王守森
主任医师 教授
神经外科主任
神经外科郑兆聪
主任医师 教授
3.6
神经外科杨朋范
主任医师
3.5
神经外科魏梁锋
副主任医师 副教授
3.5
神经外科洪景芳
副主任医师
3.5
神经外科王如密
主任医师 教授
3.5
神经外科钟忠辉
副主任医师 副教授
3.4
高压氧科彭慧平
主任医师 副教授
3.3
神经外科刘海兵
副主任医师
3.4
神经外科刘峥
主任医师
3.4
黄银兴
副主任医师
3.4
神经外科薛亮
副主任医师
3.4
神经外科赵琳
副主任医师
3.3
神经外科张尚明
副主任医师
3.3
神经内科林巧
主治医师 讲师
3.2
神经外科刘海云
主治医师
3.3
神经外科田君
主治医师
3.3
神经外科张辉建
主治医师
3.3
神经外科陈其钻
主治医师
3.3
神经外科裴家生
主治医师
3.3
李军
主治医师
3.3
神经外科尚明超
医师 助教
3.3
神经外科黄茂
医师 助教
3.3
神经外科杨德晓
医师
3.3
神经外科池彬
医师
3.3
颅内生殖细胞肿瘤的诊断和综合治疗赵清爽1. 颅内生殖细胞瘤肿瘤概述以及相关概念颅内生殖细胞肿瘤(Germ Cell Tumor, GCT)是相对少见的颅内肿瘤,而亚洲人群相对较多。北美人群年发病率约0.6/1,000,000,欧洲约1/1,000,000,日本约2.7/1,000,000。肿瘤常常好发于中线部位,并且儿童、青少年较多见。GCT的定义和分类存在一定争议,相关概念繁多。一般来讲,GCT按照组织学可分为两个大类:生殖细胞瘤(germinoma)以及非生殖细胞瘤性生殖细胞瘤肿瘤(non-germinomatous germ cell tumor,NG-GCT)。生殖细胞瘤是一种对放射治疗非常敏感的肿瘤,虽然其病理学上呈恶性,但总体治疗效果非常良好,可以通过放疗达到治愈。而NG-GCT则包括:畸胎瘤、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、胚癌。由于畸胎瘤临床表现和病理特征较为特殊,恶性程度低,经常被单独讨论。而除了畸胎瘤之外的其他NG-GCT,恶性程度高,容易复发和转移,常常又被称为恶性GCT。此外,GCT可以由多种不同成分的肿瘤混合而成,称为混合型生殖细胞瘤肿瘤,可包括畸胎瘤、生殖细胞瘤成分或者其他NG-GCT成分。GCT的诊断策略也较为复杂。有些学者主张通过血清和脑脊液标志物诊断,而避免活检。但另一些学者仍主张切除肿瘤通过病理进行诊断。GCT肿瘤标志物主要为AFP和beta-hCG,AFP在卵黄囊瘤中升高,而hCG在绒毛膜癌中升高。血清或者脑脊液中肿瘤标志物显著增高提示特定的恶性成分,因此也被称为分泌性GCT。在既往的研究中,标志物升高的程度与肿瘤类型和成分有关。没有血清学改变的肿瘤,需要进行活检明确病理。不过,也有一些学者认为,即使肿瘤标志物阴性的病理,如果临床、影像学表现典型,可进行诊断性放疗或化疗。无疑,神经外科、放疗科、儿童肿瘤化疗科等多学科团队合作,对提高治疗效果有很大帮助。放疗的适应征是所有的生殖细胞瘤和NG-GCT,不能进行放疗的婴幼儿只能通过化疗延长生存期,到能够放疗的年龄再进行放疗。化疗在生殖细胞瘤和NG-GCT中均可使用,一方面可以提高治愈率,另一方面是为了降低放疗剂量,并延长放疗的后效应。畸胎瘤的治疗主要是手术,没有恶变不需要放化疗,且通常预后良好。 