[关键词]隐匿性乙型肝炎;诊断标准;中医药疗法;综述,学术性慢性乙型肝炎(CHB)是我国常见的慢性传染病之一。在乙型肝炎流行病学调查中,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)一直是乙型肝炎病毒(HBV)感染的
肝脏是人体内重要的物质与能量代谢器官,对血糖的调节代谢起着十分重要的作用。因此无论哪种肝脏疾病,一旦造成肝细胞广泛损伤,均可能导机体的糖代谢紊乱。出现葡萄糖耐量异常或血糖增高现象,由于该类型糖尿病与原发胰岛病变所致的糖尿病不同,有学者称之为“肝源性糖尿病”(Hepatogenic Diabetes, HD),意指继发于肝脏实质损伤的糖尿病[1]。 绝大多数的肝硬化失代偿期的患者糖耐量减低,空腹血糖升高,但常伴高胰岛素血症,而C肽正常,提示可能与胰岛素抵抗有关。为了克服胰岛素抵抗,长期的胰岛β细胞代偿功能增加导致其最终的功能衰竭。 一.肝源性糖尿病发病机制 1.、高胰岛素血症:机体在正常情况下50%-80%的胰岛素需经肝脏清除。肝硬化时肝细胞数目减少,胰岛素灭活也自然减少;同时侧枝循环时部分胰岛素可绕过肝脏进入体循环,使肝脏摄取胰岛素减少,造成“高胰岛素血症”。而高胰岛素水平可引起外周组织胰岛素受体数目的减少以及与胰岛素的亲和力的降低.。大部分胰岛素是通过肝脏降解,而C肽则主要在肾内降解。通过对血清中C肽和胰岛素的同时检测, 有助于判断胰岛素分泌情况和肝脏胰岛素摄取水平。 肝源性糖尿病患者存在明显的高胰岛素血症,而C肽分泌曲线正常,高峰出现在服糖后的120 min,2型糖尿病患者C肽分泌曲线低平,高峰后移至服糖后180 min,故通过OGTT实验可初步鉴别肝源性糖尿病及2型糖尿病。 2、外周组织的胰岛素抵抗:肝硬化时,肝细胞超微结构改变及细胞信号传导异常,胰岛素受体减少;加之由于血浆胰高糖素、生长激素及游离脂肪酸等拮抗胰岛素的物质其灭活减少而血浆水平升高,从而产生外周组织的胰岛素抵抗。胰岛素抵抗是肝硬化患者糖耐量异常及肝源性糖尿病的最主要原因之一[2]。随着胰岛素抵抗的发展,胰岛β细胞不能相应增加足够的胰岛素分泌,最终导致其功能衰竭。 3、糖酵解及三羧酸循环的多种酶活性降低:慢性肝病患者糖负荷处理能力低下:肝糖原异生能力减弱,葡萄糖激酶、糖原合成酶活性降低,影响葡萄糖磷酸化与糖原合成。 4. 升糖激素增多:肝脏是一些升糖激素的灭活场所,这些激素包括生长激素、胰高血糖素、皮质醇等,慢性肝病肝功能降低时,这些激素灭活减少,促进了血糖的升高。 5. 营养因素:长期高糖饮食或静脉输注大量葡萄糖可能过度刺激胰岛β细胞使之衰竭,缺钾、缺锌可使胰岛β细胞变性而至糖耐量减弱;慢性肝病患者很多存在蛋白-热量营养不良,导致胰岛β细胞变形与功能下降。由于慢性肝病患者多具有消化吸收不良,致使体内缺锌、缺钾,影响糖耐量。 6. 其他因素:主要是医源性药物因素,如促进排尿的利尿剂(呋塞米,双氢克尿噻),降低门静脉压力的心得安等,这些药物的长期使用,可以导致糖耐量的降低。 二.肝源性糖尿病的临床特点 肝性糖尿病以隐性糖尿病多见,临床易被误诊。应引起临床医师的高度重视。随年龄的增长肝源性糖尿病发病率也有增加趋势。理论上各型肝炎都可能并发糖尿病,特别是丙肝肝硬化可视为导致糖尿病的危险因素。由于肝病的影响,肝源性糖尿病的典型“三多一少”症状常常不突出。因而不能等到出现糖尿病典型症状才引起重视,必须对高危对象及时进行血糖检测。对于慢性肝病患者要把血糖作为常规检查项目,而对肝硬化患者则应在每次肝功能复查时进行血糖检测。