刘汝专
主任医师 教授
大骨科主任
中医骨科陈锋
主任医师 教授
3.7
脊柱外科唐晓菊
主任医师 副教授
3.4
脊柱外科潘汉升
主任医师 副教授
3.4
脊柱外科周先明
副主任医师 副教授
3.4
脊柱外科黄民锋
副主任医师 副教授
3.4
脊柱外科鲍杰
副主任医师 副教授
3.4
脊柱外科何元诚
主任医师 教授
3.4
脊柱外科刘锐
副主任医师 副教授
3.3
脊柱外科刘万祥
副主任医师 讲师
3.3
张鸿升
副主任医师 副教授
3.5
脊柱外科韦江波
副主任医师
3.3
脊柱外科李桂文
主任医师 教授
3.2
中医骨科闫乾
主治医师 讲师
3.3
脊柱外科邬尚忠
主治医师
3.1
脊柱外科黄立
主治医师
3.0
脊柱外科龚德飞
医师
3.0
中医骨科李枝发
医师 助教
3.1
脊柱外科刘晓曦
医师 助教
3.0
中医骨科黄中飞
医师 助教
3.1
魏纪湖
医师
3.1
中医骨科易进
医师
3.1
中医骨科梁栋
医师 助教
3.1
脊柱外科陈烨
医师 助教
3.0
摘要:脊柱微创技术有创伤小、操作简单,手术时间短,疗效佳,恢复快,并发症少,价格实惠等优点,其精髓是以比传统手术更小的创伤达到与传统手术相同或更加的疗效。鉴于以上优点以及我国国情的观点出发,大多数病人不管从经济利益还是心理来说,更容易接受并认可微创技术。腰椎间盘突出症(LDH)是脊柱疾病中最为常见的病种之一,多年来国内外学者对其治疗方法进行了一系列的研究,尤其在LDH微创治疗方面有了更加成熟的研究。关键词:腰椎间盘突出症;微创技术;治疗进展;综述腰椎间盘突出症是脊柱疾病中最常见的疾病之一,长期以来,外科医生坚持手术摘除于减压的原则,如椎间开窗减压,半椎板减压,全椎板减压等入路行椎间盘摘除术,以达到松解神经根和减压的目的,来缓解患者的症状,然而这些传统的手术术后却有如下不足:恢复时间长,创伤大,脊柱不稳、粘连、瘢痕所指的神经性疼痛等并发症。随着时代的发展,由于影像学、介入放射学及内窥镜等技术设施的出现和进步,微创技术在LDH方面有了不断的提高和完善,现就具体技术作一综述。一.酶学溶核术化学髓核溶解术的基本原则是利用蛋白酶的水解作用,将髓核组织胶原蛋白部分溶解,水分释放,最终萎缩,造成椎间盘内压力降低,从而解除神经根压迫[1]。据统计优良率在70%左右[2-4]。1964年Smith[2]报告了后外侧穿刺用木瓜凝乳蛋白酶注入腰椎间盘内,以期溶解病变的髓核组织来治疗腰椎间盘突出症,开创了微创脊髓外科治疗腰椎间盘病变的先河.KuhSU[3]等报道经皮化学溶核术微创外科椎间盘切除术后路椎间盘植骨融合术治疗椎间盘突出症疗效满意率分别为91%、95%、89%,国内上海第二医科大学瑞金医院汤华丰[4]等从1985年也开始腰椎间盘突出症的化学溶解疗法的工作,全国现已达到了成熟的地步。目前国外大量研究证明,其治疗效果低于标准的椎间盘切除术,该技术在某些国家已终止[5]。化学溶核术能否在临床上得以推广应用,尚需要进一步在临床实践中验证[6]。除一般手术禁忌症外,移位的游离型椎间盘突出,合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄,退行性椎间盘病变引起的腰腿痛,既往因手术疤痕形成神经粘连、明显的神经症状,坏死型椎间盘突出或椎间盘钙化等为手术禁忌症。二.经皮穿刺臭氧注射术意大利Siena大学Bocci教授20世纪80年代开始对臭氧的作用机理做了大量深入的基础研究[7]。DErne等报道医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率是68%,而Muto等报道的总有效率较高,为78%。从腰椎间盘突出症疗效来看,传统的椎间盘切除术优良率为78.4%~90.6%,显微腰椎间盘摘除术手术满意率为92%,而臭氧治疗腰椎间盘突出症国外文献报道其有效率在68%~80%之间,明显低于传统手术及显微腰椎间盘摘除术治疗[8]。,我国南方医院2004年报道采用该技术治疗450例,有效率75.9%,以后国内臭氧治疗椎间盘技术得到了迅速的发展。目前国内外研究表明,该技术尚未发现有明显的不适症状,尤其在国内,此技术还在普遍运用。经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的适应证和禁忌证国内外目前尚未达成共识。综合国内外文献适应证为:①临床症状明显者,如持续性腰腿痛等;②脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常者,如直腿抬高试验阳性等;③经CT或磁共振成像等影像学确诊为包容性及轻中度非包容性(突出物小于椎管容积30%,椎间盘高度大于原50%)合并根性压迫并且影像学表现和临床症状体征相一致者;④经3月以上保守治疗效果不佳者;⑤经外科手术或其它椎间盘微创治疗效果不佳且符合上述条件者,可应用臭氧再次治疗;⑥单纯腰痛无明显神经根受压症状经保守治疗3月无效,经影像学证实有相应平面的椎间盘病变且无神经跟压迫,并排除其它原因所致腰痛;满足条件,1,2,3,4或单独满足5或6。