2. 生殖细胞肿瘤的诊断 2.1 诊断标准 生殖细胞肿瘤有hCG和AFP两种肿瘤标志物,可在血液或脑脊液中检出。脑脊液检查的敏感性和特异性更高。脑脊液内肿瘤标志物阳性的病例,且有典型的影像学表现,则可诊断为颅内生殖细胞肿瘤。 如果hCG大于正常上限,却低于50 IU/L,则直接诊断为纯生殖细胞瘤。而hCG大于50 IU/L,AFP大于正常上限,则直接诊断为NG-GCT。 如果血清学为阴性,那么生殖细胞瘤诊断依赖于病理。可以采取内镜活检、立体定向活检或者开颅切除肿瘤的方式获取病理标本。 需要指出,GCT中存在大量混合型GCT的病例,病理检查中可能因为取材问题不能反映肿瘤的整体构成情况。所以,即使病理学报告为生殖细胞瘤,如果肿瘤标志物满足NG-GCT的诊断,依然应该诊断为NG-GCT。 2.2 危险分层 GCT传统上的危险分类为: 纯生殖细胞瘤和成熟畸胎瘤预后极好,而分泌性的生殖细胞瘤及未成熟/恶性畸胎瘤,预后中等。NG-GCT和含有NG-GCT成分的混合型生殖细胞瘤,预后则较差。 近年来,随着生殖细胞肿瘤的治疗效果进步,良好组和中间组的治疗及预后差别不大。因此,一些学者将生殖细胞肿瘤分为两组,即生殖细胞瘤和畸胎瘤的低危组,及NG-GCT的高危组两个治疗组。 另外一些学者则认为,NG-GCT中肿瘤标志物大于2000的病例,可能与预后不佳相关,将这类肿瘤标志物高的病例,归于高危组,而肿瘤标志物低于2000的NG-CT划分为中等危险组。 3. 生殖细胞肿瘤的治疗 3.1 总体治疗原则 颅内生殖细胞瘤虽然是恶性肿瘤,但对放化疗非常敏感,可以通过综合治疗达到治愈。然而,GCT各个类型的预后不一致,其治疗目标也存在一定差异。 生殖细胞瘤的的5年无进展生存率已经达到90%以上,因此,生殖细胞肿瘤的治疗总体目标应该是尽量维持较长的生存期,并将副反应降至最低。 而含有恶性NG-GCT成分的GCT,总体治疗目标仍然是控制肿瘤生长、延长生存期,避免肿瘤复发。 畸胎瘤的治疗较为特殊,成熟或者未成熟畸胎瘤,对放化疗不敏感,因此以手术切除为主。如果合并有生殖细胞瘤或者恶性NG-GCT成分,则应按照生殖细胞瘤或NG-GCT治疗。 3.2 脑积水的处理 GCT好发于鞍上区和松果体区,造成脑积水的可能性较大。如果脑积水严重,应该首先处理脑积水,不论病理是什么类型。脑积水的治疗包括:内镜下三脑室底造瘘(ETV)、脑室腹腔分流(VPS)、脑室外引流(EVD)。ETV应当是首选,既能够活检病变,又能够造瘘缓解脑积水。不过,低龄儿童ETV有可能无效,脑积水的处理仍然应该根据病情来决定。VPS能够有效缓解脑积水,并且相对安全可靠。VPS术后的GCT患者,存在肿瘤沿分流管播散的可能,但实际发生率不高。EVD一般作为临时缓解脑积水的手段,应根据情况选择。 3.3 活检手术的意义 AFP或者HCG低于正常上限,需要进行活检或者手术切除,无论影像学表现如何。而AFP和/或HCG高于正常上限,并且有典型的影像表现,那么活检或者手术不是必需的。GCT可以依靠肿瘤标志物诊断并对肿瘤进行分类,并选择相应的治疗措施。 3.4 畸胎瘤的治疗 畸胎瘤与其他GCT不同,对放化疗不敏感。手术全切除肿瘤在畸胎瘤的治疗中为首选,不论成熟畸胎瘤还是未成熟畸胎瘤。此外,混合型生殖细胞瘤中的生殖细胞瘤或者恶性成分,均可以通过放化疗治疗,但畸胎瘤成分对放化疗不敏感。