心内科

妊娠合并高血压可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、DIC、急性心力衰竭等并发症，适当控制血压可降低母婴死亡率。 在19日“东北心血管病论坛”上大连医科大学附属第一医院心内科姜一农教授就“妊娠与高血压：原因与对策”一题，进行了透彻的分析与阐述。 一、降压药物选择 1.药物选择原则 在有效控制血压的同时，应充分考虑药物对母婴的安全性。因ACEI、ARB、肾素抑制剂的致畸等副作用，禁用于妊娠期高血压患者。 2.指南推荐 （1）中国高血压防治指南2010版 血压≥150/100 mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130~140/80~90 mmHg。可选药物包括：①甲基多巴：200~500 mg，2~4次/天；②拉贝洛尔：50~200 mg，每12小时1次，最大量为600 mg/d；③美托洛尔：25~100 mg，每12小时1次；④氢氯噻嗪：6.25~25 mg/d；⑤硝苯地平：5~20 mg，每8小时1次，或缓释制剂，10~20 mg，每12小时1次；⑥肼屈嗪：10 mg/次，每日4次，最大量400 mg/日。 （2）日本高血压指南2014版 降压目标值<160/110 mmHg，或平均血压下降15%~20%。降压分为三个步骤：①先选用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔中的一种；②若效果不理想，可联合应用甲基多巴与肼苯哒嗪嗪或拉贝洛尔与肼苯哒嗪；③在甲基多巴联合肼苯哒嗪的基础上，加用硝苯地平。（见图1）.guestviewthumb {margin:10px auto; text-align:center;}.guestviewthumb a {font-size:12px;}.guestviewthumb_cur {cursor:url(static/image/common/scf.cur), default; max-width:100px;}.ie6 .guestviewthumb_cur { width:100px !important;} （3）欧洲高血压指南2013版 药物治疗推荐用于重度高血压（SBP>160 mmHg和/或DBP>110 mmHg）（证据Ⅰ）；药物治疗也可用于妊娠妇女血压持续升高≥150/95 mmHg，和合并有亚临床靶器官损害或症状，BP≥140/90 mmHg的妊娠期高血压（证据Ⅱb）。降压药物首先考虑甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平。急诊静脉用药可考虑拉贝洛尔、硝普钠。 3.高血压急症 需紧急入院，静脉应用降压药物。①硫酸镁：5 g稀释至20 ml，静脉缓慢注射（5分钟），维持量1~2 g/h；或5 g稀释至20 ml，深部肌肉注射，每4小时一次。总量为25~30 g/d。注意中毒反应。②拉贝洛尔：20 mg，静脉注射，1~2 mg/min静滴。③乌拉地尔：10~15mg，缓慢静脉注射；静脉输液最大药物浓度为4 mg/ml，推荐初始速度为2 mg/min，并根据血压情况调整。④硝普钠：静脉滴注，开始0.5 μg/kg/min。根据治疗反应以每分钟0.5 μg/kg递增，逐渐调整剂量，极量为10 μg/kg/min。 二、注意事项 1.妊娠合并轻度高血压的患者，没有证据表明药物治疗可给胎儿带来益处，也不能预防先兆子痫。因此，这类患者可进行非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。 2.对于起始降压药物的血压值和降压目标值，尚缺乏确切临床证据。多数指南和专家共识认为150/100 mmHg可以作为降压治疗的起始值和目标值。如无蛋白尿及其他的靶器官损伤等危险因素，可在160/110 mmHg以上启动药物治疗。 3.对妊娠高血压患者而言，目前没有任何一种降压药物是绝对安全的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的安全性评价中属于B类水平外，多数降压药物属于C类水平。因此，为妊娠期高血压患者选择药物时，应权衡利弊，并在给药前对患者进行充分的说明。