禁忌证[9]为:临床检查示严重运动神经功能损伤者;非椎间盘源性坐骨神经痛或严重退行性椎间盘疾病者;合并重要器官严重疾患,手术有风险者;合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄者;椎间盘突出伴钙化,突出物大、压迫硬脊膜囊大于50%者;髓核组织脱垂入或游离于椎管内或硬脊膜囊内者;合并椎体滑脱者;曾行外科手术或化学溶核术者;甲亢;G6PD缺乏症;出血倾向和有严重心理障碍者。三.经皮激光椎间盘减压术PLDDPLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。Iwatsuki等通过动物实验用激光照射椎间盘后,椎间盘前列腺素E2、磷脂酶E2明显下降,研究表明激光照射后椎间盘蛋白质的变化也是PLDD有效的因素。1987年,Choy等最先报道用激光治疗腰椎间盘突出获得满意疗效。此术式具有创伤小、出血少、恢复快、不破坏脊柱稳定性等优点,手术优良率达70%~87%[10]。Tassi报道92例椎间盘突出症患者行此术,优良率达89.3%。经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。PLDD治疗术后常出现的并发症为腰痛,发生率为56.9%,经抽吸减压后可缓解,明显腰痛,可通过低频理疗处理。该技术原理是以激光代替上述PLD,通过置入椎间盘工作套管引入激光光导纤维,利用激光的能量使髓核组织气化,以有效降低椎间盘内的压力,同时突出的髓核组织发生固缩,解除了对神经根的压迫和刺激,神经症状得到缓解。由于此技术创伤小,恢复快,安全性高,无术后粘连、疤痕等并发症,近几年在国内外已达到了较高水平,由于此技术设备昂贵,与其他手术相比无优势,又非直视下手术,目前很少单独使用,多结合内窥镜,在直视下操作,手术精确度大大提高,风险降低,术中能探查椎间孔外、椎间孔及硬膜外区域,治疗范围得到扩大。四.经皮穿刺腰椎间盘摘除术包括经皮手动腰椎间盘摘除术(PLD)和自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)[11]。Hijikata于1975年首先报道了经皮腰椎间盘摘除术(PLD)。其治疗机制是将部分髓核切除、吸出以降低椎间盘内压力。此后随着器械的更新演化,出现了机械、自动、激光辅助、内镜辅助的PLD。但PLD的适应证较为局限,只适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症,主要症状为腿痛的L4-5椎间盘及少数L5~S1椎间盘的髓核脱出或突出的患者。开放性间盘切除手术曾经被认为是缓解神经根压力的金标准,PLD已经被证实是开放性间盘切除手术的替代方法[12]。学术界对PLD应摘除多少体积的椎间盘尚未达成一致。临床研究表明,单独运用此技术效果不佳,部分临床症状改善不明显。此技术的出现有两个重要的贡献:一是开发出了适宜特殊小型器械,为一代脊柱微创器械打下了基础;二是“安全三角工作区”的概念[13]描述,即神经根上关节突及椎体上缘之间的区域,目前后外侧型椎间盘镜亦在该区域进行。现经过国内外学者研究,在内窥镜、激光等技术下进行,可明显改善治疗效果。五.显微镜及内窥镜辅助技术5.1显微镜下腰椎间盘切除术(MSLD)MSLD是传统后路椎板开窗技术与显微外科技术的结合,具有切口小、创伤小、出血少和术后恢复快等优点。1997年Smith和Foly率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术,其适应证是保守治疗失败的单一阶段腰椎间盘突出。郭兵[14]等发现MSLD操作简便、并发症少,是目前更为理想的微创手术方法。MSLD继承了传统显微镜下手术操作精细、止血充分等优势,具备后路显微内镜下椎间盘切除术(MED)的微创特点,并在一定程度上放宽MED所受到的限制。5.2后路内窥镜下椎间盘切除术MED1997年Smith等首次报道应用MED治疗LDH。MED治疗LDH是传统手术的微创化,可作为单间隙旁侧型LDH手术治疗的首选术式。Robin等报道150例,优良率94%,平均住院时间717h,重返工作时间17d。Muramatsu等报道70例MED治疗与15例Love法治疗(后路开窗法)腰椎间盘突出症的比较研究,平均失血量、行走恢复时间、术后止痛药使用率MED均优于Love法。沈伟中回顾分析采用后路腰椎间盘镜治疗LDH306例的临床资料。随访3~12个月,手术优良率99%。MED在改善患者疼痛、劳动能力丧失、健康机能方面与传统的开放显微切除技术相比具有可比性。