(六)发作性运动障碍(七)抽动症第七节癫痫诊断中的注意事项一、区分诱发性和非诱发性癫痫发作二、病史和辅助检查在癫痫诊断中的作用三、获取完整的癫痫发作史四、避免漏掉“轻微发作”五、长程视频-脑电图监测的应用六、识别“假性”药物难治性癫痫七、癫痫诊断和治疗间的关系第八节癫痫的预后一、概述二、癫痫的预后(一)新诊断的癫痫的预后1.经治疗的新诊断的癫痫的预后2.新诊断的癫痫预后的主要影响因素3.癫痫综合征的预后4.抗癫痫药物治疗和发作预后(二)停药后癫痫的预后1.停药后癫痫复发情况2.停药后癫痫复发的预测因素第三章癫痫的处理原则癫痫处理的基本原则包括:(1)明确诊断:(2)合理选择处理方案:(3)恰当的长期治疗:(4)保持规律健康的生活方式:(5)明确治疗的目标:目前癫痫治疗主要还是以控制癫痫发作为首要目标,但是应该明确的是,癫痫治疗的最终目标不仅仅是控制发作,更重要的是提高患者生活质量。第一节:癫痫的治疗手段一、癫痫的药物治疗:抗癫痫药物治疗是癫痫治疗最重要和最基本的治疗,也往往是癫痫的首选治疗。从2007 年以后部分专家认为在第一种抗癫痫药失败后,即可以考虑“合理的多药治疗”。二、癫痫的外科治疗癫痫外科治疗是癫痫治疗的重要一部分,需要明确的是癫痫手术并不是癫痫治疗的最后一环,也可能是第一个环节。1.外科治疗的目的需要明确为提高患者生活质量,终止或减少癫痫发作。2.目前癫痫手术的适应证尚不统一,切除性癫痫手术的适应证主要是药物治疗失败的且可以确定致痫部位的难治性癫痫、有明确病灶的症状性癫痫,同时还需要判定切除手术后是否可能产生永久性功能损害以及这种功能损害对患者生活质量的影响;姑息性手术主要可以用于一些特殊的癫痫性脑病和其它一些不能行切除性手术的患者。3.癫痫外科治疗的方法主要包括:4.癫痫外科治疗后仍应当继续应用抗癫痫药物。5.癫痫外科治疗后应做好患者的早期和长期随访。三、生酮饮食生酮饮食是一个高脂、低碳水化合物和适当蛋白质的饮食。这一疗法用于治疗儿童难治性癫痫已有数十年的历史,虽然其抗癫痫的机理目前还不清楚,但是其有效性和安全性已得到了公认。1. 生酮饮食的适应证(1)难治性儿童癫痫:适用于儿童各年龄段的各种发作类型的难治性癫痫患者。(2)葡萄糖转运体Ⅰ缺陷症:由于葡萄糖不能进入脑内,导致癫痫发作、发育迟缓和复杂的运动障碍。(3)丙酮酸脱氢酶缺乏症:丙酮酸盐不能代谢或乙酰辅酶A导致严重的发育障碍和乳酸酸中毒。2. 禁忌证:患有脂肪酸转运和氧化障碍的疾病者。3. 治疗原则第二节癫痫发作的即刻处理原则1. 明确癫痫发作的诊断;2. 严密观察:3. 注意保护,防止意外伤害:4. 积极寻找原因:第四章癫痫的药物治疗第一节抗癫痫药物介绍一、抗癫痫药物简介二、抗癫痫药的作用机制目前对于AEDs的作用机制尚未完全了解,有些AEDs是单一作用机制,而有些AEDs可能是多重作用机制。三、抗癫痫药的药代动力学特征:四、常用抗癫痫药物的用法、用量(见表4-4)五.抗癫痫药物的不良反应第二节抗癫痫药物治疗原则一、选择抗癫痫药物(AEDs)的基本原则和注意事项1. 根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则(见第三节),同时还需要考虑共患病、共用药、患者的年龄及其患者或监护人的意愿等进行个体化;2. 如果合理使用一线抗癫痫药物仍有发作,需严格评估癫痫的诊断;3. 由于不同抗癫痫药的制剂在生物利用度和药代动力学方面有差异,为了避免疗效降低或副作用增加,应推荐患者固定使用同一生产厂家的药品;4. 尽可能单药治疗;5. 如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败,应试用另一种药物,并加量至足够剂量后,将第一种用药缓慢地减量;6. 如果第二种用药仍无效,在开始另一个药物前,应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药;7. 仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗;8. 如果联合治疗没有使患者获益,治疗应回到原来患者最能接受的方案(单药治疗或联合治疗),以取得疗效和不良反应耐受方面的最佳平衡;9. 对于儿童、妇女等特殊人群用药需要考虑患者特点,具体参照《特殊人群药物治疗》;10. 对治疗困难的癫痫综合征及难治性癫痫,建议转诊至癫痫专科医生诊治。二、开始药物治疗的原则三、停药原则第三节抗癫痫药物的选择一、根据发作类型的选药原则(见表4-6)1.全面强直阵挛发作丙戊酸是新诊断的全面强直阵挛发作患者的一线用药。2.强直或失张力发作丙戊酸是强直或失张力发作患者的一线药物治疗。3.失神发作乙琥胺或丙戊酸是治疗失神发作的一线用药。4.肌阵挛发作丙戊酸是新诊断肌阵挛发作患者的一线用药。5.局灶性发作卡马西平、拉莫三嗪或左乙拉西坦作为一线用药用于新诊断局灶性发作的患者。二、根据癫痫综合征的选药原则(见表4-7)1.儿童失神癫痫、青少年失神癫痫与其他失神癫痫综合征2.青少年肌阵挛癫痫(JME)3.仅有全面强直阵挛发作的癫痫4.特发性全面性癫痫(IGE)5.儿童良性癫痫伴中央颞区棘波、Panayiotopoulos 综合征或晚发性枕叶癫痫(Gastaut 型)6.West 综合征(婴儿痉挛症)7.Lennox-Gastaut综合征(LGS)的药物治疗8.Dravet 综合征9.癫痫性脑病伴慢波睡眠期持续性棘慢波和Landau-Kleffner 综合征10.肌阵挛-失张力癫痫三、特殊人群抗癫痫药物选择注意事项1.儿童癫痫患者2.女性癫痫患者3.老年癫痫患者第五章癫痫的外科治疗第一节开展癫痫外科治疗的条件要求第二节癫痛外科的手术适应证及禁忌证第三节癫痫外科的术前综合评估第四节癫痫外科的手术方式选择及相关问题第五节癫痫外科手术后的综合治疗与评估第六章癫痫持续状态的诊断与处理一、癫痫持续状态的定义传统的癫痫持续状态(SE)的定义为: 1次癫痫发作持续30min以上,或反复多次发作持续>30min,且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。 