一旦确诊肝源性糖尿病,即应根据不同情况制定治疗方案,及时有效的控制血糖,避免发生并发症。 肝源性糖尿病主要临床特点表现为以下几个方面: 1. 肝病在前,血糖异常在后,有时血糖随着肝功能好转而改善; 2. 糖尿病相关症状轻微或无,出现时间也较晚,多呈隐匿性病程,发病与年龄相关[3]。 3.空腹血糖、胰岛素样免疫反应性(IRI)及胰高糖素样免疫反应性(IRG)增高,构成慢性肝病患者糖代谢紊乱的三联征。 3. 摄入葡萄糖后刺激胰岛素分泌释放反应明显降低,表现为餐后血糖升高更甚于空腹血糖升高。 4. 临床上极少出现相关的神经及血管症状,酮症酸中毒也罕见。 5 肝源性糖尿病患者于肝移植后其葡萄糖耐量及胰岛素受体敏感性得以改善[4]。 三.肝源性糖尿病的诊断 肝源性糖尿病属于非胰岛素依赖型糖尿病。 肝源性糖尿病的诊断:(1)在糖尿病发生之前有明确的肝病史,有时与肝病同时发生;(2)无糖尿病既往史和家族史,糖尿病症状轻或无;(3)有明确肝功能损害的临床表现,血生化检查和影像学检查的证据;(4)符合美国糖尿病协会(ADA)的糖尿病诊断标准::空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,但部分患者空腹血糖可轻度升高或正常,OGTT的曲线形态偏高,表现高峰、高坡或趋高型,若OGTT示餐前血糖正常或轻度升高,餐后血糖≥11.1 mmol/L可确诊糖尿病,若>7.8 mmol/L而<11.1 mmol/L则诊断为糖耐量减退。因此,对不能做OGTT的患者应经常测定空腹和餐后2 h血糖值, 以求早期诊断糖尿病; (5)胰岛素释放试验显示,空腹血浆胰岛素水平偏高,餐后胰岛素反应不良或反应延迟,血清C肽释放试验一般正常或下降,C肽与胰岛素的比值明显减少;(6)血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变相关;(7) 排除垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病及原发性糖尿病,尤其是2型糖尿病。 四.肝源性糖尿病的治疗 肝源性糖尿病属于继发性糖尿病。与原发性糖尿病的不同主要在于,在治疗上降糖药物的应用并不是最主要的,而对肝病的控制和肝功能的改善应放在重要位置。随着肝病病情的好转血糖可随之降低或恢复正常,糖尿病病情也趋于好转。 1. 治疗目标:血糖控制在正常范围,但是应该防止在治疗过程中出现低血糖损害,由于慢性肝病患者肝糖原储备较正常人为低,因此治疗过程中更应注意。另外在评价血糖控制方面,有一个非常重要值得一提的指标,即糖化血红蛋白(HbA1C),一般认为如果HbA1C≥7%,那么就意味着血糖控制不良。 2. 非药物治疗:即生活方式的干预。 (1) 饮食:饮食疗法是所有糖尿病患者都应该做到的基础疗法。适当节制饮食可减轻胰岛细胞负担。对于肝源性糖尿病患者来说,一方面需要控制热量摄入,一方面又需要热量以防治营养不良,因此我们推荐 “少吃多餐”。少吃,可以缓解进食过多后带来的糖负荷过重,而多餐,既可以防止营养不良,又可以防止低血糖的发生。特别要控制总热量,按规定的理想体重总热量给予合理饮食。根据肝病程度酌情给予蛋白饮食,限制动物脂肪的摄入,多吃高纤维素蔬菜。 (2)适宜的运动锻炼:适量的运动可以改善外周组织对葡萄糖的利用和转化,有利于更好控制血糖,改善糖耐量异常。一般应选择轻体力的有氧运动作为主要锻炼项目,每日一次,每次运动30分钟左右,且应在餐后2小时后进行为宜。餐后2小时内最好保持相对安静,以免对因活动过多加重肝脏负担和对肝功能构成不利影响。 