MED技术使腰椎间盘的手术治疗更趋向微创化、有效化,是未来发展和努力的方向。5.3完全内窥镜(FE)经椎板间入路髓核摘除术FE经椎板间入路治疗LDH是近年发展的一项内窥镜微创脊柱外科技术。其优点在于:完全在内窥镜下通过细小的通道完成,创伤轻微;直视下操作,避免误伤;通过推移神经根和改变内窥镜视角,能有效进行髓核摘除[15],然而该技术需要一定外科技术训练和操作经验。5.4经前路腹腔镜椎间盘摘除术(TPLD)此途径是在腹腔镜监视下,经过L5~S1前侧的无重要结构的三角区,切开椎间隙前侧的后腹膜,推开可能存在的骶正中动静脉,定位无误后手术。此技术由于骨科相配套的器械较少,术中转开放手术率较高,限制了该技术的广泛应用[16]。5.5经皮椎间孔镜下间盘切除术(PTED)PTED、射频热凝纤维环成形术由Yeung在1997年应用于临床。PTED术式的特点:直接经椎间孔行椎间盘摘除,通过钻孔器和磨钻配合行椎间孔扩大成形术,并结合射频消融行纤维环热成形术。目前认为经椎间孔途径的椎间盘切除术可适用于各种型的LDH,部分椎间孔狭窄症、复发型椎间盘突出症和椎间盘源性腰痛患者,尤其适用于极外侧型椎间盘突出症患者。目前临床运用的经皮内窥镜下椎间盘切除术主要有Yeung等提出的YESS技术和Hoogland等提出的TESSYS技术,其中YESS技术是由椎间盘内向外逐步切除椎间盘组织的单通道或双通道技术,TESSYS技术是YESS技术的扩展和延伸。Kim等[17]认为PTED可替代传统的显微椎间盘切除术进行LDH的治疗,但间盘游离至下位椎椎弓根下方或L5~S1间盘突出高骨盆者除外。PTED常见并发症是椎间隙感染、硬脊膜撕裂、出血、神经根损伤等。此技术更趋向微创划,有效化,是未来发展和努力的方向。六.椎间盘内电热疗法IDET又称椎间盘内电热纤维环成形,经插人椎间盘内的绝热导管引人可屈式热阻丝至纤维环内层的后外侧部、后部,加热收缩纤维环内表面胶原纤维、烧灼肉芽组织、凝固神经纤维[18]。适应证为持续性腰痛个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、吸未显示神经根压迫、椎间盘造影诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。Saal等于2000年首次报道IDET治疗椎间盘源性下腰痛,Saal指出在单间隙的IDET治疗中,椎间盘高度的减低通常不会影响疗效,而在多间隙的治疗中,椎间盘高度降低30%时或更多时,则可能降低手术的效果。Kapural等比较1~2节段与多节段椎间盘内破裂的IDET治疗效果,两组疼痛评分及日常生活活动明显改善,但1~2节段组术后1年疗效优于多节段组。其原理是通过热量使胶原组织发生固缩,凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。且椎间盘是一个相对无血管分布的组织,在疗过程中可以对其不间断施加热能,而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量,以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织,使治疗的选择性较好,减少并发症的产生。同时,胶原组织的固缩及纤维环的封闭增强了椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性,缓解了病变椎间盘所受到的压力,有助于消除疼痛症状。IDET治疗目前仍处于初始阶段,研究报道较少,其应用价值有待进一步验证。七.射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术首先于2000年7月在美国用于临床治疗腰椎间盘突出症,是一种先进的治疗椎间盘突出的微创技术。国内李展振[19]等少数学者报道了此技术本法是利用射频热能使突出部分髓核变性,凝固,收缩,解除对神经根压迫。Yeung等1996年首先报告在经皮内窥镜引导下,应用双极电极射频消融技术对40例腰椎间盘突出症患者进行治疗,总有效率为86.4%。国内学者姚秀高对此研究表明,射频电流直接作用与突出部位,消融部分髓核组织,而达到对椎间盘周围组织神经根、硬膜囊、脊髓等的减压目的,以消除和缓解症状,并且可以改善局部血液循环,减轻局部的炎症反应,有效率达90%。由于治疗中不需要麻醉使用,操作安全,射频针小,患者痛苦小,创伤小,并发症少等优点,认为临床可以推广使用。小结国内外学者对于LDH的微创治疗研究一致认为,它是脊柱外科发展的新趋势。因其创伤小、效果明显、恢复快、住院时间短、费用相对低廉、操作相对安全、不影响脊柱的稳定性,深受广大医生及患者的青睐。但需严格掌握其手术适应证和禁忌证。随着影像学,机器人学等新技术的不断完善,操作技术的不断规范,,相信LDH微创治疗技术会有一个更新更高的水平。1施永彦,张功礼,喻爱喜等.