但对于30min的时间界定一直存在争议。从临床实际操作角度, 全面性惊厥性发作持续超过5分钟,或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟,或者5~30分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者, 即可以考虑为早期SE(early SE或impending SE),因为此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态。二、癫痫持续状态的分类1.按照癫痫发作持续时间及对治疗的反应,可以对全面性惊厥性癫痫持续状态进行分类:(1)早期SE:癫痫发作>5min(2)确定性SE(SE):癫痫发作>30min(3)难治性SE(RSE):对二线药物(见本章第四部分)治疗无效,需全身麻醉治疗,通常发作持续>60min(4)超难治性(super RSE):全身麻醉治疗24小时仍不终止发作,其中包括减停麻醉药过程中复发。2.按照癫痫发作类型分类:3.按照癫痫发作的病因分类:三、癫痫持续状态的病因评估对于SE的病因学评估建议:1. 新发生的SE:查血电解质、头颅影像学;如临床怀疑相关疾病:血/尿毒物检测、遗传代谢相关检查; 如伴有发热,查血常规、CSF。2. 癫痫患者发生SE:查抗癫痫药血浓度、血电解质、血糖、根据情况复查头颅影像学;如伴有发热,查血常规、CSF。四、惊厥性癫痫持续状态的治疗1. 治疗原则(1)尽早治疗,遵循SE处理流程,尽快终止发作;(2)查找SE病因,如有可能进行对因治疗;(3)支持治疗,维持患者呼吸、循环及水电解质平衡。2.惊厥性SE处理流程(1)院前治疗:早期SE多数发生于院外(通常无静脉通路),有效的院前治疗可以明显缩短 SE 的持续时间。院前治疗的选择为:咪达唑仑(鼻腔/口腔/肌注)或地西泮(直肠给药)。目前国内尚无咪达唑仑鼻腔粘膜用药剂型及地西泮直肠用剂型。(2)院内治疗:各医疗机构需结合其可选药物情况,在遵循总体原则的基础上,建立可行的操作流程。l一线治疗药物(针对早期SE):为苯二氮卓类药物,包括劳拉西泮(国内尚无)、地西泮、咪达唑仑(非静脉应用)。l二线治疗药物(针对确定性SE):苯妥英、磷苯妥英、苯巴比妥(有争议,儿童常用),部分国家还推荐使用丙戊酸(静脉)、左乙拉西坦(静脉,临床经验尚少)。目前国内无苯妥英、磷苯妥英以及左乙拉西坦静脉剂型。l三线治疗药物(针对难治性SE):主要为麻醉药,包括咪达唑仑(静脉用)、丙泊酚、戊巴比妥、硫喷妥等。l超难治性SE的其他治疗选择:目前对于超难治性SE 尚缺乏有效的治疗手段,应积极寻找病因,争取对因治疗。可以尝试:免疫治疗(甲泼尼龙、大剂量丙种球蛋白、血浆置换等)、MgSO4、生酮饮食治疗、利多卡因、低温治疗、某些病例尝试外科治疗。lSE临床处置及药物治疗流程图(表 6-1,6-2,6-3)五、非惊厥性SE(NCSE)的处理第七章药物难治性癫痫的诊断与处理(一)定义药物难治性癫痫目前普遍采用国际抗癫痫联盟2010年的定义:应用正确选择且能耐受的两种抗癫痫药物(单药或联合用药),仍未能达到持续无发作。(二)药物难治性癫痫的诊断根据药物难治性癫痫定义,诊断时首先强调“正规”应用两种抗癫痫药物无效。正规应用药物是指选药正确,并应用足够的剂量和足够长的时间,如果某种药物的应用未按抗癫痫药物选择原则(见第四章第二节)正确应用或病人因为不能耐受该药物副作用,在未达到药物有效治疗浓度之前停用,此种药物不能视为正规应用。(三)“假性”药物难治性癫痫的甄别具体内容参见第二章第七节(四)药物难治性癫痫的病因(五)药物难治性癫痫的早期识别(六)药物难治性癫痫的检查评估(七)治疗选择和动态管理目前药物难治性癫痫采取的主要治疗措施包括以下几类:1. 切除性外科手术(详见第五章):2.姑息性外科手术:3.生酮饮食:4.神经调控:5.进一步抗癫痫药物治疗:6.皮质类固醇激素治疗:7.其他:静脉用免疫球蛋白等。第八章脑电图在癫痫诊断治疗中的应用第一节脑电图在癫痫领域中的应用第二节脑电图的分析第三节癫痫发作和癫痫综合征的脑电图特征第四节重症监护病房中的连续脑电图监测第九章影像学技术第一节结构性神经影像学第二节功能性神经影像学第十章癫痫共患病第一节概述第二节癫痫与偏头痛第三节孤独症谱系障碍第四节癫痫与注意缺陷多动障碍第五节癫痫与抑郁障碍第六节焦虑障碍第七节双相情感障碍第八节精神病性障碍第十一章癫痫病人就诊流程第一节癫痫就医流程第二节癫痫患者就诊、治疗过程中的注意事项第十二章癫痫患者综合管理第一节癫痫患者的生活质量第二节癫痫患者的综合管理第三节社会资源的利用第十三章癫痫的中医药诊治(供参阅)附录1癫痫的临床实用性定义(ILAE 2014)附录2癫痫发作的分类方案附录3描述发作症状的术语附录4癫痫和癫痫综合征的分类附录5. 2010年ILAE癫痫和癫痫综合征过渡性分类方案[本资料由朱明恕主任医师根据《临床诊疗指南癫痫病分册(2015修订版)》编写](本指南源自医脉通网站,如欲全面详尽了解,请看全文)2016.11.17
失眠是临床最为常见的睡眠障碍类型。长期失眠对于正常生活和工作会产生严重负面影响,甚至会导致恶性意外事故的发生。2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。为了规范失眠治疗药物的临床应用,失眠诊疗共识专家组于2004年起草了中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识,历经多次修订,于2006年正式发表。该共识对于规范失眠的临床诊治已经发挥重要指导作用。2010年,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组邀请相关学科专家,按照循证医学原则,参考近年来失眠诊疗领域相关的进展资料,结合我国国情,经多次讨论形成中国成人失眠诊断与治疗指南,旨在为临床医师提供一套规范化的成人失眠诊疗框架。在临床实践过程中,医师在参照本指南时仍应结合患者具体病情进行个体化处理。