3、药物治疗:糖尿病可以引起各器官损伤和很多并发症,其本身也是加重肝脏病变的危险因素,因此对于肝功能本身就有损伤的肝源性糖尿病患者,一经诊断应尽快控制血糖。目前的普遍看法是:生活方式干预不能长期有效地控制血糖,绝大多数患者需要药物联合治疗以维持良好的血糖控制,因此一旦诊断为糖尿病,即应该在生活方式干预的同时应用药物控制。 (1)α-糖苷酶抑制剂:通过抑制ā-糖苷酶活性从而延缓和减少肠道内糖的吸收,代表药物是阿卡波糖,其安全性良好,对肝功能影响小[5],能使餐后血糖曲线平缓。适用于非胰岛素依赖型糖尿病。 (2)胰岛素受体增敏剂:理论上可以改善胰岛素受体抵抗,但是由于其具有肝毒性及价格较贵,临床上对于肝源性糖尿病患者使用应慎重。对于合并有心血管疾病患者目前也不提倡使用胰岛素受体增敏剂。 (3)口服降糖药物:传统上包括双胍与磺脲两类,但均具有肝脏毒性。临床上慢性肝病患者就诊时一般肝功能已经损害明显,加上糖尿病用药须长期,因此对于肝源性糖尿病患者我们不推荐使用口服降糖药。 (4)胰岛素:对于慢性肝病患者使用能被肠道吸收的口服降糖药往往会增加肝脏的负担,最好的治疗手段是使用胰岛素治疗。胰岛素不但能促使肝糖原的储存,降低血糖,而且在蛋白质的合成和脂质的代谢过程都发挥着重要作用。故在肝损伤时不用能被肠道吸收的口服降糖药,应当坚持用胰岛素治疗,待肝炎治愈后,再根据胰岛功能的情况选择适当的口服降糖药治疗。 肝源性糖尿病的胰岛素使用方法与原发性糖尿病不能相同。 首先.因胰岛素降解的速度慢,为避免低血糖,胰岛素的用量应少于比非肝损伤的糖尿病病人。 其次,以短效胰岛素为主,慎用中效胰岛素:根据少吃多餐的饮食原则,按主餐的时间注射胰岛素。因皮下注射短效胰岛素吸收缓慢,两主餐之间的作用还很强,故白天中效胰岛素用量要少,睡前注射中效胰岛素的量要慎重,不要过大,避免夜间低血糖。不建议使用长效胰岛素,因如果出现低血糖,时间长,处理困难。 另外,肝硬化合并食管静脉曲长破裂出血或肝性脑病禁食时,此时需要静脉高营养,将一天输液中的葡萄糖浓度保持一致,以每3—4g葡萄糖1u给胰岛素的比例加入液体中,并加入适量氯化钾,输液速度均匀,每2—4小时监测一次血糖,若血糖偏高,再适当加大胰岛素的浓度。或有条件,最好用针筒泵另开放一条输液管道,补充注射适量胰岛素,可以随时调节胰岛素注入量,准确、安全。 肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准: 餐后血糖6.7-9.0 mmol/L,餐后2 h血糖6.7-12.0 mmol/L,糖化血红蛋白7.0%-9.0%[5] 积极治疗肝病是防治肝源性糖尿病的关键,慢性肝病并发肝源性糖尿病只要早期发现早期治疗大多数预后是良好的。[参考文献]略
脂肪肝的致病机制复杂,涉及生活习惯、饮食习性、家族基因遗传易感性等,所以本病强调综合治疗。其中,能量摄入过多和消耗过少是脂肪成分沉积于肝细胞的是主要原因,因此除了饮食疗法外,如何科学合理的进行规范的运动疗法也是十分重要的。 运动时,肝脏和肌肉的代谢大大增强,使能量消耗大大增加,一方面迫使更多脂肪分解,加速游离脂肪酸的氧化利用,从而减少游离脂肪酸的含量,另一方面可以加速糖的利用,降低血糖,从而减少糖向脂肪转化,减少肝脏内脂肪的合成。所以运动不仅可以增强体质,还可以降低血压、血脂和体重,控制血糖,治疗其它诱发病因(如肥胖、高血脂和糖尿病)。研究表明,高强度规则运动与肝内低脂肪成分是相关的。有学者在对20例非酒精性脂肪性肝病患者施行半年的运动疗法后发现,在持续半年的中等强度运动后,患者体重下降,所有患者肝功能改善,CT影像肝/脾密度比值升高。 