腰椎间盘突出症外科微创治疗进展[J].郧阳医学院学报(JYMC),2005.24(6):3742 SmithL:Enzymedissolutionofthenucleuspulpoess.Nature,1963.198:13113 KuhSUKimYSChoYEetal.SurgicaltreatmentsforlumbardiscDiseaseinadolescentpatientschem0nucle0lysis/microsurgicaldiscect0mv/PLIFwithcages[J].2005.46(1):125-132.4汤学华.髓核化学溶解(胶原酶)治疗椎间盘突出症[J]..中华骨科杂志,1989,9(1):88~90.5王礼彬,杨耀防.腰椎间盘突出症微创治疗现状与进展[J].九江学院学报(自然科学版),2011.3:76-82.6吴焘,杨杰山.腰椎间盘突出症的微创外科治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2010.18(3):238-240.7赵辉,倪才方,唐天驷.经皮穿刺臭氧注射术治疗椎症的进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2006.16:545-547.8张国鹏,孙玉明.微创应用臭氧治疗腰椎间盘突出症概述[J].亚太传统医药,2009.5(2):150-151.9冯硝刚,李坚.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的进展[J].中国实用医药,2010.5(12):263-265.10张金山,肖越勇.椎间盘突出的微创治疗[J].中国介入影像与治疗学,2005.2(4):242-244.11赵正琦,张晓华.腰椎间盘突出症的微创治疗进展[J].山东医药,2010,50(52):114-116.12GolovacS.Percutaneouslumbardiscectomy[J].NeuroimagingClinNAm,2010.20(2):223-227.13王专.腰椎间盘突出症的微创治疗技术进展[J].泸州医学院学报,2010,33(2):209-211.14郭兵,邵增务,熊蠡茗等.显微镜与显微内窥镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(5):360-364.15KuonsongtumV,PaiboonsirijitS,KesornsakW,eta.lResultoffullendoscopicuniportallumbardiscectomy:preliminaryreport[J].JMedAssocTha,i2009,92(6):776-780.16张海.腰椎间盘突出症的微创治疗进展.医学文选,2003.22(4):549-55117KimMJ,LeeSH,JungES,eta.lTargetedpercutaneoustransforaminalendoscopicdiskectomyin295patients:comparisonwithresultsofmicroscopicdiskectomy[J].SurgNeuro,l2007,68(6):623-631.18王明贵,周跃,初同伟.腰椎间盘突出症的微创治疗进展.中国临床医学,2006,13(5):822-824.19李展振,龙亨国,祝海炳等.经皮穿刺髓核成形术治疗腰椎问盘突出症初步临床报道[J].骨与关节损伤杂志2002,17(1):20.
医患关系在广义上可以理解为医疗机构及其医务人员与患者及其近亲属在医疗过程中形成的一种双向的人际关系。随着社会的发展和卫生事业改革的不断深入以及患者自主意识与权利意识的不断增强,医患之间旧有的和谐逐渐被打破,医患双方反目成仇、对簿公堂的事情也不少见,医患关系的失调已经成为政府和百姓关心的重大社会问题[1]。1.医患关系的确立从本质上讲,医患关系是基于一定的法律事实产生的一种特殊契约关系。医患关系不是天然存在的,必须有医患双方主体的存在,有患者的要约,医师的承诺才能成立。表现为患者选择其信任的医疗机构和合适的医师并前去就医,医疗机构及其医师根据其技术水平、能力高低做出承诺,但急危患者和传染病患者除外。医患关系从成立之时即产生特定的权利义务关系[2]。2.医患关系紧张的原因分析造成当前医患关系紧张的因素是多方面的、复杂的,包括来自政府、社会、医疗机构,患者、媒体等诸多因素。2.1政府与政策方面因素近年来在公立医院的改革中,政府把医疗机构推向市场,对医院的投入严重不足,而公立医院为了生存,不得不追求更大的经济效益,药品收入则成为医院收入的重要来源[3]。钟南山教授援引世界卫生组织的一项调查数据指出,中国医疗卫生投入占GDP的比值约为4.6%,不仅远低于主要发达国家8%以上的比例,也低于很多中低收入国家。