在mRCC患者中进行减瘤性肾切除术是合理的山西省肿瘤医院泌尿外科 庞东梓 肾癌是泌尿系最常见的肿瘤之一,约占所有恶性肿瘤的2%—3%,并且呈逐年增加的趋势。据Rebecca等的报道,2014年美国肾脏恶性肿瘤的发病率在男性中为第六位,约占所有恶性肿瘤的5%左右,仅次于前列腺癌,肺癌,直肠癌,膀胱癌与皮肤癌;死亡率为第十位。在女性中为第八位,约占所有恶性肿瘤的3%,仅次于乳腺癌,肺癌,直肠癌,宫颈癌,甲状腺癌,淋巴瘤与皮肤癌。2014年全年肾脏恶性肿瘤的新发病人数为63920,其中男性为39140人,女性为24780人[1]。大约有30%的肾癌患者初次就诊时就是转移性肾癌(mRCC)患者(晚期)[2]。mRCC的预后极差,中位生存时间约为12个月,2年生存率低于20%。即便这样,研究数据显示减瘤性肾切除术能使该类患者延长6个月以上的生存期[2]。Mutlu[3]等对mRCC患者进行了研究,他选取了52名mRCC患者,这些患者全部接受了INFα-2b治疗和抗血管生成的靶向治疗。将他们分成两组,分别接受或不接受减瘤性肾切除术(CRN)。CRN组的患者更年轻(P< 0.001),且血色素水平更高(P= 0.023)。手术组与未手术组相比,中位无疾病进展时间(PFS)分别为8.5个月和3.0个月(P= 0.104);中位总生存时间(OS)分别为15.1个月和5.4个月(P=0.034)。故认为在靶向治疗的时代,CRN对mRCC患者的治疗仍能起到重要作用,但还需更进一步的随机研究来证实[3]。Heng DY[4]等进行了一个回顾性研究,该研究的数据来自国际转移性肾癌数据协会(IMDC),共选取患者1658例,其中CRN(+)982例,CRN(-)676例。研究结果显示CRN(+)患者的中位OS为20.6个月,CRN(-)的中位OS为9.5个月(p<0.0001)。联合靶向治疗的crn对mrcc患者是有益的,但是如果患者预期寿命<12月或有≥4个危险因素,则不能从中受益< span="">[4]。在我们临床中也发现并不是所有的mRCC的患者接受CRN均能受益,有一部分患者甚至会起到反作用。那么那些病人应该进行CRN,那些病人不应该进行CRN呢?Margulis[5]等学者在这一方面进行了有益的探索。该研究选取安德森肿瘤中心数据库从1991年至2008年之间行CRN的mRCC患者601例,采用回顾性分析,并设计制作了术前手术效果评估的多变量模型和术后特异性生存率预测模型。术前模型中纳入的主要变量有远处转移器官的数量,确诊至手术时间,术前肾小球滤过率,乳酸脱氢酶,白蛋白,血红蛋白,血小板和红细胞压积等;术后变量除了术前变量外,还增加了病理TNM分期,淋巴结密度,淋巴管浸润,肿瘤分级,手术时间等。采用这一模型进行分析,如果术后6或12个月的预期生存率小于20%,就不选择CRN,预期生存率大于80%时,就选择CRN。采用该模型后,使更多的患者受益;同时作者也提出由于本研究受限于单一机构的经验,缺少外部验证,其他医院可能不适用[5]。综上所述,减瘤性肾切除术不仅能最大限度的切除肿瘤,改善患者生活质量,同时还能延长患者寿命;但是不是所有患者都适用手术治疗,采用更加合理的术前术后评估模型能够更好地指导临床医师,把握治疗原则。同时希望有条件的机构能够尽快研究出适合我国的数据模型,更好地指导mRCC治疗。参考文献:[1] Rebecca S, Jiemin M, zhaohui Z, et al. Cancer statistics, 2014. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2014,64,9-29.[2] Bex A,Powles T. Selecting patients for cytoreductive nephrectomy in advanced renal cell carcinoma: who and when. Expert Rev Anticancer Ther.2012 12(6):787-797.[3] Mutlu H,Gündüz S,Büyükelik A, et al. The Necessity of Cytoreductive Nephrectomy in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma Using Antiangiogenic Targeted Therapy After Interferon Alfa-2b. Clin Genitourin Cancer.2014,(14); 109-118.