一、治疗方案推荐强度的划分标准 本指南对治疗方案进行推荐时主要参考已有的循证医学资料兼顾国内现有条件下的临床可操作性,对于国内常用但未通过有效循证医学模式验证的治疗方法,参照其疗效评估、风险估计、经济负担和实用性等多方面因素,经专家讨论达成共识进行推荐。推荐的强度分为4级(I级最强,Ⅳ级最弱):I级推荐:基于循证医学1级证据或获得大多数认可的2级证据,若无禁忌可直接用于临床实践;Ⅱ级推荐基于循证医学2级证据或高度一致的专家共识,适应证充分时可应用;Ⅲ级推荐:基于循证医学3级证据或专家共识,可在与患者讨论后采用;Ⅳ级推荐:可选择性方案,需告知患者可能的潜在风险,不用于无适应证的患者。二、失眠的定义与分类 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h),同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为:急性失眠(病程≥1个月);亚急性失眠(病程≥1个月,<6个月)和慢性失眠(病程≥6个月)。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标,主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后,仍遗留失眠症状时即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生,有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系,故近年来提出共病性失眠(comorbid insomnia)的概念,用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。三、失眠的临床评估和诊断(一)临床评估 1.病史采集:临床医师需仔细询问病史,包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况,进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程(l-7为必要评估项目,8为建议评估项目)如下:(1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病,还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病,如皮肤瘙痒和慢性疼痛等;(2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍,以及其他精神障碍;(3)回顾药物或物质应用史,特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史;(4)回顾过去2-4周内总体睡眠状况,包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时问),睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值,不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据;(5)进行睡眠质量评估,可借助于匹兹堡睡眠质量指数( Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQJ)问卷等量表工具;(6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估,排除其他损害日间功能的疾病;(7)针对日间思睡(daytime sleepiness)患者进行Epworth思睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)评估,结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍;(8)如有可能,在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记,记录每日上床时间,估计睡眠潜伏期,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,根据早晨觉醒时间估讨实际睡眠时间,计算睡眠效率(即实际睡眠时间/卧床时间×100%),记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),日间精力与社会功能受影响的程度,午休情况。日间用药情况和自我体验。 2.量表测评:包括自评与他评失眠相关测评量表:(1)ESS;(2)失眠严重程度指数(Insomnia Severity Index, ISI) ; (3) PSQI; (4) Beck抑郁量表;(5)状态特质焦虑问卷( State Trait Anxiety Inventory, STAI ) ; (6)疲劳严重程度量表( Fatigue Severity Scale) ; (7)生活质量问卷( SF-36);(8)睡眠信念和态度问卷(Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire)。3.客观评估:与健康人相比,失眠患者由于神经心理或认知行为方面的改变,对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差,必要时需采取客观评估手段进行甄别。整夜多导睡眠图(polysomnogram, PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验( multiple sleep latency test, MSLT)用于发作性睡病和日间睡眠过度(EDS)等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪(actigraph )可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域,囿于设备昂贵,在临床实践中尚无法推广(二)诊断 失眠的诊断必须符合以下条件: 1.