目前,我国卫生法律制度建设具有很大局限性:现有的法律法规之间存在一定冲突,司法实践中存在法律适用不统一和随意化的倾向;调整医患关系的法律法规多是行政法规或规章,效力不高,且不完善;医疗事故处理法等重要的法律法规呈缺失状态[1]。2.2医疗机构方面因素陈雅君等[4]认为,有些医院为了追求经济效益,违反上级有关规定,实行科室承包管理,以经济利益为诱饵,促使医务人员多收费,甚至利用虚假广告诱导患者消费,严重影响着和谐的医患关系。王晓丽[5]认为,在市场经济的冲击下,医疗活动具有商业色彩。董桂玲[6]认为,医院在管理方面制度不健全,医疗活动失去准绳,使部分医务人员有机可乘,对患者冷、硬、推、顶,使其产生不满心理,难免发生医患冲突。董桂玲[6]认为,造成医患关系不和谐的的医生方面因素主要有以下几点:医生的收入低风险大;医生的工作量大;医生的工作心态较差。冯云[7]认为,医生服务态度差、医疗质量不尽如人意、业务素质低、语言能力差、心理素质差同样会造成医患关系障碍。田国强[8]调查发现,医生中有31.6%轻度倦怠、36.4%中度倦怠、7.7%重度倦怠;从维度分析,34.1%情感衰竭、48.1%人格解体、45.4%成就感降低,近半数的医生工作中人际关系疏远,对患者消极、冷淡,尽量逃避与工作对象的交往,认为医务人员的职业倦怠也是造成医患关系紧张的重要因素。2.3社会价值观和患者因素苏婵英[9]认为目前国内关于患者就医时应遵循的道德责任与义务的实证研究文献很少,传统医患关系研究主要强调医方的道德责任,而在医患关系中长期被认为处于弱势的患方的道德问题则被弱化和忽略。李家伟等[10]通过对272位患者就医道德状况的调查,从道德责任视角分析患者不良就医行为,运用因子分析将患者不道德就医行为归为6种类型:伤害医方的行为、获利行为、伤害其他患者及公众的行为、对他人无害的违规行为、认知偏差所致行为和讨好医方的行为,特别指出伤害医方的行为包括:发生纠纷时不通过合理渠道维权、寻衅滋事、打砸医院;发生冲突时威胁、殴打甚至杀害医务人员;发生矛盾时指责辱骂医务人员。认为伤害医方的行为已不单纯是道德层面的问题,有的已经是严重的违法行为,对医疗机构的财产以及医务人员的身心造成极大伤害,严重影响医疗机构的正常运行造成社会不稳定因素,如不严厉打击了制止这类行为将影响我国社会的健康发展,并将损害病人和社会的利益。2.4媒体方面的因素大众媒体是信息宣传的载体,本应坚持自身应有的职业道德和职业精神,做真实、全面、客观、公正的新闻报道。高健等[11]认为少数媒体为追求“眼球经济”走入了“新闻娱乐化”的误区,他们热衷策划各种新闻,只求引起轰动,却不顾后果,并不关注科学常识和客观实际,这就更加剧了医患关系紧张的氛围,名噪一时的“茶水门”事件就是由于某媒体记者违背了医学常识,以茶水代尿,让这起采访报道带有一种恶作剧的色彩。报道该事件的记者以“有罪推定”的固有思维,判定医院有错,使很多患者对医院检查结果产生了怀疑。白剑峰[12]认为让医院的尿检程序去检验茶水,无异于打乱了有具体运行环境设定的电脑程序,有悖于媒体记者职业道德的规范要求,是误导公众,不利于维持正常的医疗秩序,构建和谐的医患关系。3.结语在构建和谐社会的大环境下,构建和谐的医患关系是必然的。在文章中,我们分析了造成紧张医患关系的因素,包括政府,医院,医生,媒体,患者自身因素。政府喊医疗改革的口号,也喊了30多年了,每次均以失败告终,现在依然看病难,看病贵,医患关系更加剑拔弩张,每年发生大量弑杀医生的恶性事件,最根本的原因,就是政府在医疗事业的不作为,甚至乱作为。构建和谐的医患关系,只要各方面都作出努力,任不重,道亦不远。4.参考文献[1]刘兰秋,王晓燕,梁立智,等.医患关系紧张的法律成因与对策[J].中国医学伦理学,2008,21(6):50-51[2]张永伟.医患关系的确立、存续与终止[J].中国医学伦理学,2008,21(3):90-91[3]梁艳超,张建,王辰,等.北京市医患关系现状的医方因素及对策研究[J].中国医院,2010,14(1):30-32[4]陈雅君,吕延令.影响和谐医患关系的原因及对策[J].政工研究动态,2009(6):36-37[5]王晓丽.浅析医患关系现状及应对措施[J].中国现代医院管理杂志,2010,8(3):56-58[6]董桂玲.浅谈医患关系的焦点[J].医药与保健,2009,17(1):28-30[7]冯云.试论口腔门诊医患关系的分析和改进[J].医药与保健,2010,18(2):124-125[8]田国强.职业倦怠对医患关系的影响[J].医学与社会,2009,22(6):57-58.[9]苏婵英.构建和谐医患关系之探讨[J].中国医院管理,2009,29(6):74[10]李家伟,景琳,钟生艳,等.道德责任视角下患者不良就医行为研究:现象及对策[J].中国医院管理,2011,31(10):44-47[11]高健,李恩昌,王晓燕,等.医患关系现状的媒体因素及对策研究[J].中国医学伦理学,2009,22(4):18-19[12]白剑峰.“茶水发炎”与媒体责任[N].人民日报,2007-04-09