脂肪肝的运动疗法应注意以下方面的内容: 1、运动方式 脂肪肝的运动疗法应以有氧运动为主。有氧运动是以身体大肌肉群参与,运动强度较低、持续时间较长、有规律地运动方式,这类运动通过有氧代谢供能,是耐力性运动,以全身运动性运动为主,局部静力性运动为辅,锻炼方法简便易行。在充分考虑个人运动习惯和爱好的同时,对运动类型以及对运动失去兴趣。由于每个人的生活方式、工作特点、运动习惯、爱好、自身的运动基础条件,当前的肝功能情况等各不相同,因而运动方案也不相同。运动处方必须体现个性化的原则。 有氧运动常分两类:第一类运动强度和心率变化不大,易于坚持,如步行、慢跑、游泳、自行车等;第二类运动强度和心率变化大而不易维持,如舞蹈和游戏等。可根据自身条件、兴趣等选用。研究显示,在常见的体育竞技中,300m跑、5000m跑、马拉松跑、1500m游泳、越野跑、滑雪、公路自行车、竞走等均为有氧运动。 2、运动强度 运动量并不是越大,达到的治疗效果就越好,适当的运动才能够取得良好的治疗效果。 在有氧运动的运动量评价中,常用最大吸氧量(VO2max)作为评定人体有氧工作能力的综合指标,它是指人体在进行有大量肌群参加的力竭性运动中,当氧运输系统中的心泵功能和肌肉的用氧能力达到本人的极限水平时,人体每单位时间所能摄取的氧量。研究表明,在低强度运动时(25%VO2max),外周脂肪分解受到强有力的刺激,尽管少量肌肉甘油三脂分解,但人体的供能主要由血糖来提供,肌肉糖原都很少被动用。而在中强度运动(65%VO2max)时,脂肪氧化所占供能比例是最高的,这时,脂肪分解全部来自外周脂肪细胞和肌肉内储备甘油三脂,并达到其最高程度。但当运动强度达到85%VO2max,由于剧烈运动造成血循环中儿茶酚胺升高,刺激肌肉的糖原分解和对葡萄糖的摄取,脂肪释放入血的速度反而受到抑制这主要是由于脂肪释放入血的速度受到抑制,脂肪氧化总量下降。所以当运动强度从65%增加到85%VO2max时,肌肉甘油三脂的分解并没有增加。美国学者观察了3000肥胖者进行有氧运动训练的结果,5年半期间体重平均降低30kg,81%的对象体力活动(步行、举重、骑车、慢跑、登梯等)增加,男女的能量消耗分别是2445千卡/周和3298千卡/周。在运动强度相当于VO2max的40%时,脂肪氧化向肌肉提供了所需能量的60%;持续运动达到120min时,上述比例可达70%。 由于测定VO2max很不方便,习惯上多以心率作为运动强度的参照指标。为获得理想的运动效果,同时兼顾安全,脂肪肝运动疗法时应达到的心率称为靶心率,可采用公式简易计算为:靶心率=170-年龄,并根据个体情况适当加减(上下浮动10%范围)。如患者年龄为20岁,则运动时心率应达150次/min,根据患者身体素质可在135-165次/ min中调整。 3、运动时间运动时间是指每次运动持续的时间,是组成运动量的重要因素。研究发现,一般来说,运动强度较小,持续时间越长,依靠脂肪氧化供能占人体总能量代谢的百分率就越高。长时间中小强度的运动过程中,脂肪成为主要的能源物质。所以运动时间宜较长。在治疗脂肪肝的运动方面,专家已达成共识:要消除多余的脂肪,运动时间必须达到30min,因为在此之前常消耗的是糖而不是脂肪。 脂肪肝的运动疗法中,运动可以是持续运动,也可以是间歇运动。 持续运动除准备活动和整理活动外,时间为15-60min,一般为20-30min,其优点是能较快改善心血管功能。如运动强度低,则应相应延长运动时间。运动的第一周应进行中等强度运动20-30min,二周后逐渐延长到45min。 