存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感( non-restorative sleep)。 2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状 3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:(1)疲劳或全身不适;(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退;(3)学习、工作和(或)社交能力下降;(4)情绪波动或易激惹;(5)日间思睡;(6)兴趣、精力减退;(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加;(8)紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;(9)对睡眠过度关注。四、失眠的治疗(一)总体目标 尽可能明确病因,达到以下目的:(1)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间:(2)恢复社会功能,提高患者的生活质量;(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险;(4)避免药物干预带来的负面效应。(二)干预方式 失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发在应用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)。目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏,具有这方面专业资质认证的人员不多,单纯采用CBT-I也会面临依从性问题,所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外的其他非药物治疗,如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等,均缺乏令人信服的大样本对照研究。传统中医学治疗失眠的历史悠久,但囿于特殊的个体化医学模式,难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性,即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上,开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗(三)失眠的药物治疗 尽管具有催眠作用的药物种类繁多,但其中大多数药物的主要用途并不是治疗失眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物。抗组胺药物(如苯海拉明)、褪黑素以及缬草提取物虽然具有催眠作用,但是现有的临床研究证据有限,不宜作为失眠常规用药。酒精(乙醇)不能用干治疗失眠。 1. BZRAs:分为传统的苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs, BZDs)和新型非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs, non-BZDs)。BZDs于20世纪60年代开始使用,可非选择性激动γ氨基丁酸受体A(GABAA)上不同的α亚基,具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。20世纪60年代开始,以唑吡坦(zolpidem)为代表的non-BZDs先后应用于失眠的临床治疗。由于它们对GABAA上的α1亚基更具选择性,主要发挥催眠作用。 (1) BZDs:种类较多,如艾司唑仑( estazolam) ,氟西泮( flurazepam )、夸西泮( quazepam )、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓( chlordiazepoxide)、地西伴(diazepam )、劳拉西伴( lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam),前5种药物获美国FDA批准用于失眠的治疗。需要注意,在国内三唑仑属一类精神药品管理,不推荐用于失眠的治疗,其他所列BZDs均纳入二类精神药品管理。这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间,不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后,在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。 (2) non-BZDs:包括唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)和扎来普隆( zaleplon ),具有与BZDs类似的催眠疗效。由于non-BZDs半衰期短,次日残余效应被最大程度地降低,一般不产生日间困倦,产生药物依赖的风险较传统BZDs低,治疗失眠安全、有效,长期使用无显著药物不良反应,但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。 2.