摘要退变性腰椎管狭窄是腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变,导致骨性或纤维结构形态和容积异常,单一平面或者多平面的一处或多处管腔内径狭窄,引起神经根、马尾及血管受压出现临床症状[1],间歇性跛行是腰椎管狭窄的典型表现,据临床报道,随着我国人口老龄化的加剧,退变性腰椎管狭窄已经成为引起腰腿痛的第二位因素,仅次于腰椎间盘突出源性腰腿痛,严重影响老年人的生活质量,近年来,随着脊柱外科微创技术的发展,微创治疗退变性腰椎管狭窄临床效果越来越好。本文就结合近10年以来的相关文献报道,将退变性腰椎管狭窄治疗研究进展综述如下。关键词椎管狭窄治疗研究综述1退变性腰椎管狭窄的病因病理退变性腰椎管狭窄症属中医学腰腿痛、痹症范畴。病因与先天肾气不足,风、寒、湿、热邪气侵袭人体,以及外伤等有关。病机为肾虚不固,风、寒、湿、热邪气阻络,气滞血瘀,营卫不得宣以致腰腿痹阻疼痛,其亏虚与肾气关系最为密切,为本虚标实,肾虚为本,邪实为标。《诸病源候论.腰背病诸侯》有关于“猝然损于腰而致痛”的记载,《医林绳墨》指出“大抵腰痛之症,因于劳损而肾虚者甚多……盖肾虚而受邪,则邪胜而阴愈消,不能荣养于腰者,故作痛也。宜以保养绝欲使精实髓满,血流而气通,自无腰痛之患”[2]。贾连顺等[1]认为退变性腰椎管狭窄主要是由构成椎管的骨性与纤维结缔组织的退行性变引起,病变的开始可以是反复轻微的损伤,腰椎退行性变是椎管狭窄的病理基础,包括椎间盘病理改变、关节突关节退行性变、黄韧带增生肥厚、马尾神经根松弛、多节段病变、退变性椎体滑脱。陈远明等[3]研究发现椎管狭窄常见于活动范围较大的腰椎和颈椎,较少活动的胸椎管狭窄少见,认为大量活动在退变性椎管狭窄中起一定的作用。2退变性腰椎管狭窄的治疗2.1非手术治疗高家骏[4]认为退变性腰椎管狭窄存在病理改变错综复杂、术后腰椎不稳、神经组织病变、并发椎间盘突出、术后瘢痕组织增生等问题,手术效果难尽人意且腰椎管狭窄症有一定程度的自限性或自愈性、部分病理改变的可逆性,非手术治疗腰椎管狭窄症较手术治疗有着不可比拟的优越性,它无创伤、低风险,不会破坏腰椎生理结构的完整性,复发率低,极大地降低了治疗成本,大大减轻了患者的负担,手术治疗只能作为保守治疗无效时,挽救腰椎功能的终极手段。许建文等[5]研究176例退变性腰椎管狭窄,按中医组、西医组和中西医结合非手术治疗,按并采用日本矫形外科协会JOA评分标准评定疗效,认为对于无急诊手术指征老年退变性腰椎管狭窄症患者,选择合理的非手术治疗,可取得较好疗效,但中西医结合疗法与单纯中医或西医疗法比较,疗效更持久及稳定。杨光等[6]研究90例腰椎管狭窄症患者,采用以十步正骨法为主的中医综合疗法治疗,采用腰背部疼痛视觉模拟评分(VAS)及日本矫外科协会(JOA)评分标准评定治疗效果,结果治疗后两组VAS评分较治疗前均有显著性差异(P<0.05),中医综合组较治疗前有高度显著性差异(P<0.01);治疗后两组VAS评分比较有显著性差异(P<0.05)。两组治疗后及随访时JOA分值比较差异有显著性差异(P<0.05),中医综合治疗组疗效尤其在改善疼痛症状上优于对照组,认为以十步正骨法为主的中医综合疗法治疗腰椎管狭窄症的疗效显著,并有较好的远期疗效。杨星< span="">[7]认为传统的中医药治疗包括针刺、推拿、中药复方、封闭牵引等目前是治疗轻中度腰椎管狭窄症非常有效的方法,其疗效得到了普遍的重视与肯定,对于中重度椎间管狭窄症患者,应根据需要选择手术治疗,不可盲目追求中医药保守治疗,延误病情。苏雅拉其其格[8]以腰椎牵引、中药蒸气浴、理疗配合药物治疗86例腰椎管狭窄症患者,结果痊愈50例,好转16例,总有效率97.1%,认为综合性康复治疗腰椎管狭窄症疗效显著。何元诚等[9]认为退变性腰椎管狭窄症中医药治疗主要在于改善椎管内外各组织的血液循环,特别是神经组织的血液供应,以及加强脊柱外源的稳定结构功能,症状可以得到改善或不再发展,中医药治疗是无创性的,患者免去了因手术而造成的痛苦和损伤,且患者比较容易接受,但腰椎管狭窄是腰椎管解剖形态改变,椎管容积缩小压迫马尾神经及神经根,保守治疗一般不能改变狭窄的椎管,因此中医药保守治疗有它的局限性和适应症,认为病程较短,症状相对较轻,以软组织狭窄为主的腰椎管狭窄选择中医药治疗,疗效相对较好,对于椎体后缘骨质增生严重,关节突内聚,合并较明显的腰椎间盘突出或腰椎滑脱,出现括约肌功能障碍,神经功能严重缺失等重度退变性腰椎管狭窄患者,应选择手术减压,术后按中医药辨证施治,中西医结合治疗本病比较突现其优势。