因此,混合型GCT在放化疗后,会出现畸胎瘤成分不消失、甚至逐步增大的情况,这被称为畸胎瘤生长综合征(Growing Teratoma Syndrome)。一般需要二次手术(second-look surgery)进行切除。 3.5 纯生殖细胞瘤的治疗 纯生殖细胞瘤的总体预后较好,目前的主流意见是在保证生存率的情况下,尽量降低副反应。但此前有研究表明,局部照射的病例脑室内复发率较高,因此建议至少要包括脑室内照射。而无转移的病例,是否要进行全脑全脊髓照射存在一定争议,目前国外很多学者主张减少全脑全脊髓照射的使用。先化疗后放疗的策略目前广泛接受,化疗后放疗量可以减量。化疗方案较多,但一般以铂类药物+依托泊苷为基础。 世界小儿神经外科学会(ISPN)推荐的欧洲肿瘤协作组的SIOP 96方案:卡铂+依托泊苷、依托泊苷+异环磷酰胺交替使用,共进行四个周期的化疗,化疗后进行放疗,剂量为 24GyCSI,肿瘤局部加量16Gy。如果是明确无脑室系统转移,化疗后可行局部照射40Gy,无需全脑全脊髓照射。 3.6 NG-GCT的治疗 NG-GCT恶性程度高,复发可能性大,因此需要接受放疗和化疗,以提高治愈可能性。既往的NG-GCT遵循先放疗后补充化疗,现在则提倡“新辅助化疗”,即放疗前进行化疗,提高放疗敏感性。化疗方案依然是以铂类为基础,最常见的方案是ICE方案(异环磷酰胺、顺铂、依托泊苷)、BCE方案(博来霉素、顺铂、依托泊苷)以及CE/IE方案(即顺铂、依托泊苷/异环磷酰胺、依托泊苷交替使用)。 放疗方案一般采取全脑全脊髓系统照射+局部照射。全脑全脊髓剂量通常为36Gy,肿瘤局部增加18Gy的剂量。这种放疗强度明显高于纯生殖细胞瘤,目的在于减少肿瘤的复发。 此外,NGGCT在放化疗后,会出现残留病灶的情况。这种病灶对放化疗不敏感,往往是复发的来源。手术切除残余病灶可以提高生存率,而手术最好在放化疗完成前进行。一般来讲,化疗四周期考虑切除残留病灶,切除残留病灶后进行放疗以达到根治。3.7 复发性GCT的治疗 复发性生殖细胞瘤和NG-GCT没有统一的治疗方案,治疗应该根据病情和前期治疗情况决定。如果初始治疗为标准治疗性方案,那么可以根据情况进行补救性手术和放疗,以及干细胞移植支持的高剂量化疗。如果初始治疗不充分,可以增加放疗、化疗量到足量,如果有明显的残留病灶,可进行手术切除。4. 随访及预后 生殖细胞肿瘤预后总体良好,生殖细胞瘤的5年无进展生存率可达到90%以上,而NG-GCT预后相对差一些,5年无进展生存率约为70%。畸胎瘤如果全切除,则可以达到治愈。因此,生殖细胞肿瘤应当积极治疗。 附录:本院GCT诊断标准NG-GCT,符合下列标准之一:1. 病理证实含有NG-GCT成分2. 血清/脑脊液AFP>7,或者hCG>50,无论病理是什么生殖细胞瘤,符合下列标准之一:1. 病理证实为生殖细胞瘤,或者生殖细胞瘤+成熟畸胎瘤,且hCG<50,AFP<7 2. 双病灶, 7<hCG<100、AFP<7,直接诊断生殖细胞瘤3. 7<hCG<50,AFP<7,直接诊断生殖细胞瘤,无需病理。 GCT治疗流程典型病例1女,发现乳房发育半年,反复呕吐2个月余入院。MRI提示鞍区及松果体区占位。查血清hCG 543ng/L。血清及脑脊液AFP正常。予ICE方案(异环磷酰胺、顺铂、依托泊苷)化疗3周期后复查,肿瘤完全消失,进一步行放射治疗。图A:化疗前MRI提示鞍区及松果体区占位。图B:化疗3周期后复查MRI,原病灶完全消失。典型病例2:男,4个月。因精神萎靡伴呕吐1周入院。AFP及HCG正常。图A、B、C:术前CT及MRI提示小脑囊实性病变,CT可见钙化和脂肪,MRI不均匀强化图D:术后病理提示为成熟畸胎瘤图E、F:术后1年复查,肿瘤无复发