褪黑素和褪黑素受体激动剂:褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期,可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍,但由于临床应用尚无一致性结论,故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(Ⅲ期临床中,tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。雷美尔通是目前临床使用的褪黑素受体MT1和MT2激动剂,可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间,可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。此外,雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。由于没有药物依赖性,也不会产生戒断症状,故已获准长期治疗失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂也是5-羟色胺受体拮抗剂,因此具有抗抑郁和催眠双重作用,能够改善抑郁障碍相关的失眠,缩短睡眠潜伏期,增加睡眠连续性。与BZDs药物不同,褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。 3.抗抑郁药物:部分抗抑郁药具有催眠镇静作用,在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。(1)三环类抗抑郁药物:阿米替林能够缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、增加睡眠时间、提高睡眠效率,但其同时减少慢波睡眠,不同程度减少REM睡眠,且不良反应多,如抗胆碱能作用引起的口干、心率加快、排尿困难等。因此,不作为失眠的首选药物。小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,具有临床耐受性交好,无戒断效应的特点,近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。(2)选择性5-色胺再摄取抑制剂(SSRIs):虽无明确催眠作用,但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期,增加睡眠中的觉醒,减少睡眠时间和睡眠效率,减少慢波睡眠,可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状,因此,一般建议SSRIs在白天服用。(3)5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠。不足之处几乎与SSRIs相同。(4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平(15-30mg/d)能缓解失眠症状;小剂量曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果,可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。(5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性失眠常与抑郁症状同时存在,在应用抗抑郁药物治疗的开始阶段,同时联合使用短效BZRAs有益于尽快改善失眠症状,提高患者依从性。例如,唑吡坦和部分SSRIs(帕罗西汀等)联用可以快速缓解失眠症状,提高生活质量,同时协同改善抑郁和焦虑症状。 4.药物治疗的具体建议:药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡。在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患者其他疾病。在遵循治疗原则的同时还需兼顾个体化原则。 (1)给药方式:BZRAs一般在夜间睡前给药,每晚服用l次,称之为药物连续治疗。对于慢性失眠患者,从安全角度和服药的依从性方面考虑,提倡non-BZDs药物间歇治疗,即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。间歇治疗具体间隔的频次尚无定论,推荐间歇给药的频率为每周3-5次。至于具体哪一晚给药更合适?基于吡唑坦的临床试验结果认为,应由患者根据睡眠需求“按需”服用(Ⅱ级推荐)。“按需”的具体决策可参考如下标准:①预期入睡困难时:于上床睡眠前5-10min服用;②根据夜间睡眠的需求:于上床后30 min仍不能入睡时服用;③夜间醒来无法再次入睡,且距预期起床时间大于5h,可以服用(仅适合使用短半衰期药物);④根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时),于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁药物和褪黑素受体激动剂于睡前服用。由于药理学机制不同,抗抑郁剂一般不采用间歇给药或按需用药的方式。褪黑素受体激动剂是否可以间歇给药或按需服用有待进一步研究。 (2)疗程:失眠的药物治疗时程没有明确规定,应根据患者情况调整剂量和维持时间。小于4周的药物干预可选择连续治疗,超过4周的药物干预需重新评估,必要时变更干预方案或者根据患者睡眠改善状况适时采用间歇治疗(Ⅱ级推荐)。 (3)变更药物:换药指征包括①推荐的治疗剂量无效;②产生耐受性;③不良反应严重;④与治疗其他疾病的药物有相互作用;⑤使用超过6个月;⑥高危人群(有成瘾史的患者)。换药的选择参见序贯治疗方案。 (4)终止治疗:当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(如抑郁障碍等)或生活事件相关,当病因去除后,也应考虑停用镇静催眠药物。