李永津等[10]比较研究77例老年退变性椎管狭窄患者非手术治疗与手术治疗疗效,认为手术组的疗效要优于非手术组,但非手术治疗住院时间短,费用少,对于合并多种内科疾病,无法接受手术的退变性椎管狭窄病人有明显的优越性,对于老年退变性椎管狭窄患者,可首先采取保守治疗。王明杰等[11]观察68例腰椎管狭窄症患者运用韦贵康教授摇摆法治疗前后的临床症状,结果痊愈21例,好转19例,有效16例,无效12例,总有效率82.4%,认为韦贵康教授摇摆法整治腰椎管狭窄症疗效显著,摇摆手法治疗退变性腰椎管狭窄症的关键并非完全在于解除该病患者神经根的机械性压迫,而在于消除或缓解其纤维性的致压因素,松解其受压的硬脊膜囊及神经根组织,减轻炎性介质释放,摇摆弹锤叩击法能够改善其椎管内外各组织的血液循环,特别是神经组织的血液供应,端提按压复位法能够充分松解脊间与脊旁软组织痉挛,调理脊柱小关节及椎间关系,调整腰椎正常生理曲度,恢复脊柱内外生物力学平衡。2.2手术治疗贾连顺等[1]认为退变性腰椎管狭窄多指退变的病理状态,而退变性腰椎管狭窄症指临床发病,退变性腰椎管狭窄症患者首先仍应采用非手术治疗,相当多的患者经卧床休息、理疗和药物治疗症状缓解,出现下述情况时可考虑手术治疗:经较正规的非手术治疗无效;自觉症状明显并持续加重、影响正常生活和工作;明显的神经根痛和明确的神经功能损害、尤其是严重的马尾神经损害;进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征。手术治疗目的在于对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压。张力等[12]比较研究96例退变性椎管狭窄患者,单节段椎间管狭窄39例行椎板间开窗椎间管(侧隐窝、神经根管)潜行扩大术;单节段中央椎管狭窄21例行椎板间开窗椎间盘摘除、椎间管潜行扩大术;单节段退行性脊柱滑脱18例行两侧椎板间开窗减压潜行扩大椎管后椎弓根钉系统内固定(AF、RF等)并横突间、小关节间植骨;两个以上节段混合型椎管狭窄11例行病变节段两侧开窗潜行扩大椎管、切除黄韧带、摘除椎间盘,松解神经根;退行性脊柱侧突7例综合以上减压措施行椎弓根钉棒系统矫形内固定后外侧植骨,结果96例患者JOA评分优85例、良9例、中1例、差1例,认为退变性腰椎管狭窄症的治疗采取有限化手术、有效化减压原则可减少并发症,提高疗效且脊髓造影对退变性腰椎管狭窄症的手术方式选择有重要价值。于海峰等[13]观察49例椎间管狭窄病人,32例单节段狭窄患者采用椎板间开窗潜行减压术,17例两节段及以上狭窄患者行广泛椎板切除减压内固定植骨融合术,采用N2ahal分级标准对手术效果进行分级,结果优31例,良12例,中5例,差1例,优良率87%,认为疗效满意。刘微波等[14]观察44例退行性腰椎管狭窄症患者手术治疗效果,8例有中央管型症状的患者经后路全椎板减压、同时切除关节突内缘1/2、广泛侧隐窝减压;36例行双侧开窗潜行椎管扩大及广泛侧隐窝减压,44例均行移位节段椎间盘摘除术,1节段减压30例,2节段减压14例。术中脊髓搏动正常,神经根上下移动25px时确认减压满意。其中35例在上述减压的基础上,应用椎弓根钉棒系统内固定,均行横突及关节外侧缘髂骨块植骨,结果优20例,良11例,可3例,差2例,认为腰椎管狭窄的患者只要患者情况允许,有手术指征,积极的手术治疗能取得较好的疗效,能使病人术后独立生活能力及生活质量明显提高。任亮等[15]观察52例退行性腰椎管狭窄患者全椎板切除脊柱内固定疗效,结果优23例,良19例,中6例,优良率87.5%,认为全椎板切除脊柱内固定治疗老年退变性腰椎管狭窄症减压充分、可明显缓解临床症状并增强脊柱稳定性。张庆林等[16]回顾性分析65例退变性腰椎管狭窄症患者术后疗效,16例患者行单侧或双侧小开窗、椎间盘切除术,13例行单侧半椎板切除、椎间盘切除术,术中尽量保留关节突,侧隐窝增生狭窄用手枪钳或小骨刀潜行减压,36例行全椎板切除减压、椎间盘切除、椎弓根螺钉固定,后外侧或椎体间植骨融合手术。结果术后优良率为83.6%,认为老年人腰椎管狭窄症经正规保守治疗无效后应积极手术治疗,根据患者病情和影像学表现,仔细分析确定责任节段和责任因素,选择合适的手术方式,围手术期正确处理,能减少并发症,提高手术疗效。胡祥怀等[17]观察32例腰椎管狭窄合并不稳定性腰椎退变性滑脱患者选择全椎板切除侧隐窝及椎间孔减压椎弓根螺钉固定椎体间及小关节后外侧植骨术术后疗效,结果优21例,良8例,可3例,认为根据患者的临床症状体征及影像学综合考虑其诊断及其合并症来选择手术减压的范围和植骨融合和(或)内固定与否,从而改善患者临床症状,提高其生活质量。刘军[18]回顾性分析58例退变性腰椎管狭窄患者,采用单或多节段椎板切除减压术32例,采用椎板减压融合内固定术26例,结果患者满意率达86.2%,生活质量明显提高,疼痛感明显缓解,认为对老年腰椎管狭窄症患者进行积极手术治疗,可获得满意临床疗效。