[4]Heng DY,Wells JC,Rini BI, et al. Cytoreductive Nephrectomy in Patients with Synchronous Metastases from Renal Cell Carcinoma: Results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Eur Urol.2014,(14);494-501[5] Margulis V,Shariat SF,Rapoport Y,et al. Development of accurate models for individualized prediction of survival after cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol.2013; 5:947-952.
摘要 目的:通过对两例原发性前列腺尿路上皮癌患者病例的分析探讨该病的诊断与治疗原则。方法:病例1,男,76岁,主因排尿困难3个月入院,行经尿道前列腺电切术;病例2,男,77岁,主因前列腺电切术后2月,排尿困难2周入院,行经尿道前列腺电切术。结果:第1例患者1年后复发再次行电切术,术后行介入治疗,4个月后复发再次行电切术治疗,8个月后复发,给予放疗,效果不佳,13个月后去世;第2例患者为复发病例,术中发现前列腺组织内大量癌结节,手术切除至外科包膜,行手术治疗后排尿困难改善,并转放疗科继续治疗。结论:原发性前列腺尿路上皮癌是1种恶性度较高的疾病,经尿道前列腺电切术不能改善其预后。关键词:前列腺尿路上皮癌,经尿道前列腺电切术Primary urothelial carcinoma of the prostate (literature review with two cases report)PANG Dongzi, WANG Zhenguo, CHEN Huiqing, SONG Jiwen, MI Zhenguo. Department of Urology, Shanxi Tumor Hospital, Taiyuan, 030013, China.【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of primary urothelial carcinoma of the prostate by analysis of two cases.Methods Case 1:A 76-year-old man was admitted with dysuresia for 3 months,and was taken with transurethral resection of the prostate(TURP). Case 2:A 77-year-old man who has been taken with TURP 2 months before was admitted with dysuresia for 2 weeks, and was managed with transurethral resection of the prostate too.Results case 1 was managed with TURP and interventional therapy because of recurrence after a year too. He was taken TURP after 4 months because of recurrence, and was managed with radiotherapy after 8 months as the same reason too, and died after 13 months. Case 2 recrudescent was managed with TURP. A lot of cancerous nodus was found in the capsula prostatica on operation. His dysuresia was improved. He was changed to the department of therapeutic radiology and accepted to further treat with. Conclusions Primary urothelial carcinoma of the prostate is a rare disease. transurethral resection of the prostate can not improve the prognosis.