推荐的停药原则:①避免突然终止药物治疗,减少失眠反弹(Ⅱ级推荐);②停药应逐步减停,有时需要数周至数月,如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者进行重新评估(Ⅱ级推荐)、③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗(Ⅲ级推荐)。 (5)药物治疗无效时的处理:部分失眠患者对药物治疗反应有限,或者是仅能获得一过性睡眠改善。此外,一些失眠患者同时罹患多种疾病,多种药物同时应用存在药物交互反应,干扰治疗效果。当规范的药物治疗无法获得满意效果时,推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)。 (6)推荐的失眠药物治疗策略(⑤-⑧可视为序贯方案):①失眠继发于或伴发于其他疾病时,应同时治疗原发或伴发疾病;②药物治疗的同时应当帮勒患者建立健康的睡眠习惯;③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药;④如具备条件,应在药物干预的同时进行认知行为治疗(I级推荐);⑤原发性失眠首选短效BZRAs,如吡唑坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆(Ⅱ级推荐);⑥如首选药物无效或无法依从,更换为另一种短-中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐);⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等),尤其适用子伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐);⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐);⑨老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)、⑩抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗;⑾对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者,不提倡药物连续治疗,建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式(见下文),同时建议每4周进行1次评估(Ⅲ级推荐)。 5.特殊类型失眠患者的药物治疗: (l)老年患者:老年失眠患者首选非药物治疗手段,如睡眠卫生教育,尤其强调接受CBT-I(Ⅰ级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时,可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂(Ⅱ级推荐)。必需使用BZDs时药物时需谨慎,若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉.、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理,同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始,短期应用或采用间歇疗法,不主张大剂量给药,用药过程中需密切观察药物不良反应。 (2)妊娠期及哺乳期患者:妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料,由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用,必要时可以短期服用(Ⅳ级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎,避免药物通过乳汁而影响婴儿,推荐采用非药物干预手段治疗失眠(I级推荐)。 (3)围绝经期和绝经期患者:对于围绝经期和绝经斯的失眠妇女,应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病,如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等,依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。 (4)伴有呼吸系统疾病患者:BZDs由于其呼吸抑制等不良反应,在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征息者中慎用。Non-BZDs受体选择性强,次晨残余作用发生率低,使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道,但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉,复杂性睡眠呼吸紊乱〔complex sleep apnea)者增多,单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生,在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性,减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的CDPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs,必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者,但需要进一步的研究。 (5)共病精神障碍患者:精神障碍患者中常存在失眠症状,应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病,同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病,不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境,推荐的组合治疗方法包括:①CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等);②抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(Ⅲ级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时,以抗焦虑药物为主,必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时,应选择抗精神病药物治疗为主,必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。(四)失眠的心理行为治疗 心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统,发挥其自我效能,进而改善失眠症状。要完成这一目标,常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果,通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗。 1.睡眠卫生教育:大部分失眠患者存在不良睡眠习惯,破坏正常的睡眠模式,形成对睡眠的错误概念,从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用,分析寻找形成不良睡眠习惯的原因,建立良好的睡眠习惯。一般来讲,睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行,不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行。睡眠卫生教育的内容包括: (1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等); (2)睡前不要饮酒,酒精可干扰睡眠; (3)规律的体育锻炼,但睡前应避免剧烈运动; (4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物; (5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目; (6)卧室环境应安静、舒适,光线及温度适宜; (7)保持规律的作息时间。 2.松弛疗法:应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应,因此是治疗失眠最常用的非药物疗法,其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2-3次,环境要求整洁、安静,初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐)。 3.刺激控制疗法:刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施,恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能,使患者易于入睡,重建睡眠一觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用(I级推荐)。具体内容:(1)只有在有睡意时才上床;(2)如果卧床20min不能入睡,应起床离开卧室,可从事一些简单活动,等有睡意时再返回卧室睡觉;(3)不要在床上做与睡眠无关的活动,如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等;(4)不管前晚睡眠时间有多长,保持规律的起床时间;(5)日间避免小睡。 4.睡眠限制疗法:很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会,但常常事与愿违,反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间,增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下(Ⅱ级推荐):(1)减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符,并且只有在1周的睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20 min的卧床时间;(2)当睡眠效率低于80%时则减少15-20 min的卧床时间,睡眠效率在80%-85%之间则保持卧床时间不变;(3)避免日间小睡,并且保持起床时间规律。 5. CBT- I:失眠患者常对失眠本身感到恐惧,过分关注失眠的不良后果,常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好,这些负性情绪使睡眠进一步恶化,失眠的加重又反过来影响患者的情绪,两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差,改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用,组成失眠的CBT- I。 认知行为疗法的基本内容: (1)保持合理的睡眠期望; (2)不要把所有的问题都归咎于失眠; (3)保持自然入睡,避免过度主观的入睡意图(强行要求自己入睡); (4)不要过分关注睡眠; (5)不要因为1晚没睡好就产生挫败感; (6)培养对失眠影响的耐受性。CBT-I通常是认知治疗与行为治疗(刺激控制疗法、睡眠限制疗法)的综合,同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。C BT-I是失眠心理行为治疗的核心(I级推荐)。