虽然心律失常的发生与性别没有直接关系，但是女性的生理特点决定了女性与心律失常之间，存在着复杂的关联。据现代研究发现，心律失常似乎有着“偏爱”女性的倾向，因此临床中女性患者越来越多。 为什么女性心律失常的罹患率高？ 女性的心率偏快。研究显示女性在5岁以后， 平均心率就比男性快。成年女性静息心率平均高于男性3——5 次/ min,男女心率差别与年龄因素无关。女性不同生理时期心率也存在变化，妊娠期心率较快月经周期中，黄体期心率最快，月经期心率最慢。心率性别差异的确切机制目前仍不完全清楚，性激素可能是影响心率的重要原因。此外，雌激素有可能增加心脏特殊传导系统对儿茶酚胺的敏感性，并且缩短房室结慢径路的有效不应期，因而在女性不同的生理周期时心动过速发生的频度不同。于性激素水平对心脏电生理特性的影响，女性心律失常的确具有与男性不同之处。 植物神经紊乱成年女性的发病率远高于男性。该病不仅会使人产生不良情绪，还会引发心律失常。植物神经又叫自主神经，包括交感神经和迷走神经，我们正常的心脏兴奋和节律活动是在这两种神经的平衡协调下进行的。当其发生紊乱时，心脏冲动的产生和传导就会出现问题，导致各种心律失常。 女性心律失常的特点有哪些？ 1. 不适宜性窦性心动过速90%发生于年轻女性（特别是医务工作者），有一定的家族遗传倾向。表现为轻微活动时心率不适宜地增加，发作具有间发性、持续性、无休止性。24h 平均心率>90 次/ min,清醒状态下心率在100 次/ min 以上，β 受体阻滞剂、钙拮抗剂治疗效果差。射频导管消融可以根治。 2. 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室结双径路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT）的发生率以女性为主（68%），其根本原因是女性慢径路的不应期短。该病属于妊娠期常见的心律失常之一，多是先天性传导通路异常，孕前或有心动过速发作，孕期发作的可能性会有所增加。 3. 房颤在各年龄段男性心房颤动发生率均高于女性。女性绝经期前也极少发生心房颤动，65岁之后心房颤动发生率明显增高，这可能与雌二醇的抗房性心律失常作用相关。女性房颤发生率虽然没有男性高，但其临床过程常常较为复杂，主要表现为：房颤发作时心率更快、持续时间更长（与年龄无关）、复发率高以及血栓栓塞事件多。同样是饮酒，相对于男性来说，女性在摄入较低剂量酒精时就已经面临房颤危险的增加。 获得性尖端扭转型室性心动过速（TdP）： 与多种原因导致的获得性Q-T间期延长（包括药物、电解质紊乱等）有关，而获得性Q-T 间期延长的发生率女性高于男性，其主要的原因可能与女性性激素影响了复极电流导致的复极储备功能不良有关。

心脏Ｘ综合征（cardiacsyndromeX，CSX）指具有典型或不典型心绞痛症状（特别是劳力型心绞痛），运动负荷试验有缺血性ST段压低，但麦角新碱试验冠状动脉造影正常的一组征候群。通常将CSX注明为Kemp，以区别代谢性X综合征。目前较多的学者认为：同其胸痛的主要病理生理基础主要是直径小于500μm小冠状动脉阻力血管功能障碍及（或）心脏疼痛敏感性增高（或疼痛感知异常），故也称为冠状动脉微血管病变型心绞痛，近来更有学者建议称为冠状动脉微血管功能紊乱。病理生理机制 在因胸痛而作选择性冠状动脉造影的人群，20%的病人心外膜冠状动脉正常，其中75%病人为围绝经期及绝经后女性，与CSX临床多见于此生理期的女性相符。CSX病理生理机制可能主要与以下因素等有关。1.1冠状动脉微血管内皮细胞功能障碍 血管内皮细胞可释放一氧化氮和前列环素(prostacyclin)，舒张血管；释放内皮素1(endothelin-1)和血管紧张素-Ⅱ(angiotensinⅡ，ATⅡ)，收缩血管。