【Key words】 Urothelial carcinoma of the prostate; Transurethral resection of the prostate(TURP)在所有前列腺癌中,原发性前列腺尿路上皮癌约占1-4%[1],是一种少见病,对于该病的诊断和治疗现在国内还没有统一的标准。现结合我院2例原发性前列腺尿路上皮癌患者的病例特点及文献探讨其诊断与治疗的原则。病例报告如下:病例报告病例1,患者 赵××,男,75岁,主因排尿困难3个月于2006年4月25日入院,既往:1953年曾患“肺结核”;1990年因“白内障”行双眼白内障手术;1994年患“冠心病”,对青霉素过敏。入院后积极完善术前检查,血前列腺特异抗原(PSA )1.78μg/L,诊断为前列腺增生症,于2006年5月9日行经尿道前列腺电切术(TURP),术后病检示:低分化尿路上皮癌,术后给予膀胱灌注吡柔比星,30mg/次,每周1次,共8次,术后未复查。2007年3月21日因血尿1年再次入院,彩超示:前列腺明显增大,内有多个小结节,内腺明显突入膀胱;CT示:肿瘤术后复发表现,与膀胱颈部,精囊腺粘连,左髂静脉淋巴结MT;于2007年4月2日行TURP,术后采用5-FU膀胱冲洗,术后病检示:后尿道低分化癌组织,免疫组化:MCK+,LCA-,Vim-,P63-,PSA-,P504s-,符合低分化尿路上皮癌。2007年4月16日转入介入科,4月24日经髂静脉注入5-氟尿嘧啶 0.5g,顺铂 30mg,羟基喜树碱15mg,2007年4月26日出院。2007月8月30日因排尿困难再次入院,彩超示:前列腺明显增大,似见多个小结节;CT示:前列腺增大,约6.2×5.8×5cm。于2007年9月15日行TURP,2007年9月24日出院。2007年12月25日因左臀部疼痛伴排尿困难入院,膀胱经检查示:后尿道多发肿瘤;骨扫描示:全身多发骨转移;CT示:前列腺癌征象,并膀胱,精囊腺受侵,左侧髂血管淋巴结MT;未行手术治疗,转放疗科给予局部放疗,剂量为800cGy,4次,后患者放弃治疗于2008年3月11日出院,2008年4月3日去世。病例2 患者 李××,男,77岁,主因前列腺电切术后2月,排尿困难2周于2010年11月20日入院,患者于2个月前因尿频,尿不尽在当地医院行TURP,术后病检示:分化差的尿路上皮癌;术后给予羟基喜树碱,30mg,膀胱灌注1周1次,共8次;2周前患者出现排尿困难来我院检查。既往有“高血压病史”5年,“胆结石”病史3年。入院查体:生命体征平稳,心肺腹无异常,前列腺大小约4×3×3cm,中央沟消失,质硬,无结节,表面欠光滑。尿潜血3+,白细胞3+;血红蛋白 147g/L,肝肾功能正常,血沉34mm/h;血总前列腺特异抗原(TPSA) 0.25μg/L,游离前列腺特异抗原(FPSA) 0.02μg/L,病检示:前列腺低分化癌,结合免疫组化:AE1/AE3+,P63+,PSA-,P504s-,Vim+,CK7-,CK20-,KI67瘤细胞+,符合分化差的尿路上皮癌。骨扫描示:左前6,7肋骨质代谢增高。于2010年11月26日行TURP,术中发现前列腺组织内大量癌结节,手术切除至外科包膜。术后恢复良好,排尿困难明显改善,后转放疗科继续治疗。讨论概述原发性前列腺尿路上皮癌是指原发于前列腺部尿道及前列腺导管近端部分被覆的尿路上皮细胞发生恶变的一种疾病,占成人前列腺肿瘤的0.7-2.8%。大多数患者年龄较大,与膀胱尿路上皮癌的年龄分布相似。在浸润性膀胱癌患者中,肿瘤累及前列腺者所占比例高达45%。当有多灶性癌或原位癌与浸润癌伴发时,肿瘤累及前列腺的比例更高[2]。Patel SG[3]等报道其研究了308例因尿路上皮癌行膀胱前列腺切除术的患者术后标本,121 (39.3%)例患者膀胱癌患者的前列腺受侵,其中59 (48.8%)例患者有前列腺尿道发育不良或存在原位癌,20 (16.5%)例患者前列腺导管受侵和 32 (26.4%)例患者前列腺间质受侵,多因素分析显示膀胱原位癌和膀胱三角区受累是前列腺尿路上皮癌的独立危险因素。发病特点原发性前列腺尿路上皮癌来源于前列腺部尿道及前列腺导管近端部分被覆的尿路上皮,因为在大多数病例中发现越靠近前列腺中心区的前列腺导管受尿路上皮肿瘤累及的程度越大,而位于外周区的前列腺导管和腺泡受累程度较小。该文的两例患者前列腺电切时也发现有同样情况,靠近尿道部可见瘤组织呈团块样聚集,靠近前列腺包膜处瘤组织少见或呈小结节状,可见正常腺体组织。原发性前列腺尿路上皮癌与其他前列腺肿瘤的症状相似,如尿路梗阻,血尿,多数患者直肠指检有异常表现,但常不明显。该类患者的血PSA水平的研究数据较少,本文的两位患者都是以尿路梗阻及血尿来诊,其PSA值均在正常范围。诊断与鉴别诊断大多数病例由经尿道切除的的标本诊断,少数情况由穿刺活检标本诊断。对于所有怀疑原发性前列腺尿路上皮癌的病例,均应排除膀胱原发性尿路上皮癌累及前列腺的可能。