间歇运动为运动与休息交替进行,运动与休息时间比例为1:1,休息时间不能太长,且运动的总时间应长于持续运动的时间(至少不低于规定的运动持续时间)。 研究表明,在低强度运动时(25%VO2max),运动开始30 min后与2h后相比,总的脂肪和糖氧化率改变很少。但是在中强度运动时(65%VO2max)时,脂肪酸的消耗量及对血糖的利用随着时间延长不断提高。上述研究表明,运动时间和运动强度的把握同等重要。 4、运动频度 运动频度通常是指每周运动的次数。运动的效果是在每次运动对人体产生的良性作用的逐渐积累中显示出来的,是一个由量变到质变的过程,所以要求经常锻炼。日本爱知大学运动医疗中心研究发现,运动强度为60%~80% VO2max,每次运动45 min,每周至少运动4次才会取得运动减肥的良好效果。 脂肪肝的运动疗法中,运动频度取决于运动强度和每次运动持续的时间。根据需要和功能状态可每周进行3-7次。每日运动可产生较好的训练效应。 5、运动的进展速度:分3阶段:①开始阶段(4-6周):应包括伸展体操和低强度的有氧运动,使身体适应运动,不易引起损伤和肌肉酸痛。时间至少持续10-15min,然后逐渐增加。②改善阶段:运动强度在2-3周内较快的增加,达到60-80%的最大功能水平。③维持阶段(运动约8月后):心肺功能达到满意水平,要求运动负荷保持不变和维持健康状态,除步行、慢跑外,应增加有趣的其它活动,避免中断运动。 6、运动实施的时间:以晚餐后隔1小时为好。 运动的注意事项: 1、必须在严格控制饮食的基础上进行;运动结合饮食控制和生活方式的改变是脂肪肝治疗的最佳方法。尽量限制膳食的总能量,而不仅是限制脂肪的摄入量,在减肥期间碳水化合物、脂肪、蛋白质摄入的重量比约4∶1∶1。 2、运动前有准备活动,运动后有放松运动;为了避免单调,可以变换运动种类。 3、个体化原则。根据患者身体状况,量力而行。要遵循循序渐进的原则,少数肥胖者因不经常运动,肌肉关节比较僵硬,心肺负荷较大,初始运动量要小,以后逐步增加;有肝功能异常者,初期运动量不宜过大,应按常规运动量减少10-20%,但运动时间可稍许延长。 4、避免低血糖的发生,最好餐后1-3小时内运动;糖尿病患者运动前适当调整胰岛素或降糖药用量,或运动时可准备少许饼干等。 5、定期测量体重、肌力,监测血糖和血脂等以评价运动疗法的效果。在消耗多余脂肪方面,一般认为,每周减肥的程度以1公斤为宜,而快速减肥时体重减少的主要成分是水分而不是脂肪。运动应坚持不懈,持之以恒。 运动疗法的禁忌症: 1、处于疾病的急性期,病情很不稳定者; 2、有明确的急性炎症存在,如体温超过38℃,白细胞计数明显升高等。 3、有明显精神症状,不合作者。 4、有大出血倾向者。 5、运动器官损伤未作妥善处理者。 6、身体衰弱,难以承受训练者。 7、癌症有明显转移倾向者。 7、剧烈疼痛,运动后加重者。 8、全身情况不佳,或脏器功能失代偿期,也应暂时禁忌运动疗法。 运动量的监测 1、运动量适宜的标志:运动结束后,心率在5-10min内恢复到运动前水平。运动后精神愉快,食欲睡眠良好。即使有疲乏、肌肉酸痛,经短暂休息即可缓解。 2、运动量过大的标志:运动有疲乏感,运动结束后,心率在10-20min以上不能恢复到运动前水平。且运动后精神欠佳,食欲不振,睡眠不佳,肌肉酸痛,经长时间休息仍不能缓解。 3、运动量不足的标志:运动中无发热、汗出等现象,心率无明显变化。(参考文献略)
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