CSX病人内皮素1和ATⅡ释放增加，一氧化氮的合成与释放减少，内皮素1/一氧化氮比值升高，内皮素1的缩血管作用不能被一氧化氮拮抗，导致内皮依赖性血管舒张功能(endothelium-dependentvasodilation,EDV)障碍。CSX引起内皮细胞功能障碍的因素有：高敏C-反应蛋白、细胞间黏附分子1、血管细胞黏附分子1、E选择素、白介素1、肿瘤坏死因子α、雌激素低落或缺乏、高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵抗或糖尿病、高血压、高血脂或血液流变学异常、吸烟、动脉粥样硬化等。这些因素损害内皮细胞，使内皮素1与一氧化氮（或前列环素）平衡失调，内皮素1/一氧化氮比值升高，导致EDV障碍。 脂联素是新近发现的由脂肪细胞分泌的一种细胞因子，内皮细胞可表达脂联素受体，脂联素增加热休克蛋白90促进内皮型一氧化氮合酶活性，使一氧化氮生成增加。CSX病人血清脂联素显著降低，可导致EDV障碍。 新近发现CSX病人的血浆同型半胱氨酸水平增高，并与Duke踏车运动积分呈负相关，提示高水平同型半胱氨酸也可引起EDV障碍。1.2冠状动脉血流储备能力降低 冠状动脉血流储备能力为冠状动脉最大血流量与基础血流量之比。静脉注射血管扩张药（潘生丁、硝酸甘油、罂粟碱、腺苷等）或心脏负荷试验（如运动试验、多巴酚丁胺试验、食道心房调搏等）诱发后，用多普勒超声、核素心肌灌注如发射型计算机体层扫描（emissioncomputerizedtomography，ECT)、心脏磁共振(cardiacmagneticresonance，CMR)或正电子体层扫描（positionemissiontomography，PET）等检查测定。CSX病人普遍存在冠状动脉血流储备能力降低，为EDV障碍所致。 CSX病人的冠状动脉血流储备能力不足还可能与副交感神经张力降低与功能紊乱有关。通过经胸心脏超声学测定冠状动脉血流储备、心率、血压变异性与面部冷刺激（加压）试验，发现超过半数的CSX病人有迷走神经张力降低与功能紊乱。1.3心内膜下心肌缺血与心功能异常 CSX病人是否存在心内膜下心肌缺血与心功能异常？是多年来争论较多的焦点，最新的两项研究结果仍有矛盾。钆增强的心血管磁共振心肌灌注显像发现，56%的CSX病人在多巴酚丁胺负荷试验峰值时诱发可逆性心肌灌注充盈缺损，因而认为冠状动脉左前降支对输注腺苷时的心肌灌注反应为冠状动脉血流降低，存在EDV障碍。但磁共振心肌灌注显像结果相反，CSX病人心外膜及心内膜下心肌均对腺苷有显著的灌注反应，未发现有心内膜下心肌低灌注的证据。可能是心肌平均透壁血流减少及冠状动脉血流储备能力降低，而并非心内膜下充血性心肌灌注不足。 目前研究未发现早期CSX病人有明显的左心室收缩功能（左心室射血分数）异常，但无症状性ST段压低有与心绞痛发作相同的血流动力学异常，左心室舒张末压和肺动脉舒张末压升高。有胸痛症状且选择性冠状动脉造影阴性者，运动试验阳性组左心室舒张末压显著高于阴性组。本文作者对无性别分组的CSX病人及女性CSX病人血流动力学的研究显示相同的结果。1.4心脏疼痛感知异常 用心导管法直接刺激心脏的研究发现，94%的CSX病人可被诱发典型心绞痛，病人对输注罂粟碱时有明显的冠状动脉血流储备降低，因此CSX病人胸痛可能与心脏疼痛敏感性增高或疼痛阈值降低有关。 多巴酚丁胺负荷试验诱发CSX病人心绞痛发作时，患者右脑岛叶皮质活动增强，原本在皮层下被抑制的通路很容易地传到皮层痛觉区域，引起对疼痛信号感知异常。对CSX患者的难治性心绞痛采用脊髓刺激治疗发现，患者心绞痛状况、运动耐量及运动诱发心绞痛时心电图ST段缺血性改变等均得到明显改善，提示患者心脏自主功能得到调节，其镇痛作用主要是通过刺激脊髓后角的抑制神经元，使中枢及外周神经系统释放镇痛物，调节中枢神经系统对疼痛感知异常，而使心脏疼痛敏感性正常化。1.5自主心脏功能紊乱 心脏自主神经功能紊乱是交感与副交感神经系统的失衡表现。CSX临床表现为交感神经系统功能过度激活，并非直接结果。因为迷走神经系统功能受损，迷走神经张力降低与功能紊乱，使交感神经系统占优势。交感神经系统优势导致内源性交感神经递质（儿茶酚胺）生成增多，使微血管持续处于收缩状态,导致内皮细胞受损、腺苷释放增加。