2.3现代微创技术治疗余将明等[19]分析比较36例椎管狭窄患者Coflex内固定术与36例椎管狭窄患者PLIF术治疗腰椎管狭窄症的疗效,观察两组手术时间、出血量及并发症的差异;术前、术后随访时分别采用VAS评分和ODI进行相关功能评价;通过影像学观察手术节段及上邻节段术前、术后屈伸活动度变化,结果两组患者术后VAS、ODI评分均较术前明显下降(P<0.01),术后功能恢复无明显差异(P>0.05),而Coflex组手术时间、出血量均较传统PLIF组减少(P<0.01);术后1年Coflex组手术节段活动度与术前相比减少(P<0.05),PLIF组上邻椎间运动幅度组较术前增加(P<0.05), p="">0.05),认为Coflex棘突间内固定技术治疗单节段腰椎管狭窄症疗效好,并且具有手术时间短,出血量小,能保留手术节段一定的活动度,对上邻节段活动度影响小等优点。黄民锋等[20]观察98例退变性腰椎管狭窄患者经后路椎间盘镜(MED)术后疗效,随访平均18个月,结果优60例,良30例,可5例,差3例,优良率91.1%,认为MED治疗腰椎管狭窄创伤小,既保证神经根的充分减压,又保持了脊柱的稳定性,疗效显著,是治疗腰椎管狭窄的有效方法之一。3结语退变性椎管狭窄发病缓慢,多见于中老年人,保守治疗退变性椎管狭窄临床疗效显著,应作为临床治疗的首选方案,对于规范保守治疗后无效的患者,应选择手术治疗,但退变性椎管狭窄病情复杂多样,决定外科手术治疗后要正确处理好减压与稳定的关系,同时要严格避免医源性过度治疗。微创脊柱外科的兴起,是脊柱外科发展的又一个里程碑,个人以为,微创治疗的理念结合传统中西结合保守治疗退变性椎管狭窄症有着非常广阔的应用前景,是退变性椎管狭窄症患者的福音,值得广大脊柱外科临床医师继续研究。参考文献[1]贾连顺,杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念[J].中华骨科杂志,2002,22(8):509-512.[2]毛建杰,夏建龙.退变性腰椎管狭窄症中医药治疗进展[J].山西中医,2010,26(5):55-56.[3]陈远明,陈锋.中西医治疗退变性腰椎管狭窄症研究进展[J].医学综述,2011,17(13):2047-2049.[4]高家骏.腰椎管狭窄症非手术治疗原因探寻[R].专家论坛,2009,(1):013-014.[5]许建文,钟远鸣,黄荣,等.中西医结合非手术治疗老年退变性腰椎管狭窄症[J].四川中医,2008,26(8):96-98.[6]杨光,古恩鹏,李茁,等.中医综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症的临床研究[N].天津中医药大学学报,2010,29(2):69-71.[7]杨星.腰椎管狭窄症的中医药治疗进展[J].甘肃中医,2008,21(3):64.[8]苏雅拉其其格.腰椎管狭窄症的康复治疗[J].内蒙古医学杂志,2010,42(3):343-344.[9]何元诚,姜铁斌.退变性腰椎管狭窄症的中医药治疗进展[N].广西中医学院学报,2007,10(4):92-94.[10]李永津,许鸿智,陈博来,等.老年退行性腰椎管狭窄症非手术治疗与手术治疗疗效比较[N].南方医科大学学报,2011,31(1):190-193.[11]王明杰,廖康兴,兰小春.采用韦贵康教授摇摆法整治腰椎管窄症68例[J].广西中医药,2010,33(4):42-43.[12]张力,杨忠利,左艳武.不同类型退变性腰椎管狭窄症的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(4):413-415.[13]于海锋,李炳金,韩树铭.手术治疗腰椎管狭窄49例[J].河北医学,2009,15(9):1103-1104.[14]刘微波,张新平.退行性腰椎管狭窄的手术治疗[J].西部医学,2010,22(5):906,908.[15]任亮,张建新.全椎板切除脊柱内固定治疗老年退行性腰椎管狭窄症52例[J].实用中医药杂志,2010,26(12):852-853.[16]张庆林,冯彩燕,李江,等.退变性腰椎管狭窄症的手术治[J].中国实用医药,2010,5(12):46-47.[17]胡祥怀,高宏斌,徐宏光.退变性腰椎管狭窄手术治疗的临床研究[J].医药论坛杂志,2011,32(13):46-51.[18]刘军.老年性腰椎管狭窄症手术治疗分析[J].吉林医学,2011,32(28):5980-5981.[19]余将明,朱云荣,许鹏,等.Coflex内固定术与PLIF术治疗腰椎管狭窄症的疗效对比[J].中国矫形外科杂志,2011,19(11):885-888.[20]黄民锋,莫坚,陈锋,等.后路椎间盘镜(MED)治疗老年腰椎管狭窄症的临床分析[J].微创医学,2008,3(3):213-214.