(五)失眠的综合于预 药物干预失眠的短期疗效已经被临床试验所证实,但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。CBT-I不仅具有短期疗效,在随访观察中其疗效可以长期保持。 CBT-I联合应用non-BZDs可以获得更多优势,后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。 推荐的组合治疗方式(Ⅱ级推荐):首选CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受体激动剂)组合治疗,如果短期控制症状则逐步减停non-BZDs药物,否则将non-BZDs改为间断用药,治疗全程保持CBT-I干预(Ⅱ级推荐)。(六)传统中医学治疗 失眠在中医学称之为“不寐”。祖国医学认为:天地万物之气与人体之气相通,自然界的阴阳变化也有着昼夜的变化规律,即“天人合一”的理论。天人合一论是祖国医学的精髓,从理论上阐述了自然界与人体睡眠节律之间的协调。正常的睡眠需要人体阴阳气血的协调,脏腑功能的正常运转。中医治疗失眠以“整体观念,辨证论治”作为指导思想,将人作为一个整体,宏观地去看待疾病,认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。因此通常将失眠分为“肝郁化火”、“痰热内扰”、“阴虚火旺”、“心脾两虚”、“心胆气虚”、“心肾不交”等不同的辨证分型,采用不同的治疗法则和方药,充分体现了传统医学个体化治疗的特点。常用的药物有酸枣仁、柏子仁、获苓、远志、五味子、首乌藤、郁金、桅子、半夏、百合、龙眼肉等等。除了中药内服外还有针灸、推拿、中药外治等方法。(中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组))
一、抽动症与环境有一定关系目前对抽动症发病的原因与机理尚不十分清楚,但是遗传和环境影响抽动症的发病得到多数学者的认可。如,怀孕分娩时的影响:母孕期高热、难产,新生儿窒息,剖宫产等;感染因素:患儿上呼吸道感染,扁桃体炎、腮腺炎、鼻炎、咽炎、水痘、各型脑炎、病毒性肝炎等;精神因素:惊吓、情绪激动、忧伤、看惊险电视及刺激性的动画片,过多玩游戏、手机、电脑等;家庭因素:父母关系紧张、离异、训斥或打骂孩子等。二、合理调护有利于抽动症的治疗1. 和谐的家庭氛围十分重要 家庭是孩子生活与成长的主要场所,保证和谐的家庭氛围十分重要。为子女成长创造良好的环境是每位家长的心愿与责任,家有抽动症患儿的家长,更应该重视构建和谐的家庭氛围,家长的言行要为子女树立榜样,对子女的教育、管理要合理、到位。子女的言语、行为受家长影响十分明显。在对子女的要求、管理父母,父母之间要保持一致,事先约定在出现不同意见时,不要在子女的面前争执,可以背后协商,不让子女有为难或者有选择的接受,特别不要出现家长双方对子女要求宽松不一的场面。2. 对患儿的理解、尊重以及要求的合理满足家长首先要理解患儿的病痛,抽动症无力发生了什么样的症状,都是疾病的表现,不是孩子故意为之。因此,对患儿出现抽动症症状时不能斥责,或者强行制止,也不能卑视。就像我们患了感冒会流鼻涕、打喷嚏、发烧一样,哪位家长会说不让孩子打喷嚏、流鼻涕?因为任何一位家长自己也做不到。所以,不能强求患儿自己刻意去控制症状。 现在一个孩子面对六个长辈的家庭十分多见,还常见祖父母、外祖父母照顾患儿生活、上学、就医的情形,因而,常常有多人陪同一个孩子就诊的场面。这样的家庭环境,难免产生对患儿的溺爱、娇生惯养,对孩子的心理发育与健康成长十分不利。对孩子的合理要求应该根据家庭的能力、条件适当满足;不能满足的应该说明理由,加以引导,获得孩子的理解。 建立家庭成员平等的家庭氛围,有利于孩子的健康成长。3. 养成良好的睡眠习惯 睡眠是孩子生长发育的重要条件,为子女养成良好的作息习惯是每一位家长都要认真去做,并且要做好的职责。晚餐不要过饱,食物要易消化,睡前情绪要稳定,讲究个人卫生,并且不要开灯睡觉。4. 适宜的运动运动对儿童的成长发育而言不可或缺。研究认为,儿童早期(低于5岁)的锻炼有助于提高其运动技能、促进身体发育以及提高社交能力等。加拿大儿科协会发布的一份健康指南说,从幼童时期开始,家长就需要有意识地减少他们在家里单纯坐的时间,而要增加他们身体运动的时间。因此,加拿大儿科协会建议,家长应有意识地增加孩子运动时间。1至4岁幼童每天至少应有3小时运动,包括在地板上爬行等玩耍活动。4岁以上儿童每天至少应有1个小时的中等以上强度运动。5. 健康饮食健康饮食是健康身体的基本保障,饮食多样化为基本要求,以清淡而富有营养(高维生素、高蛋白、适当热量、脂肪、矿物质)为第一目标。减少或者避免饮用碳酸饮料、尽量不吃或者少吃洋快餐、少吃肉类,适当增加鱼、蛋、奶的摄入量,既要保证孩子健康发育的营养需求,又必须注意不会使孩子营养过剩,发生肥胖。 还要做到不偏食,偏食就有了选择,对孩子的身体与心理发育都是不利的。6. 控制看电视、利用电脑、手机玩游戏 电视、电脑、手机是现代社会获取信息、知识与交流的基本能力与不可或缺的手段,合理使用对促智、增长知识十分必要。然而,过度沉溺,可能会适得其反,成为诱发或者家长抽动症甚至多动症的诱因。据韩国《朝鲜日报》报道,韩国电子通信研究院公布的最新研究显示,青少年使用手机的时间越长,发生“注意力缺陷多动障碍”(亦称儿童多动症)的可能性越高。因此,应该避免过多或者长时间的沉溺于玩游戏、手机、电脑。部分抽动症的患儿常常伴有多动症,就更应该注意了。7. 与班主任、任课教师适时沟通,取得理解、获得帮助 幼儿园、学校是婴幼儿白天生活与学习的地方,患儿的抽动症状可能会影响幼儿园、学校的课堂秩序,因此,家长应该与教师、班主任适时沟通,介绍患儿的病情,获得理解与帮助,并避免被歧视,有助于病情尽快康复。8.减少感冒等感染的机会 感染因素是诱发或者加重抽动症症状发作的常见原因,因此,养成健康的生活方式,避免不良因素的影响,合理运动、饮食、睡眠,增强孩子的抵抗力,减少感染的机会,就会减少对抽动症的发作。
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