膀胱尿路上皮癌可能为隐匿性,因此为排除这种可能,有必要进行随机活检。本文的两例患者的最后诊断均是经电切标本诊断的。原位尿路上皮癌可沿导管扩散,并累及腺泡;或可沿射精管扩散,累及精囊腺。随后可侵犯前列腺间质,有时可发生前列腺外局部侵犯。转移可发生于局部淋巴结和骨组织,骨转移呈溶骨性表现。本文第1例患者的骨转移呈溶骨性表现,与报道一致。原发性前列腺尿路上皮肿瘤可有尿路上皮肿瘤的所有组织类型及分级。现有少数几例发生于前列腺导管的乳头状尿路上皮肿瘤的报道,但绝大多数为高级别肿瘤,且伴有原位癌。区别分化差的尿路上皮癌和分化差的腺癌是很困难的。在研究的标记物中,最特异的是细胞角蛋白34βE12,这一标记物对腺癌显示阴性。约57-70%的尿路上皮癌患者表达这种蛋白。CK7和CK20在尿路上皮癌中表达率为70-100%和15-71%,在前列腺腺癌中表达率为2-72%和19-35%[1]。PSA、CK7、CK20、34βE12这一组抗体可以帮助鉴别低分化尿路上皮癌和前列腺癌,如果PSA+,34βE12-则支持肿瘤来源于前列腺;反之PSA-,34βE12+则支持肿瘤来源于尿路上皮;对于一些少见的病例,如果PSA、34βE12均为-,则CK7和CK20可用于帮助诊断[4]。本文的两例患者均经免疫组化确诊,第一例只选择PSA,未选择其它3组;第二例选择PSA,CK7,CK20,未选择34βE12,在诊断上均有一定缺陷,说明该病在病理学的认识仍有不足,应与病理科医师多沟通,以便能更清楚的认识该病,为该病的治疗提供依据。治疗与预后前列腺原发性移形细胞癌具有极强的组织穿透力,能够穿透周围的软组织,所以约50%的患者发病时多进展到T3或者T4期。约20%的患者已出现远处转移,转移灶多位于骨,肺和肝。T3期移形细胞癌的放射治疗5年生存率大概是34%,对于少数T2期及局限于前列腺内的移形细胞癌患者来讲,根治性手术可以在一些患者中获得较长的无瘤生存期[1]。姚立欣[5]等报道,前列腺尿路上皮癌多与膀胱尿路上皮癌(TCC)伴发,发病的危险因素包括:①高级别膀胱TCC;②多发性膀胱TCC;③膀胱原位癌。由于在肿瘤发生浸润前没有特殊的临床、实验室、影象学表现而不易诊断。建议对膀胱癌患者的检查应包括前列腺,对高危患者应采取经尿道切取少量前列腺组织行病理检查以明确诊断。根治性膀胱前列腺切除效果肯定,预后好。经尿道电切也可作为一种选择。张江磊[6]等认为继发于膀胱TCC的前列腺TCC的治疗大多数依据膀胱癌的治疗原则,而原发性前列腺TCC的治疗至今还没有明确的治疗方案。早期诊断和根治性切除是延长患者生命的有效途径。外科手术仍是治疗前列腺TCC最有效的方法。对于年龄在60-70岁、身体状况较好的患者,行前列腺癌根治术对提高患者的5年生存率有较大意义。Taylor[7]等认为前列腺基质受浸润应行根治性手术,病灶局限在黏膜或尿道周围导管则行TURP。前列腺TCC为雄激素非依赖性肿瘤,去势治疗和内分泌治疗无效。术后辅助化疗有助于提高生存率,联合甲氨喋呤、长春碱、阿霉素和顺铂进行全身化疗,可有效防止肿瘤复发。吡柔比星膀胱灌注化疗对预防本病的复发亦有一定疗效,但目前其应用时间较短,远期疗效尚有待观察。Hamasaki T[8]等报道了一例66岁男性患者因良性前列腺增生症行TURP术,术后病理结果显示为低分化尿路上皮癌,前列腺广泛浸润。后行膀胱随机活检未发现恶性肿瘤,但二次行前列腺及膀胱颈部的电切时发现了尿路上皮癌。CT检查示:左侧闭孔淋巴结,双侧髂血管区淋巴结及主动脉旁淋巴结均有转移,临床分期为原发性前列腺尿路上皮癌T3N2M0。后给予化疗,顺铂70mg/m2,异环磷酰胺1.2 g/m2,多西紫杉醇 70 mg/m2。化疗结束后患者完全缓解,后行前列腺切除术+腹膜后淋巴清扫术,术后标本显示无肿瘤残留,随访3年5个月无复发及转移。本文的两例患者治疗效果均不佳,主要原因是患者年龄偏大,同时合并多种疾病,不符合根治性膀胱前列腺切除的标准,这也是导致治疗效果不佳的主要原因。TURP对于缓解患者的排尿困难是有益的,并不能提高该病的预后。本文第1例患者行介入治疗效果不佳,放疗效果也不佳,但使用适形调强照射的效果无明确评价,本文第2例患者术后根据情况转到放疗科行适形调强放疗,效果有待进一步评价。对于原发性前列腺或继发性尿路上皮癌患者而言,最重要的预后指标是肿瘤是否侵犯前列腺间质。未发生侵犯的尿路上皮癌患者经根治性膀胱前列腺切除术后的存活率为100%。有间质侵犯或肿瘤侵犯到前列腺外的患者预后差。然而,即使是在发现浅表性膀胱癌之后的TURP或经尿道活检标本中发现仅有导管内尿路上皮癌,也常建议患者进行根治性膀胱前列腺切除术,因为通常认为膀胱内灌注疗法对于累及前列腺的尿路上皮癌无效。本文两例患者均采用膀胱内灌注疗法,效果差,故对于该病不建议膀胱内灌注化疗药。