文章摘要背景:儿童低级别胶质瘤(PLGG)的10年生存率很高。然而,PLGG成年幸存者的结局尚不清楚。我们通过监测流行病学和最终结果(SEER)数据库确定了1973年至2008年间确诊为PLGG的患者
摘要背景:这项研究是为了测试CV+TMZ化疗方案的耐受性和毒性。这种方案每周交替使用卡铂、长春新碱、替莫唑胺治疗进行性和/或症状性低级别胶质瘤的儿童。方法:符合条件的儿童接受为期10周的诱导方案,然后进行6个为期10周的维持性化疗周期:用短期和长期终点评价耐受性。短期耐受性通过在24周内完成诱导和1个维持周期的能力进行评估,卡铂或替莫唑胺均不减少0.25%。长期的耐受性通过在60周内给予诱导和4个维持周期的能力进行评估,卡铂或替莫唑胺均不减少0.25%。疗效通过初始化疗反应和5年无事件生存率进行评估。病理结果集中进行复核。结果:66名患者被纳入研究。给药方案可行,毒性可接受。唯一显著的毒性是血液学。短期和长期的耐受性终点都得到了满足。短期耐受性成功率87%(95%CI:77%~96%),远期耐受性成功率79%(95%CI:68%~90%)。5年无事件生存率为46%(95%CI:33%–58%),5年生存率为87%(95%CI:75%–93%)。结论。每周卡铂和长春新碱联合替莫唑胺治疗进行性/症状性低级别胶质瘤是可行的,毒性可接受。这种组合似乎能有效地延缓进展。主要结果摘录 本文是探讨CV+TMZ方案(卡铂+长春新碱+替莫唑胺)的耐受性。CV方案是儿童低级别胶质瘤的经典方案,可以有效延缓肿瘤进展。COG标准CV方案分诱导期和维持期。诱导期10周,维持期6周一个周期,用4周停2周。本研究中加入了TMZ,诱导期也为10周,前六周是一样的,但后面4周仅用1次TMZ,剂量200mg/m2,共5天。维护期则以10周一个周期,前6周与CV方案一样,后面4周则在第一周应用TMZ共5天。具体方案如下图:主要副作用是中性粒细胞减少。3级及以上的粒细胞减少,在诱导期达48.4%,维持期则为32%。本研究的OS和EFS,与CV方案相当,5年OS为87%,5年EFS为46%。个人感受本文是COG发表的临床研究,旨在引入联合CV方案和TMZ治疗儿童低级别胶质瘤。其治疗方案,该方案实际是CV方案和TMZ的5/28方案的嵌合体。最终效果与CV方案相当。由于TMZ是口服,因此本方案可以减少静脉用药。尤其是卡铂比较容易过敏,减少了卡铂的累积剂量,有一定意义。但儿童口服药物其实比较麻烦,化疗期间容易呕吐,儿童对服用药物存在排斥。所以TPCV方案效果虽然略优于CV方案,因其口服药物多,没有得到广泛推广。本方案算是一个折中,但效果显示与CV方案差别不大。CV方案依然是儿童LGG治疗的一线化疗方案。但是,较低的EFS率和较多次数的静脉用药,使得化疗还有很大进步空间,需要继续探讨新的方案。
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