腺苷直接刺激心肌和血管内皮的腺苷受体,通过脊髓神经反射引起胸痛，冠状动脉血流储备也因微血管内皮细胞功能障碍而降低。1.6炎症反应 炎症反应与CSX的确定关系得到了重要关注及较多研究的普遍认同，包括对高敏C-反应蛋白（highsensitivityCreactiveproteinhs-CRP）、细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、白介素-1、肿瘤坏死因子α等炎症反应物质的机制研究，其主要作用可能仍是损害内皮细胞，如CRP抑制一氧化氮生成和血管再生、上调血管平滑肌血管紧张素受体1表达并抑制内皮细胞释放前列环素等，导致EDV障碍。目前已从血清hs-CRP水平升高的CSX病人心内膜活检标本中，获得了炎症参与CSX发病机制的病理形态学证据。幽门螺杆菌感染与CSX发病机制等可能有关的研究也有报道。hs-CRP水平高的CSX病人，不仅胸痛发生频率高，持续时间长。血清hs-CRP可作为预测平板运动试验及Holter阳性的独立变量。1.7雌激素低落或缺乏 绝经期女性CSX发病率高，推测其发病可能与雌激素有关,目前已确定两者的相关性及可能的因果关系。围绝经期与绝经后女性雌激素低落或缺乏，抑制动脉粥样硬化斑块形成与发展的能力降低,对内皮素1等抑制能力减弱,导致血管张力增加与EDV障碍。短期给予CSX病人雌激素后，乙酰胆碱不但未能诱发血管收缩，反而使冠状动脉血流量增加，进一步提示雌激素短期应用可改善CSX患者EDV障碍。1.8胰岛素抵抗 早期葡萄糖耐量试验发现，CSX患者存在高胰岛素血症，而其葡萄糖吸收量反而比健康受试者少40%，提示CSX病人可能存在胰岛素抵抗。随后研究进一步发现，空腹胰岛素水平及胰岛素敏感性指数与血浆内皮素1水平呈正相关，胰岛素敏感性与内皮素1呈负相关、与一氧化氮水平无相关性，提示胰岛素抵抗在发病机制中的作用可能导致CSX病人内皮功能失调。1.9冠状动脉粥样硬化 尽管电镜下CSX患者冠状动脉小血管组织未发现小血管病理改变，但近年电子束CT发现，63%～73%的CSX女性患者有冠状动脉钙化，钙化积分低于经血管造影证实的冠状动脉病变者，冠状动脉钙化是冠状动脉粥样硬化的重要标志。运动可收缩粥样硬化动脉,扩张正常动脉，这可能有助于解释为何运动可诱发CSX患者心绞痛发作。1.10血液流变学和(或)脂质代谢异常 CSX病人的血液流变学参数如红细胞聚集性及聚集力、低切变率血浆粘度、白细胞计数及hs-CRP增加，降低冠状动脉血流速度及导致冠状动脉微循环功能障碍。脂质代谢异常会导致血液流变学异常，血浆黏度增加也可直接损伤内皮细胞，令血管内皮下脂质沉积，特别是低密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a升高与其关系更密切，低密度脂蛋白胆固醇和脂蛋白a与冠状动脉血流储备的负相关可能由于内皮细胞功能紊乱所致。1.11精神和(或)心理因素 与冠心病患者和健康者比较，女性CSX患者心理影响因素较多，如生活干扰因素多，焦虑及抑郁评分值高；而社会网络广者则生活干扰因素与健康焦虑少，抑郁评分值也低。绝大多数CSX患者有焦虑与抑郁负性情绪，其抑郁与焦虑评分值均显著增高。纠正不恰当认知的支持性心理干预治疗，能使焦虑与抑郁评分值降低，改善躯体症状，减少胸痛发作。2心脏X综合征与代谢综合征的内在联系 肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、高胰岛素血症常共同发生于患者，合并有上述因素两种以上者，称之为代谢综合征。上述因素都是动脉粥样硬化的危险因子,由此可见，CSX与代谢综合征是从不同角度提出的两种不同概念，两者在病因学共同点表现为内皮细胞功能障碍，导致的微小血管舒张功能降低，两者可看成是同一疾病的表现过程。 心脏X综合征的预后大都良好，一般不会进一步发展为心肌梗死或心源性猝死等严重不良后果，但心绞痛样胸痛症状常会给患者带来许多痛苦，甚至严重影响其正常工作和生活质量。胸痛发作时，运用常规抗心绞痛药物治疗效果不甚理想，患者对硝酸甘油、倍他乐克、心痛定等疗效不一。